ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS DENGAN NANDA, NOC, NIC

A. Pengertian
Penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostridium tetani, bermanifestasi dengan
kejang otot secara paroksisimal dan diikuti oleh kekakuan otot seluruh badan, khususnya otototot massester dan otot rangka.
B. Penyebab
Spora bacterium clostridium tetani (C. Tetani). Kuman ini mengeluarkan toxin yang bersifat
neurotoksik (tetanospasmin) yang menyebabkan kejang otot dan saraf perifer setempat.
Termasuk bakteri gram positif.

Bentuk: batang.

Terdapat: di tanah, kotoran manusia dan

binatang (khususnya kuda) sebagai spora, debu, instrument lain. Spora bersifat dorman dapat
bertahan bertahun-tahun (> 40 tahun)
C. Tanda dan gejala
Secara umum tanda dan gejala yang akan muncul:
1. Spasme dan kaku otot rahang (massester) menyebabkan kesukaran membuka mulut
(trismus)
2. Pembengkakan, rasa sakit dan kaku dari berbagai otot:
a. Otot leher
b. Otot dada
c. Merambat ke otot perut
d. Otot lengan dan paha
e. Otot punggung, seringnya epistotonus
3. Tetanik seizures (nyeri, kontraksi otot yang kuat)

4. Iritabilitas
5. Demam
Gejala penyerta lainnya:
1. Keringat berlebihan
2. Sakit menelan
3. Spasme tangan dan kaki
4. Produksi air liur
5. BAB dan BAK tidak terkontrol
6. Terganggunya pernapasan karena otot laring terserang
Berdasarkan tipe tetanus
1. Tetanus local
o Kekakuan sekelompok otot yang dekat dengan invasi kuman
o Nyeri terus menerus, unyreling awal kelainan general
o anti toksin yang beredar tidak cukup menetralkan toksin yang menumpuk di sekitar tempat masuk
o Dapat berlangsung beberapa minggu atau bulan hilang tanpa bekas
o Tetanus ringan, kematian 1%
2. Tetanus sefalik
o Port dentre di kepala, leher, mata, telinga atau (jarang) pasca tonsilektomi
o Inkubasi 1-21 hari
o Kelumpuhan saraf II (optikus), IV (troklearis), VII (fasialis), IX (glosofaringeus), X (S. vagus), XI
(hipoglosus), sendiri atau kombinasi
o Prognosis jelek
3. Tetanus generalisata

o Port dentri: luka tusuk dalam, furunkulosis, cabut gigi, embedded splinter, ulkus dekubiti,
tusukan jarum tidak steril, fraktura komplikata yang menjadi supuratif
o mengenai seluruh otot skelet
o Tanda: irritable, trismus (kekakuan otot wajah) muka meringis, sulit menelan, kaku kuduk, otot
punggung epistotonus (punggung melengkung) dengan lengan fleksi dan abduksi, kaku otot
abdomen, disfagia, fotofobia
o Kejang generalisata mudah timbul dengan pacu ringan seperti :sentuhan angina, suara, cahaya
terang, hentakan tempat tidur, rabaan
o uji laboratorium tidak mempunyai peran diagnostic

D. Patofisiologi
Waktu inkubasi (mulai masuknya spora sampai munculnya manifestasi
klinik) umumnya 2-21 hari, dapat hanya 1 hari tapi juga dapat sampai berbulan-bulan, ada
hubungan antara inkubasi dengan jarak tempat invasi kuman sampai SSP (susunan saraf pusat.

E. Faktor Resiko Tetanus

Tetanus beresiko terjadi pada bayi baru lahir, anak-anak, dewasa muda dan orang tua yang tidak
mendapatkan immunisasi atau dapat imunisasi yang didapat tidak adekuat, pengguna obat-obat
dengan infeksi.
F. Diagnosis
1. Riwayat dan temuan secara fisik
Kenaikan tonus otot skelet: trismus, kontraksi otot-otot kepala/wajah dan mulut, perut papan
2. Pemeriksaan laboratorium
Kultur luka (mungkin negative)
Test tetanus anti bodi

2. Tes lain untuk menyingkirkan penyakit lain seperti meningitis, rabies, epilepsy dll

G. Pemeriksaan penunjang
-

EKG: interval CT memanjang karena segment ST. Bentuk takikardi ventrikuler (Torsaderde
pointters)

Pada tetanus kadar serum 5-6 mg/al atau 1,2-1,5 mmol/L atau lebih rendah kadar fosfat dalam
serum meningkat.

