Anda di halaman 1dari 40

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RUMAH SAKIT JIH

PANDUAN ASESMEN PASIEN


A.

DEFINISI
1.

Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi data pasien baik subyektif maupun

obyektif

untuk membuat

keputusan terkait :

2.

a. Status kesehatan pasien


b. Kebutuhan perawatan
c. Intervensi
d. Evaluasi
Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter,
perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien
masuk rawat inap atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam

rekam medis
3. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
4.

dan perawat mengevaluasi data pasien baru rawat jalan


Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan

5.

atas kondisi klinisnya.


Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh

departemen / KSM terkait.


6. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien
7. DPJP adalah seorang dokter / dokter gigi yang bertanggung jawab atas
pengelolaan asuhan medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap
kelengkapan, kejelasan dan kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari
rekam medis pasien tersebut
8. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan
keperawatan atas setiap
9.

pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan

keperawatan dari pasien tersebut.


Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan
yang diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari
pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara

derajat kesehatan yang optimal


10. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam
dietetika, studi tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan
mengobati penyakit.

B. KEBIJAKAN
1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di rumah sakit yang harus dilakukan
asesmen yang meliputi:
a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan
untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi dan sosial
serta riwayat pasien.
b. Menganalisis data diatas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien.
c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut
diatas.
2. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas.
3. Data yang diperoleh pada saat assesmen pasien harus dicatat secara lengkap dalam
rekam medis.
4. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin
klinis lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki surat tanda
registrasi, sip sesuai profesi masing-masimg.
5. Asesmen medis yang dilakukan di rumah sakit dicatat dalam status pasien yang
meliputi status rawat jalan atau status rawat inap. Khusus status rawat inap terdiri
dari status pasien medikal, status pasien surgikal, status pasien kebidanan
kandungan dan status pasien anak.
6. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan konsensus staf
medis yang dikoordinasi oleh komite medik.
7. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara cepat
dan tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien dan sesegra mungkin
diberikan pelayanan. Khusus pasien operasi darurat asesmen pasien harus ada
catatan ringkas termasuk diagnosa pre operasi.
8. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan harus dilengkapi dalam waktu
kurang dari 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit. Khusus pasien gawat
darurat harus dilengkapi lebih cepat dari 24 jam.
9. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit
masih diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka
harus dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya berubah secara
signifikan walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan dicatat
dalam rekam medis.
10. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra
operasi dan pra anestesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum operasi
dilakukan dan mudah diakses.
11. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, fungsional
dan resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang kompeten dan berkualifikasi

dan hasilnya diintervensi oleh ahli gizi atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat
dalam rekam medis.
12. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara
mendalam oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang
kompeten serta dicatat dalam rekam medis. Dan bila diperlukan maka harus
dilakukan asesmen ulang.
13. Setiap pasien dengan karakteristik khusus seperti Lanjut usia, pasien terminal,
ketergantungan obat & alkohol, pasien HIV/AIDS, penyakit menular, penyakit
keganasan dengan kemoterapi atau radiasi, gangguan jiwa dan lainnya harus
dilakukan asesmen khusus dan dicatat dalam rekam medis.;
14. Setiap pasien yang akan meninggal harus dilakukan asesmen ulang sesuai kondisi
pasien dan ditangani sesegera mungkin sesuai temuan yang diperoleh dan dicatat
dalam rekam medis.
15. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, THT,
mata, kulit kelamin, jiwa dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter
bidang terkait untuk dilakukan esesmen khusus tersebut dan dicatat dalam rekam
medis.
16. Setiap pasien yang pemulangannya kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat dia
masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan
sebaik-baiknya.
17. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asesmen ulang minimal sekali dalam
sehari dalam 7 hari dan dicatat dalam rakam medis.
18. Asesmen dan asesmen ulang dilaksanakan oleh dokter dan perawat baik di
emergensi, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang profesional
dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi serta memiliki surat izin praktek.
19. Untuk pasien kompleks harus dilakukan klinikal meeting semua yang terlibat
pelayanan pasien tersebut guna mencari skala prioritas serta tindakan selanjutnya
dan menginformasikan kepada keluarga serta tercatat dalam rekam medis.
C.

RUANG LINGKUP
1. Ketegori Asesmen Pasien
a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat jalan adalah
asesmen pasien untuk memperoleh informasi terkait status medis pasien. Khusus
pasien rawat inap, asesmen pasien terkait status kesehatan, intervensi, kebutuhan
keperawatan, dan gizi. Untuk dapat berhasil memberikan terapi / asuhan yang
berorientasi kepada pasien, dalam prakteknya, dokter, perawat dan dietisien harus
memiliki pengetahuan dan keahlian dalam melakukan asesmen pasien. Asesmen

pasien diperoleh dari pasien dan sumber-sumber lain (misalnya: profil terapi
obat, rekam medis, dan lain-lain). Asesmen pasien dibutuhkan dalam membuat
keputusan-keputusan terkait: (a) status kesehatan pasien; (b) kebutuhan dan
permasalahan keperawatan; (c) intervensi guna memecahkan permasalahan
kesehatan yang sudah teridentifikasi atau juga mencegah permasalahan yang bisa
timbul dimasa mendatang; serta (d) tindak lanjut untuk memastikan hasil-hasil
yang diharapkan pasien terpenuhi.
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter,
perawat dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan
pasien tanpa bantuan asuhan keperawatan dan terapi gizi.

ASESMEN
ASESMEN
KEPERAWATAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN GIZI

RENCANA TERAPI BERSAMA


MENGEMBANGKAN
RENCANA ASUHAN
MELAKUKAN EVALUASI
MELAKUKAN ASESMEN ULANG BILA TERJADI
PERUBAHAN SIGNIFIKAN TERHADAP KONDISI KLINIS

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses,
agar asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi
perubahan yang signifikan terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera
dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari asesmen adalah melakukan
evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-faktor yang
akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2. Alur Masuk Rawat Inap

Mulai
Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM

Dietisien
Mengasesmen
Status Gizi

DPJP
Mengasesmen awal medis :
Anamnesis &
pemeriksaan fisik
Diagnosis kerja
Pemeriksaan penunjang
Rencana terapi

Perlu terapi gizi?

