Lampiran 1

PENJELASAN INFORMASI RESPONDEN

Responden yang saya hormati,

Saya

Chentia

Roring

adalah

mahasiswa

Keperawatan

Fakultas

Universitas Sari Putra Indonesia Tomohon, yang akan melakukan penelitian.

Adapun penelitian ini berjudul FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN
DENGAN KEPATUHAN MINUM OBAT ANTIHIPERTENSI DI PUSKESMAS
SONDER.
Bersama ini saya mohon kesediaan responden untuk menandatangani
lembar persetujuan dan menjawab pertanyaan dalam lembar kuesioner. Jawaban
Responden akan saya jaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian.
Atas bantuan partisipasinya saya ucapkan terima kasih.

Bitung, Desember 2012

Peneliti

Lampiran 2

PERNYATAAN PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang tujuan penelitian
ini. Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak akan merugikan bagi saya dan
identitas serta jawaban yang saya berikan terjaga kerahasiaannya.
Demikian pernyataan ini saya tanda tangani tanpa adanya suatu paksaan
Sonder, Desember 2012
Responden

________________

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEPATUHAN

MINUM OBAT ANTIHIPERTENSI DI PUSKESMAS SONDER
No. Resp:_______
A. Latar Belakang
1. Nomor
2. Nama
3. Umur
4. Jenis Kelamin
5. Status Perkawinan
6. Pendidikan

:
:
:
:L/P
:
Kawin / Belum Kawin
: 1. Tidak sekolah
4. Tamat SLTA
2. Tamat SD
5. Tamat D3/PT
3. Tamat SLTP

7. Pekerjaan responden
1. PNS /Pensiunan PNS
2. POLRI/TNI/Pensiunan
3. Pegawai Swasta /Wiraswasta
4. Pedagang

5. Petani
6. Buruh
7 Lain-lain

8. Penghasilan Keluarga (Sosial Eknomi)

1. < Rp. 1.050.000
2. Rp. 1.050.000 Rp. 2.000.000
3. > Rp. 2.000.000

B. Lembar Kuesioner
Petunjuk : berilah tanda ( ) pada setiap pernytaan yang ada dengan pilihan
jawaban yang sesuai dengan pendapat anda. Jawablah pernyataan ini dengan
jujur dan benar
PILIHAN JAWABAN
NO

PERNYATAAN
Faktor Individu

Penyakit Hipertensi ( Darah Tinggi)

merupakan penyakit yang memerlukan
keteraturan dalam minum obat

Penyakit Hipertensi tidak dapat

SS

TS

STS

disembuhkan hanya dapat dikontrol

3

Tujuan saya berobat adalah agar

tekanan darah saya selalu terkontrol

Jika minum secara teratur maka

tekanan darah bisa terjaga (tidak akan
meningkat)
Faktor dukungan keluarga

Jika ada anggota keluarga yang sakit

maka

seluruh

anggota

kelurga

mendukung untuk kesembuhannya

6

Keluarga anda selalu menganjurkan

untuk berobat

Keluarga anda

selalu menyiapkan

sumber keuangan bagi anda untuk

berobat
8

Keluarga anda selalu mengantar anda

untuk berobat di Puskesmas
Faktor dukungan sosial

Penyakit hipertensi bukan merupakan

penyakit menular

10

Anda tidak memerlukan pengobatan

lain selain minum obat secara teratur
dan mendengarkan saran petugas di
Puskesmas

11

Penyakit

Hipertensi

dapat

menyebabkan komplikasi yang terjadi

secara tiba-tiba
12

Penyakit hipertensi dapat dicegah

dengan merubah gaya hidup (rajin
olahraga/aktivitas, tidak merokok dan

minum minuman keras, dsb)

Faktor

Dukungan

Petugas

Kesehatan
13

Fasilitas pelayanan di Puskesmas ini

sudah lengkap sehingga dapat
menunjang kebutuhan anda untuk
berobat

14

Anda merasa mudah untuk

mendapatkan informasi tentang
pengobatan Tuberkulosis di
puskesmas ini

15

Seluruh obat anti TB tersedia di

Apotik

16

Jarak antara puskesmas dengan rumah

mudah dijangkau sehingga tidak
memerlukan biaya transportasi yang
banyak

LEMBAR OBSERVASI
KEPATUHAN MINUM OBAT HIPERTENSI

No
Res
p
1
2
3
4
5

JADWAL
PENGOBATAN

Teratur

Tidak
Teratur

TUJUAN PENGOBATAN
Pemeriksaan
HPT

Bukan
dengan
Pemeriksaan
HPT

JUMLAH OBAT
Habis
terpakai

Masih
Tersisa

6
7
8
9
10
11
12
13
14
15