Anda di halaman 1dari 38

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN


Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
NOMOR : XA-SURKP/01/15.011
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
__________________________________________________________________
KEPALA RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
MENIMBA
NG

: a. Bahwa
pelayanan

pasien

berhak

kesehatan

yang

mendapatkan
sama

dalam

memenuhi kebutuhan pelayanan pasien yang


bermutu

dan

mengutamakan

keselamatan

pasien;
b. Bahwa dalam rangka pemberian pelayanan
kesehatan sebagaimana dimaksud pada butir
a perlu ditetapkan Kebijakan Pelayanan pasien
di Rumah Sakit Umum Wonolangan
c. Bahwa
penetapan
dan
pemberlakuan
kebijakan tersebut perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala Rumah Sakit.
MENGING
AT

: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29


tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
2. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor

tentang Rekam Medis;


3. Peraturan
Menteri
Indonesia

Nomor

269/Menkes/Per/III/2008
Kesehatan

Republik

290/Menkes/Per/III/2008

tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran


4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia Nomor 856 / Menkes / SK / IX / 2009
tentang Standar Instalasi Gawat Darurat (IGD)

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
Rumah Sakit.
5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36
tahun 2009 tentang Kesehatan
7. Peraturan
Menteri
Kesehatan

Republik

Indonesia Nomor 812 / Menkes / Per / VII /


2010

tentang

Penyelenggaraan

Pelayanan

Dialisis pada fasilitas Pelayanan Kesehatan;


8. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia

Nomor

2052/Menkes/Per/X/2011

tentang Izin Praktik Kedokteran


9. Peraturan
Menteri
Kesehatan

Republik

Indonesia Nomor 519 / Menkes / Per / III / 2011


tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
Anestesiologi dan Terapi Intensif di Rumah
Sakit
10. Keputusan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia Nomor 1778 / Menkes / SK / XII /


2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan ICU
di RS
11.

Surat keputusan Direksi Nusantara Sebelas

Medika No. AB NSM / 4.064 tanggal 15


Desember 2014 tentang penunjukan
Mariani

Indahri,

sebagai

Pelaksana

Harian

Kepala

Rumah

Sakit

Wonolangan Probolinggo.

dr.
Tugas

Umum

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO

MEMUTUSKAN
MENETAP

KAN
Pertama

: KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT


UMUM WONOLANGAN

Kedua

: Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah Sakit Umum


Wonolangan

sebagaimana

dimaksud

dalam

Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam


Lampiran Keputusan ini.
Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan


dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: PROBOLINGGO
: 6 Januari 2015

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN

dr. Mariani Indahri.


Plh. Kepala Rumah Sakit

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
Lampiran
Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Wonolangan
Nomor

Tanggal

XA-SURKP/01/15.011

6 Januari 2015

KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN


1. Kebijakan Umum
a.

Pelayanan pasien yang diberikan oleh Rumah Sakit


harus konsisten dengan visi dan misi Rumah Sakit.

b.

Rumah Sakit (RS) melakukan skrining terhadap pasien


saat kontak pertama baik di dalam maupun di luar RS
untuk menentukan kebutuhan pasien akan pelayanan
kesehatan .

c.

Pasien dapat diterima di RS apabila telah dipastikan


tersedia pelayanan yang tepat sesuai dengan kebutuhan
pasien baik rawat inap maupun rawat jalan.

d.

Semua pasien dengan kebutuhan darurat / mendesak /


segera,

diprioritaskan

asesmen/pemeriksaan

untuk
dan

diterima,

diberikan

dilakukan

pengobatan

di

Instalasi Gawat Darurat (IGD).


e.

Pasien dengan kebutuhan

akan pelayananpreventif,

paliatif, kuratif dan rehabilitatif diprioritaskan berdasarkan


kondisi pasien pada waktu proses penerimaan pasien.
f.

RS menjamin kesinambungan dalam pelayanan yang


diberikan terhadap pasien dalam pola asuhan pasien
terintegrasi dan berfokus pada pasien.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
g.

Pelayanan

asuhan

pasien

dilaksanakan

dengan

menghormati dan responsif terhadap pilihan, kebutuhan


dan nilai-nilai pribadi pasien, serta memastikan bahwa
nilai-nilai pasien menjadi panduan bagi semua keputusan
klinis selama nilai-nilai tersebut tidak membahayakan
keselamatan pasien.
h.

RS menjamin bahwa akses asuhan dan pengobatan


pasien

dilaksanakan

secara

seragam

dan

standar

terhadap semua pasien secara memadai, serta tidak


tergantung atas latar belakang pasien dan kemampuan
untuk

membayar

atau

sumber

pembayaran,

tidak

tergantung atas hari hari tertentu atau waktu waktu


tertentu, ketepatan mengenali kondisi pasien menentukan
alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien,
tingkat asuhan yang diberikan pada pasien sama di
seluruh rumah sakit, pasien dengan kebutuhan asuhan
keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan
yang setingkat di seluruh rumah sakit
i.

RS tetap memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada


waktu menunggu atau saat terjadi penundaan untuk
pelayanan terapeutik, diagnostik dan administratif.

j.

RS memberikan penjelasan yang cukup mengenai


pelayanan yang ditawarkan, hasil yang diharapkandan
perkiraan biaya dari pelayanan tersebut kepada pasien /
keluargapasien yang dirawat inap saat proses penerimaan
dan

pendaftaran

sehingga

pasien

keluarga

dapat

membuat keputusan yang tepat untuk pelayanan yang


akan dilakukan.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
k.

RS mengidentifikasi bahasa, budaya dan kondisi fisik


pasien

yang

paling

sering

menjadi

kendala

dalam

memberikan pelayanan di RS baik rawat inap maupun


rawat jalan.
l.

Setiap pasien yang akan diterima di atau dipindahkan


dari Unit Rawat Intensif / Intensive Care Unit, Unit
Kebidanan, Kandungan dan Perinatologi,

dan Recovery

Room Unit Kamar Operasi harus memenuhi kriteria masuk


dan kriteria keluar yang telah ditetapkan.
m.

Asuhan

pasien

dilaksanakan

Pelayanan Berfokus pada

berdasarkan

pola

Pasien(PCC -Patient Centered

Care)
n.

Pasien adalah pusat pelayanan dan pasien & keluarga


adalah mitra dari tim interdisiplin, asuhan diberikan
berbasis kebutuhan pelayanan pasien

o.

Rencana asuhan dan pelayanan pasien dilaksanakan


dengan dasar utama pelayanan yang berfokus pada
pasien

melalui

kolaborasi

interprofesional

(antar

Profesional Pemberi Asuhan) dengan peran DPJP sebagai


clinical team leader, dan diintegrasikan diantara berbagai
unit kerja di Rumah Sakit Umum Wonolangan.
p.

ProfesionalPemberi Asuhan (PPA) adalah mereka yang


secara langsung memberikan asuhan kepada pasien, a.l.
dokter, perawat, bidan, ahli gizi, apoteker, fisioterapis.

q.

PPA dalam PCC merupakan Tim Interdisiplin


1) Diposisikan di sekitar pasien
2) Dengan kompetensi yang memadai sama pentingnya /
setara pada kontribusi profesinya

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
3) Masing-masing menjalankan tugas mandiri, kolaboratif
dan delegatif dengan kolaborasi interprofesional yang
memadai
r.

PPA

melaksanakanasuhan

secara

terintegrasi.Pencatatan oleh PPA dilakukan pada lembar


Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
s.

