Anda di halaman 1dari 28

Case Report Session

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

oleh :
Resti Yomelia
1110312126

Preseptor:
dr. Ismeldi Syarief, Sp.B (K) Onk

BAGIAN ILMU BEDAH RS DR. ACHMAD MUCHTAR


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
BUKITTINGGI
2016

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Struma adalah suatu pembengkakan pada leher oleh karena pembesaran kelenjar tiroid
akibat kelainan glandula tiroid, kelainan ini dapat berupa gangguan fungsi atau perubahan
susunan kelenjar dan morfologinya. Berdasarkan fisiologisnya, struma dibagi menjadi
eutiroid, hipotiroid, dan hipertiroid. Sementara berdasarkan klinisnya, struma dibagi menjadi
struma toksik dan non toksik. Struma nodusa non toksik merupakan pembesaran kelenjar
tiroid dengan perabaa suatu nodul tanpa adanya tanda tanda hipertiroid dan hipotiroid.1
Di seluruh dunia, penyebab paling umum dari struma adalah defisiensi yodium.
Diperkirakan bahwa struma memengaruhi sebanyak 200 juta dari 800 juta. Struma endemik
sering ditemukan di daerah pegunungan. Prevalensi struma toksik pada wanita lebih sering
dibandingkan dengan pria yaitu 20 kasus dari 1000 wanita dan 1 kasus dari 1000 pria.2
Beberapa modalitas pemeriksaan penunjang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis
seperti pemeriksaan kadar TSH (Thyroid-Stimulating Hormone ) FNAB (Fine Needle
Aspiration Biopsy), dan ultrasonografi tiroid. Penatalaksanaan struma tergantung dari
penyebab dan gejala klinisnya, baik pemberian medikamentosa maupun tindakan
pembedahan. 2
1.2 Batasan Masalah
Tulisan ini membahas tentang struma nodusa non toksik mulai dari anatomi tiroid,
etiologi, klasifikasi, penegakan diagnosis, dan tatalaksana struma nodusa non toksik.
1.3. Tujuan Penulisan
Tulisan ini bertujuan untuk membahas kasus struma nodusa non toksik pada pasien di
bangsal bedah RS Dr. Achmad Muchtar Bukittinggi.
1.4. Manfaat Penulisan
Tulisan ini dapat menambah pengetahuan dan memahami tentang struma nodusa non
toksik.
1.5 Metode Penulisan
Tulisan ini merupakan tinjauan kepustakaan yang merujuk kepada berbagai literatur.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Kelenjar Tiroid
Tiroid berasal dari bahasa Yunani yaitu thyreos yang berarti pelindung dan eidos yang
berarti bentuk.3 Kelenjar tiroid terletak di leher bawah, yaitu setinggi vertebrae servikal 5
hingga thorakal 1, anterior dari trakea, menutupi cincin trakea ke-2 hingga ke-4, di antara
kartilago krikoid dan takik suprasternal. Tiroid terdiri dari dua lobus lateral dengan kutub
superior dan inferior yang dihubungkan oleh isthmus. Normalnya ia berukuran 12 hingga
15 mm, kaya vaskularisasi, berwarna cokelat kemerah-merahan dan berkonsistensi lunak.
3,4

Empat kelenjar paratiroid yang memproduksi hormon paratiroid berlokasi di bagian

posterior dari tiap kutub tiroid. Saraf laringeal recurrent berjalan melewati pinggir lateral
kelenjar tiroid dan harus diidentifikasi saat operasi tiroid untuk mencegah paralisis pita
suara.1

Gambar 2.1 Kelenjar tiroid2


Tiroid terdiri atas banyak sekali folikel-folikel yang tertutup (diameternya antara 100300 mikrometer) yang dipernuhi oleh bahan sekretorik yang disebut koloid dan dibatasi
oleh sel-sel epitel kuboid yang mengeluarkan hormonnya ke bagian folikel tersebut.
3

Unsur utama dari koloid adalah glikoprotein tiroglobulin besar yang mengandung hormon
tiroid di dalam molekul-molekulnya. Begitu hormon yang disekresikan sudah masuk ke
dalam folikel, hormon itu harus diabsorpsi kembali melalui epitel folikel ke dalam darah,
sebelum dapat berfungsi dalam tubuh.5

Gambar 2.2 Kelenjar Tiroid


Persarafan kelenjar tiroid diatur oleh sistem saraf otonom. Serabut parasimpatis
berasal dari nervus vagus, dan serabut simpatis berasal dari ganglion superior, media dan
inferior dari trunkus simpatis. Saraf-saraf kecil ini memasuki kelenjar bersamaan dengan
pembuluh darah. Regulasi saraf otonom dari sekresi kelenjar tidak belum sepenuhnya
dipahami, tetapi kebanyakan efek berasal dari pembuluh-pembuluh darah.2

