Kuesioner Penelitian

Hubungan Beberapa Faktor dengan Kejadian Diabetes Melitus di Desa Ketapang

Agustus 2016
Identitas Penderita
Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan

Diisi petugas
Berat Badan

Tinggi Badan

A. Tingkat Pengetahuan
1. Diabetes melitus adalah menumpuknya zat gula pada cairan
a. Darah
b. Urin
c. Getah bening
d. Keringat
2. Gejala diabetes melitus adalah
a. Banyak makan, sedikit minum, sedikit kencing
b. Sedikit makan, sedikit minum, sedikit kencing
c. Banyak makan, sering minum, sering kencing
d. Sedikit makan, banyak minum, sedikit kencing

3. Makanan yang harus dibatasi penggunaannya oleh penderita DM adalah yang

mengandung rasa
a. Asam
b. Pahit
c. Manis
d. Asin
4. Yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan DM adalah
a. Keluhan penderita
b. Gaya hidup pasien
c. Pendidikan pasien
d. Benar semua
B. Aktivitas fisik
1. Apakah Anda melakukan pekerjaan rumah tangga setiap hari (mencuci, memasak,

2.

3.

4.
5.

membersihkan rumah) ?
a. Ya
b. Tidak
Berapa kali Anda olahraga dalam seminggu ?
a. Tidak pernah
b. 1 - 3 kali
c. > 3 kali
Berapa lama Anda berolahraga dalam sehari ?
a. < 5 menit
b. 5 10 menit
c. > 10 menit
Apakah Anda berolahraga secara teratur ?
a. Ya
b. Tidak
Apakah di keluarga Anda ada yang menderita diabetes ?
a. Ada
b. Tidak Ada

C. Pola makan
1. Berapa kali anda makan nasi dalam sehari ?
a. 1 kali

c. 3 kali

b. 2 kali

d. > 3 kali

2. Berapa sendok Anda menggunakan gula dalam 1 cangkir teh/kopi ?

a. 1 sendok

c. 3 sendok

b. 2 sendok
3. Apakah dalam sehari Anda mengonsumsi sayur (sayuran hijau, wortel, tomat, dll)?
a. Ya
b. Tidak
4. Seberapa sering anda menkonsumsi buah dalam sehari?
a. Tidak pernah

b. < 3 porsi per hari

c. > 3 porsi per hari
5. Seberapa sering anda minum susu ?
a. Tidak pernah

c. > 2 gelas per hari

b. 1 2 gelas per hari

6. Seberapa sering anda mengonsumsi camilan (keripik, kue, kerupuk, kentang
goreng, dll) ?
a. Tidak pernah

c. > 3 kali per minggu

b. 1 - 3 kali per minggu

7. Seberapa sering mengkonsumsi makanan cepat saji (fried chicken, pizza, burger,
sosis, spageti, pasta, dll) ?
a. Tidak pernah
b. 1 3 kali per minggu

c. > 3 kali per minggu