Sinar X tulang tampak peningkatan denitas foto Rontgen pada jaringan subkutan atau basas
ganglia otak menunjukkan klasifikasi.

H. Penatalaksanaan
1. Netralisasi toksin dengan tetanus antitoksin (TAT)
a.

hiperimun globulin (paling baik)

Dosis: 3.000-6.000 unit IM
Waktu paruh: 24 hari, jadi dosis ulang tidak diperlukan
Tidak berefek pada toksin yang terikat di jaringan saraf; tidak dapat menembus barier darah-otak

b. Antitoksin kuda
Serum anti tetanus (ATS) menetralisir toksin yang masih beredar.
Dosis: 100.000 unit, dibagi dalam 50.000 unit IM dan 50.000 unit IV, pelan setelah dilakukan
skin test
2. Perawatan luka
a.

Bersihkan, kalau perlu didebridemen, buang benda asing, biarkan terbuka (jaringan nekrosis
atau pus membuat kondisis baik C. Tetani untuk berkembang biak)

b. Penicillin G 100.000 U/kg BB/6 jam (atau 2.000.000 U/kg BB/24 jam IV) selama 10 hari
c.

Alternatif
Tetrasiklin 25-50 mg/kg BB/hari (max 2 gr) terbagi dalam 3 atau 4 dosis
Metronidazol yang merupakan agent anti mikribial.
Kuman penyebab tetanus terus memproduksi eksotoksin yang hanya dapat dihentikan dengan
membasmi kuman tersebut.

3. Berantas kejang

a.

Hindari rangsang, kamar terang/silau, suasana tenang

b. Preparat anti kejang

c.

Barbiturat dan Phenotiazim

Sekobarbital/Pentobarbital 6-10 mg/kg BB IM jika perlu tiap 2 jam untuk optimum level, yaitu
pasien tenag setengah tidur tetapi berespon segera bila dirangsang

Chlorpromazim efektif terhadap kejang pada tetanus

Diazepam 0,1-0,2 mg/kg BB/3-6 jam IV kalau perlu 10-15 mg/kg BB/24 jam: mungkin 2-6
minggu

4. Terapi suportif
a.

Hindari rangsang suara, cahaya, manipulasi yang merangsang

b. Perawatan umum, oksigen

c.

Bebas jalan napas dari lendir, bila perlu trakeostomi

d.

Diet TKTP yang tidak merangsang, bila perlu nutrisi parenteral, hindari dehidrasi. Selama
pasase usus baik, nutrisi interal merupakan pilihan selain berfungsi untuk mencegah atropi
saluran cerna.

e.

Kebersihan mulut, kulit, hindari obstipasi, retensi urin

I.

Komplikasi

1. Hipertensi
2. Kelelahan
3. Asfiksia
4. Aspirasi pneumonia
5. Fraktur dan robekan otot
Mortalitas 44-55%. Faktor yang berpengaruh jelek adalah: luasnya otot yang terlibat, panas
tinggi, masa inkubasi yang pendek. Kematian biasanya terjadi pada minggu pertama sakit
J. Pencegahan
1. Imunisasi tetanus
Dipertimbangkan proteksi terhadap tetanus selama 10 tahun setelah suntukan
a.

DPT vaksin pada bayi dan anak-anak

b. Td vaksin digunakan pada booster untuk remaja dan dewasa.

Ada juga yang menganjurkan dilakukan imunisasi setiap interval 5 tahun

2. Membersihkan semua jenis luka setelah injuri terjadi, sekecil apapun.
3. Melahirkan di tempat yang terjaga kebersihannya
K. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul:
Masalah keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan tetanus antara lain:
1.

Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekresi sekrit akibat
kerusakan otot-otot menelan.

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri (biologi)

3. Resiko apirasi berhubungan dengan penurunan kesadaran, gangguan menelan
4. Perfusi jaringan tidak efektif b/d kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran
kapiler
5. Risiko trauma/injuri berhubungan dengan peningkatan koordinasi otot (kejang), irritabilitas
6.

