Lampiran 1

Kuesioner
I. Data Umum :
A. Nomor Responden

B. Jenis Kelamin

C. Umur

D. Pendidikan

No

PERTANYAAN

Apakah bapak atau ibu sering merasakan

jantung brdebar-debar, tengkuk pegal?

Apakah bapak atau ibu merasakan sakit

ulu hati, kembung, diare, susah buang air
besar, kembung?

Apakah bapak atau ibu sering merasakan

sesak napas, asma, mengik?

Apakah bapak atau ibu sering merasakan

gatal-gatal?

Apakah bapak atau ibu sering merasakan

pegal-pegal, encok, rematik, sakit kepala?

Apakah bapak atau ibu sering merasakan

banyak keluar keringat, sering gugup?

Apakah bapak atau ibu masih sering

buang air kecil tanpa disadari?

Ya

Tidak

Skor

Lampiran 1

Sudah berapa lamakah keluhan itu datang

dan timbul berapa kali dalam 1 bulan (> 3
bulan, > 1x perbulan)?

Apakah keluhan itu timbul bila ada stress

atau sedang banyak pikiran?

10

Apakah keluhan ini membuat prestasi

kerja menurun, prestasi belajar menurun,
nafsu makan menurun?

11

Apakah ada masalah dalam keluarga /

pekerjaan / sekolah dan masyarakat?

12

Apakah selama ini bapak atau ibu sering

menggunakan obat tidur atau penenang?