Peran Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) dalam


PCC
1) Adalah sebagai Clinical / Team Leader
2) Melakukan review asuhan
3) Melakukan sintesa, koordinasi dan mengintegrasikan
asuhan

t.

PPA yang memberikan asuhan langsung terhadap pasien


harus melaksanakan proses/kegiatan, yaitu :
1) Asesmen pasien
2) Implementasi rencana dan tindakan

u.

Asesmen pasien terdiri dari 3 langkah


1) Pengumpulan Informasi yaitu Anamnesa, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan lain / penunjang, dsb
2) Analisis informasi : menghasilkan kesimpulan a.l.
masalah, kondisi, diagnosis, untuk mengidentifikasi
kebutuhan

pelayanan

pasienmenyusun

rencana

pelayanan / care plan, untuk memenuhi kebutuhan


pelayanan pasien
3) Menentukan rencana pelayanan / tindakan (pemberian
asuhan pada pasien)
v.

Pencatatan asesmen pasien dengan metode SOAP.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
w.

PPA mendorong dan mendukung pasien dan keluarga


untuk berpartisipasi dalam asuhan dan pengambilan
keputusan/pilihan mereka.

x.

Hanya PPA yang mempunyai izin praktek sesuai dengan


profesinya yang dapat memberikan asuhan pelayanan
pasien di Rumah Sakit Umum Wonolangan.

y.

Setiap pasien yang mendapatkan asuhan medis di


Rumah Sakit, baik rawat inap maupun rawat jalan harus
memiliki Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP).

z.

RS menetapkan ketentuan / kriteria bagi pasien yang


akan dipulangkan, baik ketentuan secara umum maupun
berdasarkan

kondisi

klinis

dan

kebutuhan

akan

pelayanan.
aa.

RS mengidentifikasi kebutuhan setiap pasien rawat inap


saat pulang dan kebutuhan pelayanan selanjutnya setelah
pulang, termasuk pasien yang pulang karena menolak
nasihat medis dan pulang atas permintaan sendiri.

bb. RS menjalin kerjasama dengan fasilitas kesehatan lain di


sekitarnya (Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium Klinik,
dll) sebagai fasilitaspenerima

rujukan atau

fasilitas

tujuan rujukan.
cc.

Proses rujukan harus terencana dan dipastikan terlebih


dahulu bahwa fasilitas tujuan rujukan dapat menerima/
memberikan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien.

dd. Setiap pasien yang telah dirawat inap di RS harus


dibuatkan resume medis pasien pulang termasuk pasien
yang pulang karena menolak nasihat medis dan pulang
atas permintaan sendiri

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
ee. Resume medis pasien rawat jalan diutamakan untuk
dibuat pada pasien pasca rawat inap, pasca tindakan
pembedahan, pasien dengan penyakit kronis, pasien
dengan multiple disease yang ditangani oleh lebih dari
satu

dokter,

dan

atas

permintaan

pasien

untuk

kepentingan klaim asuransi, atas permintaan institusi /


perusahaan sebagai penjamin pembiayaan pasien atas
persetujuan pasien.
ff.

RS melakukan identifikasi kebutuhan transportasi pasien


yang akan dirujuk atau pasien yang siap pulang dari
Rawat Inap / kunjungan
ambulans

dengan

Rawat Jalan dan menyediakan

peralatan

yang

memadai

sesuai

kebutuhan transportasi pasien.


gg.

Semua pasien yang dilayani di RS harus diidentifikasi


kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen
yang baku.

hh. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh DPJP,


perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam
waktu kurang dari 24 jam sesudah pasien masuk rawat
inap.
ii.

Asuhan pasien dan prosedur yang dilaksanakan maupun


teknologi, peralatan dan sediaan farmasi yang digunakan
di Rumah Sakit bukan yang masih dalam tahap uji coba.

2. Kebijakan Khusus
2.1
Skrining dan Triase

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
a. Skrining di dalam dan di luar Rumah Sakit dilakukan
dengan kriteria triase, anamnesa dan pemeriksaan
fisik pasien atau melalui hasil pemeriksaan diagnostik
imaging yang telah dilakukan sebelumnya.
b. Skrining di luar Rumah Sakit dilakukan apabila ada
permintaan penjemputan pasien dengan ambulans.
Petugas yang melakukan penjemputan adalah perawat
yang telah terlatih dalam menggunakan kriteria triase.
c. Rumah Sakit menetapkan Panduan Praktik Klinis untuk
menentukan

pemeriksaan

yang

perlu

dilakukan

termasuk tes diagnostik sebagai salah satu kriteria


skrining.
d. Skrining penerimaan rujukan dapat dilakukan melalui
komunikasi telepon :
1) Apabila sumber pasien dari masyarakat awam,
informasi

minimal

menentukan

yang

kebutuhan

dibutuhkan
akan

untuk

pelayanan

di

rumah sakit adalah : a) Identitas pasien, b)


Kondisi pasien, c) Kesadaran pasien, d) Jumlah
pasien, e) Kemampuan mobilitas pasien.
2) Apabila sumber pasien dari fasilitas kesehatan
lain, informasi minimal yang dibutuhkan untuk
menentukan

kebutuhan

akan

pelayanan

di

rumah sakit adalah : a) Identitas pasien, b)


Diagnosis kerja, c) Indikasi rujukan, d) Tandatanda vital, e) Kesadaran, f) Prosedur diagnostik
yang sudah dilakukan dan hasilnya, g) Prosedur
terapeutik yang sudah diberikan.
e. Skrining

non

klinis

pendaftaran/admission

dilakukan
untuk

oleh

mengetahui

petugas
bantuan

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
yang diperlukan pasien atas kendala fisik, bahasa,
budaya, dan kendala lainnya yang mungkin terjadi
selama pelayanan pasien di rumah sakit.
f. Berdasarkan temuan pemeriksaan dari proses skrining,
ditentukan jenis pelayanan yang dibutuhkan pasien
(termasuk layanan preventif, paliatif dan rehabilitatif)
serta unit layanan yang dibutuhkan untuk pelayanan
tersebut (termasuk kebutuhan akan layanan di unit
khusus

seperti

ICU,

NICU,

Kamar

Operasi,

Hemodialisa ), apakah tersedia di RS atau perlu dirujuk


ke RS lain.
g. Pasien

tidak

dirawat,

dipindahkan

atau

dirujuk

sebelum diperoleh hasil pemeriksaan yang dibutuhkan


sebagai dasar pengambilan keputusan.
h. RS melaksanakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan gawat
darurat sesuai panduan triase.
2.2

Penerimaan Pasien
a. Setiap pasien dari luar RS maupun dari Unit Rawat
Jalan dengan kebutuhan rawat inap di Rumah Sakit
Umum Wonolangan diterima melalui IGD.
b. Pasien dengan kebutuhan rawat jalan dapat diterima
di Poliklinik Spesialis pada hari dan jam buka poli
spesialis.
c. Pasien rawat jalan, apabila dalam proses skrining
dijumpai kondisi gawat darurat, maka pasien diterima
di IGD.
d. Pasien

diputuskan

berdasarkan

untuk

anamnesa,

rawat

inap

pemeriksaan

apabila

fisik

dan

prosedur diagnostik yang sesuai dengan Panduan

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
Praktik Klinik (PPK) diindikasikan untuk rawat inap /
masuk rumah sakit (MRS).
e. Pasien dalam kondisi gawat darurat yang diterima di
IGD, setelah kondisi kegawatan pasien teratasi dan
distabilkan,

dilakukan

asesmen

dan

ditentukan

rencana pelayanan pasien selanjutnya, apakah dapat


diterima untuk dilakukan perawatan di RS atau dirujuk
ke RS lain.
f. Pasien dalam kondisi tidak gawat darurat, dapat
diterima dan dilayani di RS hanya apabila RS mampu
memberikan
menangani

pelayanan
pasien

yang

dibutuhkan

tersebut

sesuai

dan

dengan

kemampuan RS, baik tenaga kesehatan, fasilitas,


maupun ketersediaan pelayanan saat itu.
g. Pasien dalam kondisi stabil yang

belum terdapat

indikasi rawat inap karena prosedur diagnostik yang


dibutuhkan

belum

dilakukan,

diarahkan

untuk

menjalani prosedur diagnostik terlebih dahulu sebelum


diputuskan diterima untuk dirawat inap atau dirujuk.
h. Setiap

pasien

inpartu

dan

ibu

dengan

kegawatdaruratan obstetri diterima melalui IGD, untuk


selanjutnya dilakukan tindakan di Kamar Bersalin.
i. Setiap neonatus yang lahir tanpa kegawatan neonatal
dan atau Berat Badan Lahir 1800 gram dari ibu yang
mengalami kegawatdaruratan obstetri di Rumah Sakit
Umum
gabung,