Gambar 2.3 Anatomi Leher

Perdarahan arteri pada kelenjar tiroid berasal dari arteri tiroid superior dan inferior
dan kadang-kadang dari ima tiroid. Arteri-arteri ini mempunyai banyak anastomosis
kolateral satu sama lain, secara ipselateral dan kontralateral. Arteri tiroid ima merupakan
pembuluh tunggal yang berasal dari arkus aorta atau arteri inominata dan memasuki
kelenjar tiroid dari batas inferior isthmus.4
2.2 Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid
Untuk membentuk tiroksin dalam jumlah normal, setiap tahunnya dibutuhkan kirakira 50 mg yodium yang ditelan dalam bentuk iodida, atau kira-kira 1mg/minggu. Agar
tidak terjadi defisiensi yodium, garam dapur diiodisasi dengan kira-kira 1 bagian natrium
iodida untuk setiap 100.000 bagian natrium klorida.5
Iodida yang ditelan per oral akan diabsorpsi dari saluran cerna ke dalam darah dengan
cara yang sama seperti klorida. Normalnya sebagian besar iodida tersebut akan segera
diekskresikan oleh ginjal, tetapi hanya setelah seperlima bagiannya secara selektif
dipindahkan dari sirkulasi ke dalam kelenjar tiroid dan digunakan untuk sintesis hormon
tiroid.5 Membran sel tiroid mempunyai kemampuan spesifik untuk memompakan iodida
secara aktif ke bagian dalam sel. Kemampuan ini disebut penjeratan iodida (iodide
trapping). Pada kelenjar tiroid yang normal, pompa iodida dapat memekatkan iodida kirakira 30 kali dari konsentrasinya di dalam darah. Bila kelenjar tiroid menjadi sangat aktif,
maka rasio konsentrasi tadi dapat meningkat menjadi 250 kali dari nilai normal.
Kecepatan penjeratan iodida oleh tiroid dipengaruhi oleh beberapa faktor, yang paling
penting adalah konsentrasi TSH dimana TSH merangsang sedangkan hipofisektomi
menghilangkan aktivitas pompa iodida di sel tiroid.5
Setiap molekul tiroglobulin mengandung 70 asam amino tirosin, yang merupakan
substrat utama yang dikombinasikan iodida untuk membentuk hormon tiroid. Jadi, hormon

tiroid dibentuk dalam tiroglobulin dan tetap menjadi bagian dari tiroglobulin sebagai hormon
yang disimpan dalam koloid folikel.5
2.3 Struma
Definisi dan Klasifikasi

2.3.1

Struma atau biasa disebut goiter merupakan pembengkakan abnormal dari


kelenjar tiroid. Pembesaran kelenjar tiroid dapat terjadi secara menyeluruh dan halus
yang disebut struma difusa atau ia dapat menjadi besar oleh karena pertumbuhan satu
atau lebih benjolan (nodul) di dalam kelenjar tersebut sehingga disebut struma
noduler.6
Struma dapat terus menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah normal, yang mana
dalam kasus ini disebut struma eutiroid atau non toksik. Tetapi struma juga dapat
berkembang menghasilkan overproduksi hormon tiroid yang dinamakan struma toksik
atau ketidakmampuan memproduksi hormon tiroid sama sekali yang disebut
hipotiroidisme.6
2.3.2

Penyebab
Terdapat tiga kategori penyebab pembesaran kelenjar tiroid, yaitu :

1. Insufisiensi produksi hormon tiroid


Ketika kelenjar tidak efesien dalam menghasilkan hormon tiroid dalam jumlah
yang cukup, ia mengkompensasi dengan cara memperbesar ukurannya. Di seluruh
dunia, penyebab paling sering adalah defisiensi asupan iodin, yang diperkirakan
mengenai hampir 100 juta manusia yang tinggal dalam kemiskinan.6
2. Inflamasi kelenjar (Tiroiditis)
Inflamasi kelenjar dapat membuat kelenjar tersebut membengkak. Beberapa jenis
penyebab inflamasi kelenjar tiroid yang umum yaitu tiroiditis autoimun dan tiroiditis
postpartum. Tiroiditis autoimun atau yang disebut juga tiroiditis Hashimoto terjadi
ketika sistem imun seseorang berbalik menyerang kelenjar tiroidnya sendiri,
membuatnya meradang sehingga kelenjar membengkak.6
3. Tumor kelenjar
Struma juga dapat berasal dari tumor yang biasanya jinak tetapi kadang bisa jadi
ganas. Kebanyakan tumor tiroid muncul sebagai nodul-nodul diskret, tetapi terdapat
beberapa jenis kanker tiroid yang dapat menimbullkan pembesaran secara umum pada
kelenjar.

Tabel 2.1 Tipe, penyebab dan tanda serta gejala struma


Tipe Struma

Penyebab

Tanda dan gejala umum

Defisiensi yodium (goiter Asupan yodium yang

Pembesaran kelenjar tiroid (struma)

endemik)

Fungsi tiroid normal atau menurun

tidak adekuat

(hipotiroidisme)
Graves disease

Stimulasi autoimun

Struma

(Struma difusa toksik)

kelenjar tiroid

Hipertiroidisme

Tiroiditis autoimun

Inflamasi sistem imun

Struma

(Hashimoto, limfositik

persisten pada kelenjar Hipotiroidisme

kronik)

tiroid

Tiroiditis subakut

Infeksi virus

(de Quervain)

Pembesaran kelenjar yang sangat


nyeri dan lunak
Lemah, demam, menggigil, dan
berkeringat dingin
Tirotoksikosis, sering diikuti
hipotiroidisme

