ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

ACTUALIZACIN

Tratamiento de la enfermedad
de Alzheimer
D. Sncheza, N. Bravoa, J. Mirandaa y J. Olazarna,b
a

Servicio de Neurologa. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa. bFundacin Maria Wolff.
Boadilla del Monte. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad de Alzheimer

La enfermedad de Alzheimer (EA) es un proceso crnico neurodegenerativo progresivo que conlleva un importante sufrimiento. El contexto etiopatognico es complejo y el entorno fsico y social es
habitualmente frgil, por lo que todos los esfuerzos teraputicos han de ir dirigidos a enlentecer el
curso de la enfermedad y a mejorar la calidad de vida. Los cuidados se basan en el tratamiento de
la comorbilidad mdica, la prevencin y manejo de los problemas psicolgicos y conductuales, el
tratamiento farmacolgico especfico y la informacin, asesoramiento y apoyo continuo, tanto al
paciente como a su cuidador. Los frmacos inhibidores de la colinesterasa y la memantina retrasan el deterioro cognitivo y mejoran la apata y los sntomas psicticos. Las terapias no farmacolgicas aportan beneficios adicionales y complementarios en reas donde habitualmente los frmacos son menos eficaces (afectividad, conducta y calidad de vida). Existen varias lneas de investigacin farmacolgica para la EA que podran retrasar la aparicin de la demencia o prolongar las
fases ms leves de la enfermedad.

- Cuidados
- Tratamiento
- Inhibidores de la
colinesterasa
- Memantina
- Terapias no farmacolgicas

Keywords:

Abstract

- Alzheimers care

Treatment of Alzheimers disease

- Treatment
- Cholinesterase inhibitors
- Memantine
- Nonpharmacological
therapies

Alzheimers disease (AD) is a chronic progressive neurodegenerative process that involves

considerable suffering. The etiopathogenic context is complex and the physical and social
environments are usually fragile, so all therapeutic efforts must be framed to slowing down the
course of the disease and improve quality of life (QoL). Care is based on the treatment of medical
comorbidity, prevention and management of psychological and behavioral problems, specific the
pharmacological treatment and information, advice and ongoing support for both the patient and
caregiver. Cholinesterase inhibitor drugs (ICE) and memantine delay cognitive decline and improve
apathy and psychotic symptoms. Non-pharmacological therapies provide additional and
complementary benefits in areas where drugs are usually less effective (emotions, behavior and
QoL). There are several lines of pharmacological research for AD that could delay the onset of
dementia or prolong the milder stages of the disease.

Introduccin
La actitud teraputica ante la enfermedad de Alzheimer
(EA) ha estado tradicionalmente condicionada por la falta
de comprensin de la enfermedad y por su realidad neu4316

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rodegenerativa, progresiva e incapacitante. Si hace tan

solo unas dcadas las caractersticas complejas de la enfermedad conducan al nihilismo teraputico y al apartamiento social de los enfermos, hoy la actitud y el lenguaje
han cambiado, gracias al descubrimiento de los primeros

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Medidas preventivas
Las medidas preventivas de la EA empezaran ya en la gestacin, dado que cualquier dao cerebral, especialmente durante las fases del desarrollo, predispone a padecer en el futuro EA. Esto es as probablemente porque, en situaciones de
dao cerebral previo o de falta de desarrollo, el cerebro adulto cuenta con una menor plasticidad (reserva cerebral o reserva cognitiva) para hacer frente a los procesos neurodegenerativos sobrevenidos1.
Ya en la edad adulta y en el anciano, los estudios epidemiolgicos longitudinales han demostrado el valor de ciertos
hbitos, especialmente el ejercicio aerbico, la dieta mediterrnea y las actividades intelectualmente estimulantes, para
retrasar la aparicin de la EA. El ejercicio aerbico mejora
las capacidades cognitivas (especialmente las funciones ejecutivas) en adultos y ancianos sanos, y su prctica se asocia a
un retraso en la aparicin de la EA2. Tambin se ha demostrado que los cidos grasos poliinsaturados del tipo Omega 3
(especialmente el cido docosahexaenoico) mejoran la memoria episdica en pacientes con alteracin cognitiva leve,
en ancianos sanos y en adultos con bajo rendimiento en test
de memoria3. En cuanto a las actividades estimulantes, el
efecto protector se ha observado con un amplio abanico de
estas (lectura, viajes, msica, etc.), pero no en personas que
pasaban mucho tiempo viendo la televisin4.