Wonolangan
sedangkan

dapat

diterima

neonatus

untuk

dengan

rawat

kegawatan

neonatal dan atau Berat Badan Lahir < 1800 gram


dipertimbangkan untuk dirujuk ke rumah sakit dengan
pelayanan NHCU (Neonatal HighCare Unit) setelah

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
terlebih

dahulu

diatasi

kegawatannya

dan

atau

distabilkan kondisinya.
j. Pasien yang akan rawat inap tanpa surat pengantar
masuk

RS/

surat rujukan

diterima

apabila

telah

dilakukan asesmen awal oleh dokter jaga IGD dan


terdapat indikasi untuk rawat inap.
k. Pasien yang diterima untuk dirawat inap dengan
membawa hasil pemeriksaan penunjang diagnostik
dari luar rumah sakit berlaku ketentuan berikut:
1) Hasil

pemeriksaan

diagnostik

yang

telah

ada

sebelumnya, wajib difotocopy untuk diarsipkan


dalam lembar rekam medis pasien rawat inap.
2) Pemeriksaan yang telah dilakukan dapat diulang
apabila ada indikasi.
3) Pemeriksaan laboratorium lainnya dapat dilakukan
apabila terdapat indikasi.
4) Pemeriksaan diagnostik

imaging

yang

sudah

dilakukan kurang dari satu bulan sejak masuk


rumah sakit (MRS) saat ini, tidak perlu diulang,
kecuali atas indikasi.
l. Pasien yang diterima untuk dirawat inap dengan
rencana operasi, wajib untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Operasi sedang dan Operasi besar dengan
Anesthesia

Umum

General

Anesthesiadan

Regional / Spinal Anesthesia :Darah Lengkap, BUN


Ureum Creatinin, Bleeding Time, Clothing Time,
HBs Ag, Gula Darah Sewaktu/ Acak. Pemeriksaan
lain atas indikasi.
2) Operasi kecil dengan Anesthesia Lokal : Darah
Lengkap, Gula Darah Sewaktu / Acak. Pemeriksaan
lain atas indikasi.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
3) Operasi mata : Gula Darah Sewaktu. Pemeriksaan
lain atas indikasi.
4) Operasi Sectio Caesarea : Darah Lengkap, HBsAg.
Pemeriksaan lain atas indikasi.
m. Pasien yang diterima untuk pemeriksaan penunjang
diagnostik rawat jalan berlaku ketentuan sebagai
berikut :
1) Pasien yang sudah membawa pengantar

untuk

pemeriksaan penunjang, dapat diterima di Tempat


Pendaftaran Pasien 1 untuk mendaftar sebelum
dilayani di Unit untuk pemeriksaan penunjang
terkait.
2) Pasien yang belum membawa pengantar untuk
pemeriksaan
melakukan

penunjang,
pemeriksaan

diarahkan
oleh

dokter

untuk
terlebih

dahulu.
5) Apabila ruang kamar rawat inap yang dikendaki pasien
tidak tersedia karena penuh, Rumah Sakit menawarkan
alternatif pilihan ruangan yang lain yang tersedia.
Apabila pasien/ keluarga tidak menghendaki alternatif
kamar rawat inap yang ditawarkan,

petugas TPP

membantu memberikan informasi rumah sakit lain yang


memiliki fasilitas kamar perawatan yang dikehendaki
pasien

keluarga,

selanjutnya

petugas

TPP

berkoordinasi dengan petugas IGD untuk melakukan


proses rujukan, atas persetujuan pasien / keluarga.
6) Apabila pasien membutuhkan perawatan di unit /
ruangan khusus dan tempat tidur di unit / ruangan
tersebut tidak tersedia / penuh, petugas TPP membantu
memberikan informasi rumah sakit lain yang memiliki
fasilitas unit/ ruangan khusus yang dibutuhkan pasien ,

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
selanjutnya berkoordinasi dengan petugas IGD untuk
melakukan proses rujukan atas persetujuan pasien /
keluarga

setelah

memastikan

RS

tujuan

mampu

memberikan pelayanan yang dibutuhkan.

2.3
Penundaan Pelayanan
a. Pasien rawat inap maupun rawat jalan diberi informasi
setiap kali terjadi penundaan pelayanan, meliputi alasan
penundaan, berapa lama perkiraan waktu menunggu
dan alternatif yang tersedia.
b. Setiap penundaan pelayanan pasien didokumentasikan
dalam berkas rekam medis pasien (Untuk pasien rawat
inap gunakan Formulir Edukasi Terintegrasi /FRM 16,
untuk pasien rawat jalan gunakan Formulir Rekam Medis
Rawat Jalan ).
2.4
Kendala / Hambatan Pelayanan
a. RS mengidentifikasi bahasa sehari-hari yang digunakan
oleh pasien dan budaya tertentu yang dianut / diyakini
pasien saat proses pendaftaran baik rawat inap maupun
rawat jalan.
b. RS mengidentifikasi kondisi khusus terkait fisik pasien
baik rawat inap maupun rawat jalan melalui asesmen
awal.
c. RS menunjuk staf yang dapat menjadi penerjemah
bahasa yang paling sering menjadi kendala dalam
pelayanan.
d. RS menyediakan bantuan

yang sesuai bagi pasien

dengan kendala fisik (kecacatan pada ekstremitas


bawah yang menyebabkan gangguan mobilitas ) selama
menjalani perawatan di Rumah Sakit.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
e. RS menghormati budaya dan kepercayaan yang dianut
pasien

dan

keluarga.