Adenoma toksik dan

Tumor tiroid jinak

Struma multinoduler

Struma noduler
Hipertiroidisme

toksik
Struma dan nodul tiroid
curiga keganasan

Tumor tiroid ganas

Tidak ada gejala


Gejala lokal pada leher
Gejala penyebaran tumor

2.3.3

Patofisiologi
Kelenjar tiroid menyekresikan dua macam hormon utama, yaitu tiroksin (T4) dan

triiodotironin (T3). Kedua hormon ini sangat meningkatkan kecepatan metabolisme


tubuh. Kekurangan total sekresi tiroid biasanya menyebabkan penurunan kecepatan
metabolisme basal kira-kira 40 sampai 50 persen di bawah normal, dan bila kelebihan
sekresi tiroid sangat hebat dapat meningkatkan kecepatan metabolisme basal sampai
60 hingga 100 persen di atas normal. Selain itu kelenjar tiroid juga menyekresikan
kalsitonin, hormon yang mengatur metabolisme kalsium.5

Gambar 2.4 Regulasi hormon tiroid


Sekresi kelenjar tiroid terutama diatur oleh Thyroid-stimulating hormone
(TSH) atau tirotropin yang disekresikan oleh kelenjar hipofisis anterior yang
dipengaruhi oleh Thyrotropin-releasing hormone (TRH) dari hipotalamus. TSH
mengatur pertumbuhan dan diferensiasi selular serta produksi dan sekresi hormon
tiroid oleh kelenjar tiroid.3
Kira-kira 93 persen hormon aktif metabolisme yang disekresikan oleh kelenjar
tiroid dalam bentuk tiroksin dan 7 persen yaitu triiodotironin. Keduanya berbeda
dalam kecepatan dan intensitas kerjanya, dimana triiodotironin kira-kira 4 kali lebih
kuat daripada tiroksin. Akan tetapi, hampir semua tiroksin akhirnya akan diubah
menjadi triiodotironin di dalam jaringan, sehingga secara fungsional keduanya
bersifat penting.5
Meningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi
TSH oleh hipofisis anterior. Mekanisme umpan balik ini berguna untuk menjaga agar
tingkat metabolisme dalam tubuh tetap normal, maka setiap saat harus disekresikan
hormon tiroid dengan jumlah yang tepat. 3 Gangguan pada aksis TRH-TSH-hormon
tiroid ini menyebabkan perubahan pada fungsi dan struktur kelenjar tiroid. Stimulasi
reseptor TSH pada kelenjar tiroid oleh TSH, antibodi reseptor-TSH, atau agonis
reseptor-TSH seperti gonadotropin korionik dapat menyebabkan struma difusa. Ketika
sebagian kecil sel tiroid, sel-sel yang meradang atau sel keganasan yang bermetastasis
ke kelenjar tiroid, nodul tiroid atau struma noduler dapat terbentuk.7
2.3.4
1)

Prosedur Diagnostik7
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
8

a.

Pengaruh usia dan jenis kelamin


Risiko malignansi : apabila nodul tiroid terdapat pada usia dibawah 20 tahun,
dan diatas 50 tahun jenis kelamin laki-laki mempunyai risiko malignansi lebih
tinggi

b.

Pengaruh radiasi didaerah leher dan kepala


Radiasi pada masa kanak-kanak dapat menyebabkan malignansi pada tiroid
kurang lebih 33 37%

c.

d.

Kecepatan tumbuh tumor


- Nodul jinak membesar tidak terlalu cepat
- Nodul ganas membesar dengan cepat
- Nodul anaplastik membesar sangat cepat
- Kista dapat membesar dengan cepat
Riwayat gangguan mekanik di daerah leher
Keluhan gangguan menelan, perasaan sesak, perubahan suara dan nyeri dapat
terjadi akibat desakan dan atau infiltrasi tumor

e.

Riwayat penyakit serupa pada famili/keluarga


Bila ada, harus curiga kemungkinan adanya malignansi tiroid tipe medulare

f.

Temuan pada Pemeriksaan Fisik7


- Pada tumor primer dapat berupa suatu nodul soliter atau multiple dengan
konsistensi bervariasi dari kistik sampai dangan keras bergantung kepada
-

jenis patologi anatomi (PA)nya


Perlu diketahui ada tidaknya pembesaran kelenjar getah bening regional
Disamping ini perlu dicari ada tidaknya benjolan pada kalvaria, tulang
belakang, klavikula, sternum dll, serta tempat metastasis jauh lainnya
yaitu di paru-paru, hati, ginjal dan otak

Pemeriksaan struma paling baik dilakukan dengan posisi pasien duduk atau
berdiri. Dimulai dari inspeksi dari depan dan samping, identifikasi massa, bekas luka
operasi, dan vena yang terdistensi. Tiroid dapat dipalpasi dengan kedua tangan dari
belakang atau menghadap pasien menggunakan ibu jari untuk mempalpasi setiap
lobus. Dengan menyuruh pasien menelan air, tiroid dapat diidentifikasi lebih baik
karena kelenjar bergerak mengikuti gerakan menelan. 2 Hal-hal yang harus dicari tahu
termasuk ukuran tiroid, batas, konsistensi, nodularitas, dapat digerakkan atau
terfiksasi. Adanya bruit dari auskultasi menandakan peningkatan vaskularisasi seperti
yang terjadi pada hipertiroidisme. Jika batas bawah lobus tiroid tidak terasa jelas,
struma mungkin berada di retrosternal. Pemeriksaan ada atau tidaknya limfadenopati
di supraklavikular dan servikal leher juga harus dilakukan.3
9

Klasifikasi pembesaran kelenjar tiroid adalah sebagai berikut7 :

Derajat 0
Derajat 1
IA

: Subjek tanpa struma


: Subjek dengan struma yang dapat diraba (palpable)
: teraba membesar tapi tidak terlihat meskipun leher sudah

ditengadahkan maksimal
IB
: teraba membesar tetapi terlihat dengan sikap kepala biasa,

artinya leher tidak ditengadahkan.