Cuidados generales
Definicin aplicable a cualquier enfermedad crnica, los cuidados son una serie de actuaciones consensuadas con el paciente, coordinadas entre los distintos profesionales y continuadas, que tienen por objetivo retrasar en lo posible el
curso de la enfermedad, atenuar los sntomas y mejorar o
preservar la calidad de vida (CdV). Los cuidados se basan no
solo en los datos cientficos disponibles, sino tambin en la
axperiencia y el sentido comn, y deben tener en cuenta la
peculiaridad individual del paciente, con su historia personal,
sus preferencias y sus valores. En los cuidados de las personas
con EA entran en juego profesionales de distintos mbitos
sanitarios (mdicos, profesionales de enfermera, auxiliares
de clnica) y sociales (psiclogos, terapeutas ocupacionales,
trabajadores sociales) (fig. 1).

Medicina

Tratamiento
Ciencias sociales

frmacos eficaces, los inhibidores de la colinesterasa

(ICE), a la cooperacin interprofesional y al movimiento
social que se ha generado en torno a la enfermedad.
Los esfuerzos teraputicos frente a la EA se despliegan
en dos frentes. Por una parte, la elevada prevalencia y las
devastadoras consecuencias de la enfermedad han impulsado
la investigacin en torno a la identificacin de los mecanismos fisiopatognicos iniciales y a la puesta en marcha de medidas preventivas. Por otra parte, una vez establecida la enfermedad, dado que los frmacos especficos disponibles
(ICE y memantina) tan solo enlentecen el curso clnico, el
tratamiento ha de ser paliativo y multidisciplinar y ha de articularse dentro de un plan general de cuidados.

Cuidados

Atencin

Fig. 1. Convergencia de disciplinas mdicas y sociales en los cuidados de

personas con enfermedades crnicas e incapacitantes.

Un plan de cuidados para personas con EA descansa sobre cuatro pilares fundamentales5,6. Los tres primeros se expondrn en este apartado y se reservar un apartado para el
cuarto pilar, los frmacos.

Tratamiento de la comorbilidad
Cualquier proceso mdico (infecciones, dolor, insuficiencia
cardaca, insuficiencia respiratoria, etc.) puede agravar de
forma significativa las capacidades cognitivas y funcionales,
provocando lo que se ha venido a llamar deterioro cognitivo
y funcional aadido en la EA.

Vigilancia y control de los factores de riesgo

vascular
A largo plazo, un deficiente control de los factores de riesgo
vascular (FRV) puede provocar una enfermedad cerebrovascular isqumica que precipita o agrava la situacin cognitiva y funcional. Es posible, adems, que el dao vascular
anticipe los problemas afectivos y conductuales7.

Modificacin del entorno y prevencin

de las alteraciones afectivas y
conductuales
La EA suele ir acompaada de alteraciones afectivas y conductuales desde su inicio clnico. Estas alteraciones, que tambin se han llamado sntomas psicolgicos y conductuales de
la demencia (SPCD), provocan un enorme sufrimiento en el
paciente y el cuidador, incrementan la incapacidad funcional
y pueden precipitar la institucionalizacin. Es imperativa,
por tanto, su prevencin, deteccin y manejo.
Los SPCD pueden estar provocados por la conciencia
del deterioro cognitivo y la secundaria frustracin y, a veces,
tambin por una restriccin excesiva de actividades o estmulos. Se hace necesario, por tanto, adaptar el entorno fsico y
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

