: ________________________________________________________
Alamat
: ________________________________________________________
________________________________________________________
No. Telepon
: _________________________________
Tanggal Pelaksanaan
: _________________________________
No
Hari, Tanggal
Tanda Tangan
Guru Pembimbing
Tanda Tangan
Pembimbing Institusi Mitra
1.
2.
Keterangan : Tanda tangan Pembimbing Institusi Mitra harap dibubuhi stempel perusahaan yang bersangkutan.
Program
Jurusan/Progdi
No
NIS
Nama Siswa
1
2
3
4