Anda di halaman 1dari 92

CONTOH

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM


Surat Permohonan Ke Direktur
Perihal
Lampiran

: Permohonan Kewenangan Klinis Dokter Umum


: 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangan klinis dokter umum sebagai
staf medis Rumah Sakit Karyawan RS(,Paruh waktu / Purna waktu*).
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

...................
Pemohon,

( .................................)

KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM


Permohonan

N
o

Kewenangan Klinis

Kemampuan
Klinis

2
1

1
2
3
4
5

Disetujui
Kemampuan
Klinis

Typhoid fever
Gastritis
Essential hypertension
Secondary hypertension
Pulmonary hypertension

Infeksi Saluran napas atas

Gastro enteritis

Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhinitis

12

Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
tuntas

secara mandiri hingga

Permohonan
N
o

Kewenangan Klinis

1
1

Tindakan Resusitasi Jantung


Paru

Penanganan sesak nafas


ringan sampai berat (tanpa
ventilator)

Penanganan awal kegawat


daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan


Syok

Menjahit luka ringan sampai


sedang

Pemasangan tampon hidung


bagian anterior

Partus normal dengan posisi


kepala sudah dipintu vagina

8
9

Disetujui

Keterampilan
Klinis
2

Keterampilan Klinis
4

Penanganan awal luka bakar


Penanganan kejang

10

Penanganan keracunan dan


gigitan binatang

11

Penanganan awal trauma


kepala

12

Penanganan awal fraktur


terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :


Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat
tuntas

Keterampilan
Keterampilan
Keterampilan
Keterampilan

1
2
3
4

:
:
:
:

Memiliki pengetahuan teoritis.


Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Menerapkan dibawah supervisi
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

CATATAN :
a. Mengkonsultasikan semua keluhan pasien rawat inap kepada DPJP.
b. Apabila Dokter DPJP tidak bisa dihubungi Dokter jaga boleh memberikan terapi
sesuai dengan
keluhannya.
c. Dokter jaga IGD dan Dokter jaga rawat inap merujuk pasien ke RS lain dengan
fasilitas yang lebih lengkap setelah dikonsulkan ke Dokter Spesialis yang berkaitan.
d. Diluar kewenangan klinis diatas dokter umum wajib mengkonsultasikan ke dokter
spesialis sesuai dengan kewenangan klinis dokter spesialis tersebut.
e. Sudah Mengikuti pelatihan ATLS / ACLS / PPGD.
Pemohon
Kredensial

..................

.......................................
Ketua Sub Komite

.........................................

..
Anggota :
1. ...................................................
2. ...................................................

SURAT DARI SUB KOM KREDENSIAL KPD KETUA KOM MEDIK


Nomor
Perihal
Lampiran

: ........../ .../ ..... / .......... / 20...........


: Kewenangan Klinis dokter umum
: 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................., sebagai dokter umum yang
melamar untuk menjadi staf medis Rumah Sakit, setelah kami mengevaluasi
kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas permohonan yang
bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk memberikan /
tidak memberikan/ belum memberikan* kewenangan klinis sebagai dokter umum,
purna waktu / paruh waktu* dengan alasan :
.....................................................................................
....................................................................................
.....................................................................................
Untuk itu dapat diproses penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.
Adapun wewenang klinis yang dapat diberikan terlampir.
........................................
Ketua Sub Komite Kredensial

Anggota :
1. ..................................................
2. ...................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu

Surat Ketua Kom Medik ke Dirut RS


Nomor
: / KM- RSMK / ./ 20.
Perihal
: Kewenangan Klinis dokter umum
Lampiran : 1(satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama
RS.....
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dokter umum ............................ dapat diberikan
kewenangan klinis (terlampir) sebagai Staf Medis di Rumah Sakit.
Untuk itu diusulkan kepada Direktur Utama Rumah Sakit untuk dapat memproses
penugasan klinis.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

..................
....
Hormat kami,
Ketua Komite
Medi s

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/DIRUT/SK/
/2012
TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS & PENUGASAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT ......
MENIMBAN
: 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar
G
diterbitkan Surat Keputusan Kewenangan Klinis an. Dr.
.. sebagai staf medis Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Dokter
Umum.

MENGINGAT

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan


melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik
di RS

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : ..tentang


Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit
MEMUTUSKAN

MENETAPKA
N

Pertama

Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter umum purna/paruh waktu Rumah Sakit dengan
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat
Keputusan ini.

Kedua

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai


dengan Kewenangan Klinis tersebut.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal


ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di
: .....................
Pada
tanggal
: ......................
Rumah Sakit .............
ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................
Disetujui
Kemampuan
No

Kewenangan Klinis

Klinis
1

Typhoid fever

Gastritis

Essential hypertension

Secondary hypertension

Pulmonary hypertension

Infeksi Saluran napas atas.

