SURAT PERMOHONAN REKOMENDASI IDI

Perihal

: Surat Rekomendasi IDI untuk pendaftaran PPDS

Lampiran

: 5 (lima) persyaratan

Kepada
Yth. Ketua IDI Cabang Medan
di Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Alamat
Tempat/Tanggal Lahir
Profesi
No. Anggota IDI

: Thomson
: Jln. H. Agus Salim no 2c Medan
: Medan/18 Febuari 1991
: Dokter
: 6616/DU/T/14/VIII/14

Dengan ini menyatakan bahwa sejak lulus pendidikan dokter sampai sekarang tidak pernah melakukan
malpraktik maupun melanggar kode etik kedokteran. Bersama ini saya lampirkan kelengkapan
persyaratan sebagai berikut:
1.
2.
3.
4.
5.

Curriculum vitae
Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR)
Fotokopi KTP
Fotokopi kartu anggota IDI
Pas foto 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat, agar dapat diberikan rekomendasi untuk melanjutkan
pendidikan di Universitas Sumatra Utara dengan program studi Ilmu Obstetri dan Ginekologi.
Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Medan, 17 Juni 2016
Yang Menyatakan,

Dr. Thomson