organizativo, ya sea en el domicilio o en la institucin, con el

fin de promover actividades seguras y afectivamente positivas y de fomentar, en lo posible, la autonoma. Es tarea de los
profesionales informar y explicar al paciente y a sus familiares que debe renunciarse a ciertas capacidades cognitivas (especialmente las relacionadas con la memoria) y que un intento obsesivo de mantenerlas puede ser tan irritante como ftil.
Ejemplos tpicos de modificacin del entorno en la fase
de demencia ligera son la sustitucin de la cocina de gas por
la cocina elctrica o vitrocermica y la restriccin de la conduccin a los lugares habituales y en condiciones de buena
visibilidad. En la fase moderada, que viene marcada por la
dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD) bsicas, es aconsejable utilizar la solicitacin verbal para el aseo
y reducir las opciones de vestuario para facilitar la eleccin.

ACh
ACh

ACh

ACh
ACh
Ncleo septal medial
Ncleo basal
Banda diagonal

No por obvio debe dejar de mencionarse este apartado del

plan de cuidados, que en cierto modo engloba o concierne a
todos los dems. La informacin debe incluir el diagnstico
y el pronstico, expresados de una forma inteligible y positiva, y evitando el vaco o la soledad posterior a la informacin.
A la comunicacin del diagnstico debe seguir la informacin acerca de las posibles actuaciones para mejorar o aliviar
la situacin. A lo largo de la evolucin de la EA, el sufrimiento y la carga van traspasndose del paciente al cuidador, y
ser por tanto a este a quien ms se deber informar, asesorar,
apoyar y acompaar.

Frmacos especficos
Los tratamientos farmacolgicos que deben plantearse sistemticamente una vez establecido el diagnstico de la EA son
los ICE (donepecilo, rivastigmina, galantamina) y la memantina.

Inhibidores de la colinesterasa
Los ICE son el resultado final de una larga investigacin en
torno a la posible restitucin o atenuacin del dficit colinrgico de la EA, conocido desde la segunda mitad del siglo
pasado. El dficit colinrgico que aparece en la fase de demencia ligera se debe a la degeneracin de determinados
grupos neuronales del prosencfalo basal (ncleo septal medial, ncleo basal de Meynert y banda diagonal de Broca) que
emiten proyecciones activadoras a toda la corteza cerebral y
al hipocampo, y cuya inhibicin se correlaciona con un menor rendimiento en pruebas de atencin y de memoria en
sujetos sanos (fig. 2)8.
Los resultado de los ensayos clnicos han demostrado
de manera slida que los ICE estabilizan el curso cognitivo de
la EA durante un plazo medio de nueve meses, pasado el cual
el paciente contina empeorando a un ritmo similar al de los
pacientes no tratados. Aunque no existen ensayos a ms largo
plazo, los estudios observacionales y las comparaciones con
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Fig. 2. Ncleos colinrgicos del prosencfalo basal y sus proyecciones al

hipocampo y a la corteza cerebral. ACh: acetilcolina.

cohortes histricas permiten inferir que el beneficio cognitivo obtenido inicialmente se mantiene durante varios aos
(fig. 3). Pero no todos los pacientes experimentan un efecto
positivo clnicamente perceptible. Cuando los posibles beneficios de los ICE se miden mediante escalas clnicas globales
(que consideran aspectos cognitivos, funcionales, afectivos y
conductuales observados en el paciente y referidos por un
informador) la tasa de estabilizacin o mejora oscila en torno a 1,5, lo que significa que, si en el grupo de placebo se
observ estabilizacin o mejora en el 30% de los pacientes
(generalmente en estudios de seis meses de duracin), en el
grupo tratado con un ICE el porcentaje fue del 45%9. Se
trata, por tanto, de beneficios modestos pero slidamente
establecidos que justifican su uso en los pacientes con buena
tolerancia. Adems, los ICE pueden mejorar algunos SPCD,
especialmente la apata y los sntomas psicticos.
Los efectos adversos ms comunes de los ICE son gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea). Con menor frecuencia puede aparecer dolor abdominal, anorexia, prdida de
peso, trastornos del sueo, calambres musculares, incontinencia urinaria, bradicardia y sncope. La tolerabilidad de los ICE

Rendimiento cognitivo

Informacin, asesoramiento y apoyo

ICE

Memantina
Tiempo
(aos)

Con tratamiento
Sin tratamiento

Fig. 3. Representacin esquemtica del beneficio cognitivo proporcionado

por los inhibidores de la colinesterasa (ICE) y la memantina.