Gastro enteritis

Asma ringan

Infeksi saluran kencing ringan

10

Pharingitis

11

Rhinitis

3
1

12

Tonsilitis

13

Food Alergi

14

Acut Bronchitis

15

Malaria

16

Dysentry bacilli

17

Cholera

18

Pertussis

19

Influenza

20

Morbilli

21

Mumps

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER UMUM :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


KEWENANGAN KLINIS DOKTER UMUM dr. ...............................

No

Disetujui
Keterampilan
Klinis

Kewenangan Klinis

Tindakan Resusitasi Jantung Paru

Penanganan sesak nafas ringan sampai berat (tanpa


ventilator)

2
3

Penanganan awal kegawat daruratan pada jantung

Penanganan Pasien dengan Syok

Menjahit luka ringan sampai sedang

Pemasangan tampon hidung bagian anterior

Partus normal dengan posisi kepala sudah dipintu


vagina

7
8

Penanganan awal luka bakar

Penanganan kejang

10

Penanganan keracunan dan gigitan binatang

11

Penanganan awal trauma kepala

12

Penanganan awal fraktur terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER UMUM :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


NO. ........................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI DAN MULUT
Drg .........................
No
Disetujui
Kemampuan Klinis

N
o

Kewenangan Klinis

Pengobatan gingivitis / stomalitis

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis

N
o

Kewenangan Klinis

Pencabutan gigi tetap dan gigi sulung

Odontectomy M3 Klas I A ( ringan)

Perawatan gigi dewasa dengan karies email / dentin

Perawatan gigi dewasa dengan gaggren pulpa

Perawatan gigi dewasa pulpitis / pulpitis irreversible

Pembuatan jacket / bridge akrilik / porselin

Pembuatan gigi tiruan full / sebagian

Perbaikan gigi tiruan yang patah

Perbaikan gigi tiruan yang longgar

1
0

Pembersihan karang gigi / scaling

1
1

Aplikasi fluor pada gigi anak

1
2

Perawatan gigi sulung dengan karies email

1
3

Perawatan gigi sulung dengan karies dentin

1
4

Perawatan gigi sulung ganggren / non vital

1
5

Perawatan gigi sulung dengan hiperemi pulpa

1
6

Perawatan gigi sulung dengan pulpitis

1
7

Perawatan resesi ginggira

1
8

Perawatan Periodontitis / ulkus

1
9

Pencabutan gigi dewasa dengan penyulit

2
4

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Direktur Utama Rumah
Sakit
..........
.........................................

CONTOH
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS
SURAT PERMOHONAN;
Nomor
Perihal
Lampiran

: / KM- RSMK / ./ 20.


: Permohonan kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf
medis Purna Waktu / paruh waktu
: 1 Berkas

Kepada Yth :
Direktur Utama
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan kewenangana klinis, kepada Direktur
Utama Rumah Sakit sebagai staf medis spesialis (paruh waktu / purna waktu*)
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.

.....................
Pemohon,
( ............................)

KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS


DOKTER YANG MENGAJUKAN :
LULUSAN :

TAHUN LULUS:
Permohonan
Kemampuan
klinis

No

Kewenangan Klinis

Disetujui
Kemampuan
Klinis
4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
.....
..................................

Pemohon
Ketua Sub Komite Kredensial

Surat Permohonan Ketua Sub Komite Kredensial


Ke Ketua Komite Medis
Nomor : ........../ ..../ ..... / .......... / 20...........
Perihal
: Permohonan kewenangan klinis dokter spesialis sebagai staf medis
Purna Waktu / paruh waktu
Lampiran
: 1 Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Dr................................................, sebagai dokter
spesialis.............................. yang mengajukan permohonan kewenangan klinis untuk
menjadi staf medis purna waktu / paruh waktu* rumah sakit setelah kami
mengevaluasi kompentensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* kewenangan klinis dengan
alasan :
1. .........................................................................................................
2. .........................................................................................................
3. .........................................................................................................
Untuk itu dapat diproses penugasan klinis sesuai dengan ketentuan / prosedur yang
berlaku.
Adapun kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.