Derajat 2
: Subjek dengan struma terlihat (visible)
Derajat 3
: Subjek dengan struma yang besar sekali, dan terlihat dari
jarak beberapa meter.
Selain pemeriksaan tiroid itu sendiri, pemeriksaan fisik keseluruhan harus

dilakukan untuk mencari tanda-tanda fungsi tiroid abnormal dan gambaran


ekstratiroidal oftalmopati dan dermopati.1 Tanda-tanda hipertiroidisme sudah
dirangkum dalam indeks Wayne yang berguna untuk menegakkan diagnosis secara
klinis, dan membedakan antara keadaan klinis hipertiroidisme dengan eutiroidisme.
Tabel 3.4.1. Indeks Wayne : sistem skoring tanda dan gejala hipertiroidisme7
Gejala yang baru

Skor

Tanda

Ada

muncul dan/atau
bertambah berat
Sesak saat beraktivitas
Palpitasi
Kelelahan
Suka udara panas
Suka udara dingin
Keringat berlebihan
Gugup
Nafsu makan naik
Nafsu makan turun
Berat badan naik
Berat badan turun
Interpretasi skor total :
>19

Tidak
ada

+1
+2
+2
-5
+5
+3
+2
+3
-3
-3
+3

Tiroid teraba
Bruit tiroid
Eksoftalmus
Retraksi kelopak mata
Lid lag
Hiperkinesis
Tangan panas
Tangan basah
Denyut nadi :
>80/menit
>90/menit
Fibrilasi atrium

+3
+2
+2
+2
+1
+4
+2
+1

-3
-2
-2
-2
-1

-3

+3

+4

= Toksik

11-19 = Meragukan
<11 = eutiroid/normal
2)

Pemeriksaan Penunjang7
a.
Pemeriksaan laboratorium

10

b.
-

Human thyroglobulin, suatu penanda tumor (tumor marker) untuk keganasan


tiroid; jenis yang berdiferensiasi baik, terutama untuk fellow up
Pemeriksaan kadar FT4 dan TSHS untuk menilai fungsi tiroid
Kadar calcitonin hanya untuk pasien yang dicurigai karsinoma medulera
Pemeriksaan radiologis
Dilakukan pemeriksaan foto paru posteroanterior, untuk menilai ada tidaknya
metastasis. Foto polos leher antero-posterior dan lateral dengan metode soft
tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi, bila tumornya besar.

Untuk melihat ada tidaknya mikrokalsifikasi


Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya

infiltrasike esofagus
Pembuatan foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang

yang bersangkutan
c. Pemeriksaan ultrasonografi
Diperlukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang
secara klinis belum dapat dipalpasi. Disamping itu dapat dipakai untuk
membedakan nodul yang padat dan kistik serta dapat dimanfaatkan untuk
penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus
d. Pemeriksaan sidik tiroid
Pemeriksaan sidik tiroid : bila nodul menangkap yodium lebih sedikit dari
jaringan tiroid yang normal disebut nodul dingin (cold nodule), bila sama
afinitasnya maka disebut nodul hangat (warm nodule) dan bila afinitasnya lebih
maka disebut nodul panas (hot nodule).
Karsinoma tiroid sebagian besar adalah nodul dingin. Sekitar 10 17% struma
dengan nodul dingin ternyata adalah suatu keganasan.
e.

Pemeriksaan sitologi melalu biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)


Keberhasilan dan ketepatan pemeriksaan bajah tergantung dari 2 hal yaitu :
faktor kemampuan pengambilan sampel dan faktor ketepatan interpretasi oleh
seorang sitolog sehingga angka akurasinya sangat bervariasi.
Ketepatan pemeriksaan sitologi untuk kanker tiroid anaplastik, medulare dan
papilare hamper mendekati 100% tetapi untuk jenis folikulare hampir tidak dapat
dipakai karena gambaran sitologi untuk adenomatous goiter, adenoma folikuler
dan adeno karsinoma folikuler adalah sama, tergantung dari gambaran invasike
kapsul dan vaskular yang hanya dapat dilihat dari gambaran histopatologi.

f.

Pemeriksaan histopatologi

11

Merupakan pemeriksaan diagnostik utama jaringan diperiksa setelah dilakukan


tindakan lobektomi atau isthmolobektomi. Untuk kasus inoperable, jaringan
yang diperiksa diambil dari tindakan biopsi insisi
2.3.5

Klasifikasi Histopatologi
Klasifikasi Karsinoma Tiroid menurut WHO :