Apabila

ada

budaya

dan

kepercayaan yang dapat menghambat keberhasilan


pengobatan / perawatan medis, maka dilakukan edukasi
2.5

oleh petugas.
Case Manager

a. Ada staf yang ditetapkan sebagai Case Manager di


Rumah Sakit dengan kualifikasi yang sesuai dan telah
dibekali pelatihan yang memadai.
b. Case Manager berkoordinasi dan berkolaborasi dengan
DPJP, PPA lainnya dan manajemen RS dalam menjaga
kesinambungan pelayanan dalam pola asuhan pasien
terintegrasi dan berfokus pada terutama pada kasus
pasien kelompok khusus (bayi / anak, usia lanjut),
pasien dengan penyakit kronis, pasien dengan risiko
tinggi atau kasus yang kompleks.
c. Case Manager yang ditunjuk melaksanakan fungsinya
dalam proses asesmen utilitas, perencanaan, advokasi,
koordinasi pelayanan, evaluasi dan tindak lanjut pasca
discharge planning.
2.6
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP)
a. DPJP adalah dokter yang sesuai dengan kewenangan
klinisnya memberikan asuhan medis lengkap kepada
seorang pasien dengan 1 kondisi patologi / penyakit dari
awal sampai dengan akhir perawatan di rumah sakit,
baik rawat jalan maupun rawat inap, dan berperan
sebagai

clinical

team

leader

dalam

menetapkan

kerangka pokok asuhan lengkap setiap pasien, dan


melakukan review-sintesis-integrasi asuhan

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
b. Dalam kondisi gawat darurat, dokter jaga IGD (dengan
sertifikat

kegawatdaruratan)

menjadi

DPJP

pada

pemberian asuhan medis gawat darurat. Selanjutnya


apabila pasien dikonsultasikan kepada dokter spesialis,
maka

dokter

spesialis

tersebut

menjadi

DPJP

menggantikan dokter jaga IGD.


c. Penentuan dokter spesialis sebagai DPJP dilakukan atas
pertimbangan klinis daridokter jaga IGD dan ditentukan
dengan melibatkan pasien atau keluarga.
d. Apabila pasien rawat inap dengan membawa Surat
Pengantar MRS dari dokter yang memiliki SIP di Rumah
Sakit

Umum

Wonolangan,

dokter

pengirim

dapat

langsung menjadi DPJP.


e. Apabila pasien tanpa Surat Pengantar MRS dari dokter
atau dengan Surat Pengantar MRS dari dokter yang tidak
memiliki SIP di Rumah Sakit Umum Wonolangan, pasien/
keluarga dapat memilih DPJP yang dikehendaki dengan
pertimbangan klinis dari dokter jaga IGD, apabila pasien
menyerahkan kepada pihak RS maka RS akan menunjuk
dokter terkait yang sedang bertugas saat itu.
f. Apabila kondisi pasien menyebabkan pasien tersebut
harus dirawat oleh lebih dari satu dokter, maka harus
ditentukan dokter yang menjadi DPJP utama dari antara
DPJP pasien terkait dan berlaku ketentuan sebagai
berikut :
1) Kriteria penunjukan
pasien

dapat

DPJP Utamauntuk seorang

digunakan

ketentuan

sebagai

berikut :
a) DPJP Utama berasal dari para DPJP terkait
b) DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang
pertama kali mengelola pasien pada awal
perawatan

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
c) DPJP Utama dapat merupakan DPJP yang
mengelola pasien dengan penyakit yang
dalam kondisi relatif menonjol atauterparah.
d) DPJP Utama dapat merupakan kesepakatan
antar DPJP terkait.
e) DPJP Utama dapat merupakan pilihan dari
pasien
2) DPJP utama bertindak sebagai koordinator proses
pengelolaan asuhan medis bagi pasien terkait
dengan tugas menjaga terlaksananyaasuhan medis
yang

komprehensif-terpadu-efektif,

keselamatan

pasien

efektif

membangun

dan

melalui

demi

komunikasi

sinergisme

yang

dengan

mendorong penyesuaian pendapat (adjustment)


antar DPJP
tindakan
kontributif

pasien terkait, mengarahkan agar

masing-masing
(bukan

DPJP

intervensi)

yang
dan

bersifat

mencegah

duplikasi serta interaksi obat.


3) Dokter yang memberikan pelayanan interpretatif,
misalnya memberikan uraian / data tentang hasil
laboratorium atau radiologi, tidak disebut sebagai
DPJP, karena tidak memberikan asuhan medis yang
lengkap.
4) Setiap penunjukan

DPJP

harus

diberitahukan

kepada pasien dan atau keluarga, dan pasien dan


atau keluarga dapat menyetujui ataupun menolak
penunjukkan tersebut.
5) RS berwenang untuk mengubah DPJP apabila
terjadi pelanggaran prosedur.
6) Koordinasi dan transfer informasi
dilakukan

secara

lisan

dan

antar

tertulis

DPJP
sesuai

kebutuhan. Koordinasi dan transfer informasi antar

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
DPJP secara tertulis dilakukan melalui Formulir
Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi.
7) Apabila terdapat pengalihan tanggung jawab harus
tertulis dalam Formulir Konsultasi atau Formulir
Pendelegasian Visite dalam berkas rekam medis
pasien dan harus jelas alih tanggung jawabnya.
8) Seluruh DPJP yang terlibat dalam pemberian
asuhan medis pasien tersebut harus tercatat dalam
Formulir Daftar DPJP di berkas rekam medis pasien,
yaitu nama dan gelar setiap DPJP, tanggal mulai
dan akhir penanganan pasien, nama dan gelar
setiap

DPJP

Utama,

tanggal

mulai

dan akhir

sebagai DPJP Utama, yang dicatat secara periodik


sesuai kebutuhan/ setiap terjadi penambahan /
pengurangan/ penggantian DPJP atau DPJP Utama,
sehingga diketahui oleh seluruh PPA yang terkait
dan tersedia dalam seluruh proses asuhan pasien.
9) Setiap
DPJP
bertanggungjawab
dalam
mengupayakan proses asuhan pasien agar patuh
pada Panduan Praktik Klinis dan Clinical Pathway
yang telah ditetapkan di Rumah Sakit dan berperan
aktif dalam proses Audit Klinis dan Audit Medis.
10)
Apabila DPJP tidak dapat mematuhi PPK dan
Clinical Pathway yang telah ditetapkan di Rumah
Sakit, maka wajib untuk memberi penjelasan
tertulis dan dicatat dalam berkas rekam medis
pasien.
g. Di kamar operasi, dokter Operator adalah tim leader dari
seluruh kegiatan yang dilakukan di kamar operasi
tersebut. Apabila terjadi konsultasi on site pada saat
operasi dan dokter yang konsulen tersebut melakukan

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
tindakan / memberikan instruksi, secara otomatis dokter
tersebut menjadi DPJP bagi pasien tersebut.
h. Di Unit Rawat Intensif, DPJP Utama dapat ditentukan
dengan kriteria seperti tersebut dalam butir
(1).
i. Apabila

pertama

dalam pelaksanaan pelayanan dan asuhan

pasien baik rawat inap maupun rawat jalan apabila DPJP


dibantu oleh dokter lain (dokter jaga/dokter ruangan)
dimana yang bersangkutan diberi kewenangan untuk
mencatat dalam rekam medis pasien, maka tanggung
jawab adalah tetap pada DPJP, sehingga DPJP yang
bersangkutan
melakukan

harus

validasi

memberikan
berupa

supervisi

pemberian

paraf

dan
atau

tandatangan pada setiap catatan kegiatan tersebut di


rekam medis pasien.
j. DPJP harus aktif dan intensif memberikan edukasi /
informasi

kepada

pasien

dan

keluarganya

dengan

mengembangkan komunikasi yang berempati.


k. Pendokumentasian setiap catatan yang dilakukan DPJP di
berkas rekam medis pasien baik rawat inap maupun
rawat jalan harus mencantumkan paraf/ tanda tangan
dan nama terang.
l. Pada kasus tertentu DPJP dapat bekerjasama dengan
Case Manager agar terjaga kontinuitas pelayanan baik
waktu pasien dirawat inap , rencana pemulangan sampai
tindak lanjut asuhan di rumah, control rawat jalan, dsb.
2.7
Resume Medis
a. Resume medis pasien pulang setelah dirawat inap di
Rumah Sakit dibuat oleh DPJP dan diisi lengkap segera
setelah pasien diputuskan untuk diperbolehkan pulang.
b. Resume medis pasien pulang setelah dirawat inap yang
telah terisi lengkap harus dimasukkan dalam berkas

