PEMERINTAH KABUPATEN BADUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MENGWI II
Jl. Raya Tumbak Bayuh, Br. Gunung pande- Tumbakbayuh
Tlp. (0361) 8442063 Email : mengwidua@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS MENGWI II
NOMOR : CIX/005/KAPUS/2016
TENTANG
ISI REKAM MEDIS

Menimbang

a. Bahwa rekam medis berfungsi sebagai

sumber informasi dan acuan baik mengenai

data social, data medis, hingga segala
tindakan pengobatan yang di berikan
kepada pasien, maka berkas tersebut harus
di kelola dengan baik agar dapat di rasakan
manfaatnya.
b. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu

pelayanan di UPT Puskesmas Mengwi II

maka di perlukan penyelenggaraan rekam
medis yang bermutu tinggi
c. Bahwa agar pelayanan rekam medis di
Puskesmas Mengwi II
dengan

baik, perlu

dapat terlaksana
adanya

kebijakan

Kepala UPT Puskesmas Mengwi II sebagai

landasan bagi poenyelengaraan pelayanan
rekam medis
d. Bahwa sehubungna dengan butir a dan b

tersebut di atas maka perlu nmenetapkan

surat keputusan Kepala UPT Puskesmas
Mengwi II tentang isi rekam medis.

Mengingat

Undang undang No 36 tahun 2009 Tentang kesehatan (lembar

Negara tahun 2009 nomor 144, tambahan lembaran Negara nomor
5063)

Peraturan poemerintah RI nomor 46 tahun 2014 tentang system

informasi kesehatan

Peraturan menteri kesehatan nomor 296/MENKES/PER/III/2008

Tentang rekam medis

Surat edaran Dirjen Yan.Med No HK.00.05.001.60 Tahun 1995

Tentang petunjuk tekhnis pengadaan formulir rekam medis dan
pemusnahan bekas rekam medis di rumah sakit.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Kesatu

Keputusan Kepala UPT Puskesmas Mengwi II tentang Isi Rekam Medis

Kedua

:isi rekam medis untuk pasien rawat jalan:

-

Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamesis (keluhan dan riwayat penyakit)

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

Dokumentasi hasil pemeriksaan

Diagnosis penyakit

Rencana dan penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan

Identitas dan tanda tangan dari dokter yang menangani

Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram

Persetujuan tindakan bila di perlukan

isi rekam medis untuk pasien rawat inap:

-

Identitas pasien

Tanggal dan waktu

Hasil anamesis (keluhan dan riwayat penyakit)

Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis

Diagnosis

Rencana dan penatalaksanaan

Pengobatan dan atau tindakan

Persetujuan tindakan bila di perlukan

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan

Ringkasan pulang (discharge summary)

Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga

kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan

Ketiga

Pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien

Untuk pasien kasus gigi di lengkapi dengan odontogram

Penolakan tindakan medis

Catatan gizi

Keputusan ini: bBerlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan
sebagaimana mestinya.

Keempat

Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan;

Keenam

Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan

surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan perubahan seperlunya,.

Ditetapkan di : Mengwi
Pada tanggal :
KEPALA UPT.
PUSKESMAS MENGWI II

Dr. Indira Pudi Asri

NIP.1967710231999032003