Tumor epitel maligna


1. Karsinoma folikulare
2. Karsinoma papilare
3. Campuran karsinoma folikulkare-papilare
4. Karsinoma anaplastik (undifferentiated)
5. Karsinoma sel skuamosa
6. Karsinoma tiroid medulare
Tumor non-epitel maligna
2. Fibrosarkoma
3. Lain-lain
Tumor maligna lainnya
1. Sarkoma
2. Limfoma maligna
3. Haemangiothelioma maligna
4. Teratoma maligna
Tumor sekunder dan unclassified tumors
Rosal J. membedakan tumor tiroid atas adenoma folikulare, karsinoma papilare,
karsinoma folikulare, hurthle cell tumors, clear cell tumors, tumor sel skuamos,
tumor

musinus,

karsinoma

medulare,

karsinoma

berdiferensiasi

buruk

dan

undifferentiated carcinoma
Untuk menyederhanakan penatalaksanaan Mc Kenzie membedakan kankertiroid atas 4
tipe yaitu karsinoma papilare, karsinoma folikulare, karsinoma medulare dan karsinoma
anaplastik.
Klasifikasi Klinik TNM Edisi 6 2002
T-Tumor Primer
Tx

: Tumor primer tidak dapat dinilai

T0

: Tidak didapat tumor primer

T1

: Tumor dengan ukuran terbesar 2 cm atau kurang masih terbatas pada tiroid
12

T2

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 4 cm
masih terbatas pada tiroid

T3

: Tumor dengan ukuran terbesar lebih dari 4 cm masih terbatas pada tiroid
atau tumor ukuran berapa saja dengan ekstensi ekstra tiroid yang minimal
(misalnya ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid)

T4a

:Tumor telah berkestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke tempat


berikut : jaringan lunak subkutan, laring, trachea, esophagus, n. laringeus
recurren

T4b

: Tumor menginvasi fasia prevertebrata, pembuluh mediastinal atau arteri


karotis

T4a*(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) masih terbatas pada tiroid
T4b*(karsinoma anaplastik) Tumor (ukuran berapa saja) berekstensi keluar kapsul tiroid
Catatan :
Tumor multifokal dari semua tipe histologi harus diberi tanda (m) (ukuran terbesar
menentukan klasifikasi), contoh : T2(m)
Semua karsinoma tiroid anaplastik/undifferentiated termasuk T4
Karsinoma anaplastik Intratiroid resektabel secara bedah
Karsinoma anaplastik ekstra tiroid irreektabel secara bedah
N

: Kelenjar Getah Bening Regional

Nx

: Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai

N0

: Tidak didapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1

: Terdapat metastasis ke kelenjar getah bening

N1a

: Metastasis pada kelenjar getah bening cervicallevel VI (pretrakheal dan


paratrakheal, termasuk prelaringeal dan delphian)

N1b

: Metastasis pada kelenjar getah bening cervical unilateral, bilateral atau


kontralateral atau ke kelenjar getah bening mediastinal atas/superior

: Metastasis jauh

Mx

: Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0

: Tidak terdapat metastasis jauh

M1

: Terdapat Metastasis jauh

Terdapat empat tipe histopatologi mayor:


13

1. Papillary carcinoma (termasuk dengan fokus folikular)


2. Follicular carcinoma (termasuk yang disebut dengan Hurthle cell carcinoma)
3. Medullary carcinoma
4. Anaplastic/undifferentiated carcinoma
Stadium klinis
Karsinoma Tiroid Papilare atau Folikulare Umur < 5 Tahun
Stadium I
Tiap T
Tiap N
M0
Stadium II
Tiap T
Tiap N
M1
Papilare atau Folikulare umur 5 Tahun danMedulare
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium II
T2
N0
M0
Stadium III
T2
N0
M0
T1,T2,T3
N1a
M0
Stadium IVA
T1,T2,T3
N1b
M0
T4a
N0,N1
M0
Stadium IVB
T4b
Tiap N
M0
Stadium IVC
Tiap T
Tiap N
M1
Anaplastik/Undifferentiated (Semua kasus stadium IV)
Stadium IVA
T4a
Tiap N
M0
Stadium IVB
T4b
Tiap N
M0
Stadium IVC
Tiap T
Tiap N
M1
2.3.6 Penatalaksanaan Nodul Tiroid
Secara umum, penatalaksanaan struma ialah tergantung dari penyebabnya, antara
lain:9
A. Defisiensi Iodium
Struma yang disebabkan kekurangan asupan yodium dalam makanan maka
akan diberikan suplementasi yodium per oral sebagai penatalaksanaannya. Hal
ini akan menyebabkan penurunan ukuran struma, tapi sering kali ukuran struma
tidak akan benar-benar mngecil sehingga membutuhkan operasi.
B. Tiroiditis Hasimoto
Struma yang disebabkan Tiroiditis Hashimoto akan mengalami keadaan
hipotiroid, maka akan diberikan suplemen hormon tiroid eksternal sebagai dalam
bentuk pil setiap hari. Perawatan ini akan mengembalikan tingkat hormon tiroid
normal, tetapi terkadang tidak mengembalikan ukuran kelenjar tiroid seperti
semula, walaupun ukuranya juga bisa lebih kecil, sehingga membutuhkan operasi.
Pengobatan hormon tiroid biasanya akan mencegah bertambah besarnya struma.
C. Hipertiroidisme
14

Pada struma karena hipertiroidisme, penatalaksanaan akan tergantung pada


penyebab hipertiroidisme. Misalnya, pengobatan penyakit Graves dengan yodium
radioaktif biasanya menyebabkan penurunan atau hilangnya struma.
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid
yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak
jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).
o Obat anti tiroid
Obat anti-tiroid (tionamid) yang digunakan saat ini adalah propiltiourasil
(PTU) dan metimasol/karbimasol.
Indikasi :
1. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang
menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang
dan tirotoksikosis.
2. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan,
atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif.
3. Persiapan tiroidektomi
4. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia
5. Pasien dengan krisis tiroid
o Iodium radioaktif (Iodium 131)
Iodium radioaktif memberikan radiasi dengan dosis yang tinggi
pada kelenjar tiroid sehingga menghasilkan ablasi jaringan. Pasien yang
tidak mau dioperasi maka dapat diberikan iodium
mengurangi ukuran struma sekitar 50%.