Ya

DPJP
Menulis Resep / alkes dalam
lembar RPO
Meminta diagnosa penunjang
Apoteker
Menyiapkan obat /
alkes

Dietisien
Kolaborasi
Pemberian
nutrisi

DPJP
Melakukan terapi sesuai PPK
dan CP
DPJP/ Keperawatan /Dietisien
Mengasesmen ulang medis / keperawatan/gizi
Observasi tanda vital,nyeri & keluaran
cairan harian
Perkembangan terintegrasi
Monitor harian

Keperawatan
Mengasesmen awal Kprwt. :
Keluhan utama
Kenyamanan/aktivitas/pr
oteksi
Pola makan & eliminasi
Respon emosi &kognisi
Sosio-spiritual
Asesmen Kebutuhan
Rohani
Asesmen Risiko Jatuh
Asesmen Nyeri (bila ada)
Keperawatan
Asuhan Keperawatan. :
Data khusus/fokus
Masalah/dx
keperawatan
Tgl / jam intervensi
Tgl/jam evaluasi

DPJP & Keperawatan


Merencanakan pemulangan
pasien
DPJP/Keperawatan/Apoteker/Dietisienis
Memberikan edukasi kepada pasien /
keluarga
Perlu HCU / ICU?

Belu
m

Ya

Tida
k DPJP

Melakukan penanganan
lanjutan
Mengisi Form Discharge
Sembuh ?
Meningg
al

DPJP
Meminta persetujuan
masuk HCU / ICU
Prosedur
HCU / ICU
DPJP
Menulis sebab
kematian

Ya

Selesai

DPJP
Mengisi Form resume medis
Membuat surat rujuk balik /
kontrol poli

Prosedur
kamar jenazah

3. Alur Masuk Rawat Jalan

Mulai
Pasien
Masuk
Poliklinik

Keperawatan
Memeriksa kelengkapan administrasi
Mengentri data px ke divisi yang
dituju
DPJP
Asesmen medis :Anamnesis &
Pemeriksaan fisik

Prosedur
Tindakan/
One Day Care

Perlu Penunjang?

1.

tida
k

ya

Prosedur
Penunjang

DPJP
Menulis surat dan
entri work order

Perlu Tindakan?

ya

tida
k Perlu MRS?
tidak
DPJP
Menulis
resep / surat
kontrol /
rujuk balik

Selesai

ya
Kasus Bedah?

ya
DPJP Bedah
Menulis permintaan MRS
Mengentri acara op

DPJP
Menulis surat
permintaan MRS
Prosedur
Pendaftaran
di Sentral
Admisi

2. Asesmen Ulang
Asesmen ulang didokumentasikan pada lembar SOAP (Subjektif, Objektif ,
Asesmen, Planning). Bagian subyektif ( S ) : berisi informasi tentang pasien

yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang
lain yang penting, atau yang merawat. Jenis informasi dalam bagian ini meliputi:
a. Keluhan/gejala-gejala atau alasan utama pasien datang ke rumah
sakit, menggunakan kata-katanya sendiri (keluhan utama).
b. Riwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan gejala-gejala
(riwayat penyakit saat ini).
c. Riwayat penyakit dahulu (pada masa lampau).
d. Riwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping (dari
pasien, bukan dari profil obat yang terkomputerisasi).
e. Alergi.
f. Riwayat sosial dan/atau keluarga.
g. Tinjauan/ulasan sistem organ
a. Bagian objektif ( O ) : berisi informasi tentang pemeriksaan fisik, tes tes
diagnostik dan laboratorium dan terapi obat
b. Bagian asesmen ( A ) menilai kondisi pasien untuk diterapi.
c. Bagian plan ( P ) berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan,
rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang
akan dilakukan untuk menili perkembangan kondisi pasien.
Dengan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut
maka lembar SOAP akan menjadikan rencana berbagai asuhan pasien menjadi
lebih efisien. Catatan SOAP adalah format yang akan digunakan pada
keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gizi dalam

rencana terapi /

terapeutik serta asuhan pasien.


3. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan
penunjang seperti laboratorium dan radiodiagnostik. Semua catatan hasil
pemeriksaan penunjang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.
D.

TATA LAKSANA

1. Asesmen Gawat Darurat


Urutan asesmen ini diterapkan pada seluruh pasien tanpa kecuali. Asesmen ini terbagi
menjadi 5 bagian, yaitu:
a. Asesmen tempat kejadian
b. Asesmen awal
c. Asesmen segera dan terfokus
d. Asesmen secara mendetail
e. Asesmen berkelanjutan
a. ASESMEN TEMPAT KEJADIAN

a) Amankan area
b) Gunakan alat pelindung diri
c) Kenali bahaya dan hindari cedera lebih lanjut
d) Panggil bantuan (ambulans, polisi, pemadam kebakaran)
e) Observasi posisi pasien
f) Identifikasi mekanisme cedera
g) Pertimbangkan stabilisasi leher dan tulang belakang
h) Rencanakan strategi untuk melindungi barang bukti dari tempat kejadian.
b. ASESMEN AWAL
a) Keadaan umum:
i. identifikasi keluhan utama/mekanisme cedera
ii. tentukan status kesadaran (dengan Glasgow Coma Scale-GCS) dan
orientasi
iii. temukan dan atasi kondisi yang mengancam nyawa3
b) Jalan napas:
i. pastikan patensi jalan napas (head tilt dan chin-lift pada pasien kasus
medik, dan jaw thrust pada pasien trauma).5
ii. fiksasi leher dan tulang belakang pada pasien dengan risiko cedera
spinal
iii. identifikasi adanya tanda sumbatan jalan napas (muntah, perdarahan,
gigi patah/hilang, trauma wajah)
iv. gunakanoropharyngeal airway (OPA) / nasopharyngeal airway
(NPA) jika perlu.4
c) Pernapasan:
i. lihat (look), dengar (listen), rasakan (feel); nilai ventilasi dan
oksigenasi
ii. buka baju dan observasi pergerakan dinding dada; nilai kecepatan
dan kedalaman napas
iii. nilai ulang status kesadaran
iv. berikan intervensi jika ventilasi dan atau oksigenasi tidak adekuat
(pernapasan < 12x/menit), berupa: oksigen tambahan, kantung
pernapasan (bag-valve mask), intubasi setelah ventilasi inisial (jika
perlu). Jangan menunda defibrilasi (jika diperlukan).
v. Identifikasi dan atasi masalah pernapasan lainnya yang mengancam
nyawa