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

tiene que ver principalmente con el pico de dosis, que depende de la velocidad de absorcin del frmaco y de su vida media.
El pico de dosis es especialmente agudo en el caso de rivastigmina. Donepecilo presenta un pico ms suave y galantamina
tiene un pico intermedio. La forma galnica en parche de rivastigmina propicia una liberacin lenta del frmaco a la sangre, evitando el fenmeno de primer paso heptico y haciendo
que la tolerancia digestiva sea excelente, similar a la del parche
placebo. El problema de la administracin de rivastigmina en
parche es la intolerancia cutnea (eritema y picor), que aparece aproximadamente en un 20% de los pacientes10.

TABLA 2

Indicaciones de tratamiento farmacolgico especfico de la enfermedad

de Alzheimer segn la gravedad clnica
Frmacos

Indicacin segn la gravedad de la

demencia

Indicacin segn
el MMSE o la GDS

ICE

Ligera a moderadamente grave

MMSE 5-23

Memantina

Moderada a moderadamente grave

MMSE 5-14

Memantina ms ICE

Moderada a moderadamente grave

MMSE 5-14

GDS 4-6
GDS 5-6
GDS 5-6
ICE: inhibidores de la colinesterasa (donepecilo, rivastigmina o galantamina); MMSE: mini
examen del estado mental, de Folstein (rango 0-30); GDS: escala de deterioro global de
Reisberg (rango 1-7).

Memantina
Abre una nueva lnea de tratamiento en la EA: se trata de un
antagonista parcial del receptor n-metil-d-aspartato (NMDA)
del glutamato, que est implicado en el aprendizaje. Es posible que memantina acte reduciendo la entrada de calcio en
las neuronas y evitando as la degeneracin y muerte neuronal. Memantina produce un ligero beneficio cognitivo y conductual (especialmente en la agitacin/agresividad) a partir de
la fase moderada de la demencia9,11. Los estudios de terapia
combinada con ICE y memantina no han sido del todo concluyentes, pero parece existir un beneficio adicional cognitivo
y conductual en los pacientes tratados con donepecilo12. Un
ensayo clnico aleatorizado de un ao de duracin ha mostrado que el beneficio cognitivo de memantina desaparece al
cabo de un ao de tratamiento combinado con donepecilo,
pero el beneficio conductual se mantiene13 (fig. 3).
El modo de administracin de los ICE y de memantina,
junto con algunas caractersticas de presentacin y farmacocinticas, aparecen en la tabla 1. En casos de mala tolerancia
real o previsible (por ejemplo, pacientes muy ancianos o con
cardiopata), la dosis inicial puede ser ms baja de la recomendada y la titulacin ha de ser ms lenta. Las vas de metabolismo y eliminacin pueden ser relevantes a la hora de
escoger entre uno u otro ICE (por ejemplo, rivastigmina en
caso de polifarmacia y riesgo de interacciones medicamentosas) pero, en general, prima la comodidad o los gustos del
paciente y del cuidador a la hora de elegir el ICE (por ejemplo, comprimido o parche).
En la tabla 2 se muestran las indicaciones de instauracin
de los frmacos autorizados para los sntomas cognitivos de

la EA, atendiendo a o en funcin del grado de deterioro cognitivo del paciente medido con el test Mini-Mental de
Folstein (MMSE) o la Escala de Deterioro Global de Reisberg (GDS). Si bien est clara la indicacin de inicio, no existe un consenso acerca de cundo se deben retirar los ICE y
memantina. Una posicin razonable es plantear la retirada
una vez alcanzada la fase de demencia grave (GDS 7) o si se
sospecha algn tipo de efecto adverso. La retirada debe realizarse de forma gradual (por ejemplo, reducir la dosis a la
mitad y suspender el frmaco al cabo de un mes), de acuerdo
con el cuidador, con opcin de restaurar el tratamiento si se
observara un empeoramiento significativo.