Iodium

radioaktif yang dapat


radioaktif tersebut

berkumpul dalam kelenjar tiroid sehingga memperkecil penyinaran terhadap


jaringan tubuh lainnya.
Terapi ini tidak

meningkatkan

resiko

kanker,

leukemia,

atau

kelainan genetik. Iodium radioaktif diberikan dalam bentuk kapsul atau


cairan yang harus diminum di rumah sakit pada kamar isolasi, obat ini ini
biasanya diberikan empat minggu setelah operasi, sebelum pemberian obat
tiroksin.
Indikasi :
1. Pasien umur 35 tahun atau lebih
2. Hipertiroidisme yang kambuh
3. Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
4. Adenoma toksik, goiter multinodular toksik
Disamping mengetahui penyebabnya, pemeriksaan klinis juga diperlukan untuk
menentukan apakah nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna. Bila nodul
tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus tersebut operabel atau inoperabel.
Bila kasus yang dihadapi inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan
15

pemeriksaan histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking


dan radiasi eksterna atau kemoradioterapi.
Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan isthmolobektomi
dan pemerikasaan potong beku (VC).
Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :
1. Lesi jinak
Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
2. karsionoma papilare
dibedakan atas risiko tinggi dan resiko rendah berdasarkan klasifikasi AMES.
a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi.
b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.
3.

karsinoma folikulare
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.

4.

Karsionoma medulera
Dilakukan tindakan tiroidektomi total.

5.

Karsionoma anaplastik
a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.
b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan debulking dilanjutkan dengan radiasi
eksterna ataukemo-radioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigma dilakukan tindakan FNAB (biopsy aspirasi
jarum halus). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapat yaitu :
1. hasil FNAB suspek maligna, Foliculare Pattern dan Hurtle Cell. Dilakukan
tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaaan potong beku seperti diatas.
2. hasil FNAB benigma
Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6 bulan kemudian
dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti dengan tindakan observasi dan
apabila nodul tersebut tidak ada perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan
tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku.

16

Bagan Penatalaksanaan Nodul Tiroid

Nodul Tiroid
Klinis
Suspek
Maligna

Suspek
Benigna

Inoperab
el

Operabel

FNAB

Biopsi
Insisi

Isthmolobekto
mi

Suspek
maligna

Lesi Jinak

Benigna

Folikulare

Papilar
e

Folikul
are

Medula
re

Anaplas
tik
Supresi TSH 6
bulan

Resiko
rendah

Resiko
tinggi

Membesa
r tidak
ada
perubaha

Mengeci
l

Debulking
Observasi

Tiroidektomi total

Radiasi
eksterna/
kemoterapi

17

2.3.7

Komplikasi Pasca Pembedahan10


1) Perdarahan
Perdarahan yang ditimbulkan biasanya dari arteri tyroidalis.
2) Obstruksi Saluran Nafas
Obstruksi saluran nafas biasanya dikaitkan dengan adanya trauma pada
trakea atau udem laring akibat hematoma.
3) Paralisis nervus laringeus recurrent dan suara serak
Keadaan ini disebabkan akibat cedera pada nervus laringeus baik
unilateral maupun bilateral.
4) Insufiensi tiroid
5) Insufiensi paratiroid
6) Infeksi pada bekas luka

18

BAB 3
LAPORAN KASUS
I.

Identitas Pasien
Nama

: Ernawati

Nomor MR

: 442253

Jenis kelamin : Perempuan

II.

Umur

: 53 tahun

Alamat

: Candung, Kab. Agam

Anamnesis
Autoanamnesis didapatkan dari pasien sendiri.
Seorang pasien perempuan berusia 53 tahun datang ke Poliklinik Rumah Sakit dr.
Achmad Muchtar pada tanggal 2 Agustus 2016 dengan
Keluhan Utama
Nyeri pada kepala dan leher bagian kiri sejak 5 bulan sebelum masuk Rumah Sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
-

Nyeri pada kepala dan leher bagian kiri sejak 5 bulan sebelum masuk Rumah
Sakit. Nyeri mulai dirasakan saat adanya pembengkan pada leher yang semakin
besar. Nyeri terasa menjalar dari arah bawah telinga hingga kepala sebelah kiri.

Nyeri dirasakan hilang timbul.


Benjolan pada leher yang bertambah besar sejak 30 tahun yang lalu. Benjolan
berukuran 7cm x 6cm x 3cm. Awalnya benjolan berukuran seujung jari, kemudian
semakin lama semakin bertambah besar. Warna benjolan sama dengan kulit

sekitarnya.
Nyeri pada benjolan tidak ada, perubahan warna kulit pada benjolan tidak ada,

keluar darah atau nanah dari benjolan tidak ada, benjolan tidak terasa panas.
Berkeringat banyak ada
Mudah lelah tidak ada
Batuk kering hilang timbul ada
Sesak nafas dan rasa berdebar tidak ada
Benjolan di leher, ketiak, lipat paha tidak ada.
Demam tidak ada.
Suara serak atau menghilang tidak ada.
Penurunan berat badan tidak ada.
Tangan gemetaran tidak ada.
Nafsu makan biasa.
Konsumsi garam iodium (+)
Tinggal di daerah ketinggian
BAB dan BAK tidak ada keluhan.
19

Riwayat berobat ke dukun kampung ada


Riwayat konsumsi obat ada

Riwayat Penyakit Dahulu :


-

Riwayat mendapat terapi radiasi pada leher tidak ada.