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan reflek

menelan, intake kurang

7. Risiko infeksi b/d imunitas tubuh primer, prosedur invasive

8. Gangguan menelan berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler otot menelan.
9. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan kerusakan sensori motor.
10. Sindrome defisit self care b/d kelemahan, penyakitnya
11. Defisit pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d kurang paparan terhadap sumber
informasi.
12. Kerusakan komunikasi verval b/d penurunan sirkulasi darah keotak
RENPRA TETANUS
No
Diagnosa
1 Bersihan jalan
nafas
tidak
efektif
b/d
banyaknya scret
mucus

Tujuan
Setelah dilakukan
askep

jam
Status
respirasi:
terjadi kepatenan
jalan nafas dg
KH:Pasien
tidak
sesak
nafas,
auskultasi
suara

Intervensi
Airway manajemenn
Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher
ekstensi jika memungkinkan.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Identifikasi pasien secara actual atau
potensial untuk membebaskan jalan

paru bersih, tanda

vital dbn.

Nyeri
akut
berhubungan
dengan
agen
injury: fisik

Setelah dilakukan
Asuhan

keperawatan
.
jam
tingkat
kenyamanan klien
meningkat dg KH:
Klien melaporkan

nafas.
Pasang ET jika memeungkinkan
Lakukan terapi dada jika memungkinkan
Keluarkan lendir dengan suction
Asukultasi suara nafas
Lakukan suction melalui ET
Atur posisi untuk mengurangi dyspnea
Monitor respirasi dan status oksigen jika
memungkinkan
Airway Suction
Tentukan kebutuhan suction melalui oral
atau tracheal
Auskultasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
Informasikan pada keluarga tentang
suction
Masukan slang jalan afas melalui hidung
untuk memudahkan suction
Bila menggunakan oksigen tinggi (100%
O2) gunakan ventilator atau rescution
manual.
Gunakan peralatan steril, sekali pakai
untuk melakukan prosedur tracheal
suction.
Monitor status O2 pasien dan status
hemodinamik sebelum, selama, san
sesudah suction.
Suction oropharing setelah dilakukan
suction trachea.
Bersihkan daerah atau area stoma
trachea setelah dilakukan suction trachea.
Hentikan tracheal suction dan berikan O2
jika pasien bradicardia.
Catat type dan jumlah sekresi dengan
segera
Manajemen nyeri :
Lakukan pegkajian nyeri secara
komprehensif
termasuk
lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan.

nyeri berkurang dg
scala 2-3

Ekspresi wajah
tenang

klien dapat
istirahat dan tidur
v/s dbn

Risiko aspirasi
b/d
tidak
efektifnya
refllek menelan.

Setelah dilakukan
askep jam tidak
terjadi aspirasi dg
KH;

Terjadi
peningkatan reflek
menelan
Bertoleransi thdp
intake
oral
&
sekresi
tanpa

aspirasi

Jalan nafas bersih.

Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan.
Kurangi faktor presipitasi nyeri.
Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologis/non farmakologis)..
Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri..
Berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri.
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian analgetik
tidak berhasil.
Administrasi analgetik :.
Cek program pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan frekuensi.
Cek riwayat alergi..
Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian dan dosis optimal.
Monitor TV
Berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri muncul.
Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala efek samping.
Pencegahan aspirasi
Cek residu sebelum pemberian M/M /
NGT
Monitor td aspirasi selama proses
pemberian M/M ( batuk, tersedak, saliva)
Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk,
reflek menelan dan kemampuan menelan
Monitor status paru dan V/S
Berikan oxigenasi
Kolaborasi u/ terapi okupasi
Ajarkan pada keluarga cara memberikan
M/M

Perfusi jaringan
tidak efektif b/d
kerusakan
transport
oksigen melalui
alveolar dan atau
membran kapiler

Setelah dilakukan
askep

jam
terjadi peningkatan
Status sirkulasi
Dg KH: Perfusi
jaringan adekuat,
tidak ada edem
palpebra,
akral
hangat, kulit tdk

pucat, urin output

adekuat respirasi

normal.

Risiko
trauma/injuri
berhubungan
dengan
peningkatan
koordinasi otot
(kejang),

irritabilitas

Setelah dilakukan
askep

jam
terjadi peningkatan
Status keselamatan
Injuri fisik Dg

KH :
Klien dalam posisi
yang aman dan
bebas dari injuri
Klien tidak jatuh
Pasien mengenal
metode mencegah
cedera