Frmacos para los problemas afectivos

y conductuales
La utilizacin de frmacos para el tratamiento de los SPCD
debe estar enmarcada en una serie de principios fundamentales. En primer lugar, si no existe contraindicacin o intolerancia, el paciente ha de recibir tratamiento de base con un
ICE y/o memantina. Como ya se ha comentado, estos frmacos pueden prevenir o aliviar por s mismos los sntomas, o
permitir que las dosis necesarias de otros frmacos para los
SPCD sean menores14. En segundo lugar, no hay que olvidar
que los SPCD pueden tener un curso limitado en el tiempo
y desaparecer. Por lo tanto, es preciso sopesar riesgos y beneficios y, en caso de que se utilicen frmacos, revisar regularmente la necesidad de administracin, reduciendo la dosis

TABLA 1

Caractersticas de los inhibidores de la colinesterasa (ICE) y de la memantina

Titulacin y forma
de administracin

Dosis de
mantenimiento
(mg/da)

Metabolismo/
eliminacin

Precauciones/efectos adversos

Donepecilo, comprimidos

5 mg/4 semanas, toma nica por la maana

5-10

100% heptica

Insuficiencia cardaca o respiratoria,

sncopes

Rivastigmina, cpsulas

3 mg/4 semanas, 2 o 3 tomas diarias

6-12

100% renal

Rivastigmina, parche
transdrmico

4,6 mg/da durante 4 semanas y pasar a 9,5 mg/da

9,5

Insuficiencia cardaca o respiratoria,

sncopes

Galantamina, cpsulas de
liberacin retardada

8 mg/4 semanas, toma nica por la maana

75% heptica

Insuficiencia cardaca o respiratoria,

sncopes

Memantina, comprimidos

5 mg/semana, toma nica

16-24

25% renal
10-20

50% heptica
50% renal

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

progresivamente para comprobar si siguen siendo tiles. Finalmente, debe personalizarse el tratamiento atendiendo a
las caractersticas concretas de cada paciente, especialmente
en lo que respecta a la comorbilidad fsica, los tratamientos
concomitantes y el perfil de efectos adversos esperables.
Los SPCD semiolgicamente ms prximos a los sndromes psiquitricos primarios (depresin, ansiedad, psicosis) y
aquellos en los que existe un sustrato neuroqumico determinante (por ejemplo, el trastorno de conducta del sueo
REM) son especialmente susceptibles de mejorar con frmacos15. En los SPCD ms complejos (hiperactividad motora,
identificaciones errneas, fenmeno de puesta del sol, vocalizaciones, etc.) la utilidad de los psicofrmacos es cuestionable o nula y debern utilizarse, en todo caso, en el contexto
de una actuacin multidisciplinar (tabla 3).
La identificacin de un sndrome primario es, por tanto,
fundamental a la hora de elegir el tratamiento farmacolgico
(tabla 4). Por ejemplo, un estado de agitacin puede surgir
como consecuencia de una depresin, en cuyo caso el frmaco

TABLA 3

Frmacos para las alteraciones afectivas y conductuales

en la enfermedad de Alzheimer
SPCD

Frmacos

Eficacia

Delirios

Neurolpticos

Alta

Alucinaciones

Neurolpticos

Alta

Falsos
reconocimientos

Neurolpticos

Dudosa

Ansiedad y depresin

Antidepresivos

Media

Vagabundeo

Neurolpticos

Baja

Mana

Carbamacepina, cido valproico

Media

Insomnio

Neurolpticos, clometiazol, trazodona,

benzodiacepinas

Media

Conductas
inapropiadas

Neurolpticos

Baja

Agitacin/agresividad Neurolpticos, gabapentina, carbamacepina,

cido valproico, topiramato, zonisamida,
bloqueadores beta

Media

Conductas sexuales
inadecuadas

Media

Neurolpticos, ISRS (especialmente

paroxetina), acetato de ciproterona

ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina.

