RENCANA KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral

TUJUAN
Setelah dilakukan

berhubungan dengan edema serebral,

tindakkan keperawatan

yg berhubungan dengan keadaan/ penyebab

yang ditandai dengan:

selama 3 x 24 jam di

khusus

Data Subyektif:

harapkan: Klien akan

serebral & potensial terjadinya peningkatan

Keluarga klien mengatakan bahwa

menunjukkan perbaikan

TIK.

klien mengalami kelemahan pada

perfusi jaringan otak

tubuh bagian kanan.

Keluarga klien mengatakan bahwa klien
sering mengeluh sakit kepala hilang

RCL +/

Kekuatan otot

,RCTL +/

Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan

keadaan normal/standar.

SSP

Tingkat kesadaran compos

CT-Scan . Hasil : Pendarahan regio

2.

luas dan kemajuan/resolusi peningkatan kerusakan

GCS E4 M6 V5.

Tingkat kesadaran: samnolen.

penurunan kesadaran.

neurologis tiap jam dan bandingkan dengan

acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya

perfusi

dengan kriteria :

Data Obyektif:

GCS 9 (E4M5Vx)

2.

koma/penurunan

potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi,

mentis.

selama

RASIONAL
faktor-faktor 1. Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai

Tentukan

Pantau & catat status

timbul.

temporal kiri disertai brain swelling.

INTERVENSI
1.

3.
3.

Variasi mungkin terjadi karena tekanan/trauma

serebral pada daerah vasomotor otak.

Pantau TTV, terutama

TD bandingkan pada kedua lengan.

4.
4.

Tingkat kognitif: orientasi,

Evaluasi

pupil,

dan berguna dalam menentukan apakah batang otak

catat

tersebut masih baik.

ukuran, bentuk, kesamaan dan reaksinya

daya ingat, fungsi

5.

terhadap cahaya.

bicara normal.
-

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III)

Aktivitas/stimulasi yang kontinu dapat meningkatkan

TIK.

5.

Fungsi motorik: kekuatan

Pertahankan

keadaan 6.

tirah baring; ciptakan lingkungan yang

otot 5

Menurunkan tekanan arteri dengan meningkatkan

drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral.

tenang; batasi pengunjung/aktivitas pasien

sesuai indikasi.

Mampu mengenali

6.

Letakkan kepala dengan

rangsang nyeri, suhu,

posisi agak ditinggikan & dalam posisi 7.

getaran, diskiminasi.

anatomis. (200 300).

Dapat menurunkan hipoksia otak.

Tensi (S: 140100, D (60-90), Nadi

8.
7.

60-100 x/mnt. RR 16

Kolaborasi:

diberikan pada kasus stroke berfungsi untuk

pemberian

meningkatkan aliran darah serebral misalnya

oksigen sesuai dengan kondisi pasien.

20 x/mnt
-

Secara umum fungsi farmakologis dari obat yang

mencegah pembentukan emboli, mengurangi iskemia

Tidak ada tanda-

8.

tanda peningkatan TIK.

Penatalaksanaan

cerebral.

pemberian obat anti iskemia serebral dan

trombolitik.

2.

Kerusakan komunikasi verbal

Setelah

berhubungan dengan efek kerusakan

tindakkan

hemisfer otak, hilang control tonus otot

selama 3 x 24 jam di

fasial..yang di tandai dengan:

harapkan:

Klien

Data Subyektif:

mampu

menggunakan

Keluarga klien mengatakan bahwa klien

tidak dapat berbicara
Data Obyektif:

bahasa

keperawatan

isyarat

2.

akan
dengan

3.

Kaji kemampuan komunikasi pasien

1.

Latih pasien untuk memberi isyarat sederhana 2.

pada pertanyaan tertutup ( mengedipkan
mata)
3.
Latih pasien untuk mengikuti subjek dengan
pergerakan mata

Menilai disfungsi bicara yang terjadi.