d) Sirkulasi:
i. Nilai nadi dan mulai Resusitasi Jantung-Paru (RJP) jika diperlukan
1. Jika pasien tidak sadar, nilai arteri karotis
2. Jika pasien sadar, nilai arteri radialis dan bandingkan dengan
arteri karotis
3. Untuk pasien usia 1 tahun, nilai arteri brakialis
ii. Atasi perdarahan yang mengancam nyawa dengan memberi tekanan
langsung (direct pressure)dengan kassa bersih.
iii. Palpasi arteri radialis: nilai kualitas (lemah/kuat), kecepatan denyut
(lambat, normal, cepat), teratur atau tidak.
iv. Identifikasi tanda hipoperfusi / hipoksia (capillary refill, warna kulit,
nilai ulang status kesadaran). Atasi hipoperfusi yang terjadi.
e) Identifikasi prioritas pasien: kritis, tidak stabil, berpotensi tidak stabil,
stabil.
i. Pada pasien trauma yang mempunyai mekanisme cedera signifikan,
lakukan asesmen segera-kasus trauma dan imobilisasi spinal.
ii. Pada pasien medis yang tidak sadar, lakukan asesmen segera-kasus
medis4
c. ASESMEN SEGERA DAN TERFOKUS5
a) Asesmen segera: dilakukanpada pasien yang mengalami mekanisme cedera
signifikan atau pasien medis yang tidak sadar di tempat kejadian sambil
mempersiapkan transfer pasien.
i. Kasus Medis Tidak Sadar
1. Pertahankan patensi jalan napas
2. Periksa kepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak,
dan tubuh bagian belakang
3. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna
4. Nilai SAMPLE:
a. S = sign& symptoms - tanda dan gejala, keluhan
utama
b. A = alergi
c. M = medikasi / obat-obatan
d. P = penelusuran riwayat penyakit terkait

e. L = last oral intake / menstrual period asupan


makanan terkini / periode mestruasi terakhir
f. E = etiologi penyakit
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Dilakukan pada pasien, baik sadar maupun tidak sadar, yang
mengalami

mekanisme

cedera

signifikan

untuk

mengidentifikasi cedera yang mengancam nyawa.


2. Imobilisasi spinal dengan collar-neck
3. Nilai status kesadaran dengan GCS
4. Periksakepala, leher, dada, abdomen, pelvis, anggota gerak,
dan punggung belakang; menggunakan DCAP-BTLS:
a. D = deformitas
b. C = contusions kontusio / krepitasi
c. A = abrasi
d. P = penetrasi / gerakan paradoks
e. B = burns luka bakar
f. T = tenderness nyeri
g. L = laserasi
h. S = swelling bengkak
5. Nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
6. Nilai SAMPLE
7. Inisiasi intervensi yang sesuai
8. Transfer sesegera mungkin
9. Lakukan asesmen berkelanjutan

b) Asesmen terfokus: dilakukan pada pasien medis yang sadar atau pasien
yang tidak mengalami mekanisme cedera signifikan, dengan fokus pada
keluhan utama pasien dan pemeriksaan fisik terkait.
i. Kasus Medis
1. Asesmen berfokus pada keluhan utama

2. telusuri riwayat penyakit sekarang (onset, pemicu, kualitas,


penjalaran nyeri, derajat keparahan, durasi)
3. nilai SAMPLE
4. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
5. Inisiasi intervensi yang sesuai
6. Transfer sesegera mungkin
7. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
8. Lakukan asesmen berkelanjutan
ii. Trauma
1. Pemeriksaan berfokus pada area/ bagian tubuh yang
mengalami cedera dengan menggunakan DCAP-BTLS
2. nilai tanda vital: tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu,
warna.
3. nilai SAMPLE
4. Inisiasi intervensi yang sesuai
5. Transfer sesegera mungkin
6. Lakukan pemeriksaan fisik menyeluruh
7. Lakukan asesmen berkelanjutan

d. ASESMEN SECARA MENDETAIL5


Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh dan sistematis untuk mengidentifikasi
masalah yang tidak mengancam nyawa pada pasien tetapi dapat meningkatkan
morbiditas dan mortalitas.
a) Nilai tanda vital
b) Kepala dan wajah:
i. Inspeksi: deformitas, asimetris, perdarahan
ii. Palpasi: deformitas, nyeri, krepitasi
iii. Nilai ulang potensi sumbatan jalan napas: gigi palsu, perdarahan,
gigi patah, muntah, tidak adanya refleks batuk
iv. Mata: isokoritas danrefleks cahayapupil, benda asing, lensa kontak
v. Hidung: deformitas, perdarahan, sekret
vi. Telinga: perdarahan, sekret, hematoma di belakang telinga (Battles
sign)

c) Leher:
i. Nilai ulang deformitas dan nyeri, jika pasien tidak diimobilisasi
ii. Inspeksi adanya luka, distensi vena jugularis, penggunaan otot bantu
napas, perubahan suara.
iii. Palpasi adanya krepitasi, pergeseran posisi trakea
d) Dada:
i. Inspeksi adanya luka, pergerakan dinding dada, penggunaaan otot
bantu napas
ii. Palpasi adanya nyeri, luka, fraktur, krepitasi, ekspansi paru
iii. Perintahkan pasien untuk menarik napas dalam; inspeksi adanya
nyeri, kesimetrisan, keluarnya udara dari luka.
iv. Auskultasi: ronki, mengi (wheezing), penurunan suara napas pokok.
e) Abdomen:
i. Inspeksi: luka, hematoma, distensi
ii. Palpasi semua kuadran: nyeri, defans muskular
f) Pelvis dan genitourinarius:
i. Palpasi dan tekan kedua spina iliaka anterior superior (SIAS) secara
bersamaan untuk menilai adanya nyeri, instabilitas, atau krepitasi
ii. Inspeksi dan palpasi: inkontinensia, priapismus, darah di meatus
uretra
iii. Palpasi denyut arteri femoralis
g) Anggota gerak:
i. Inspeksi: angulasi, penonjolan tulang abnormal (protrusion),
simetris
ii. Palpasi: nyeri, krepitasi
iii. Nilai nadi distal: intensitas (kuat/lemah), teratur, kecepatan (lambat,
normal, cepat)
iv. Nilai sensasi (saraf sensorik)
v. Nilai adanya kelemahan / parese (jika tidak ada kecurigaan fraktur):
perintahkan pasien untuk meremas tangan pemeriksa
vi. Nilai pergerakan anggota gerak (jika tidak ada kecurigaan fraktur)
h) Punggung:
i. Imobilisasi jika ada kecurigaan cedera tulang belakang.
ii. Palpasi: luka, fraktur, nyeri
iii. Nilai ulang fungsi motorik dan sensorik pasien