Riwayat Penyakit Keluarga :


-

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit benjolan pada leher.
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit tumor.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran

Keadaan sakit :

composmentis cooperative
sakit sedang

Tanda Vital
Tekanan Darah :

140/90 mmHg

Nadi

68 x / menit

Pernafasan

20 x / menit

Suhu tubuh

36,5C

Status Gizi
Tinggi Badan : 153 cm
Berat Badan

: 66 kg

Status gizi

: obesitas (IMT = 28,1)

Status Generalisata

Kulit

: sianosis (-), ikterik (-)

Kelenjar getah bening: tidak ada pembesaran KGB submandibular, KGB cervical,
KGB supra klavikula, KGB infra klavikula, KGB axilla, KGB inguinal

Kepala

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik . Pupil isokor, refleks

cahaya (+/+), eksoftalmus (-)

Telinga

: tidak ada kelainan

Hidung

: tidak ada kelainan

Tenggorok : tidak ada kelainan

Thorak

Abdomen : distensi (-), bising usus (+)

: cor dan pulmo dalam batas normal


20

Punggung : tidak ada kelainan

Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Status lokalis :
Regio colli:
Inspeksi
: tampak benjolan di regio colli anterior ukuran sebesar bola kasti,

warna kulit sama dengan sekitarnya, massa ikut bergerak saat menelan.
Palpasi
: teraba massa soliter dengan ukuran 8 cm x 6 cm x 3 cm di regio colli
anterior, konsistensi keras, permukaan rata, batas tegas, terfiksir pada jaringan di
bawahnya, massa ikut bergerak saat menelan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada

pembesaran KGB.
Auskultasi : bruit (-)

FOTO PASIEN

PEMERIKSAAN PENUNJANG SEDERHANA


Indeks Wayne
Subjektif
Sesak saat bekerja
Palpitasi
Cepat Lelah
Suka Udara Panas
Suka Udara Dingin

Nilai
0
0
0
0
+5

Objektif
Tiroid teraba
Bruit tiroid
Eksoftalmus
Lid Retraksi
Hiperkinesis

Ada/Tidak
Ada (+3)
Tidak (-2)
Tidak (0)
Tidak (0)
Tidak (-2)
21

Keringat Banyak
Gugup
Nafsu Makan Berkurang
Nafsu Makan Bertambah
BB Naik
BB Turun

+3
0
0
0
0
0

Tremor Jari
Tangan panas
Tangan basah
Fibrilasi Atrium
Nadi < 80x/i
Nadi 80-90 x/i
Nadi > 90x/i

Tidak (0)
Tidak (-2)
Tidak (-1)
Tidak (0)
Ada (0)

Skor = 5 (Eutiroid)
DIAGNOSIS KERJA
Struma Nodusa Non Toksik
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (14 Mei 2016) :
Darah Rutin
Hemoglobin
Hematokrit

Kadar
15,2 g/dL

Rujukan
P 13-16 g/Dl

45,3 %

W 12-14 g/dL
P 40-48 %
W 37 43 %

7650 /mm3
243000/mm3

Leukosit
Trombosit

5000-10000/mm3
150000-400000/mm3

Pemeriksaan Hormon Tiroid


Kadar
13,85 pmol/L
1.953 uUI/ml

fT4
TSH

Rujukan
10,6 19,4 pmol/L
0,25 5 uUI/Ml

Hasil Pemeriksaan FNAB :


Tanggal 14/05/2016 :
Mikroskopik

: tampak sebaran sel epitel folikel yang membentuk struktur mikrofolikel

dan makrofolikel. Tampak pula sel limfosit dan sel plasma serta adanya koloid dengan
dengan latar belakang eitrosit.
Kesan : Adenomatosa Goiter

22

Radiologi :
Tanggal 14/05/2016 :

- Tulang dan jaringan lunak dinding dada tak tampak kelainan. Sinuses dan diafragma
normal.
- Cor: membesar, CTR lebih dari 50%.
- Mediastinum : paratrakeal strip menebal di kiri dengan indentasi trakea ke kanan.
- Pulmo, hili normal. Corak bronkhovascular baik.
Tak tampak infiltrat atau nodul opak bilateral paru.
Kesan: Pembesaran jantung compensated
Massa mediastinum atas susp struma intra torakal.