Perawatan
sirkulasi
:
arterial
insuficiency
Lakukan penilaian secara komprehensif
fungsi sirkulasi periper. (cek nadi
priper,oedema, kapiler refil, temperatur
ekstremitas).
Evaluasi nadi, oedema
Inspeksi kulit dari luka
Palpasi anggota badan dengan lebih
Kaji nyeri
Atur posisi pasien, ekstremitas bawah
lebih rendah untuk memperbaiki
sirkulasi.
Berikan therapi antikoagulan.
Rubah posisi pasien jika memungkinkan
Monitor status cairan intake dan output
Berikan makanan yang adekuat untuk
menjaga viskositas darah
Manajemen kejang

monitor posisi kepala dan mata selama

kejang berlangsung
gunakan pakaian yang longgar
Temani/tetap bersama klien selama
kejang berlangsung
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Beri oksigen
Monitor status neurologi
Monitor vital sign
Catat lama dan karakteristik kejang
(posisi tubuh, aktifitas motorik, prosesi
kejang)
Kelola medikasi antikonvulsan

Manajemen lingkungan
Identifikasi kebutuhan keamanan klien
Jauhkan benda yang membahayakan
klien
pasang side rails
Sediakan ruang khusus
batasi stimulasi lingkungan (suara,
sentuhan, cahaya)
Batasi pengunjung

Ketidak
seimbangan
nutrisi
kurang
dari kebutuhan
tubuh
b/d
ketidakmampuan
pemasukan b.d
faktor biologis

Setelah dilakukan
askep .. jam terjadi
peningkatan status
nutrisi dg KH:
Mengkonsumsi
nutrisi
yang
adekuat.

Identifikasi
kebutuhan nutrisi.
Bebas dari tanda
malnutrisi.

Risiko
infeksi
b/d penurunan
imunitas tubuh,
prosedur
invasive

Anjurkan pada keluarga untuk

menunggu/berada dekat klien
Managemen nutrisi
Kaji pola makan klien
Kaji kebiasaan makan klien dan
makanan kesukaannya
Anjurkan pada keluarga untuk
meningkatkan intake nutrisi dan cairan
kelaborasi dengan ahli gizi tentang
kebutuhan kalori dan tipe makanan yang
dibutuhkan
tingkatkan intake protein, zat besi dan
vit c
monitor intake nutrisi dan kalori
Monitor pemberian masukan cairan
lewat parenteral.

Nutritional terapi
kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT
berikan makanan melalui NGT k/p
berikan lingkungan yang nyaman dan
tenang untuk mendukung makan
monitor penurunan dan peningkatan BB
monitor intake kalori dan gizi
Setelah dilakukan Kontrol infeksi.
askep

jam Batasi pengunjung.

infeksi terkontrol, Bersihkan lingkungan pasien secara
status
imun benar setiap setelah digunakan pasien.
adekuat dg KH: Cuci tangan sebelum dan sesudah
Bebas dari tanda merawat pasien, dan ajari cuci tangan
yang benar.
dangejala infeksi.
Keluarga tahu Pastikan teknik perawatan luka yang
sesuai jika ada.
tanda-tanda
Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.
infeksi.
Angka leukosit Tingkatkan masukan cairan yang cukup.
Anjurkan istirahat.
normal.
Berikan therapi antibiotik yang sesuai,
dan anjurkan untuk minum sesuai
aturan.
Ajari keluarga cara
menghindari infeksi serta tentang tanda
dan gejala infeksi dan segera untuk
melaporkan keperawat kesehatan.
Pastikan penanganan aseptic semua
daerah IV (intra vena).

Gangguan
menelan
berhubungan
dengan
kerusakan
neuromuskuler
otot menelan

Proteksi infeksi.
Monitor tanda dan gejala infeksi.
Monitor WBC.
Anjurkan istirahat.
Ajari anggota keluarga cara-cara
menghindari infeksi dan tanda-tanda
dan gejala infeksi.
Batasi jumlah pengunjung.
Tingkatkan masukan gizi dan cairan
yang cukup
sete lah dilakukan
Mewasdai aspirasi
askep ... jam status monitor tingkat kesadaran
menelan pasien monitor status paru-paru
dapat berfungsi monitor jalan nafas
posisikan 900 /semaksimal mungkin
berikan makan dalam jumlah sedikit
cek NGT sebelum memberikan makanan
hindari memberikan makan bila masih
banyak
siapkan peralatan suksion k/p
tawarkan makanan atau cairan yang
dapat dibentuk menjadi bolus sebelum
ditelan
potong makanan kecil-kecil
gerus obat sebelum diberikan
atur posisi kepala 30-450 setelah makan
Terapi menelan

