Sndrome de la vejiga dolorosa.

Cistitis intersticial.

Autor: Dr. Jess Martnez Ruiz (MIR Urologa)

Tutor : Dr. Rafael Ruiz Mondjar
Jefe de Servicio: Dr. Julio A. Virseda Rodrguez

Recuerdo histrico.
1808: Philip Syng Physick describe sntomas del
tracto urinario inferior sin etiologa.
1914. Hunner. Concepto de cistitis intersticial.
1949.

Harald.

Relaciona

el

cuadro

con

alteraciones del sistema nervioso vesical.

1978. Messing y Stamey describen y diferencian
entre formas precoces y tardias.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Definicin.
Tabla 1. definicin de cistitis intersticial del NIADDK.

Grupo de pacientes con dolor vesical o pelviano,

la vejiga o la urgencia urinaria.
sntomas
irritativos
miccionales
(urgencia,
- La presencia de cualquiera de los criterios siguientes excluye el diagnstico de cistitis intersticial:
1.Capacidad
vesical > 350
ml en la cistometra
sin anestesia,
gas, lquido
o medio de contraste.
frecuencia,
nicturia
y disuria)
yutilizando
cultivos
negativos.

- Criterios de inclusin: glomerulaciones o lcera de hunner al exmen cistoscpico y dolor relacionado con

2.Ausencia de urgencia intensa de vaciar cuando la vejiga est llena de 100 ml de gas o 150 ml de agua
durante la cistometra, utilizando un ndice de llenado de 30 a 100 ml/min.
3.Demostracin de la contraccin vesical involuntaria por fases a la cistometra, utilizando el ndice de
llenado anterior.
4.Duracin de los sntomas < 9 meses.
5.Ausencia de nicturia.
6.Alivio de los sntomas con antimicrobianos, antispticos urinarios, anticolinrgicos o antiespasmdicos.
7.Frecuencia de las micciones, estando despiertos, < 8 veces al da.
8.Diagnstico de cistitis bacteriana o prostatitis en un perodo de 3 meses.
9.Clculos vesicales o en el urter pelviano.
10.Herpes genital activo.
11.Cncer de tero, de cuello, de vagina o de uretra.
12.Divertculo uretral.
13.Cistitis por CMF o qumica.
14.Cistitis tuberculosa.
15.Cistitis rdica.
16.Tumores vesicales.
17.Vaginitis.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
18.Edad < 18 aos.
intersticial

En 1987 el NIADDK estableci unos criterios

diagnsticos.
Son criterios muy estrictos.

Epidemiologa
Es una entidad rara en nios (DD: sndrome de la
frecuencia urinaria infantil.)
Edad media de 40 aos. M5:1H
30% <30 aos en la aparicin.
50% remisin espontnea con una duracin media de
8 meses.
Es 10 veces ms probable que hayan existido
antecedentes en la infancia.
Es dos veces ms frecuente que existan antecedentes
personales de infecciones de la va urinaria < 1 al ao.
Suelen pasar una media de 24 meses desde la
aparicin del cuadro hasta el diagnstico.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Etiopatogenia
Idioptica. Existen muchos factores capaces de
producir los sntomas.
9
9
9
9
9
9

Infeccin.
Implicacin de los mastocitos.
Permeabilidad epitelial.
Anomalas urinarias.
Mecanismos neurognicos.
Otras

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Etiopatogenia
9INFECCIN

E
N
U
M
N

I
O
Realizar cultivo de orina y de epitelio
vesical.
T
U
?
Ay otros
Buscar bacterias, virus, hongos
A
T
N
EC
I
C
R
I
C
D
A
A
E
S
R
U
Y
A
Mycobacterium
Mycoplasma
Campylobacter
O
C

O
A
D
Helicobacter

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Etiopatogenia
9 IMPLICACIN DE MASTOCITOS.
Fro

Estrs

Drogas

Traumatismos

Toxinas

Neuronas sensoriales
LESIN DIRECTA DE
LA MUCOSA

Vasodilatacin
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Etiopatogenia
9 PERMEABILIDAD EPITELIAL.

u
t
s
E

o
i
d

o
c
s

t
n

d
ra

o
t
ic

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

s
o
ri

Etiopatogenia
9 ANOMALIAS URINARIAS.

Acceso de un componente de la orina a los

intersticios

de

la

pared

vesical

que

como

consecuencia produce una respuesta inflamatoria.

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intersticial

Etiopatogenia
9 MECANISMOS NEUROGNICOS.
Nociceptores

Aumento de flujo.
Msculo liso

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intersticial

Aumento permeabilidad

Etiopatogenia
9OTRAS.

Autoinmunidad: similitudes con LES, presencia de

ANAs, respuesta a corticoides.

Aspecto hormonal: Estradiol activa a los mastocitos y

posible uso de tamoxifeno.

Hiperactividad simptica.

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intersticial

Anatoma patolgica
Diagnstico de exclusin:
Carcinoma in situ, cistitis eosinfila crnica, cistitis
tuberculosa.
Gran variacin de biopsias entre pacientes e
incluso en los mismo pacientes.
En la forma no ulcerosa se describen:
9 Epitelio no cohesivo con barrera deteriorada y
permeable.
9 Recambio del urotelio.
9 Perfiles quecifiloides del msculo detrusor.
Dao de las paredes de los nervios y vasos
vejiga dolorosa. Cistitis
sanguneos. Sndrome de laintersticial

Anatoma patolgica

Imagen 1: Segmento de pared vesical visto desde su mucosa, en partes rojiza y erosionada, en partes abollonada, de pared gruesa,
con una cistitis crnica intersticial, en una vejiga retrada.