23

Tiroid kanan tidak membesar. Terlihat inti homogeny dengan nodul solid hiperekhoik
homogeny tanpa kalsifikasi dengan ukuran 10x5x7 mm
Lobus kiri membesar dengan nodul berbatas kabur dengan ukuran 6x37x6 mm disertai
gambaran hiperekhoik.
Kesan : Struma nodusa bilateral solid dextra susp nodul solid dengan nekrotik sinistra.
DIAGNOSIS KLINIS
Struma nodusa non toksik suspek adenomatosa
PENATALAKSANAAN
Isthmolobektomi sinistra
Follow up post operasi
4 Agustus 2016
S : Pasien dirawat di ruang intensif
Luka operasi tertutup verban
Nyeri pada bekas luka operasi (+)
Drain (+) berisi darah
Kateter urin (+)
Demam (-)
O:
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran

: composmentis cooperatif

Tekanan darah

: 130/90 mmHg

Nadi

: 66x/i

Nafas

: 22x/i

Suhu

: 36,7C

Status Lokalis (regio colli):


Inspeksi = Tampak luka tertutup verban dengan panjang 15 cm
Darah merembes (-)
Udem (-)
A:

Post istmolobektomi sinistra a.i struma nodusa non toksik suspek adenomatosa

P:

Istirahat
Cefepim 2x1
Kalnex 2x1
24

Mecobalamin 2x1
Ketorolac 2x1
Omeprazol 2x1

25

BAB 4
DISKUSI
Seorang pasien wanita usia 53 tahun datang ke Rumah Sakit Dr Achmad Muchtar
dengan keluhan utama nyeri pada kepala bagian kiri sejak 6 bulan sebelum masuk Rumah
Sakit. Pada anamnesis ditemukan adanya keluhan benjolan di leher yang sudah dialami
pasien sejak 30 tahun yang lalu. Benjolan awalanya sebesar kelereng, kemudian lamakelamaan semakin membesar. Nyeri pada benjolan tidak ada. Tidak terdapat nyeri menelan
dan tidak ada sesak nafas. Riwayat penyinaran di daerah leher tidak ada. Sebelumnya pasien
pernah berobat ke dukun kampung 20 tahun yang lalu namun tidak ada perbaikan. Secara
klinis, pasien ini memiliki indeks wayne 5 (eutiroid).
Status generalis pasien ini baik. Tidak ditemukan adanya gangguan yang bermakna
dalam aktifitas sehari hari.. Pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Status lokalis
pada region colli anterior terdapat benjolan berukuran 8cm x 6cm x 3cm. Benjolan ikut
bergerak saat menelan, konsistensi kenyal, batas tegas. Tidak ditemukan adanya pembesaran
kelenjar getah bening.
Pemeriksaan hematologic rutin pasien dalam batas normal. Sebelumnya pasien juga
melakukan pemeriksaan kadar TSH dan FT4. Pada pemeriksaan tersebut, didapatkan hasil
dalam batas normal. Pemeriksaan foto rontgen thorax, tidak ada kelainan pada paru paru
dan terdapat pembesaran pada jantung. Pada USG didapatkan kesan adanya pembesaran pada
lobus kiri kelenjar tiroid dengan nodul berbatas kabur seluas 6x37x6 mm disertai dengan
gambag hyperechoic.
Alur penatalaksanaan pada pasien ini adalah berdasarkan hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan kesan adanya pembesaran tiroid yang tidak
toksik. Kemudian dari pemeriksaan fisik didapatkan kesan nodul tiroid non toksik.
Pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan berikutnya adalah FNAB (Fine Needle Aspiration
Biopsy). Hasil FNAB didapatkan kesan sebaran sel epitel folikel yang membentuk struktur
mikrofolikel dan makrofolikel. Adanya keluhan nyeri pada pasien yang sudah menganggu
aktivitas dan suspek maligna maka tindakan pilihan untuk pasien ini adalah pengangkatan
istmus dan lobus kelenjar tiroid kiri yang disebut dengan isthmolobektomi sinistra.
Pemeriksaan patologi anatomi dilakukan pada kelenjar tiroid yang telah diangkat
untuk menegakkan diagnosis pasti pada pasien. Pasca operasi, pada pasien dilakukan
observasi tanda tanda vital, drain, serta produksi urin. Pasien dirawat di ruangan intensif.
Pasien diizinkan makan dan minum bebas setelah adanya bising usus normal pada pasien.
26

27

DAFTAR PUSTAKA
1. R. Sjamsuhidajat, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudima R. Buku Ajar Ilmu
Bedah, 1st. Jakarta: Jakarta: EGC; 2002.p808-11.
2. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi E, Hegediis L, et al. Association
medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid
nodules. Endocr Pract. 2006; 12(1) : 63-102.
3. Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL. Harrisons
Principles of Internal Medicine. Edisi ke-16. New York: McGraw-Hill; 2005. h.2104
4. Dorion
D.
Thyroid
Anatomy.
Diunduh
dari
http://reference.medscape.com/article/835535-overview. Diakses pada 1 Agustus 2016.
5. Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology. Edisi ke-11. Philadephia:
Elsevier Saunder; 2006.
6. Ladenson
PW.
Goiter

and

Thyroid

Nodule.

Diunduh

dari

http://endocrine.surgery.ucsf.edu/conditions--procedures/goiter.aspx. Diakses pada 1


Agustus 2016.
7. Protokol PERABOI 2003
8. The Indonesian Society of Endocrinology. Indonesian Clinical Practice Guidelines for
Hyperthyroidism. Journal of the ASEAN Federation of Endocrine Societies 2012; 27(1)
9. Gharib H, Papini E, Paschke R, Duick DS, Valcavi E, Hegediis L, et al. Association
medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid
nodules. Endocr Pract. 2006; 12(1) : 63-102.
10. The Thyroid and Parathyroid Glands. Surgery Bailey and Love, 25th ed. Page 760-71

28