TABLA 4

Frmacos para las alteraciones afectivas y conductales en la enfermedad de Alzheimer: posologa y efectos adversos
Grupo
Antidepresivos
ISRS

IRS
ISRSN

Benzodiacepinas
De accin muy corta
De accin corta
De accin intermedia
De accin larga

Neurolpticos
Tpicos
Atpicos

Frmacos antiepilpticos

Otros frmacos

Frmaco

Dosis (mg/da)*

Nmero de tomas diarias

Efectos adversos/comentarios

Fluoxetina
Sertralina
Paroxetina
Citalopram
Escitalopram

20
50-100
20
10-20
5-10

1 por la maana
1 por la maana
1 por la maana
1 por la maana
1 por la maana

Trazodona
Venlafaxina
Duloxetina
Mirtazapina

50-300
75-150
60-90
15-30

1-3 comenzar por la noche

1 por la maana
1-2
1 por la noche

Parkinsonismo, prdida de apetito, perfil estimulante

Poco anorexgeno, pocas interacciones, til en depresin asociada a
enfermedad cerebrovascular
Ligero efecto anticolinrgico, perfil sedante
Pocas interacciones, puede empeorar el ritmo cardaco
Similar a citalopram
Muy sedante, til en ansiedad e insomnio aun sin depresin
Sin efecto anticolinrgico, eficacia y seguridad bien establecida
Sin efecto anticolinrgico, perfil favorable sobre la cognicin
til en insomnio y ansiedad; aumenta el apetito y el peso

Midazolam
Loracepam
Lormetacepam
Clonacepam
Alprazolam
Cloracepato
Diacepam

3,75-15
0,5-2
0,5-2
0,5-2
0,25-1,5
5-10
2-5

1-3
1-3
1-3
1 por la noche
1-2
1
1

Especialmente til si se precisa una sedacin rpida y breve

Tomar por perodos de 1-2 semanas (peligro de adiccin)
Tomar por perodos de 1-2 semanas (peligro de adiccin)
Indicado en el trastorno de conducta del sueo REM
Riesgo de cadas, mejora el temblor (peligro de adiccin)
Slo en dosis nicas, no continuadas
Slo en dosis nicas, no continuadas

Haloperidol

0,5-6

1-3

Risperidona

0,5-2

1-3

Quetiapina
Aripiprazol

50-400
2,5-15

1-3, comenzar por la

noche
1 por la maana

Eficaz en agresividad, para situaciones agudas (tratamiento a corto

plazo)
Especialmente eficaz en sntomas psicticos, no sedante, efecto
extrapiramidal ligero a medio plazo
Perfil sedante, precisa titulacin lenta, buena tolerancia, aumenta el
apetito, ausencia de efectos extrapiramidales
Eficacia en agresividad, buen balance eficacia-tolerabilidad

Gabapentina

300-900

1-3, comenzar por la noche

Carbamacepina
Valproato

200-400
500-1000

2-3, comenzar por la noche

1-3, comenzar por la noche

Topiramato

50-150

2, comenzar por la noche

Clometiazol
Propranolol

192-384
20-160

1 por la noche
2-3, comenzar por la maana

Bien tolerado, eficaz en la ansiedad e insomnio, buen perfil de

interacciones
Eficaz en hostilidad y agresividad
Eficaz en agitacin y agresividad, tolerabilidad no siempre buena,
puede empeorar la demencia
Eficaz en la hipertimia y en la agresividad, disminuye el apetito
y el peso
til en el insomnio, buena tolerancia, taquifilaxia
Puede mejorar la agresividad y la hipersexualidad, puede empeorar la
funcin cardaca y respiratoria

IRS: inhibidor de la recaptacin de serotonina; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; ISRSN: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina.
*Dosis eficaces recomendadas en el anciano; en general, comenzar con la mitad de la dosis.