e. ASESMEN BERKELANJUTAN5
a) Dilakukan pada semua pasien saat transfer ke rumah sakit
b) Tujuan:
i. menilai adanya perubahan pada kondisi pasien yang mungkin
membutuhkan intervensi tambahan
ii. mengevaluasi efektifitas intervensi sebelumnya
iii. menilai ulang temuan klinis sebelumnya
c) Pada pasien stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 15 menit
d) Pada pasien tidak stabil: ulangi dan catat asesmen awal setiap 5 menit
i. Nilai ulang status kesadaran
ii. Pertahankan patensi jalan napas
iii. Pantau kecepatan dan kualitas pernapasan
iv. Nilai ulang kecepatan dan kualitas denyut nadi
v. Pantau warna dan suhu kulit
vi. Nilai ulang dan catat tanda vital
e) Ulangi asesmen terfokus sesuai dengan keluhan pasien
f) Periksa intervensi:
i. Pastikan pemberian oksigen adekuat
ii. Manajemen perdarahan
iii. Pastikan intervensi lainnya adekuat
2. Asesmen Medis
DPJP secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien
dengan melakukan :
a. Anamnesis
1) Keluhan utama
2) Riwayat penyakit sekarang
3) Riwayat penyakit dahulu dan terapinya
4) Riwayat Alergi
5) Riwayat penyakit dalam keluarga
6) Riwayat pekerjaan
7) Riwayat tumbuh kembang
b. Pemeriksaan Fisik
1) Generalis
a) Kepala
b) Mata
c) THT Leher
d) Mulut
e) Jantung & pembuluh darah

f) Thoraks, paru paru, payudara


g) Abdomen
h) Kulit dan sistem limfatik
i) Tulang belakang dan anggota tubuh
j) Sistem saraf
k) Genitalia, anus dan rebtum
2) Lokalis
a) Inspeksi
b) Palpasi
c) Perkusi
d) Auskultasi
Lakukan deskripsi terhadap status lokalis
c. Skrining Nyeri
Semua pasien yang masuk ke rawat inap harus dilakukan skrining nyeri. (lihat
3.

Panduan Manajemen Nyeri)


Asesmen Keperawatan
a. Asesmen awal keperawatan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien masuk

rawat inap untuk

dilakukan pemeriksaan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah


keperawatan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama:
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu: DM, HT, jantung, paru, dll
c)

Riwayat alergi ya, tidak, penyebab dan reaksi

2) Kenyamanan nyeri:
a) Digunakan Skala 1 10
b) Kualitas terbakar, tajam, tumpul, tertekan, dll
c) Waktu hilang timbul, terus menerus, lamanya
d) Lokasi
3) Aktifitas dan istirahat :
a) Bedrest, ambulasi di tempat tidur, ambulasi jalan
b) Ambulasi jalan tidak ada kesulitan ,penurunan kekuatan otot,sering
jatuh
c) Tidur menggunakan 1bantal, 2 bantal, >2 bantal
4) Proteksi :
a) Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah, tidak respon

b) Resiko jatuh tidak resiko, rendah, tinggi


5) Nutrisi :
a) Tinggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri
b) Status gizi kurang, normal, over weight,obesitas
c) Nafsu makan menurun, baik, meningkat
d) Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah,

anoreksia,

disfagia dll
6) Eliminasi :
a) BAB normal,konstipasi/obstipasi,diare,colostomy,iliostomi
b) BAK normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia dll
7) Respon emosi : Takut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah
a) Respon kognisi pasien / keluarga: Menginginkan informasi
penyakit, pengobatan, perawatan, diet, biaya, dll
8) Sistim sosio spiritual:
a) Ketaatan menjalankan ibadah rutin, kadang-kadang.
b) Kondisi rumah lantai 1, lantai 2 dll
c) Luas rumah
4. Asesmen Gizi
Status nutrisi dengan menggunakan kriteria Malnutrition Universal Screening Tool
(MUST), yang bertujuan untuk mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa
yang mengalami gizi buruk, kurang gizi, atau obesitas. Untuk pasien anak > 5 tahun
menggunakan grafik CDC dan < 5 tahun dengan grafik Z Score ( WHO, 2005 )
a. Asesmen Gizi Pasien Dewasa
Kelima langkah MUST adalah sebagai berikut:
Pengukuran alternatif:
1)

Jika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran


panjang lengan bawah (ulna) untuk memperkirakan tinggi badan
dengan menggunakan tabel dibawah ini .
Pengukuran dimulai dari siku (olekranon) hingga titik tengah
prosesus stiloideus (penonjolan tulang di pergelangan tangan), jika
memungkinkan, gunakanlah tangan kiri.

2)

Untuk memperkirakan IMT, dapat menggunakan pengukuran


lingkar lengan atas (LLA)
a) Lengan bawah sisi kiri pasien harus ditekuk 90 terhadap siku,
dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. Ukur jarak antara
tonjolan tulang bahu (akromion) dengan siku (olekranon).
Tandai titik tengahnya.
b) Perintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur
lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak

3)

terlalu menempel terlalu ketat


Langkah 3: adanya efek/pengaruh akut dari penyakit yang diderita
pasien, dan berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai contoh, jika
pasien sedang mengalami penyakit akut dan sangat sedikit/tidak

terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan skor 2


4) Langkah 4: tambahkan skor yang diperoleh dari langkah 1, 2 dan 3
untuk menilai adanya risiko malnutrisi :
a) Skor 0
= risiko rendah
b) Skor 1
= risiko sedang
c) Skor 2
= risiko tinggi
5) Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana untuk merencanakan
strategi keperawatan berikut ini :
a) Risiko rendah

Perawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di rumah sakit


(tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum dengan usia > 75 (tiap tahun).
b) Risiko sedang

Observasi:
Catat asupan makanan selama 3 hari
Jika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien di rumah
sakit (tiap minggu), pada pasien rawat jalan (tiap bulan),
masyarakat umum (tiap 2-3 bulan).
Jika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan
dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan kaji ulang
program pemberian nutrisi secara teratur
c) Risiko tinggi
Tatalaksana:
Rujuk ke ahli gizi
Perbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi
Pantau dan kaji ulang program pemberian nutrisi: Pada
pasien di rumah sakit (tiap minggu), pada pasien rawat
jalan (tiap bulan), masyarakat umum (tiap bulan).
d) Untuk semua kategori:

Atasi penyakit yang mendasari dan berikan saran dalam

pemilihan jenis makanan


Catat katagori risiko malnutrisi
Catat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti kebijakan
setempat

b. Asesmen Gizi Pasien Anak


1)

Asesmen Gizi Pasien Anak > Lima Tahun


Menggunakan grafik CDC dengan rumus :
% IBW = ( BB Aktual / BB Ideal) x 100 %
Klasifikasi % IBW :
Obesitas

: > 120 % BB Ideal

Overweight : > 110 % - 120 % BB Ideal


Gizi Normal : 90 % - 110 % BB ideal
Gizi Kurang

: 70 % - 90 % BB Ideal

Gizi Buruk : < 70 % BB Ideal


2)