Latihan sederhana dan tidak membebani pasien.
Mengukur kekuatan pergerakan mata.

4.

Memudahkan petugas lain dalam memberi pelayanan.

5.

Latihan komunikasi dasar sesuai kondisi pasien.

6.

Mengkaji kemampuan pasien untuk identifikasi

kriteria:
1.

Tercipta komunikasi
non verbal dua arah.

Klien hanya mampu mengekspresikan

wajahnya bila membutuhkan bantuan

dilakukan 1.

2.

masalah dan kebutuhan dasar.

5.

Demonstrasikan komunikasi secara visual

(pergerakan tangan)

6.

Kolaborasi dengan ahli terapi bicara

1.

Kaji pemenuhan kebutuhan hygiene pasien.

2.

Programkan pemenuhan hygiene pasien

lain.
3.

Beri label pada pasien dengan gangguan

bicara

Isyarat pasien dapat

dimengerti oleh orang

Komunikasi verbal tidak ada

4.

Respon stimulus dari

pasien dengan
komunikasi non
verbal.

3.

Defisit perawatan diri (mandi, hygiene)

Setelah dilakukan tindakan

berhubungan dengan kelemahan

keperawatan selama 3 x

1.

Menilai kebutuhan pasien dalam pemenuhan

hygiene.

neuromuscular, yang ditandai dengan:

24 jam diharapkan
pemenuhan hygiene pasien

Data Subyektif:

Data Obyektif:

Seluruh kebutuhan klien di bantu oleh

keluarga.
Nampak kusam, kuku kotor dan
panjang, tidak segar.

setiap hari.
3.

Kaji tanda-tanda hygiene kurang pada pasien

tercapai dengan kriteria:

setiap hari.
1.

Pasien terlihat bersih

2.

Pemenuhan hygiene

4.

terprogram
3.

Tidak tercium bau tak

5.

Keluarga menyatakan
kesiapan untuk
membantu
pemenuhan kebutuhan
hygiene pasien

4.

Memberikan pelayanan komprehensif terhadap

pasien.

5.

Menumbuhkan pemahanan dan motivasi keluarga

untuk mau terlibat dalam pemenuhan hygiene pasien.

pasien
4.

Menilai sejauh mana keberhasilan program.

Jelaskan pentingnya kebersihan diri pasien

selama perawatan.

sedap dari tubuh

3.

Bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan

hygiene.

pasien tercapai secara

2. Mengurangi manipulasi aktivitas pasien untuk

menghindari kelelahan.

6.

Latih dan libatkan keluarga dalam

pemenuhan kebutuhan hygiene pasien.

6.

Pengertian dan kerjasama keluarga sangat membantu

dalam proses perawatan dan penymbuhan pasien.

Implementasi dan Evaluasi ( catatan perkembangan )

Hari,
Tanggal
Senin.
09 Mei 2016

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

20.30

Implementasi

1.

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 .

Hasil : pasien terlihat nyaman.

22.00
2.

Melayani injeksi citicolin 500mg, piracetam 3 gram,

Hasil : obat selesai diberikan, reaksi obat : negatif.

3.

Melakukan pemeriksaan TTV.

Hasil: T:140/70 mmHg, S : 36C, N: 64x/mnt dan RR
20x/mnt.

06.30
4.

Melayani injeksi piracetam 3 gram dan ketorolac 30

mg.

07.00
07.30

Subjektif :
-Objektif :
1.

ranitidin 50 mg dan mecobalamin 1 ampul / IV.

05.30
06.00

Evaluasi

Hasil : obat selesai diberikan, reaksi obat : negatif.

5.

Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,

Hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi reguler normal
64 x/menit.

08.00
6.

Memeriksa reflek pupil dan skala koma.

Hasil : reflek spontan ada, GCS E4M5Vx

7.

Memeriksan patensi IV line.

Hasil : tetesan lancar, tidak ada edema, tidak ada tanda
phlebitis

8.

Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang

TTV : TD : 140/70 mmHg, N: 64 x/mnt, S:

36C, RR :20 x/mnt.

2.

Heart Rate , 64 x/menit.

3.

GCS : E4M5Vx.

Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat.
Planning :
1.

Periksa patensi IV line periodic.

2.

Observasi penurunan kesadaran dan GCS.

3.

Ukur TTV per shift(monitoring bed side).

kondisi pasien saat ini.

Hasil : keluarga (isteri klien) menyatakan mengerti
Hari,
Tanggal
Senin.

No. Dx.
Keperawata
n

09 Mei 2016

Jam

dengan kondisi pasien.

Implementasi

06.15

1.

06.40
06.50

07.10

Evaluasi

2.

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien.

Hasil : komunikasi dilakukan melalui isyarat mata.
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada

Subjektif :
-Objektif :
1.

Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi.

3.

pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata).

Hasil : pasien belum bisa melakukan.
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan

2.

Pasien belum mampu mengikuti latihan

4.

bahasa isyarat.

pergerakan mata.
Hasil : pergerakan mata kea rah kiri belum optimal.

3.

Mendemonstrasikan komunikasi secara visual

Analisa

(pergerakan tangan).

Kerusakan komunikasi masih ada

Hasil : pasien belum mampu melakukan.

Planning :

Komunikasi belum terjalin.

Kolaborasi dengan terapis bicara

Hari,
Tanggal
Senin.
09 Mei 2016

No. Dx.
Keperawata
n

Jam

Implementasi

Evaluasi

06.45

1.

Subjektif :

07.15.

2.

Mengkaji pemenuhan kebutuhan hygiene pasien.

Hasil : Pasien total care untuk mandi.
Memprogramkan pemenuhan hygiene pasien setiap
hari.
Hasil : program mandi pasien 2 kali sehari (pagi dan

07.45
3.

sore).
Mengkaji tanda-tanda hygiene yang kurang pada

1.

Keluarga menyatakan kesanggupan untuk

membantu pemenuhan hygiene pasien.

Objektif :
1.

pasien terlihat bersih.

4.

pasien setiap hari.

Hasil : hygiene pasien adekuat.
Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan

5.

hygiene.
Hasil : memandikan pasien
Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kebersihan

08.00
08.15

diri pasien selama perawatan.

Hasil : keluarga klien memahami penjelasan yang di

08.30
6.

berikan perawat dan bersedia melakukannnya.

Melatih dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan
kebutuhan hygiene pasien.
Hasil : keluarga klien (isteri klien) mau diajak

2.

Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan

hygiene pasien.

3.

Bau badan pasien tidak tercium.

Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi.
Planning :
1.

Mandikan pasien pagi dan sore.

2.

Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari.

3.

Jaga keterlibatan keluarga dalam pemenuhan

hygiene pasien.

kerjasama.

Hari,

No. Dx.

Tanggal

Keperawata

Jam

Implementasi

20.35

1.

Evaluasi

n
Selasa.
10 Mei 2016

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 .

Hasil : pasien terlihat nyaman

22.00
2.

Melayani injeksi citicolin 500mg, piracetam 3 gram,

Hasil : obat selesai diberikan, reaksi obat : negatif.

3.

Mengukur TTV.
Hasil : TD 140/70 mmHg, Nadi: 72 x/menit, RR: 22

06.35

1.

ranitidin 50 mg dan mecobalamin 1 ampul / IV.

05.30
06.00

Subjektif :
-Objektif :

x/menit Suhu 36,80C

TTV : TD :140/70 mmHg, N:72 x/mnt,

S:36,8C, RR:22 x/mnt.

2.

Heart Rate , 72 x/menit.

3.

GCS : E3M2Vx.

Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat

4.
07.00
07.30

5.

Melayani injeksi piracetam 3 gram dan ketorolac 30

Planning :

mg.

1.

Periksa patensi IV line periodic.

Hasil : obat selesai diberikan, reaksi obat : negatif.