........................................
Ketua Sub
Komite Kredensial

CONTOH
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS Peny. Dalam
Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Interpretasi EKG

Kardioversi

Pengobatan dan perawatan penyakit


endokrin

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengelolaan Penyakit
gastoenterohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

Pengelolaan penyakit rematologi

10

Pengelolaan penyakit hematology


onkologi

11

Pengelolaan Penyakit Geriatri

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengelolaan syok sepsis

14

Pengelolaan syok kardiogenik

15

Pengelolaan syok hipervolemik

16

Pungsi Asites

17

Resusitasi jantung paru

18

Pemasangan CVP

19

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

1
2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mamPU
menangani problem itu
secara mandiri hingga tuntas
KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :
Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas
Direktur Utama Rumah Sakit

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/
/2012
TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS & PENUGASAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBAN :
G

MENGINGAT

1.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar


diterbitkan SuratKeputusan Kewenangan Klinis an. Dr.
.. sebagai staf medisrumah sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Kewenangan Klinis Dokter
Spesialis.

2.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan


melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit

1.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit.

2.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang


Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan Peraturan
Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital ByLaws dan Medical
Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPKA
N

Pertama

Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter umum purna/paruh waktu
rumah sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Kedua

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .. sesuai


dengan Kewenangan Klinis tersebut.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal


ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan &
perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
: .....................
Pada
tanggal
: .................
.....
Rumah Sakit
ttd
Direktur Utama

CONTOH
KEWENANGAN
KLINIS DOKTER
SPESIALIS THT

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ...............


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS THT Dr. ..............................

Disetujui Kemampuan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Mastoiditis Khronika

Tumor Hidung

Tonsilitis

3
3

2
3

Tumor Laring

Ca Naso Pharing

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Benda Asing dibagian THT

Perichondritis

Otitis Eksterna

Otitis Media

Cerumen

Keloid Telinga

Abses Septum Nasi

Sinusitis

Polyp Nasi

10

Epistaksis

11

Rhinitis

12

Pharingitis

4
4

13

Peritonsiler Abses
4

14

Laringitis

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER
SPESIALIS
PENYAKIT
DALAM

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/
/2012
TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS & PENUGASAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBAN
G

MENGINGA
T

1
.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit


agar diterbitkan Surat Keputusan Kewenangan Klinis an.
Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis.

2
.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu


ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit

1
.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan
Komite Medik di Rumah Sakit.

2
.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang


Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPK
AN

Pertama

Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter umum purna/paruh
waktu rumah sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Kedua

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ..


sesuai dengan Kewenangan Klinis tersebut.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak


tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit .............


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Interpretasi EKG

Kardioversi

Pengobatan dan perawatan penyakit


endokrin

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengelolaan Penyakit
gastoenterohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskular

Pengelolaan penyakit rematologi

10

11

Pengelolaan penyakit hematology


onkologi

Pengelolaan Penyakit Geriatri

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengelolaan syok sepsis

14

Pengelolaan syok kardiogenik

15

Pengelolaan syok hipervolemik

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai
penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
mamPU menangani problem
itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Punksi Sumsum tulang

Punksi Pleura

Punksi Ascites

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


Nomor :
/ /SK/
/2012
TENTANG
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS & PENUGASAN KLINIS
dr.
DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT
MENIMBAN
G

MENGINGA
T

1
.

Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit


agar diterbitkan Surat Keputusan Kewenangan Klinis an.
Dr. .. sebagai staf medis rumah sakit
sebagaimana surat Nomor : .tanggal
perihal : Permohonan Kewenangan Klinis
Dokter Spesialis.

2
.

Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu


ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Utama
Rumah Sakit

1
.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor


755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan

Komite Medik di Rumah Sakit.

2
.

Keputusan Ketua Perkumpulan Nomor : .tentang


Pemberlakuan Peraturan Internal Rumah Sakit dan
Peraturan Internal Staf Medik Rumah Sakit (Hospital
ByLaws dan Medical Staf ByLaw) Rumah Sakit

MEMUTUSKAN
MENETAPK
AN

Pertama

Memberikan Kewenangan Klinis kepada dr.


sebagai dokter umum purna/paruh
waktu rumah sakit dengan Kewenangan Klinis terlampir
dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Kedua

Memberikan Penugasan Klinis pada dr. ..


sesuai dengan Kewenangan Klinis tersebut.

Ketiga

Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak


tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.
Ditetapkan di
Pada tanggal

: .....................
: ......................

Rumah Sakit .............


ttd
Direktur Utama

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pengelolaan penyakit trofik infeksi

Pengobatan penyakit ginjal hipertensi

Pengelolaan penyakit pulmonologi

Pengelolaan Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan penyakit hemato onkologi

Pengelolaan penyakit rematologi

Pengelolaan Penyakit Geriatri

Pengelolaan syok septik

10

Pengelolaan syok kardiogenik

11

Pengelolaan syok hipovolemik

12

Pengelolaan intoksikasi

13

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

14

Interpretasi EKG

15

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

16

Pengelolaan pasien di ICU

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pungsi Asites

Resusitasi jantung paru

Pemasangan CVP

Pengelolaan renal unit / hemodialisa

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan
ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri
hingga tuntas

Direktur Utama Rumah


Sakit
...........................................
..........