Asesmen Gizi Pasien Anak < Lima Tahun


Dengan melihat grafik Z Score WHO 2005 : BB / TB, BB / U.
TB/U. Usia O 2 tahun laki laki warna biru dan perempuan warna
merah muda. Usia 2 5 tahun laki laki warna biru dan perempuan
warna merah muda.
Kriteria :
>3 SD

: Obesitas

- 2 SD 3 SD

: Gizi Lebih

2 SD 2 SD

: Gizi baik

2 SD - - 3 SD

: Gizi kurang

3 SD

: Gizi buruk

5. Asesmen Individual
a. Asesmen Risiko Jatuh
1) Risiko jatuh pada pasien dewasa:
a) Pencegahan risiko jatuh pasien dewasa:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi rendah dan roda
terkunci

Menutup pagar tempat tidur/brankard


Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan/ruangan
Letakkan tanda Kewaspadaan Jatuh pada panel informasi pasien
Pastikan pasien memiliki stiker warna kuning penanda risiko

tinggi jatuh pada gelang identifikasi


Lakukan pemasangan fiksasi fisik apabila diperlukan dengan
persetujuan keluarga.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall


Scale (Skala jatuh morse) sebagai berikut:
Faktor risiko
Riwayat jatuh
Diagnosis sekunder
diagnosis medis)
Alat bantu

Terpasang infuse
Gaya berjalan
Status mental

Skala
Ya
Tidak
(2 Ya
Tidak
Berpegangan pada perabot
Berpegangan pada perabot
Tidak ada/kursi roda/perawat/tirah
baring
Ya
Tidak
Terganggu
Lemah
Normal/tirah baring/imobilisasi
Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki
Sadar akan kemampuan diri sendiri

Poin

Skor
pasien

25
0
15
0
30
15
0
20
0
20
10
0
15
0

Total
Kategori
Risiko Tinggi
= 45
Risiko Rendah = 25-44
Tidak ada Risiko = 0-24
2) Asesmen risiko jatuh pada anak-anak
a) Pencegahan risiko jatuh pasien anak-anak:
Kategori Pasien dengan Risiko Tinggi
Memastikan tempat tidur/brankard dalam posisi roda terkunci
Pagar sisi tempat tidur/brankard dalam posisi berdiri/terpasang

Lingkungan bebas dari peralatan yang tidak digunakan


Berikan penjelasan kepada orang tua tentang pencegahan jatuh
Pastikan pasien memiliki stiker penanda risiko tinggi jatuh pada
gelang identifikasi dan tanda kewaspadaan dan panel informasi
pasien.

b) Asesmen risiko jatuh pada pasien anak menggunakan Humpty Dumpty


sebagai berikut:
Faktor Risiko

Skala

Poin

Umur

Kurang dari 3 tahun


3 tahun 7 tahun
7 tahun 13 tahun

4
3
2

Lebih 13 tahun

Jenis Kelamin
Diagnosa

Gangguan Kognitif

Laki laki
2
Wanita
1
Neurologi
4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
syncope
Perilaku
2
Lain lain

Keterbatasan daya piker


Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar

3
2

Dapat menggunakan daya pikir tanpa


1
hambatan

Faktor Lingkungan

Riwayat jatuh atau bayi / balita yang


4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/ bayi
3
balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar
2

Skor
Pasien

Area pasien rawat jalan


Dalam 24 jam
Respon terhadap Dalam 48 jam
pembedahan,
Lebih dari 48 jam / tidak ada respon
sedasi, dan anestesi
Penggunaan obat- Penggunaan
bersamaan
sedative,
obatan
barbiturate, anti depresan, diuretik,
narkotik
Salah satu dari obat di atas
Obatan obatan lainnya / tanpa obat
TOTAL

1
3
2
1
3
2
1

Kategori:
Skor: 7-11 Risiko Rendah (RR)
12 Risiko Tinggi (RT)
b.

Asesmen Nyeri
1) Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale
Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

a) Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9


tahun yang dapat menggunakan angka untuk melambangkan
intensitas nyeri yang dirasakannya
b) Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang
dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara 0 10
0
= tidak nyeri
1 3 = nyeri ringan (sedikit menganggu aktivitas sehari

hari).
4 6

sehari-hari).
7 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari-

= nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas

hari).
c) Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya
dengan angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain
Scale sebagai berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan


memperingan nyeri kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
Lokasi nyeri
Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran
Onset, durasi, dan faktor pemicu
Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi
sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien
menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa
nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai
berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri
pada pasien yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang
telah dilakukan terkait

penatalaksanaan nyeri yang telah

diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut :

15 menit setelah intervensi obat injeksi

1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1 3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 10

Dihentikan bila skor nyeri 0

h) Tatalaksana nyeri:

Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter


Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi

tatalaksana nyeri kepada pasien yang sadar / bangun


Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri 4.
Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai
intensitas nyeri 3

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang


paling tidak menimbulkan nyeri
Nilai ulang efektifitas pengobatan
Tatalaksana non-farmakologi
Berikan heat / cold pack
Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi
oleh pasien
Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam,
bernapas dengan irama / pola teratur, dan atau
meditasi pernapasan yang menenangkan
Distraksi / pengalih perhatian

i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:

Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri


Menenangkan ketakutan pasien
Tatalaksana nyeri
Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika
merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah

c. Asesmen Tahap Terminal


Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk rawat inap di ruang
intensive care. Pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah keperawatan pada pasien. Asesmen Keperawatan antara lain;

1. Asesmen tingkat pemahaman pasien &/ keluarga


2. Asesmen faktor fisik pasien
3. Asesmen tingkat nyeri pasien
4. Asesmen faktor kulturopsikososial
5. Asesmen faktor spiritual
Perawat

dapat

berbagi

penderitaan

pasienmenjelang

ajal

dan

mengintervensidengan melakukan asesmen yang tepat sebagai berikut:


a. Asesmen tingkat pemahaman pasien &/ keluarga :
1) Closed Awareness: pasien dan atau keluarga percaya bahwa pasien akan
segera sembuh.