2.

Observasi penurunan kesadaran dan GCS.

3.

Ukur TTV per shift (monitoring bed side).

Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,

Hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi regular normal

07.45

72 x/menit, bising diastolic tidak ada.

6.

Memeriksa reflek pupil dan skala koma.

Hasil : reflek spontan ada, GCS E4M5Vx

7.

Memeriksan patensi IV line.

Hasil : tetesan lancar, tidak ada edema, tidak ada tanda
phlebitis

8.

Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang

kondisi pasien saat ini.
Hasil : keluarga (isteri klien) menyatakan mengerti

Hari,

No. Dx.

Tanggal

Keperawata

Jam

dengan kondisi pasien.

Implementasi

Evaluasi

n
Selasa.
10 Mei 2016

2.

06.20

1.

06.45

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien.

Hasil : komunikasi masih dilakukan melalui isyarat

2.

mata.
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada

3.

pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata).

Hasil : pasien belum bisa melakukan.
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan

07.15

Subjektif :
-Objektif :
1.

Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi.

2.

Pasien belum mampu mengikuti latihan

bahasa isyarat.

3.

Komunikasi belum terjalin.

07.35

pergerakan mata.
Hasil : pergerakan mata kea rah kiri belum optimal
4.

Mendemonstrasikan komunikasi secara visual

(pergerakan tangan).

Analisa
Kerusakan komunikasi masih ada.
Planning :
Kolaborasi dengan terapis bicara.

Hasil : pasien belum mampu melakukan.

Hari,

No. Dx.

Tanggal

Keperawata

Jam

Implementasi

Evaluasi

n
Selasa.
10 Mei 2016

06.55
07.20

1.

Mengkaji pemenuhan kebutuhan hygiene pasien.

Hasil : total care untuk mandi.
2. Mem programkan pemenuhan hygiene pasien setiap
hari.
Hasil : program mandi pasien 2 kali sehari (pagi dan

07.50
3.

sore).
Mengkaji tanda-tanda hygiene yang kurang pada pasien

4.

setiap hari.
Hasil : hygiene pasien adekuat.
Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan

5.

hygiene.
Hasil : memandikan pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kebersihan

08.00
08.25
08.50

diri pasien selama perawatan.

Hasil: keluarga klien memahami penjelasan yang di
6.

berikan perawat dan bersedia melakukannnya.

Melatih dan melibatkan keluarga dalampemenuhan
kebutuhan hygiene pasien.
Hasil: keluarga klien (isteri klien) mau diajak
kerjasama.

Subjektif :
1.

keluarga menyatakan kesanggupan untuk

membantu pemenuhan hygiene pasien.

Objektif :
1.

pasien terlihat bersih.

2.

Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan

hygiene pasien.

3.

Bau badan pasien tidak tercium.

Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi.
Planning :
1.

Mandikan pasien pagi dan sore.

2.

Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari.

3.

Jaga keterlibatan keluarga dalam pemenuhan

hygiene pasien.

Hari,

No. Dx.

Tanggal

Keperawata

Jam

Implementasi

Evaluasi

n
Kamis

1.

12 Mei 2016

Mengatur posisi tidur pasien head up 300 , hasil : pasien

terlihat nyaman

2.

Melayani injeksi citicolin 500mg, piracetam 3 gram,

ranitidin 50 mg dan mecobalamin 1 ampul / IV.
Hasil : obat selesai diberikan, reaksi obat : negatif.

3.

Mengukur TTV.
Hasil : TD ......mmHg, Nadi: .../menit, RR: ... x/menit
Suhu .....0C

4.

Melayani injeksi piracetam 3 gram dan ketorolac 30

mg.
Hasil : obat selesai diberikan, reaksi obat : negatif.

5.

Melakukan pemeriksaan fisik, auskultasi bunyi jantung,

Hasil : BJ 1 dan BJ 2 tunggal, frekuensi regular normal
......./menit, bising diastolic tidak ada.