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER
SPESIALIS
RADIOLOGI
(surat lain spt contoh diatas-dr sp.pd )

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI Dr. ..........................

N
o

Kewenangan Klinis

DisetujuiKemampua
n Klinis
1

RONGEN

THORAX AP/LAT/OBLIQ

SCHEDEL AP/LAT

SCHULLER & STENVER

WATERS

TMJTMJT

CERVICAL AP/LAT/OBLIQ/STL

CLAVICULA

SHOULDER AP/LAT

HUMERUS AP/LAT

10

ELBOW JOINT AP/LAT

11

ANTHEBRAHII AP/LAT

12

WRIST JOINT AP/LAT

13

MANUS AP/LAT

14

THORACOLUMBAL AP/LAT

15

LUMBOSACRAL AP/LAT

16

BNO POLOS

17

ABDOMEN 3 POSISI (AP, DUDUK, LLD)

18

PELPIS AP/LAT

19

HIP JOINT AP/LAT

20

FEMUR AP/LAT

21

GENU AP/LAT

22

CRURIS AP/LAT

23

ANKLE JOINT AP/LAT

24

PEDIS AP/LAT

USG
25

KEPALA (ANAK YANG TONRANELLA MASIH


TERBUKA)

26

CERVICAL, MASSA, THIROID, PAROTIS

27

MAMMAE

28

HEPAR

29

GALL BLADDER

30

PANCREAS

31

LIEN

USG
3
2

ILIACAL

3
3

REN

3
4

URETER

3
5

VESICA URINARIA

3
6

PROSTAT

3
7

APPENDIX

3
8

COLON / MASSA INTRA ABDOMEN

3
9

TESTIS / SCROTUM

4
0

HERNIA INGUINAL / FEMORAL

4
1

UTERUS

4
2

AGNEXA

4
3

KEHAMILAN

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan
penyakit.
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
pendahuluan
Tingkat Kemampuan
mampu
hingga tuntas

N
o

1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai


2 : Mampu membuat diagnosis klinis
3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi.
4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan
menangani problem itu secara mandiri

Kewenangan Klinis

DisetujuiKeterampil
an Klinis

PROSEDUR
1

BNO IVP

COLON IN LOOP

CYSTOGRAFI

URETROCYSTOGRAFI

FISTULOGRAFI

MAAG DUODENUM

ESOFAGOGRAFI

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


...........................................
..........

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER
SPESIALIS
ANESTESIOLOGI

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANESTESIOLOGI
Dr. ..........................

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Memberikan anestesia, analgesia dan sedasi

Menunjang fungsi vital tubuh

Reanimasi dan resusitasi jantung, paru, otak

Jaga keseimbangan cairan, elektrolit, metabolisme

Mengatasi nyeri akut

Menanggulangi nyeri kronik dan membandel

Memberikan bantuan terapi pernafasan

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER
SPESIALIS
PATOLOGI KLINIK

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK Dr. ......................
N
o

Kewenangan Klinis

Disetujui Kemampuan
Klinis
1

Bidang Medis
1

Merumuskan dan memecahkan


masalah diagnosa, prognosis,
mencegah penyakit dan
mengevaluasi terapi melalui
pendekatan dari bidang lab

Menganalisis dan
menginterpretasikan hasil
pemeriksaan lab patologi klinik

Memberikan penjelasan
kepada sesama rekan dokter
tentang keterbatasan teknik
pemeriksaan yang digunakan

Memberikan pelayanan
konsultasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani problem
itu
secara mandiri hingga tuntas

N
o

Kewenangan Klinis

Disetujui Keterampilan
Klinis
1

Bidang Teknik
1

Mampu melaksanakan
pemeriksaan laboratorium

Mampu mengidentifikasi dan


menganalisa masalah pada
kesulitan teknik mengenai
metodologi peralatan, reagen dan
spesimen

Menatalaksanakan pemantapan
kualitas intra dan antar
laboratorium serta pra analisis
dan pasca analisis serta analitis

Bidang Pengelolaan
4

Menentukan jenis pemeriksaan


yang paling tepat dilakukan
dalam segi metodologi dan
peralatan
Menentukan jenis dan jumlah
sarana, prasarana dan tenaga
laboratorium
Mengatur dan mengawasi
kelancaran laboratorium
Menentukan fungsi dan tugas
masing-masing tenaga
laboratorium

Menentukan kebijakan
keselamatan kerja terhadap
petugas laboratorium dan pasien
serta mencegah pencemaran
lingkungan dan infeksi

Mengatur penggunaan dan


pemeliharaan alat serta reagen

1
0

Menganalisis dan mengevaluasi


data kegiatan laboratorium

1
1

Menyesuaikan sarana dan


prasarana serta pelayanan
laboratorium dng perkembangan
ilmu dan teknologi serta
kebutuhan sesuai dgn tingkat
kemampuan masyarakat
setempat

1
2

Membuat perencanaan kegiatan


pelayanan dan pengembangan
lab.