2) Mutual Pretense:keluarga mengetahui kondisi terminal pasien dan tidak


membicarakannya lagi, Kadang-kadangkeluargamenghindaripercakapan
tentang kematian demi menghindarkan dari tekanan.
3) Open Awareness: keluarga telah mengetahui tentang proses kematian dan
tidak merasa keberatan untuk memperbincangkannya walaupun terasa sulit
dan sakit. Kesadaran ini membuat keluarga mendapatkan kesempatan
untuk menyelesaikan masalah-masalah, bahkan dapat berpartisipasi dalam
merencanakan pemakaman. Pada tahapan ini, perawat atau dokter dapat
menyampaikan isu yang sensitif bagi keluarga seperti autopsi atau donasi
organ.
b. Asesmen faktor fisik pasien
Padakondisi terminal ataumenjelangajal, pasien dihadapkanpadaberbagaimasalah
menurunnya

fisik,perawatharusmampumengenaliperubahanfisik

yang

terjadipadapasien terminal meliputi:


1) Pernapasan ( breath )
a) Apakah teratur atau tidak teratur,
b) Apakah ada suara napas tambahan seperti ronki, wheezing, stridor,
crackles, dll,
c) Apakah terjadi sesak napas,
d) Apakah ada batuk, bila ada apakah produktif atau tidak
e) Apakah ada sputum, bila ada bagaimana jumlah, warna, bau dan jenisnya
f) Apakah memakai ventilasi mekanik ( ventilator ) atau tidak
2) Kardiovaskuler ( blood )
a) Bagaimana irama jantung, apakah reguler atau ireguler
b) Bagaimana akral, apakah hangat, kering, merah, dingin, basah dan pucat
c) Bagaimana pulsasi, apakah sangat kuat, kuat teraba, lemah teraba, hilang
timbul atau tidak teraba
d) Apakah ada pendarahan atau tidak, bila ada domana lokasinya
e) Apakah ada CVC atau tidak, bila ada berapa ukurannya dalam CmH2O
f) Berapa tensi dan MAP dalam ukuran mmHg,
g) Lain lain bila ada
3) Persyarafan ( brain )
a) Bagaimana ukuran GCS total untuk mata, verbal, motorik dan kesadaran
pasien
b) Berapa ukuran ICP dalam CmH2O
c) Apakah ada tanda TIK seperti nyeri kepala atau muntah proyektil
d) Bagaimana konjungtiva, apakah anemis atau kemerahan
e) Lain lain bila ada
4) Perkemihan ( blader )
a) Bagaimana area genital, apakah bersih atau kotor
b) Berapa jumlah cairan masuk dalam hitungan cc/hari
c) Bagaimana cara buang air kecil, apakah spontan atau dengan bantuan dower
kateter
d) Bagaimana produksi urin, berapa jumlah cc / jam, bagaimana warnanya,
bagaimana baunya

5) Pencernaan ( bowel )
a) Bagaimana nafsu makan, apakah baik atau menurun
b) Bagaimana porsi makan, habis atau tidak
c) Minum berapa cc/hari, dengan jenis cairan apa
d) Apakah mulut bersih, kotor dan berbau
e) Apakah ada mual atau muntah
f) Buang air besar berapa kali sehari, apakah teratur atau tidak, bagaimana
konsistensi,warna dan bau dari feses
6) Muskuloskeletal / intergumen
a) Bagaimana kemapuan pergerakan sendi, bebas, atau terbatas
b) Bagaimana warna kulit, apakah ikterus, sianotik, kemerahan, pucat atau
hiperpigmentasi
c) Apakah ada odema atau tidak, bila ada dimana lokasinya
d) Apakah ada dekubitus atau tidak, bila ada dimana lokasinya
e) Apakah ada luka atau tidak bila ada dimana lokasinya dan apa jenis
lukanya
f) Apakah ada kontraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya
g) Apakah ada fraktur atau tidak, bila ada dimana lokasinya dan apa jenis
frakturnya
h) Apakah ada jalur infus atau tidak bila ada dimana lokasinya
c. Asesmen tingkat nyeri pasien
Lakukan asesmenrasa nyeri pasien.Bila nyeri sangat mengganggu, maka segera
lakukan menajemen nyeri yang memadai.
d. Asesmen faktor kulturopsikososial
1) Tahap Denial: Asesmen
pengetahuan pasien, kecemasan pasien dan
penerimaan pasien terhadap penyakit, pengobatan dan hasilnya.
2) Tahap Anger: pasien menyalahkan semua orang, emosi tidak terkendali,
komunikasi ada dan tiada, orientasi pada diri sendiri.
3) Tahapan Bargaining: pasien mulai menerima keadaan dan berusaha untuk
mengulur waktu, rasa marah sudah berkurang.
4) Tahapan Depresi: Asesmen potensial bunuh diri, gunakan kalimat terbuka
untuk mendapatkan data dari pasien
5) Tahapan Acceptance:Asesmen keinginan pasien untuk istirahat/menyendiri.
e. Asesmen faktor spiritual
Asesmen kebutuhan pasien akan bimbingan rohani atau seseorang yang dapat
membantu kebutuhan spiritualnya, biasanya pada saat pasien sedang berada di
tahapan bargaining.
Intervensi keperawatan
a) Pertahankan kebersihan tubuh, pakaian dan tempat tidur pasien
b) Atur posisi tidur yang nyaman untuk pasien
c) Lakukan suction bila terjadi penumpukan secret pada jalan nafas

d) Berikan nutrisi dan cairan yang adekuat


e) Lakukan perawatan mata agar tidak terjadi kekeringan/ infeksi kornea
f) Lakukan oral hygiene
g) Lakukan reposisi tidur setiap 2 jam sekali dan lakukan masase pada daerah
penonjolan tulang dengan menggunakan minyak kayu putih untuk
mencegah dekubitus
h) Lakukan manajemen nyeri yang memadai
i) Anjurkan keluarga untuk mendampingi dan mengajak pasien berdoa
j) Tunjukkan perhatian dan empati serta dukungan kepada keluarga yang
berduka
d. Asesmen Kebutuhan Privasi
1) Privasi yang diinginkan
2) Pada saat wawancara klinis
3) Pada saat pemeriksaan fisik
4) Pada saat perawatan
5) Lain-lain

e. Asesmen Pediatrik
Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering
tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal. Amati adanya
pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi.
Tahapan asesmen berupa:
1) Keadaan umum:
a) Tingkat kesadaran,

kontak

mata,

perhatian

terhadap

lingkungan sekitar
b) Tonus otot: normal, meningkat, menurun/fleksid
c) Respons kepada orang tua/pengasuh: gelisah, menyenangkan
2) Kepala:
a) Tanda trauma
b) Ubun ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
3) Wajah:
a) Pupil: Ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
b) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
4) Leher: kaku kuduk
5) Dada:
a) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas

b) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan


kanan, ronki, mengi (wheezing); bunyi jantung: regular,
kecepatan, murmur
6) Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
7) Anggota gerak:
a) Nadi brakialis
b) Tanda trauma
c) Tonus otot, pergerakan simetris
d) Suhu dan warna kulit, capillary refill
e) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
8) Pemeriksaan neurologis
g. Asesmen Kulit dan Kelamin
Tahapan asesmen kulit dan kelamin adalah sebagai berikut:
1) Keluhan Utama
a) Perjalanan penyakit
b) Riwayat obat
c) Riwayat penyakit menular seksual
d) Anamnesa infeksi menular seksual
e) Riwayat penyakit terdahulu
f) Riwayat penyakit keluarga
2) Status Generalis
a) Keadaan umum
b) Gizi
c) Lain-lain
3) Lokasi