6.

Memeriksa reflek pupil dan skala koma.

Hasil : reflek spontan ada, GCS E4M5Vx

7.

Memeriksan patensi IV line.

Subjektif :
-Objektif :
1.

TTV normal

2.

Heart Rate , ......x/menit

3.

GCS : E4M5Vx

Analisa
Perfusi jaringan serebral belum adekuat.
Planning :
1.

Periksa patensi IV line periodic.

2.

Observasi penurunan kesadaran dan GCS.

3.

Ukur TTV per shift (monitoring bed side).

Hasil : tetesan lancar, tidak ada edema, tidak ada tanda

phlebitis
8.

Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang

kondisi pasien saat ini.
Hasil : keluarga (isteri klien) menyatakan mengerti

Hari,

No. Dx.

Tanggal

Keperawata

Jam

dengan kondisi pasien.

Implementasi

Evaluasi

n
Kamis

1.

12 Mei 2016

Mengkaji kemampuan komunikasi pasien.

Hasil : komunikasi masih dilakukan melalui isyarat

2.

mata.
Melatih pasien untuk memberi isyarat sederhana pada

3.

pertanyaan tertutup ( mengedipkan mata).

Hasil : pasien belum bisa melakukan.
Melatih pasien untuk mengikuti subjek dengan
pergerakan mata.
Hasil : pergerakan mata kea rah kiri belum optimal

4.

Hari,

No. Dx.

Tanggal

Keperawata

Jam

Subjektif :
-Objektif :
1.

Komunikasi non verbal pasien teridentifikasi.

2.

Pasien belum mampu mengikuti latihan

bahasa isyarat.

3.

Komunikasi belum terjalin.

Analisa

Mendemonstrasikan komunikasi secara visual

Kerusakan komunikasi masih ada.

(pergerakan tangan).

Planning :

Hasil : pasien belum mampu melakukan.

Kolaborasi dengan terapis bicara.

Implementasi

Evaluasi

n
Kamis

1.

Mengkaji pemenuhan kebutuhan hygiene pasien.

Hasil : total care untuk mandi.

Subjektif :

12 Mei 2016

2.

Mem programkan pemenuhan hygiene pasien setiap

hari.
Hasil : program mandi pasien 2 kali sehari (pagi dan

3.

sore).
Mengkaji tanda-tanda hygiene yang kurang pada pasien

4.

setiap hari.
Hasil : hygiene pasien adekuat.
Membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan

5.

hygiene.
Hasil : memandikan pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pentingnya kebersihan
diri pasien selama perawatan.
Hasil: keluarga klien memahami penjelasan yang di

6.

berikan perawat dan bersedia melakukannnya.

Melatih dan melibatkan keluarga dalampemenuhan
kebutuhan hygiene pasien.
Hasil: keluarga klien (isteri klien) mau diajak
kerjasama.

1.

keluarga menyatakan kesanggupan untuk

membantu pemenuhan hygiene pasien.

Objektif :
1.

pasien terlihat bersih.

2.

Keluarga berperan aktif dalam pemenuhan

hygiene pasien.

3.

Bau badan pasien tidak tercium.

Analisa
Pemenuhan hygiene terpenuhi, masalah teratasi.
Planning :
1.

Mandikan pasien pagi dan sore.

2.

Observasi kebersihan tubuh pasien tiap hari.

3.

Jaga keterlibatan keluarga dalam pemenuhan

hygiene pasien.

DAFTAR PUSTAKA
Doenges, E. Maryllin (2010). Nursing Care Plans, Guidelines for Individualizing
Client Care Accros the Life Span. FA Davis Company, Philadelphia.
Wilkinson, Judith M. & Ahern Nancy R. (2011). Buku Saku Diagnosis
Keperawatan : diagnose NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC.
Edisi 9. Alih Bahasa : Esty Wahyuningsih, Editor Bahasa Indonesia : Dwi
Widiarti. EGC, Jakarta.