1.

FORM ASESMEN GAWAT DARURAT (MEDIS DAN KEPERAWATAN)

2. FORM ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
3. FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP

Ruang lingkup minimal pengkajian awal pasien rawat inap meliputi :

a. Identitas pasien ( dalam stiker), yang menjakup minimal 2 dari 3 Yaitu nam ,
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.

umur / tanggal lahir dan no rekam medis

Riwayat alergi
Alasan masuk rs
Riwayat kesehatan atau perawatan sebelumnya
Riwayat psikososial
Pemeriksaan fisik
Risiko jatuh atau cidera
Status nutrisi
Status fungsional
Skrening nyeri
Kebutuhan edukasi
Kebutuhan perencanaan pulang atau discharge planning

4. FORM ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

5. FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN

Ruang lingkup minimal pengkajian awal pasien rawat jalan meliputi :

a. Identitas pasien ( dalam stiker), yang menjakup minimal 2 dari 3 Yaitu nam ,
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

umur / tanggal lahir dan no rekam medis

Riwayat alergi
Alasan masuk rs
Riwayat kesehatan atau perawatan sebelumnya
Riwayat psikososial
Pemeriksaan fisik
Risiko jatuh atau cidera
Status nutrisi
Status fungsional
Skrening nyeri
Kebutuhan edukasi

6. FORM ASESMEN POPULASI KHUSUS

a. Anak: individu dari lahir sampai usia 18 tahun

b. Dewasa muda: usia diatas 18 tahun sampai 30 tahun
c. Geriatri: pasien yang berusia lebih dari 60 tahun
d. Sakit terminal: pasien dengan kondisi sakit yang secara medis tidak mungkin
disembuhkan

e. Pasien sakit kronis atau kesakitan: pasien yang menderita penyakit yang
memerlukan perawatan dalam waktu lama. Pada kondisi ini sebagian pasien
juga mengalami nyeri atau kesakitan
f. Pasien dalam proses melahirkan: pasien hamil yang datang untuk melahirkan
g. Pasien dalam proses terminasi kehamilan: pasien hamil yang harus diterminasi
kehamilan karena alasan tertentu
h. Pasien dengan gangguan emosional atau gangguan jiwa: pasien dengan
gangguan jiwa baik ringan ataupun berat
i. Pasien terlantar atau disakiti: pasien yang mendapatkan ruda paksa baik fisik
maupun mental
j. Pasien dengan penyakit infeksi atau penyakit menular: pasien dengan penyakit
infeksi yang sangat berbahaya dan beresiko tinggi ditularkan
k. Pasien yang mendapat kemoterapi atau radioterapi: pasien yang mendapatkan
terapi kemoterai atau radioterapi karena menderita keganasan
l. Pasien dengan kondisi imunokompromis: pasien dengan kondisi daya tahan
tubuh yang lemah karena suatu penyakit atau akibat dari suatu proses terapi
7. FORM
8. FORM
9. FORM
10.FORM
11.FORM
12.FORM
13.FORM
14.FORM

ASESMEN PASIEN TERMINAL

DISCARGE PLANING
CATATAN TERINTEGRAASI
CEKLIS KEGIATAN HARIAN PERAWAT
ASESMEN ULANG
KOMUNIKASI EDUKASI HARIAN
CASE MANAGER
ASESEMEN PRE-POST OPERASI