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TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

indicado es un antidepresivo, pero tambin puede ser la consecuencia de una alteracin del contenido del pensamiento o
de un cuadro alucinatorio, lo que planteara el uso de un neurolptico. En pacientes con ansiedad crnica, son preferibles
los antidepresivos a las benzodiacepinas, dada la eficacia de los
primeros (especialmente los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina [ISRS] y los inhibidores de la recaptacin
de serotonina y noradrenalina [IRSN]) y el peor perfil de seguridad de las segundas. Las benzodiacepinas, en general, deben reservarse para tratamientos ansiolticos o hipnticos de
corta duracin en los que se busca en efecto rpido. Los neurolpticos presentan un perfil muy desfavorable de efectos
adversos, con un aumento de las cadas, episodios cerebrovasculares y mortalidad. Solo deben mantenerse si se ha obtenido
un beneficio clnicamente relevante y hay que plantear su retirada progresiva tras 2-3 meses de tratamiento16,17.

Terapias no farmacolgicas
Se entiende por terapia no farmacolgica (TNF) en la EA y
demencias relacionadas aquella actuacin primariamente no
qumica, tericamente sustentada, estructurada y replicable

que produce un beneficio clnicamente relevante o significativo, ya sea en la persona con demencia o en su cuidador18.
Las diferencias esenciales, por tanto, entre las TNF y los
cuidados son el carcter estructurado de las TNF, su replicabilidad y la necesidad, por parte de las TNF, de demostrar
beneficios clnicos desde una perspectiva emprica y cuantificable.
Las TNF recomendables para las personas con EA aparecen en la tabla 5. Los beneficios obtenidos son especficos
(mejora cognitiva tras la estimulacin cognitiva, mejora
funcional tras el entrenamiento en las AVD, etc.) y alcanzan
ms reas cuanto ms amplio es el tipo de intervencin (estimulacin cognitiva enriquecida). Es reseable constatar beneficios en reas en las que el frmaco es menos seguro o
eficaz (afectividad, conducta) y que, en muchos de los estudios realizados, los pacientes estaban recibiendo tratamiento
con ICE. Sin embargo, los grados de recomendacin son
medios o bajos (grado B o C) debido a que la calidad de los
ensayos es, en general, baja.
En la tabla 6 se recogen las TNF recomendables para los
cuidadores y los programas dirigidos tanto a la persona con
EA como al cuidador. Los programas de asesoramiento del
familiar cuidador han demostrado que retrasan la institucio-

TABLA 5

Terapias no farmacolgicas (TNF) recomendadas en la persona con enfermedad de Alzheimer

TNF

Caractersticas esenciales

Indicacin
(GDS)

Beneficios esperables

Grado de
recomendacin

Estimulacin cognitiva

Sesiones grupales, temticas, en las que se ponen en juego capacidades

cognitivas (orientacin, asociaciones, etc.)

4-6

Cognicin

Estimulacin cognitiva enriquecida

Se aade, a la estimulacin cognitiva, reminiscencia, ejercicio aerbico,

psicomotricidad, entrenamiento AVD, talleres, etc.

3-5

Cognicin, SPCD,
afectividad, AVD

Entrenamiento de AVD

Ejecucin completa y sin error de AVD, ofreciendo la menor ayuda necesaria

3-6

AVD

Intervenciones conductuales

Anlisis y modificacin de los antecedentes y consecuencias de la conducta, con

el familiar cuidador

4-6

SPCD

Entrenamiento cognitivo

Ejercicios individualizados dirigidos a la mejora de capacidades cognitivas

especficas

3-4

Cognicin

Rehabilitacin cognitiva

Uso de estrategias de restauracin o de compensacin para mantener la

autonoma o la satisfaccin en funciones o actividades relevantes desde el punto
de vista individual

3-4

AVD

Musicoterapia

Empleo de la msica de forma individual o en grupo, activa o pasiva, para mejorar

la afectividad, la conducta y la comunicacin

3-7

Afectividad, SPCD

Reminiscencia

Elaboracin y empleo de materiales del pasado remoto para mejorar la afectividad

y la orientacin

4-6

Afectividad, cognicin

Ejercicio aerbico

Ejercicios de fortalecimiento de musculatura, equilibrio y coordinacin

3-7

Forma fsica, AVD bsicas

Beneficios esperables

Grado de
recomendacin

AVD: actividades de la vida diaria; GDS: escala de deterioro global; SPCD: sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia

TABLA 6

Terapias no farmacolgicas (TNF) recomendadas en el cuidador

TNF

Caractersticas esenciales

Indicacin (GDS),
otras

Educacin del familiar cuidador

Reestructuracin cognitiva y resolucin de problemas por psiclogo

4-6

Estado de nimo del cuidador

Asesoramiento del familiar

cuidador

Valoracin individualizada, educacin u otros recursos, en funcin de las

necesidades y posibilidades

4-6

Retraso en la
institucionalizacin

Asesoramiento de la PCD
y del familiar cuidador

Valoracin individualizada en el domicilio, por terapeuta ocupacional,

educacin y otros recursos, en funcin de las necesidades y posibilidades

4-6

CdV de la PCD y del cuidador

Entrenamiento del cuidador

profesional

Comprensin y manejo general de la PCD (cuidados centrados en la

persona, comunicacin, modificacin del entorno, etc.), manejo conductual

Programas para reducir

sujeciones fsicas

Comprensin y manejo general de la PCD, manejo conductual, alternativas

a las sujeciones

4-7, sujeciones,
residencia

Reduccin de sujeciones

Programas para reducir

neurolpticos

Comprensin y manejo general de la PCD, manejo conductual

4-7, residencia

Reduccin de neurolpticos

4-7, SPCD, residencia SPCD

AVD: actividades de la vida diaria; GDS: escala de deterioro global; PCD: persona con demencia; SPCD: sntomas psicolgicos y conductuales de la demencia.

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4321

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (III)

nalizacin, con un grado A de recomendacin. Se han demostrado adems beneficios en la afectividad del familiar
cuidador (programas de reestructuracin cognitiva), en los
SPCD (programas para cuidadores profesionales) y en la
CdV (programas para el paciente y el cuidador). Debe researse adems que los programas de entrenamiento de los
auxiliares, personal de enfermera y mdicos de residencias
permiten reducir las sujeciones fsicas y el uso de neurolpticos18,19.

1. Amieva H, Mokri H, Le Goff M, Meillon C, Jacqmin-Gadda H, Foubert

Samier A, et al. Compensatory mechanisms in higher-educated subjects
2.

3.

4.

5. rr

Tratamientos futuros
El mayor esfuerzo de investigacin para el desarrollo de futuros frmacos para la EA se centra en la eliminacin del
pptido amilode (A`42) por distintas vas (anticuerpos monoclonales, pptido modificado, inmunoglobulina humana,
etc.). Tambin se han investigado posibles agentes que eviten
o disminuyan la fosforilacin de la protena tau, como el azul
de metileno o tideglusib. Sin embargo, los buenos resultados
obtenidos en animales no han podido ser replicados en seres
humanos, tal vez debido a que los ensayos se han realizado
en pacientes que ya tenan desarrollada la enfermedad20.
Se estn investigando frmacos con efectos pleiotrpicos
neuroprotectores (que evitaran la toxicidad producida por
los oligmeros de A`42) y neurotrficos. Entre estos frmacos se encuentran cerebrolisina, un pptido creado por reaccin enzimtica a partir de un purificado de protenas de
cerebro, masitinib, un inhibidor de tirosinquinasa21. Otra lnea abierta de investigacin tiene que ver con la inflamacin
sistmica, que podra contribuir a la patognesis de la EA y
en particular a la aparicin de los SPCD22.
Muchos de los agentes que han fracasado en los ensayos
con pacientes con EA plenamente establecida (A`42 modificado, anticuerpos monoclonales) y otros agentes (suplementos nutricionales) estn siendo investigados en las fases previas a la demencia (EA prodrmica y preclnica). En los
prximos aos sabremos si son eficaces para detener la EA o,
cuanto menos, retrasar su progresin.

Conflicto de intereses

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17. r

Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

18. r

Bibliografa

19.

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa

4322

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20.

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