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
rekam medis pasien sekurang-kurangnya dalam 24 jam
setelah pasien pulang.
c. Resume medis pasien pulang setelah dirawat inap
dibuat rangkap 3, satu diberikan kepada pasien atau
keluarga dengan persetujuan pasien, salinanpertama
didokumentasikan dalam berkas rekam medis pasien,
salinan kedua diberikan kepada praktisi kesehatan
perujuk pasien atau institusi / perusahaan penjamin
pembiayaan / asuransi yang telah diangkat sumpah
untuk menjaga kerahasiaan informasi medis pasien.
d. Isi minimal resume medis pasien pulang setelah dirawat
inap meliputi:
1) Alasan pasien dirawat
2) Diagnosis dan penyakit penyertanya
3) Temuan fisik dan hal lainnya yang penting
4) Prosedur diagnostik dan terapeutik yang telah
dilakukan
5) Medikamentosa termasuk obat yang diberikan
untuk pulang (dilanjutkan setelah KRS)
6) Keadaan / status/ kondisi pasien saat pulang
7) Instruksi tindak lanjut setelah pasien pulang dari
Rumah Sakit, termasuk kapan dan di mana pasien
harus kontrol selanjutnya, kapan dan di mana
pasien bisa mendapatkan pelayanan yang bersifat
emergensi/ mendesak.
e. Instruksi untuk tindak lanjut setelah pasien pulang dari
Rumah Sakit yang tertulis dalam resum medis pasien
pulang harus diinformasikan kepada pasien dan atau
keluarga dengan bentuk dan bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien dan atau keluarga.
f. Instruksi untuk pelayanan pasien di rumah dapat
diberikan kepada keluarga terkait dengan kondisi pasien
apabila dibutuhkan.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
g. Resume medis pasien pulang yang telah diisi lengkap
harus ditandatangani dan diberi nama terang oleh DPJP
dan pasien / penerima resume tersebut.
h. Resume medis pasien rawat jalan dibuat oleh perawat di
Unit Rawat Jalan untuk pasien dengan kriteria sebagai
berikut :
1) Pasien pasca rawat inap di Rumah Sakit
2) Pasien yang membutuhkan pengobatan jangka
panjang di rawat jalan (termasuk pasien dengan
penyakit kronis)
3) Pasien yang telah menjalani prosedur operasi
i. Isi minimal resume medis rawat jalan meliputi :
1) Semua diagnosa yang penting dan tanggal
ditegakkan diagnosa tersebut.
2) Daftar DPJP yang terkait
3) Medikamentosa yang diberikan (nama obat, dosis
obat, rute pemberian)
4) Alergi terhadap obat
5) Riwayat
operasi
dan

riwayat

hospitalisasi

(opname)
j. Resume medis pasien rawat jalan yang telah dibuat di
update secara kontinyu apabila terjadi perubahan dalam
hal

diagnosis,

medikamentosa,

hasil

prosedur

diagnostik, prosedur operatif, dll.


k. Resume medis pasien rawat jalan disatukan dalam
berkas

rekam

medis

pasien

rawat

jalan

yang

bersangkutan dan disimpan dalam ruang berkas rekam


medis.
l. Resum medis pasien rawat jalan saat ini dapat diminta
oleh pasien dan dibuat berdasarkan kondisi pasien saat
menerima layanan medis rawat jalan terakhir dengan
mencantumkan riwayat layanan medis yang penting
2.8

sebelumnya.
Rencana Pemulangan dan Pemulangan Pasien

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
a. Setiap pasien yang mendapat asuhan medis rawat inap
di

Rumah

Sakit

dilakukan

perencanaan

pemulangan segera (dalam 24 jam) sejak


inapdengan

melibatkan

pasien

dan

untuk
dirawat

keluarga,

diutamakan bagi pasien yang memenuhi salah satu


kriteria discharge planning berikut : usia lebih dari 65
tahun, pasien dengan keterbatasan mobilitas, pasien
yang

membutuhkan

keseharian

(activity

bantuan
daily

untuk

living),

aktivititas

pasien

yang

memerlukan perawatan dan pengobatan lanjutan.


b. Rencana
kebutuhan

pemulangan
pelayanan

harus

meliputi

penunjang

dan

asesmen
kelanjutan

pelayanan medis bagi pasien setelah pulang / keluar


rumah sakit (KRS) dan ketersediaannya.
c. Apabila

pasien

membutuhkan

perawatan / pengobatan

pemantauan

berkelanjutan di rumah,

Rumah Sakit membantu mengidentifikasi fasilitas /


praktisi kesehatan di lingkungan sekitar tempat tinggal
pasien, merencanakan rujukan agar terlaksana dengan
baik dan tepat serta kontinuitas pelayanan dapat
terjaga hingga pasien pulang.
d. Apabila dibutuhkan, RS dapat merencanakan rujukan
kembali ke Faskes/ praktisi kesehatan asal pasien
(untuk kasus pasien yang dirujuk dari Faskes/ praktisi
kesehatan lain ke Rumah Sakit Umum Wonolangan),
baik rawat inap maupun rawat jalan.
e. Rencana Pemulangan Pasien didokumentasikan oleh
perawat ruangan dalam Formulir Discharge Planning /
FRM 17.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
f. Rencana pemulangan pasien rawat inap yang berupa
perencanaan lama hari rawat didokumentasikan oleh
DPJP dalam Formulir Asesmen Awal Medis / FRM 06.
g. Kriteria pasien yang dapat dipulangkan secara klinis
ditetapkan dalam Panduan Praktik Klinik.
h. Kriteria pasien pulang secara umum tercantum dalam
Tata Tertib Pasien Rawat Inap / FRM 02.
i. Pasien yang masih dirawat inap di Rumah Sakit Umum
Wonolangan tidak diperkenankan untuk meninggalkan
rumah sakit tanpa ijin dari dokter yang merawat dan
pihak manajemen RS. Kepentingan yang diberi ijin
untuk meninggalkan RS apabila diminta dengan surat
resmi kepada Kepala Rumah Sakit dan telah dikaji oleh
DPJP selama kondisi pasien memungkinkan.
j. Pasien yang menginginkan pulang karena menolak
nasihat

medis

permintaan

dan

sendiri

menginginkan
sebelumnya

pulang

harus

atas

diberikan

informasi dan edukasi mengenai risiko-risiko yang dapat


timbul akibat tidak dilaksanakannya nasihat medis dan
atau

penghentian

menginginkan
pasien

rawat

dengan

diberikan

inap,

dan

menerima

pengobatan

apabila

segala

untuk

tetap

risikonya,

dilanjutkan

di

rumah, diberikan instruksi tindak lanjut pengobatan /


kontrol, dan diberi instruksi untuk kembali ke RS apabila
timbul risiko yang tidak diharapkan dan atau terjadi
kondisi emergensi yang mengancam jiwa.
k. Pasien yang pulang karena menolak nasihat medis dan
pulang atas permintaan sendiri diidentifikasi apakah
memiliki Dokter Keluarga atau adakah Faskes layanan

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
primer terdekat dengan tempat tinggal. Apabila ada,
pasien diberi pilihan untuk dirujuk ke Dokter Keluarga
atau