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER GIGI

SPESIALIS
ORTHODONTI

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER GIGI SPESIALIS ORTHODONTI Drg. .......................

Disetujui Keterampilan
Klinis
N
o

Kewenangan Klinis

Terapi gigi berjejal klas I

4
4

Terapi kelainan maloklusi klas 2


(Pro Tausif)

Terapi kelainan maloklusi klas 3


( Cakil )

Menggunakan
penjangkaran

implan

untuk

Dental
whitening
perawatan orthodonsi

pasea

untuk

Pencabutan
gigi
perawatan orthodonsi

TMJ treatment

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ONKOLOGI

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI Dr. ......................

Disetujui Keterampilan
Klinis
N
o

Kewenangan Klinis

Tumor Payudara

Mastitis

Mama Displasia

Galaktokel

Penyakit Fibrokistik

Karsinoma Intraduktal

Karsinoma Duktal Invasif

Karsinoma Lobular Invasif

Tipe Tumor Ganas Kanker Payudara Yang Lain

1
0
1
1

4
KGB Aksilla
4
Tiroiditis

1
2

4
Adenoma Tiroid / Paratiroid

1
3

Adenokarsinoma Tiroid / Paratiroid

1
4

KGB Colli

1
5

Metastasis Kanker Tiroid Pada Tulang

1
6
1
7
1
8

4
Melanoma Maligna
4
Karsinoma Epidermoid
4
Karsinoma Sel Basal

1
9

Tumor Jinak Jaringan Lunak

2
0

Fibrosarkoma

2
1
2
2
2
3

4
Liposarkoma
4
Malignant Ribrons Histioastoma
4
Rhabdo Myosarcoma

2
4

4
Leromyo Sarcoma

2
5

Tumor Kelenjar Lidah

2
6

Adenoma Kelenjar Lidah

2
7

Tumor Ganas Parotis

2
8
2
9
3
0

4
Tumor Ganas Submandibularis
4
Tumor Ganas Sublingualis
4
Tumor Ganas Kelenjar Lidah Minor

Disetujui Keterampilan
Klinis
N
o

Kewenangan Klinis

3
1

Lesi / Tumor Rongga Mulut

Tumor Jinak Rongga Mulut

3
3

Tumor Ganas Bibir

3
5
3
6

4
Tumor Ganas Mukosa Pipi
4
Tumor Ganas Lidah
4
Tumor Ganas Rongga Mulut

3
7

Tumor Ganas Ginggiva

3
8

Tumor Ganas Mandibula

3
9

Tumor Ganas Palatum Durum

4
0

Khemoterapy

4
1

3
2

3
4

4
Tumor Tiroid

4
2

Tumor Kulit Melanoma

4
3

Tumor Kulit Non Melanoma

4
4
4
5
4
6

4
Tumor Jaringan Lunak
4
Tumor Sistem Limfe
4
Biopsi Insisi

4
7

4
Biopsi Ekstirpasi

4
8

Biopsi Eksisi

4
9

Mastektomi Radikal

5
0

Mastektomi Radikal Modifikasi

5
1
5
2
5
3

4
Breast Conserving Therapy
4
Mastektomi Radikal + Rekonstruksi
4
Rekonstruksi Defak Payudara

5
4

4
Khemoterapi Kanker Payudara

5
5

Terapi Hormonal Kanker Payudara

5
6

Terapi Paliatir Kanker Payudara

5
7

Isthmolobektomi Tiroid

5
8
5
9
6
0

4
Tiroidektomi Subtotal
4
Tiroidektomi Near Total
4
Tiroidektomi Total (Komplit)

6
1

4
Diseksi Leher Radikal

6
2

Diseksi Leher Modifikasi Radikal

6
3

Eksisi Luar Tumor Ganas Kulit & Rekonstruksi

6
4

Parotidektomi Super Ficial

6
5
6
6
6
7

4
Parotidektomi Total
4
Mandibulektomi Parsial + Rekonstruksi
4
Mandibulektomi Total + Rekonstruksi

6
8

4
Operasi Commando

6
9

Glosektomi Partial

7
0

Glosektomi Total

7
1

Glosektomi Radikal

7
2

4
Eksisi Luas Tumor Ganas Jaringan Lunak
4

7
3

Eksisi Group Otot / Eksisi Kompartemen

7
4

Diseksi inguinal / Axilla Radikal

7
5
7
6

4
Eksisi Luas Tumor Rongga Mulut + Rekontruksi
4
Khemoterapy Kanker Jaringan Lunak

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Direktur Utama
ttd

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ORTHOPAEDI &
TRAUMATOLOGI

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI
Dr. .....................................
Disetujui
Keterampila
n Klinis
N
o