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Anatoma Patolgica

Imagen 2: Cistitis crnica intesticial con infiltrado inflamatorio redondocelular en la submucosa con abundantes clulas
cebadas. Al centro filete nervioso. May Grnwald-Giemsa x 500

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Diagnstico.
Diagnstico de exclusin:
Carcinoma
in
situ,
cistitis
malacoplaquia y endometriosis.

eosinoflica,

Herramientas:
Historia clnica, exploracin fsica, urodinamia,
cultivo de orina, citologa, cistoscopia con
hidrodistensin y biopsia.
Se puede utilizar anestesia si es posible de modo
teraputico.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Diagnstico
Cistoscopia:
Con anestesia local, sin biopsia si la citologa y el
cultivo son negativos.
Llenar 80 cm de H2 O 1-2 minutos.
Vaciar y volver a llenar.
Glomerulaciones: significativa si existe aumento
de la frecuencia, dolor y urgencia.
Estados avanzados: retracciones vesicales,
lceras tpicas, reas hemorrgicas.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Diagnstico
lcera de Hunner

Glomerulaciones

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Tratamiento
Datos a tener en cuenta:
1. Pocos tratamientos han sido controlados por
placebo.
2. Puede esperarse mejora el 35% de los
pacientes con placebo.
3. Remisin espontnea 11-50%.
4. Si los sntomas son tolerables es razonable
aplicar una pauta expectante.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Tratamiento
Hidrodistensn:
9Exmen cistoscpico inicial..
9Obtener orina para citologa.

.
o
t
i
x

o
j
ba

=
l
9Distender la vejiga durante
60-120
a 80 cm de
m
H2O.
00

9Vaciar vejiga.

2
<

d
a
id en busca de glomrulos
9Volver a c
llenar
a
ulceraciones.
p
a
C
9Distensin
teraputica duranto 8.
9 biopsia.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Tratamiento
Tratamiento oral:
Antidepresivos:
1. Anticolinrgicos.
2. Bloquean la recaptacin de los NRT.
3. Sedantes.

Amitriptilina. 25-100 mgda.

Antihistamnicos:
1. Bloquean los mastocitos.

Hidroxicina. 50 mg (N)-25 mg (M).

Cimetidina.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Tratamiento
Tratamiento oral:
Esteroides.
Prednisona. 25 mg/da. (Ulcerativa)
Inmunomodiladores:
1. Inhiben la activacin de mastocitos.

Ciclosporina.
Metrotexato. (no mejora la pauta miccional)
Tonsilato de suplalast

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Tratamiento
Tratamiento intravesical:
Tabla 2. Medicaciones intravesicales para el tramiento del SVD/CI
Frmaco

xito

Estudio aleatorizado de control

La Penetra
ms antigua
60
en las membranas.

Nitrato de plata

1.

Clorpactina (WCS-90)

2.

Mejor sbsorcin. 60

No

DMSO

3.

Antiinflamatorio. 70

Si

4.

Analgsico.Eficacia probada

Si

5.

Disuelve el colgeno.

6.

Libera histaminas

BCG
RDT

Eficacia no probada

No

Si

cido hialurnico

Eficacia probada

Si

Heparina

60

No

Sulfato de condroitina

33

No

Lidocana

65

No

Capsaicina

Eficacia demostrada

No

Oxibutina

Inhibe la ACo.Indicios
Parlisis
flcida.
de edicacia
Analegsico

No

Doxorrubicina

Eficacia anecdtica

No

Pentosanpolisulfato

40

Si

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Tratamiento
Neromodulacin
Pacientes con dolor indentificable y disfuncin de
los msculos plvicos.
Estimulacin percutnea 3-4 das sobre S3.

(prueba)

Si hay xito se implanta una prtesis neural

permanente.
Permite disminuir significativamente la necesidad
de narcticos.
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Tratamiento
Tratamiento quirrgico:
Cuando todos los intentos
conservadora han fracasado.

de

terapia

El objetivo en aumentar la capacidad funcional

de la vejiga o desviar el chorro urinario.
Cistoplastia de aumento.
Desvo urinario con cistectoma o sin ella.

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial

Algoritmo diagnstico
SNTOMAS

Radiografa
Endoscopia

Dolor de vejiga.
Frecuencia/nicturia,
con o sin urgencia

Reevaluacin
y tratamiento

Evaluacin

Historial
Frecuencia/Volumen
Examen fsico
Anlisis y cultivo orina
Citologa

Infeccin

SCD complicado
Incontinencia: UIV
Hematuria
Signos ginecolgicos

NORMAL
SVD SIMPLE
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Citologa + cistoscopia

Algoritmo Teraputico
SVD SIMPLE

Tto 1 lnea

Educacin del paciente

Manipulacin de alimentos
Analgesia
Relajacin del suelo plvico
No mejora
Tratamiento vesical, oral o ambos
Hidrodistensin

Tto 2 lnea

No mejora
Clnica de dolor
Neuromodulacin
Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis
intersticial

Ciruga

Bibliografa

Edward Zoltan, MD; Victor Ferlise, MD, Philip M.

Hanno, MD, MPH. Sndrome de la vejiga dolorosa y
cistitis intersticial. Update series.

Sndrome de la vejiga dolorosa. Cistitis

intersticial