a) Keterangan gambar
b) Diagnosa banding
4) Status Lokalis
a) Lokasi
b) Effloresensi Pada Kulit
c) Pemeriksaan Infeksi Menular Seksual
5) Diagnosa Kerja
a) Pemeriksaan Penunjang
b) Diagnosa
6) Pengobatan
a) Topikal
b) Sistemik
7) Tindakan

a) Jenis tindakan

h. Asesmen Neurologis
Dilakukan pada pasien dengan cedera kepala atau gangguan neurologis.
Pemeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk
memantau kondisi pasien selanjutnya. Tahapan asesmen berupa:
1) Tanda vital: nilai keadekuatan ventilasi (kedalaman, kecepatan,
keteraturan, usaha napas)
2)
3)
4)
5)

Mata: ukuran dan refleks cahaya pupil


Pergerakan: apakah keempat ekstermitas bergerak simetris
Sensasi: Nilai adanya sensasi abnormal (curiga cedera spinal)
Status kesadaran menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS): secara
akurat menggambarkan fungsi serebri:
Pada anak kecil, GCS sulit dilakukan. Anak yang kesadaranya baik
dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan
pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki
tonus otot normal dan tangisan normal

Glasgow Coma Scale Dewasa


Mata

Verbal

Pergerakan

Terbuka spontan
Terbuka saat dipanggil /diperintahkan
Terbuka terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons
Orientasi baik
Disorientasi / bingung
Jawaban tidak sesuai
Suara yang tidak dapat dimengerti (erangan,teriakan)
Tidak merespons

4
3
2
1
5
4
3
2
1

Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri
Menarik diri (withdraw) dan rangsang nyeri
Fleksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri
Tidak merespons

6
5
4
3
2
1

Total skor : mata + verbal + pergerakan = 3 15


Skor 13 15 = ringan
Skor 9 - 12 = sedang
Skor 3 - 8 = berat
Glasgow Coma Scale Anak

Mata

Verbal

Pergerakan

>Usia 2 tahun
Terbuka spontan

< usia 2 tahun


Terbuka spontan

Skor
4

Terbuka terhadap suara

Terbuka saat di panngil

Terbuka terhadap rangsang Terbuka terhadap rangsang nyeri


nyeri
Tidak merespons
Tidak merespons
Orientasi baik
Berceloteh

Disorientasi / bingung

Menangis, gelisah

Jawaban tidak sesuai

Menangis
nyeri

1
5

terhadap

rangsang 3

Suara yang tidak dapat di Merintih, mengerang


mengerti (erangan , teriakan)

Tidak merespons

Mengikuti perintah
Melokalisasi nyeri

Tidak merespons
Pergerakan normal
Menarik
diri
terhadap sentuhan

6
(withdraw) 5

Menarik diri (withdraw) dari Menarik diri (withdraw) dari 4


rangsang nyeri
rangsang nyeri
Fleksi
gerak
nyeri

abnormal anggota Fleksi abnormal anggota gerak 3


terhadap rangsang terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota Ekstensi abnormal anggota 2


gerak terhadap rangsang gerak terhadap rangsang nyeri
nyeri
Tidak merespons

Tidak merespons

Total skor: mata + verbal + pergerakan = 3-15


Skor 13-15 = ringan
Skor 9-12 = sedang
Skor 3-9 = berat
i. Asesmen Rehabilitasi Medik
Tahapan Asesmen adalah sebagai berikut:
1) Data Dasar
a) Keluhan Utama
b) Riwayat Penyakit
c) Pemeriksaan Fisik
d) Pemeriksaan Neurologis
e) Pemeriksaan Muskoloskeletal
2) Diagnosis

3)

a) Diagnosis Klinis
b) Diagnosis Fungsional
Daftar Masalah Kedokteran Fisik&Rehabilitasi

R1 (Mobilisasi)
R2 (ADL)
R3 (Komunikasi)
R4 (Psikologis)
R5 (Sosial Ekonomi)
R6 (Vokasional)
R7 (Lain-lain)

a) Status lokal
b) Pemeriksaan penunjang (EMG-NCV, Biofeedback, Pemeriksaan
KFR lain, Laboratorium, Radiologi)

4) Perencanaan

5)

Tindak lanjut program kedokteran fisik dan rehabilitasi

j. Perawat anak dan neonates


Penting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak
dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya
pergerakan spontan anak atau bayi terhadap area tertentu yang
dilindungi.Tahapan asesmen keperawatan anak dan neonatus :
1) Identitas meliputi nama, tanggal lahir, jenis kelamin, tanggal dirawat,
tanggal pengkajian dan diagnose
2) Keluhan utama :
a) Riwayat penyakit sekarang
b) Riwayat penyakit dahulu
c) Riwayat penyakit keluarga
d) Riwayat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis dll
e) Riwayat alergi
3) Pertumbuhan dan perkembangan
4) Rasa nyaman Neonatal Infant Paint Scale (NIPS) rentang 0-7
semakin tinggi score semakin nyeri
5) Dampak hospitalisasi (Psikososial): orang tua,anak tenang, takut,
marah, sedih, menangis, gelisah
6) Pemeriksaan fisik :
a) B1

Nafas spontan, RR, jenis dipsnoe, kusmaul, ceyne stoke dll

Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, wheezing, ronchi dll

Alat bantu oksigen

b) B2

Nadi, tensi, CRT

Irama jantung teratur/tidak teratur, S1/S2 tunggal

Acral hangat, kering, merah, pucat dingin

Conjungtiva anemis ya/tidak

c) B3

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium, apatis,


stupor, coma

Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih


banyak malam hari, tidak tidur, tidur terus

Sklera mata icterus, hiperemis

Panca indera tidak ada gangguan/ada

Tingkat kesadaran berespon terhadap nyeri ya/tidak

Tangisan kuat, lemah, tidak ada, melengking, merintih

Kepala lingkar kepala, kelainan ada/tidak ada dan ubunubun datar ,cekung /cembung

Pupil bereaksi terhadap cahaya ya/tidak

Gerakan lemah, paralise, aktif

Kejang subtle, tonik klonik

Reflek rooting ada/tidak

d) B4

Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada/tidak

Produksi urine, jam,warna jernih, keruh, bau

Gangguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia, nokturia dll

Alat bantu kateter, cystotomi dll

e) B5

Nafsu makan baik, menurun dan frekuensi

Minum jenisnya dan cara minum menetek, peroral, sonde


lambung, muntah, puasa

Anus ada/tidak

Bab

berapa

darah/lender

kali

perhari,

konsistensi,

warna,

ada

Perut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic berapa kali


permenit

BB lahir, MRS, saat ini berapa gram, reflek rooting


ada/tidak ada

Kelainan labio schizis, palato schizis, gnato schizis

Lidah lembab kering, kotor, selaput lendir kering, lesi

f) B6

Pergerakan sendi bebas, terbatas.