Kewenangan Klinis

Shoulder dislocation, closed & open reduction

Orif fraktur shoulder region (glenoid, AC joint, prox humerus)

Elbow : dislocation, closed & open reduction

: Orif pada fraktur aroundelbow (Olecranon, radial


head, epicondyle, coronoid )

4
5

Wrist : Dislocation, closed & open reduction

: Orif fraktur around wristjoint

: Fiksasi eksterna

: Pemasangan eksternal support (gips, dll)

Hand (Carpal bones,metacarpals, phalanges dan joint) : Orif

10

: Fiksasi eksterna

11

: Closed / open reduction + eksternal support

12

: Close reduction + internal fiksasi

13

: Arthrodesis + orif

14

Humerus : Orif

15

: Fiksasi eksterna

16

: Closed reduction + internal fiksasi

17

: Closed reduction + eksternal support

18

Radius ulna : Fraktur & dislokasi : Orif

19

: Fiksasi eksterna

20

: Close reduction + eksternal support

21

: Close reduction + internal fiksasi

22

Femur & Hip : Fraktur & dislokasi : Orif

23

: Closed reduction & internal fiksasi

24

: Fiksasi eksternal

25

Knee joint : Dislokasi & cedera ligament : Orif ( Fraktur patella,


Tibial spine)

26

: closed reduction + eksternal support

27

: fiksasi eksterna

28

Tibasi & fibula, ankle & fraktur & dislokasi : Orif

29

: Closed reduction & eksternal support

30

: Closed reduction & Internal fiksasi

31

: Fiksasi eksterna

32

: Arthodesis ankle dengan fiksasi

33

: Arthodesis knee dengan fiksasi

3
4
3
5
3
6
3
7
3
8

Foot : ( Fraktur & dislokasi pada tarsilsbone, metatarsal


phalangs) : Orif

4
: Closed reduction & eksternal support
4
: Closed reduction & internal fiksasi

Spine : Dekompresi ( Laminectomy, discectomy)

Stabilisasi posterior

Stabilisasi anterior

4
0

Debridement pada spine

4
1

Repair tendon pada ekstremitas atas

4
2

Repair tendon pada ekstremitas bawah

4
4
4
5

3
3

3
9

4
3

4
Debridement
4
Arthroplasty : Total hip Arthroplasty
4
: Hemi hip Arthroplasty

4
6

4
: Total knee Arthroplasty

4
7

: Elbow Anthroplasty

4
8
4
9
5
0
5
1
5
2

3
: Shoulder Arthroplasty
4
Repair muscle
4
Skin graft ( STSG, FTSG)
4
Flap pada ekstremitas
4
Arteri repair pada ekstremitas

5
3

4
Vein repair

5
4

Nerve repair pada ekstremitas

5
5

4
Fasciotomy pada compontment syndrome

5
6

Arthroscopy knee : Debridement

5
7
5
8
5
9

4
: Ligament repair
4
Orif pada fraktur pelvis
4
Fiksasi eksterna pelvis

6
0

4
Soft tissue lengthening

6
1

Tenoplasty

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
OBSTETRI &
GINEKOLOGI

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pemeriksaan ANC

Keluarga Berencana

Abortus & Molahidatidosa

Patologi Kehamilan

Patologi Persalinan

KET

Kista Ovarium

Kelainan Endokrin

Prolaps Uteri

10

Penanganan Tumor Ginekologi

11

Partus Spontan

12

Insersi / Ekstraksi IUD

13

Kuretase

14

Forcep Ekstraksi

15

Vakum Ekstraksi

16

Sterilisasi Minilaparostomi

17

Salpingo Ovarektomi

18

Sectio Sesarea

19

Histerektomi Transvaginal

20

Histerektomi Total

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS OBSTETRI & GINEKOLOGI
Dr. ............................
Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pemeriksaan ANC

4
4

Keluarga Berencana

Abortus & Molahidatidosa

Patologi Kehamilan

Patologi Persalinan

KET

Kista Ovarium

Kelainan Endokrin

Prolaps Uteri

10

Penanganan Tumor Ginekologi

11

Partus Spontan

12

Insersi / Ekstraksi IUD

13

Kuretase

14

Forcep Ekstraksi

15

Vakum Ekstraksi

16

Sterilisasi Minilaparostomi

17

Salpingo Ovarektomi

18

Sectio Sesarea

19

Histerektomi Transvaginal

20

Histerektomi Total

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

KEWENANGAN
KLINIK
DOKTER SPESIALIS
BEDAH

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. ........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS BEDAH
Dr. ............................