Kolaborasi dengan tim dalam

merencanakan rehabilitasi klien
Berikan privasi
Hindari menggunakan sedotan minum

Instruksikan klien membuka dan

menutup
mulut
untuk
persiapan
memasukkan makanan
Monitor tanda dan gejala aspirasi

Ajarkan klien dan keluarga cara

memberikan makanan
Monitor BB
Berikan perawatan mulut
Monitor hidrasi tubuh
Bantu untuk mempertahankan intake
kalori dan cairan
Cek mulut adakah sisa makanan

Gangguan
eliminasi BAB
berhubungan
dengan
kerusakan

sensori motor

Setelah dilakukan
askep .. jam pasien
tdk mengalami

konstipasi dg KH:
Pasien mampu
BAB lembek tanpa
kesulitan

10

Sindrom defisit
Self care b.d
kelemahan,
penyakitnya

Setelah dilakukan
asuhan

keperawatan
.
jam kebutuhan ps
sehari
hari
terpenuhi dengan
criteria hasil :

Pasien
dapat
melakukan
aktivitas
sehari
hari
makan,
moblisasi
secara
minimal,

kebersihan,
toileting
dan

berpakaian
bertahap
Kebersihan diri
pasien terpenuhi

11

Kurang
pengetahuan
keluarga tentang
penyakit
dan
perawatannya
b/d
kurang
paparan
dan
keterbatasan
kognitif

Setelah dilakukan
askep

jam
pengetahuan
keluarga
klien
meningkat dg KH:
Keluarga
menjelaskan
tentang penyakit,
perlunya

pengobatan

Berikan makanan yang lunak.

Konstipation atau impaction
management
Monitor tanda dan gejala konstipasi
Monitor pergerakan usus, frekuensi,
konsistensi
Identifikasi diet penyebab konstipasi
Anjurkan pada pasien untuk makan
buah-buahan dan makanan berserat tinggi
Mobilisasi bertahab
Anjurkan pasien u/ meningkatkan intake
makanan dan cairan
Evaluasi intake makanan dan minuman
Kolaborasi medis u/ pemberian laksan
kalau perlu
Bantuan perawatan diri
Monitor kemampuan pasien terhadap
perawatan diri
Monitor kebutuhan akan personal
hygiene, berpakaian, toileting dan makan
Beri bantuan sampai klien mempunyai
kemapuan untuk merawat diri
Bantu klien dalam memenuhi
kebutuhannya.
Anjurkan klien untuk melakukan
aktivitas
sehari-hari
sesuai
kemampuannya
Pertahankan aktivitas perawatan diri
secara rutin
Evaluasi kemampuan klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
Berikan reinforcement atas usaha yang
dilakukan dalam melakukan perawatan
diri sehari hari.
Mengajarkan proses penyakit
Kaji pengetahuan keluarga tentang
proses penyakit
Jelaskan tentang patofisiologi penyakit
dan tanda gejala penyakit
Beri gambaran tentaang tanda gejala
penyakit kalau memungkinkan
Identifikasi penyebab penyakit
Berikan informasi pada keluarga tentang

dan
memahami

perawatan

Keluarga
kooperativedan
mau kerjasama saat
dilakukan tindakan

12

Kerusakan
komunikasi
verbal b.d
penurunan
sirkulasi ke otak.

Setelah dilakukan
askep
jam,
kemamapuan

komunikasi verbal
meningkat, dg KH:

Penggunaan
isyarat
Nonverbal
Penggunaan

bahasa tulisan,
gambar

Peningkatan

bahasa lisan

keadaan pasien, komplikasi penyakit.

Diskusikan tentang pilihan therapy pada
keluarga dan rasional therapy yang
diberikan.
Berikan dukungan pada keluarga untuk
memilih atau mendapatkan pengobatan
lain yang lebih baik.
Jelaskan pada keluarga tentang persiapan
/ tindakan yang akan dilakukan
Mendengar aktif:
jelaskan tujuan interaksi
Perhatikan tanda non verbal klien
Klarifikasi pesan bertanya dan feedback.
Hindari barrier/ halangan komunikasi

Peningkatan
komunikasi:
Defisit
bicara
Libatkan keluarga utk memahami pesan
klien
Sediakan petunjuk sederhana
Perhatikan bicara klien dg cermat
Gunakan kata sederhana dan pendek
Berdiri di depan klien saat bicara,
gunakan isyarat tangan.
Beri reinforcement positif
Dorong keluarga utk selalu komunikasi
denga klien