Faskes

layanan

primer

dan

kepada

Dokter

Keluarga / Faskes Layanan Primer tersebut diberi


informasi untuk memantau kondisi pasien setelah
pulang.
l. Pasien yang pulang karena menolak nasihat medis dan
pulang atas permintaan sendiri harus mengisi dan
menandatangani Formulir Penolakan (FRM 41) dan atau
Formulir Pulang Atas Permintaan Sendiri (FRM 49).
2.9 Rujukan
a. Pasien diputuskan untuk dipindahkan / dirujuk ke RS
lain apabila :
1) Pelayanan yang dibutuhkan pasien tidak tersedia
di Rumah Sakit Umum Wonolangan dan kondisi
pasien telah distabilkan,
2) Pelayanan yang dibutuhkan pasien tersedia di
Rumah Sakit Umum Wonolangan, akan tetapi
tempat tidur tidak tersedia / penuh.
3) Pelayanan yang dibutuhkan pasien tersedia di
Rumah Sakit Umum Wonolangan, akan tetapi
pasien / keluarga menghendaki untuk dipindahkan
ke RS yang lain.
b. Pasien

tidak

dapat

dipindahkan

dirujuk

apabila

menurut pertimbangan klinis dari DPJP kondisi pasien


tidak stabil dan atau berisiko semakin memburuk, dan
atau

tidak

tersedia

fasilitas

pelayanan

yang

dibutuhkan di Faskes tujuan, dan atau karena penolakan


dari pasien / wali sahnya.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
c. Setiap

keputusan

pemindahan

rujuk

harus

diinformasikan kepada pasien dan keluarga dan dengan


melibatkan pasien dan keluarga, termasuk apabila
pemindahan / rujukan tidak dapat dilakukan.
d. Apabila diperlukan, rujukan dapat dilakukan untuk
pemeriksaan penunjang diagnostik yang tidak tersedia
di Rumah Sakit Umum Wonolangan, baik rawat jalan
maupun rawat inap.
e. Rujukan
dilakukan

untuk
di

pemeriksaan

Fasilitas

penunjang

Penunjang

diagnostik

Diagnostik

yang

bersertifikat mutu dan telah bekerjasama (MOU) dengan


Rumah Sakit Umum Wonolangan.
f. Sebelum melakukan pemindahan / rujukan, RS harus
menghubungi Faskes tujuan untuk memastikan bahwa
Faskes tujuan rujukan dapat menerima (tempat tidur
tersedia/

tidak

penuh)

dan

dapat

memberikan

pelayanan yang dibutuhkan pasien.


g. Komunikasi antara Rumah Sakit dengan faskes tujuan
rujukan harus dilakukan oleh dokter dengan dokter, atau
perawat dengan perawat dan didokumentasikan dalam
berkas rekam medis pasien.
h. Surat rujukan harus memuat resume klinis / informasi
yang cukup tentang kondisi pasien, tindakan / prosedur
yang telah dilakukan

dan kebutuhan akan pelayanan

lebih lanjutnya, untuk dikirimkan bersama pasien ke


Faskes tujuan rujukan.
i. Selama proses pemindahan / rujukan wajib untuk
didampingi petugas dengan kompetensi yang sesuai
kriteria transfer yang telah ditetapkan.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
j. Selama proses pemindahan / rujukan wajib dilakukan
monitoring / observasi kondisi pasien secara berkala
oleh perawat pendamping dan dicatat dalam Formulir
Observasi di Ambulans.
k. Setelah pasien diterima di Faskes tujuan, dilakukan
serah

terima

pasien

sebagai

bentuk

pengalihan

tanggung jawab atas pasien dari petugas Rumah Sakit


Umum Wonolangan kepada petugas penerima di Faskes
Tujuan.
l. Seluruh proses rujukan didokumentasikan dalam berkas
rekam medis pasien (Formulir Rujukan / FRM 50 dan
Formulir Observasi di Ambulans / FRM 51 lembar
Kuning), termasuk nama petugas yang menyetujui
penerimaan pasien di tempat tujuan rujukan.
2.10 Transportasi pasien
a. Setiap kebutuhan transportasi pasien baik untuk proses
rujukan ke luar RS, penjemputan pasien, maupun
mengantar pasien pulang menggunakan ambulans.
b. Ambulans yang digunakan disesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi pasien (ambulans jenazah atau
ambulans pasien), dan dilengkapi dengan peralatan
yang memadai, perbekalan dan medikamentosa sesuai
dengan kebutuhan pasien yg dibawa.
c. Pengoperasian dan pemeliharaan

ambulans

RS

dilaksanakan sesuai hukum dan peraturan perundangundangan yang berlaku.


d. Kualitas dan keamanan ambulans RS dimonitor secara
berkala setiap bulan dan atau setiap ada kerusakan
dan dicatat dalam Buku Pemeliharaan Ambulans.
e. Pasien dan keluarga dapat menyampaikan keluhan
dalam pelayanan ambulans yang diberikan RS melalui

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
Formulir Keluhan Pelanggan untuk disampaikan kepada
Unit Layanan Pelanggan danPemasaran .
2.11 Asemen Pasien
a. Pemberian asuhan medis lengkap artinya melakukan
asesmen
rencana

medis
serta

sampai
tindak

dengan

lanjutnya

implementasi
sesuai

dengan

kebutuhan pasien.
b. Asesmen medis dan keperawatan/ kebidanan awal
pasien gawat darurat didasarkan pada kebutuhan
prioritassesuaikondisi pasien.
c. Asesmen pasien gawat darurat, rawat inap maupun
rawat jalan harus mencakup 3 proses utama yaitu :
1) Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik,
psikologis, sosial, dan riwayat kesehatan pasien.
2) Analisis

informasi

dan

data

termasuk

hasil

laboratorium dan Imajing Diagnostic (Radiologi)


untuk mengidentifikasi kebutuhan yan kesehatan
pasien.
3) Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.
d. Isi

minimal

(Subyektif,

asesmen
Obyektif,

medis

terdiri

Asesmen,

dari

SOAP

Planning)

dan

dilakukan oleh dokter umum/dokter gigi/ dokter


spesialis yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) di
Rumah Sakit Umum Wonolangan.
e. Dokter dan atau perawat akan melakukan asesmen
utilitas dengan mengumpulkan berbagai informasi
klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang,

dsb.),

psiko-sosial,

sosio-ekonomis,

maupun sistem pembayaran yang dimiliki pasien

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
f. Asesmen keperawatan dikelompokkansesuai usia/
kelompok/ kasus/ pasien termasuk asesmen pasien
pada tahap terminal.
g. Asesmen keperawatan awal terdiri dari tanda tanda
vital, pengkajian nyeri, pengkajian jatuh dan riwayat
kesehatan ( untuk kasus kebidanan ditambah riwayat
kebidanan dan kasus anak ditambah dengan riwayat
tumbuh kembang ) pengkajian fisik, kebutuhan
aktivitas, nutrisi, pola eliminasi,

personal hygiene,

respon emosi/ psikologi sampai dengan masalah


keperawatan yang timbul.
h. Asesmen keperawatan / kebidanan dilakukan oleh
perawat

bidan

berpendidikan

DIII/

DIV/

SI

keperawatan / kebidanan yang memiliki Surat Ijin


Kerja Perawat/ Surat Ijin Kerja Bidan
i. Asesmen awal medis dan keperawatan/kebidanan
dilakukan dalam waktukurang dari 24 jam setelah
pasien MRS
j. Temuan dari asesmen awal didokumentasikan dalam
rekam

medis

pasien

sesuai

penanggung

jawab

perawatan pasien baik di poliklinik, IGD maupun


Rawat Inap
k. Asesmen ulang pada pasien dengan kondisi non akut
dilakukan oleh dokter tiap 48 jam sekali
l. Setiap pasien baru rawat inap dilakukan skrining
nutrisi oleh perawat menggunakan Kriteria MST
untuk pasien dewasa dan skrining gizi anak untuk
pasien anak.
m. Apabila hasil skrining nutrisi pasien dewasa skor lebih
atau sama dengan 2 dan pasien anak skor lebih atau
sama dengan 3, harus dilakukan asesmen awal dan
asesmen ulang nutrisi oleh ahli gizi.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
n. Pasien

