PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KESAMBEN
Jl. Raya Kesamben No. 3A Kecamatan Kesamben Kode Pos : 61484
Telp. (0321) 7376996 Fax - Email : pkmkesamben@gmail.com
Website : puskesmaskesamben.blogspot.com

KOMITMEN KELENGKAPAN ISI REKAM MEDIS POLI BP GIGI

Bahwa kami selaku petugas kesehatan UPTD Puskesmas Kesamben Unit Poli BP GIGI bersedia untuk
melengkapi setiap isi Berkas Rekam Medis pasien yang kami periksa. Apabila dikemudian hari terdapat isi
rekam Medis yang kurang lengkap, maka kami bersedia untuk di evaluasi dalam lokmin bulanan.

NO.

Nama Petugas

Jabatan

Drg. Fitri Wulandari

Dokter Poli BP GIGI

Wiwin Ratnawati

Perawat Poli BP GIGI

Tanda tangan
1.
2.

Jombang, Januari 2016

Mengetahui,

Wakil Managemen

Rekam Medis

Heriyanto

Suprih Andayani

NIP. 196403231988031014

NIP. 196608241988022001

Kepala UPTD Puskesmas Kesamben

PENI DWI SULISTYANI, SKM

NIP. 19740424 2000032002