Disetujui
Keterampilan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Hernia Inguinalis lateral / medial / bilateral

Tumor Jinak Payudara

Tumor Ganas Payudara

Appendisitis Akut (App non perforasi)

Appendisitis Perforasi (app Perforasi)

Hemorroidektomy classic

Kolesistektomi Open

Insisi Abces (Drainage + Debridement)

Eksisi Soft Tissue Tumor

10

Ekstraksi Kuku (LA)

11

Ekstirpasi Soft Tissue Tumor

12

Circumsisi (GA)

13

Water Seal Drainage (WDS)

14

Polip Recti

15

Fistulektomy Simple

16

Laparatomy Explorasi Trauma atau diagnostik

17

Reseksi Anastomose karena trauma

18

Istmulobektomy

19

Repair Stump (Finger tip injury)

20

Nekrotomy Debridement

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis.
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit

.....................................................

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
ANAK

LAMPIRAN SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO. .................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ANAK Dr. ..........................

Disetujui
Kemampuan Klinis
N
o

Kewenangan Klinis

Pengelolaan penyakit tropik dan injeksi

4
4

Pengobatan penyakit ginjal - hipertensi

Penyakit pulmonologi

Penyakit gastrohepatologi

Pengelolaan penyakit kardiovaskuler

Pengelolaan syok septik

Pengelolaan syok kardiogenik

Pengelolaan syok hipovolemik

Pengelolaan intoksikasi

10

Pengelolaan / konsultasi pasien pre operasi

11

Pengobatan dan perawatan penyakit endokrin

12

Penyakit Hematologi dan Onkologi

3
2

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit.
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi. pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
N
o

Kewenangan Klinis

Pengelolaan pasien di ICU

4
4

Resusitasi Jantung Paru

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


.....................................................

KEWENANGAN
KLINIK
DOKTER SPESIALIS
SARAF

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS SARAF Dr. ...........................................

Permohonan
Kemampuan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pengelolaan Penyakit Stroke

Pengelolaan penyakit Neuroinfeksi

Pengelolaan Penyakit Neurotraumatologi

Pengelolaan Neuroonkologi

Pengelolaan Epilepsi dan kejang lainnya

Pengelolaan Ganggunan Gerak

Pengelolaan Bagian saraf tepi, otonom dan otot

Pengelolaan Neurogeriatri

Pengelolaan Neurobehavior

10

Pengelolaan Neuroimmunology

11

Pengelolaan Neurotologi

12

Pengelolaan Gangguan Tidur

13

Pengelolaan Neuropediatri

14

Pengelolaan Neurooftalmologi

15

Pengelolaan Neurotoksikologi

16

Pengelolaan Neurorestorasi

17

Pengelolaan Neurointensive / Emergency

18

Pengelolaan Nyeri nyeri kepala

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan
Tingkat Kemampuan

1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit


2 : Mampu membuat diagnosis klinis
3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu menangani
problem itu secara mandiri hingga tuntas

Permohonan
Keterampilan Klinis

No

Kewenangan Klinis

Pungsi Lumbal

Myelografi

Injeksi Intra Artikuler

Injeksi Botox

Elektroensefalografi

Elektroneuromiografi

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1
Tingkat Keterampilan 2
Tingkat Keterampilan 3
Tingkat Keterampilan 4

:
:
:
:

Memiliki pengetahuan teoritis


Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Menerapkan dibawah supervisi
Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Direktur Utama
Rumah Sakit

.................................
.........

KEWENANGAN
KLINIK
DOKTER SPESIALIS
ILMU PENYAKIT
JANTUNG &
PEMBULUH DARAH

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT


NO..............................................................
KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS ILMU PENYAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH
DARAH

Dr. ......................................................

Disetujui Kemampuan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pengobatan & perawatan penderita jantung & pembuluh


darah dari usia bayi lanjut.

