Anda di halaman 1dari 3

KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor :

-Pada hari ini, Rabu, tanggal 13 (tiga belas), bulan Nopember, tahun 2013 (dua ribu tiga
belas), pukul 12.25 (dua belas lewat dua puluh lima menit) WIB (Waktu Indonesia
Barat).-------------Menghadap
kepada
---------------------------------------------------------------------------------

saya,

-------------------WIINY FATIMAH, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan.--------------Notaris berkedudukan di Kota Cilegon, - Wilayah Jabatan Propinsi Banten, dengan dihadiri
oleh para saksi yang saya, Notaris, kenal yang nama-namanya akan disebutkan pada bagian
akhir akta ini. ----------------------------------------------------------------------------------------------NYONYA Janda RITA WIDJAYA, dilahirkan di Bojonegoro, tanggal 25 (dua puluh lima),
bulan April, tahun 1939 (seribu sembilan ratus tiga puluh sembilan), Warga Negara
Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Surabaya ,. Jalan Sawahan Sarimulyo
nomor 28, Rukun Tetangga (RT) 004, Rukun Warga (RW) 001, Kelurahan Petemon,
Kecamatan Sawahan, pemegang Kartu Tanda Penduduk (K.T.P./N.I.K.) nomor
35780665043940001. ----penghadap (-para penghadap) saya, Notaris, telah kenal berdasarkan identitasnya yang
diperlihatkan
kepada
saya,
Notaris.
----------------------------------------------------------------------penghadap (-para penghadap) menerangkan terlebih dahulu : --------------------------------------bahwa penghadap (-para penghadap) telah membuat akta pernyataan nomor 16, tanggal 12
(dua belas), bulan Nopember, tahun 2013 (dua ribu tiga belas), yang dibuat dihadapan saya,
Notaris. ------------------------------------------------------------------------------------------------------bahwa berdasarkan pernyataan tersebut penghadap (-para penghadap) bermaksud untuk
membuat Keterangan Ahli Waris sebagai bukti untuk para Ahli Waris. ---------------------------dengan demikian menurut keterangan penghadap (-para penghadap) bahwa ahli waris dari
almarhum TUAN BUNTAHAR JONOADJI atau DJIETJIAN BOEN, yaitu :
-------------------1.
NYONYA
RITA
WIDJAYA.
------------------------------------------------------------------------2.
TUAN
NINUK
---------------------------------------------------------------------------

JONOADJI.

3. NYONYA ENDARTI JONOADJI. -----------------------------------------------------------------4.


TUAN
SETIYO
--------------------------------------------------------------------------

JONOADJI.

5. TUAN AGUS JONOADJI. ----------------------------------------------------------------------------

6. TUAN IRWAN JONOADJI. --------------------------------------------------------------------------penghadap (-para penghadap) juga menyatakan bahwa : --------------------------------------------semua keterangan yang diberikan dihadapan saya, Notaris, dan ---------------------------------dokumen/surat/akta
yang
diperlihatkan
kepada
saya,
Notaris,
dan
---------------------------------keterangan serta dokumen/surat/akta yang isi dicantumkan dalam
Akta
ini
menjadi
tanggungjawab
penghadap
(-para
prnghadap)
sendiri.
-------------------------------------------------tidak
ada
ahli
waris
lain,
selain
yang
tersebut
diatas.
-------------------------------------------------keterangan Ahli Waris ini penghadap (-para
penghadap) buat dengan sebenarnya tidak lain dari pada sebenarny, sehingga jika ternyata
terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, semuanya menjadi tanggujawab penghadap (-para
penghadap) sendiri. ---------------------------Selanjutnya penghadap (-para penghadap) menyatakan bahwa :----------------------------Menjamin kebenaran dan bertanggungjawab sepenuhnya atas isi semua
identitas/surat/dokumen dan keterangan yang disampaikan kepada saya, Notaris, dan isinya
yang dicntumkan/disebutkan dalam akta ini. ------------------------------------------------------------Telah mengerti dan memahami isi akta ini, serta menerima segala akibat hukum apapun
yang
timbul,
baik
sekarang
maupun
dikemudian
hari.
------------------------------------------------------------------------------------------------ DEMIKIAN AKTA INI ---------------------------------------Dibuat dan diselesaikan di Cilegon, dengan dihadiri oleh : ----------------------------------------1. Fita Eva Aviana, dilahirkan di Cilegon, tanggal 21 (dua puluh satu), bulan Desember,
tahun 1979 (seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), bertempat tinggal di Serang,
jalan Simawau nomor 57, Sepanjang. ---------------------------------------------------------2. Rengganis, dilahirkan di Cilegon, tanngal 27 (dua puluh tujuh), bulan
Desember,yahun 1971 (seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), bertempat tinggal di
serang,
jalan
Bentul
1/24.
------------------------------------------------------------------------------------------------Keduanya
pegawai
kantor
Notaris
sebagai
saksi-saksi.
---------------------------------------setelah saya, Notaris membacakan akata ini kepada
penghadap (-para penghadap) dan para saksi, maka kemudian penghadap (-para
penghadap), para saksi dan saya, Notaris menandatangani akta ini.
-------------------------------------------------------------------------Dibuat tanpa perubahan apapun . --------------------------------------------------------------Minuta akta ini telah ditandatangani dengan lengkap. --------------------------------------Diberikan
sebagai
salinan
yang
sama
bunyinya.
--------------------------------------------Notaris di Cilegon.

Winny Fatimah, S.H.,M.KN.