yang

akan

menjalani

operasi

dilakukan

asesmen pra bedah dan asesmen pra anestesi


o. Hasil semua asesmen medis dan semua

uji

diagnostik dicatat dalam rekam medis sebelum


anastesi atau pembedahan dilakukan.
p. Asesmen ulang pasien rawat jalan

dilakukan

terhadap pasien dengan kunjungan ulang atau kasus


penyakit yang sama dan belum dinyatakan sembuh
q. Asesmen ulang pada pasien dengan kondisi non akut
dapat dilakukan oleh dokter tiap 48 jam sekali
r. Berdasarkan analisis informasi tersebut dihasilkan
kesimpulan berupa masalah, kondisi, dan diagnosis
untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien,
dan ditentukan DPJP yang sesuai untuk menentukan
rencana pelayanan pasien tersebut
s. DPJP menentukan penatalaksanaan

yang

sesuai

dengan kebutuhan kesehatan pasien, dan melakukan


kolaborasi

dengan

tenaga

kesehatan

lain

yang

diperlukan
t. Sedikitnya sekali dalam sehari, DPJP akan melakukan
asesmen

ulang

dengan

melakukan

kunjungan

langsung kepada pasien (visite), termasuk hari libur,


atau

menunjuk

pengganti

yang

sesuai

dengan

kompetensinya.
u. Pengkajian terhadap pasien rawat inap untuk menilai
derajat risiko jatuh dengan metode Humpty Dumpty
untuk pasien anak dan Skala Morse untuk pasien
dewasa.
v. Apabila pasien

rawat

inap

yang

berisiko

jatuh

berdasarkan skoring harus terpasang stiker kuning


bertuliskan fallriskpada gelang identitasnya.

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
w. Pengkajian status nyeri pasien diukur melalui skala
nyeri dengan metode Numeric Rating Scale/ Wong
Baker Face Pain Scale / Face Leg Activity Cry
Consolability (FLACC) Behavioral Pain Scale.
2.12 Pelayanan Pasien
a. Asuhan dan pengobatan kepada pasien harus sama
sesuai

standar

kemampuan

RS

tanpa

pembayaran

membeda-bedakan

pasien

maupu

sumber

pembiayaan pasien baik itu pasien intern, swasta


maupun relasi (Asuransi, BPJS, perusahaan dll)
b. Pelayanan pemberian asuhan dan pengobatan yang
diberikan oleh PPA harus sesuai standar RS dan tidak
tergantung atas hari hari dan waktu tertentu seperti
hari minggu atau hari libur lainnya dll
c. Setiap pasien yang akan diberikan asuhan dan
pengobatan terlebih dahulu di skrining sesuai dengan
standar

yang

berlaku

di

rumah

sakit

untuk

menentukan alokasi sumber daya untuk memenuhi


kebutuhan pasien
d. Pemberian asuhan dan pengobatan yang diberikan
oleh PPA harus sama diseluruh rumah sakit (seperti
pelayanan anestesi untuk operasi sectio caesarea
untuk

pembiusan

harus

dilakukan

oleh

dokter

spesialis anestesi)
e. Bahwa asuhan keperawatan yang diberikan kepada
pasien

harus

sesuai

standar

rumah

sakit

dan

setingkat untuk kebutuhan asuhan keperawatan yang


f.

sama.
Rumah Sakit menerapkan Panduan Praktik Klinis dan
Clinical

Pathway

untuk

menjaga

pelayanan dan integrasi asuhan.


2.13 Integrasi dan Koordinasi Pelayanan

keseragaman

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
a. Rencana

asuhan

pasien

diintegrasikan

dan

dikoordinasikan antara berbagai unit kerja pelayanan


dan pendokumentasiannya dalam Formulir Catatan
Perkembangan Pasien Terintegrasi
b. Case
manager
bertindak
mengawasi
pelaksanaan

di

lapangan

dan

dalam

dalam
rangka

koordinasi diantara unit kerja


c. Case Manageryang ditunjuk melaksanakan fungsinya
dalam

proses

asesmen

utilitas,

perencanaan,

advokasi, koordinasi pelayanan, evaluasi dan tindak


lanjut pasca discharge planning.
2.14 Pencatatan Asuhan Pada Rekam Medis
a. DPJP, perawat dan PPA lain harus membuat care plan
(rencana asuhan) dalam waktu kurang dari 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap
b. Rencana asuhan yang diberikan oleh setiap PPA
dilaksanakan secara mandiri dan harus berdasarkan
data asesmen awal ( informasi dan analisa masalah )
tiap pasien.
c. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam
bentuk SOAP dan dicatat dalam bentuk kemajuan
terukur dalam pencapaian target / sasaran
d. Rencana asuhan untuk tiap pasien dikaji ulang
dengan cara melakukan asesemen ulang oleh PPA
minimal sehari sekali dan dapat direvisi apabila
diperlukan
e. DPJP berperan sebagai clinical team leader dalam
dalam rangka asuhan terintegrasi, DPJP melakukan
review,

verifikasi

dan

notasi

dan

melakukan

pencatatan pada Formulir Catatan Perkembangan


Pasien Terintegrasi (CPPT)

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
f. Tindakan diagnostik dan tindakan lain yang dilakukan
dalam rangka asuhan pasien dicatat pada rekam
medis sesuai SPO
g. Hasil tindakan yang telah dilakukan dicatat pada
rekam medis sesuai SPO
2.15 Wewenang Pemberi Perintah
a. Perintah dari DPJP harus tertulis dalam lembar CPPT
dan perintah ditulis dalam kolom instruksi, apabila
perintah

berupa

perintah

lisan

melalui

telepon,

perawat atau dokter jaga penerima telepon harus


menuliskan pada lembar CPPT dan meminta tanda
tangan DPJP untuk memverifikasi perintah yang telah
diberikan pada saat visite
b. Permintaan pemeriksaan
laboratorium

klinis

harus

diagnostik
disertai

imajing
indikasi

dan
klinis

apabila memerlukan hasil berupa uraian (ekspertise)


c. Yang boleh menuliskan perintah adalah DPJP yang
kompeten dan memiliki surat ijin dan dokter jaga
yang ditunjuk apabila DPJP berhalangan hadir
d. Penulisan perintah pada lembar CPPT
2.16 Pemberian Informasi Kepada Pasien atau Keluarga
a. Pasien dan atau keluarga harus diberikan informasi
hasil

asuhan

dan

pengobatan

yang

diberikan

berdasarkan asesmen kepada pasien, penetapan


diagnosa / masalah dan rencana asuhan yang telah
dibuat sebagai acuan, pemberian informasi kepada
pasien dan keluarga dicatat pada lembar edukasi
terintegrasi
b. Pasien dan atau keluarga diberikan informasi tentang
hasil asuhan yang tidak diharapkan atau kejadian
yang tidak diantisipasi . penyampaian informasi
kepada pasien atau keluarga tentang KTD harus oleh