Pengelolaan program promosi, prevensi primer, prevensi


sekunder dan rehabilitasi penyakit jantung & pembuluh
darah

Pengobatan dan perawatan penyakit kardiovaskuler kritis

Pemantauan hemodiamik secara non invasive

Pengelolaan
jantung

Pengelolaan
ekspertise
elektrokardiogram standar

Pengelolaan
ekspertise
elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik exercise elektrokardiogram

Pengelolaan ekspertise klinik elektrofisiologi

4
4

10

Interpretasi hasil-hasil pemeriksaan laboratorium untuk


pemeriksaan penyakit jantung & pembuluh darah

11

Interprestasi hasil-hasil pemeriksaan radiologi yang


berkaitan dengan penyakit jantung & pembuluh darah

12

Interprestasi klinik dan pemeriksaan ekokardiografi

4
4

13

Interpretasi
klinik pada penyakit-penyakit pembuluh
darah dengan menggunakan modalitas non invasif

14

Interpretasi
pemeriksaan
(nuclear cardiology)

ekspertise

klinik

pemeriksaan
klinik
klinik

pemindaian

uji

1:

latih

pemeriksaan

ambulatory

radioisotope

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan

Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit

Tingkat Kemampuan

2:

Tingkat Kemampuan
pendahuluan
Tingkat Kemampuan

Mampu membuat diagnosis klinis


3 :

Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi

4: Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu


menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui Keterampilan
Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pengelolaan tindakan tindakan ACLS

Pemantauan hemodiamik secara invasive

Pengelolaan kateterisasi jantung & pembuluh darah

Pengelolaan prosedur-prosedur intervensi non bedah

4
4

Interpretasi
klinik pada penyakit-penyakit pembuluh
darah dengan menggunakan modalitas invasif

Pengelolaan alat pacu jantung

Pengelolaan IABP

Pengelolaan hemofiltrasi ventilasi mekanik dasar

Pengelolaan alat bantu hemodynamic (assist devices)

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Keterampilan 1 : Memiliki pengetahuan teoritis
Tingkat Keterampilan 2 : Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Tingkat Keterampilan 3 : Menerapkan dibawah supervisi
Tingkat Keterampilan 4 : Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga
tuntas

Direktur Utama Rumah Sakit


..........................
.........

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
REHABILITASI
MEDIK

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
PARU / ASMA

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS PARU / ASMA Dr. .................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Pengelolaan masalah Paru & Respirasi

Pengelolaan Penyakit Paru & Respirasi

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan
3
:
Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi
pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas
Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Prosedur tindakan punksi, WSD, Spooling Rongga


pleura, Pleurodesis

Tindakan terapi inhalasi, terapi oksigen

Tindakan uji
kemoterapi

Tindakan Biopsi Pleura

Tindakan Bronkoskopi

Terapi oksigen LPAP

Manajemen jalan nafas

Tindakan respirasi dengan ventilasi oksigen

biopsi

jarum

uji

Prosedur uji faal paru, PFR,


Bronkodilator, analisa gas darah

mantoux,

Spirometri,

halus,

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat
tuntas

Keterampilan 1 :
Keterampilan 2 :
Keterampilan 3 :
Keterampilan 4

Memiliki pengetahuan teoritis


Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

Direktur Utama Rumah Sakit


..........................
...........

KEWENANGAN
KLINIS
DOKTER SPESIALIS
KULIT & KELAMIN

LAMPIRAN : SK DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT NO.........................................


KEWENANGAN KLINIS DOKTER SPESIALIS KULIT DAN KELAMIN
Dr. ..................................
Disetujui
Kemampuan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Darmatitis

Infeksi bakteri pada kulit

Infeksi virus pada kulit

Kosmetik

Infeksi jamur pada kulit

Infeksi parasit pada kulit

Infeksi menular seksual

KETERANGAN KEMAMPUAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat Kemampuan 1 : Mengenali gambaran-gambaran klinis sesuai penyakit
Tingkat Kemampuan 2 : Mampu membuat diagnosis klinis
Tingkat Kemampuan 3 : Mampu mendiagnosis klinis, memberi terapi pendahuluan
Tingkat Kemampuan 4 : Mampu mendiagnosis klinis, memutuskan dan mampu
menangani problem itu secara mandiri hingga tuntas

Disetujui
Keterampilan Klinis
No

Kewenangan Klinis

Tindakan minor surgency ( elektrocauter)

Tumor jinak pada kulit

KETERANGAN KETERAMPILAN KLINIS DOKTER SPESIALIS :


Tingkat
Tingkat
Tingkat
Tingkat
tuntas

Keterampilan 1 :
Keterampilan 2 :
Keterampilan 3 :
Keterampilan 4

Memiliki pengetahuan teoritis


Pernah melihat, atau didemostrasikan keterampilan ini
Menerapkan dibawah supervisi
: Mampu menangani problem itu secara mandiri hingga

Direktur Utama Rumah Sakit


.......
................................

*********************************@@@@@@@********************************