Warna kulit pucat, icterus, sianotik, hiperpigmentasi

Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule, kemerahan,


ptechiae, lesi

Kepala bersih, kotor, bau.Tali pusat kering, basah, pus,


kemerahan, bau

Turgor baik, sedang, jelek

Oedem tidak ada/ada

Kekuatan otot 0, 1, 2, 3, 4, 5

g) Alat genital

Laki-laki testis sudah/belum turun, rugae jelas/tidak jelas,


hipospadi ada/tidak ada

Perempuan labia mayor sudah menutupi labio minor, labia


mayor dan minor

sama menonjol

h) Sosial ekonomi

Biaya perawatan sendiri, perusahaan

Status anak diharapkan/tidak diharapkan

Kontak mata ya/tidak

Menggendong ya/tidak

k. Perawat jiwa
Penting untuk melakukan pemeriksaan pada pasien dengan masalah
kesehatan jiwa karena kejadian masa lalu yang sama dengan kejadian
saat ini,tetapi mungkin muncul gejala yang berbeda.Banyak pasien
dengan masalah kesehatan jiwa tidak dapat menceritakan masalahnya
bahkan

mungkin

menceritakan

hal

yang

berbeda

dan

kontradiksi.Kemampuan mereka untuk berperan dalam menyelesaikan


masalah juga bervariasi. Tahapan asesmen keperawatan jiwa :
1)

Keluhan utama : Riwayat penyakit sekarang

2)

Alasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara,


menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah
tidur, gelisah, reaksi lepas obat dll.

3)

Pernahkah mengalami gangguan jiwa


a) ya/tidak
b) Pengobatan sebelumnya : berhasil/tidak
c) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa :
ada/tidak
d) Trauma sebelumnya : penolakan, tekanan, kegagalan, konflik,
kehilangan dll

4)

Psikososial
a) Faktor keluarga: acuh, sabar, keras dll
b) Hubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam
batas normal
c) Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah
d) Spiritual: menjalankan/tidak

5)

Status Mental
a) Kesan umum:rapi/tidak
b) Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll
c) Proses berpikir

Bentuk : nonrealistic/realistic

Arus : inkohern, kohern, aslong, dll

d) Persepsi: waham, ptm, obsesi dll


e) Afek/emosi:datar, tumpul, dangkal
f) Psikomotor : meningkat, menurun, dalam batas normal
g) Kemauan : meningkat/menurun
l. Perawat kritis
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di
ruang kritis(ROI, ICU, High care) pemeriksaan akan dilakukan secara
sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien,
antara lain :
Pemeriksaan fisik yaitu :
1) Pernafasan:
a) irama nafas,
b) suara nafas tambahan
c) sesak nafas,
d) batuk, sputum,
e) alat bantu nafas, mode, SaO2
2) kardiovaskuler
a) irama jantung,
b) akral,
c) pulsasi,
d) perdarahan,
e) CVC,
f) tekanan darah nadi, MAP, suhu,
g) lain lain
3) Persyarafan: .
a) GCS,
b)
c)
d)
e)
f)

Kesadaran,
ICP,
tanda tandapeningkatan TIK,
konjungtiva,
lain lain.

4) Perkemihan :
a) kebersihan area genetalia,
b) jumlah cairan masuk,
c) buang air kecil,
d) produksi urine
5) Pencernaan :
a) nafsu makan,
b) NGT,

c) porsi makan,
d) minum,
e) mulut,
f) mual, muntah,
g) buang air besar,
h) lain lain
6) Musculoskeletal/intergumen:
a) kemampuan pergerakan sendi,
b) warna kulit,
c) odema,,
d) dekubitus,
e) luka,
f) kontraktur,
g) fraktur,
h) jalur infuse,
i)
lain lain.

m. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap
pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi
masalah kebidanan pada pasien, antara lain :
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya
gangguan, diantaranya adalah :
a) After pain (mules-mules pada perut)
b) Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
c) nyeri pada bekas jahitan
d) Nyeri dan tegang payudara karena bendungan AS
e) Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur
d) Tidak teratur
e) Lama
f) Volume
g) Keluhan saat haid
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan

c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah
didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan
keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
10)

13)

Apakah pernah mengalami alergi


Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang
berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan social
g) spiritual
Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature,
pernafasan, keadaan umum pada setiap kasus.Tekanan darah
dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam
(myles, 2009). Suhu yang melebihi 380C pasca pembedahan
hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien bebas
demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika
ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika
sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan

Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari


abdomen sampai dengan genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line,
dower Catether, selang NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang
sudah

dilakukan

D. DOKUMENTASI
1. Rekam Medis
Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting
dalam proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek
kedokteran bahwa jika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak
melakukannya. Dokumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di
masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan
lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan
pasien didaftarkan pada Gambar 1-2. Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan
untuk mendokumentasikan asuhan pasiendan PCP, dan beragam format cetakan dan
perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini.
Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir; akan tetapi,
harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus dimiliki suatu
dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi: Informasi
tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat

REFERENSI
1. Lucas Country Emergency Medical Services. Tab 600: pre-hospital patient
assessment. Oleh : Toledo; 2010
2. Montana State Hospital Policy and Procedure. Patient assessment policy; 2009
3. Patient assessment definitions
4. San Mateo Country EMS Agency. Patient assesment, routine medical care, primary
and secondary survey; 2009
5. Danver Paramedic Division. Pre-hospital protocols; 2012
6. Malnitrition Advisory Group: a Standing Commitees of BAPEN, Malnutrition
Universal Screening Tool (MUST), 2010
7. Sizewise. Understanding fall risk, prevention, and protection, USA: Kansas
8. Sentara Williamsburg Community Hospital. Pain assesment and management
policy; 2006
9. National Instute of Health warren Grant Magnuson Clinical Center, Pain intensity
instruments: numeric rating scale; 2003
10. Pain management. (diakses tanggal

23

Februari

2012),

Diunduh

dari:

www.hospitalsoup.com
11. Craig P, Dolan P, Drew K, Pejakovich P, Nursing assesment, plain of care, and
patient education: the foundation of patient care. USA: HCPro, Inc; 2006