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
DPJP

dan

pencatatan

dapat

dibantu

pemberian

oleh

informasi

case

manager,

tersebut

pada

lembar edukasi terintegrasi


2.17 Pelayanan Risiko Tinggi
a. Pimpinan RS telah mengidentifikasi pasien risiko
tinggi, meliputi: pasien emergensi / gawat darurat,
pasien koma, pasien dengan alat bantuan hidup,
pasien koma dengan alat bantuan hidup, pasien
dengan penyakit menular dan immuno-suppresed,
pasien lemah / lanjut usia dengan ketergantungan
bantuan, pasien anak anak dengan ketergantungan
bantuan , pasien dengan risiko kekerasan, pasien
yang mendapatkan pengobatan risiko tinggi
b. Pimpinan RS telah mengidentifikasi pelayanan risiko
tinggi, meliputi: pelayanan resusitasi, pelayanan
penanganan, penggunaan dan pemberian darah dan
produk

darah,

pelayanan

penggunaan

peralatan

penghalang (restraint)
c. Penanganan dan pelaksaanan asuhan pasien risiko
tinggi

dan

pelayanan

risiko

tinggi

berdasarkan

panduan dan prosedur yang berlaku di Rumah Sakit


Umum Wonolangan
2.18 Makanan dan Terapi Nutrisi
a. Setiap pasien rawat inap yang berisiko memiliki
masalah nutrisi

dan pemenuhan gizi,

dilakukan

asesmen nutrisi oleh ahli gizi, baik asesmen awal


maupun asesmen ulang untuk selanjutnya diberikan
terapi nutrisi yang sesuai.
b. Setiap pasien rawat inap yang dilakukan asesmen
dan terapi nutrisi harus tetap dimonitoring saat

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
pasien pulang dengan melakukan konsultasi gizi
lanjutan di rawat jalan.
c. Pemberian terapi nutrisi

oleh

ahli

gizi

harus

terintegrasi dengan rencana asuhan pasien oleh


dokter dan PPA lainnya.
2.19 Pengelolaan Nyeri
a. Setiap pasien yang datang dengan keluhan nyeri
harus dilakukan asesmen nyeri
b. Asesmen nyeri dilakukan dengan pengukuran nyeri
dimensi tunggal maupun nyeri multi dimensi
c. Pengkajian skala nyeri pasien dewasa dan anak usia
lebih dari 9 tahun menggunakan

metode Numeric

Rating Scale
d. Pengkajian skala nyeri pasien anak usia lebih dari 3
tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas
nyerinya dengan angka menggunakan Wong Baker
FacesPain Scale
e. Pengkajian skala nyeri pasien anak usia kurang dari
3 tahun, dan pasien dewasa yang tidak dapat
berkomunikasi menggunakan Face Leg Activity Cry
Consolability (FLACC) Behavioral Pain Scale.
f. Hasil asesmen nyeri menjadi landasan

dalam

pemilihan terapi untuk menghilangkan nyeri


g. Hasil asesmen awal nyeri di catat dalam berkas
medis pasien ( RM Gawat Darurat/ asesmen Awal)
h. Pasien dengan keluhan nyeri perlu dilakukan
asesmen ulang terhadap nyerinya minimal setiap 1x
24 jam
i. Hasil asesmen ulang dicatat pada berkas rekam
medis

pasien

(Formulir

Pasien Terintegrasi)
j. Pengelolaan nyeri

Catatan

dengan

Perkembangan

modalitas

fisioterapi

dilakukan pada skala nyeri ringan dan sedang

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
k. Pada keadaan nyeri akut, penggunaan modalitas
farmakologis lebih diutamakan
l. Asuhan pasien dengan nyeri sesuai dengan prosedur
dan panduan yang berlaku
m. Petugas rumah sakit secara berkala melakukan
komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga
tentang penanganan nyeri
n. RSselalu mendidik para

staf/karyawan

tentang

penanganan nyeri secara berkala


2.20 Pelayanan Pasien Tahap Terminal
a. Asesmen awal dan asesmen ulang pada pasien akhir
kehidupan
asuhan

dilakukan

beserta

oleh

rohaniwan

profesional
beserta

pemberi

pasien

keluarga
b. Asuhan pasien akhir kehidupan meliputi :
- Pemberian pengobatan yang sesuai

dan

dengan

gejala dan keinginan pasien dan keluarga


Menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi

dan donasi organ


Menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan

preferensi budaya
Mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam

semua aspek pelayanan


Memberi respon pada

masalah

masalah

psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari


pasien dan keluarganya
c. Penatalaksanaan nyeri dapat menggunakan obat anti
nyeri (pain killer) sesuai dengan instruksi dokter
d. Pencegahan gejala gejala dan komplikasi sejauh
yang dapat diupayakan, antara lain
Fatigue
Shortness of Breath
Batuk
Death Rattle (mengorok)
Delirium
Demam

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
Perdarahan
e. Melakukan intervensi dalam masalah psikososial,
emosional dan spiritual dari pasien dan keluarga
menghadapi kematian dan kesedihan
f. Melakukan intervensi dalam masalah keagamaan dan
budaya pasien dan keluarga
g. Mengikutsertakan pasien dan

keluarga

dalam

keputusan terhadap asuhan


2.21 Pelayanan Pasien Dengan Penyakit Menular
HIV/AIDS
a. Apabila terdapat pasien dengan suspek HIV/AIDS
maka akan dilakukan pemeriksaan HIV/AIDS dengan
sebelumnya meminta persetujuan kepada pasien dan
atau keluarga
b. Apabila pemeriksaan HIV/AIDS dengan metode rapid
test 3 reagen menujukkan hasil reaktif, maka pasien
tersebut harus dirujuk ke Rumah Sakit dengan
pelayanan VCT (Voluntary Conselling Test).
c. Apabila terdapat pasien yang sudah dinyatakan
reaktif

mengidap

HIV/AIDS

melalui

riwayat

pemeriksaan atau riwayat MRS sebelumnya, maka


pasien tersebut dapat langsung dilakukan rujukan ke
Rumah Sakit dengan pelayanan VCT (Voluntary
Conselling Test) saat berada di IGD tanpa melalui
proses MRS.
d. Petugas kesehatan yang menangani pasien HIV/AIDS
perlu

menggunakan

alat

pelindung

diri

sesuai

standard PPI.
e. Perlakuan terhadap pasien dengan HIV / AIDS selama
mendapat

pelayanan

di

Rumah

Sakit

Umum

PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA


RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN
Jl. Raya Dringu no 118 Telp. (0335) 424007 Fax
(0335) 431937
PROBOLINGGO
Wonolangan
2.22

harus

sesuai

dengan

standar

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)


Penyakit yang menular melalui udara (airborn

disease)

dan

droplet

nuclei

(Tuberkulosis,

Pneumonia, dll)
a. Apabila terdapat pasien rawat inap dengan penyakit
menular melalui udara atau droplet nuclei harus
ditempatkan pada ruangan khusus (isolasi) sesuai
standar PPI
b. Petugas kesehatan yang menangani pasien dengan
penyakit menular melalui udara atau droplet nuclei
perlu

menggunakan

alat

pelindung

diri

sesuai

standard PPI.
c. Perlakuan terhadap pasien dengan penyakit menular
melalui udara atau droplet nuclei selama mendapat
pelayanan di Rumah Sakit Umum Wonolangan harus
sesuai

dengan

standar

Pencegahan

Pengendalian Infeksi (PPI).


d. Pengobatan
terhadap
pasien

dengan

dan
infeksi

tuberculosis dilakukan sesuai dengan standar DOTS


di Rumah Sakit Umum Wonolangan.
Ditetapkan di: Probolinggo
Pada tanggal : 12 Januari 2015
PT NUSANTARA SEBELAS MEDIKA
RUMAH SAKIT UMUM WONOLANGAN

dr. Mariani Indahri


Plh. Kepala Rumah Sakit