-1KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PANUNGGANGAN

NOMOR.............................................................
TENTANG FORMULARIUM OBAT
PUSKESMAS PANUNGGANGAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA
PUSKESMAS PANUNGGANGAN,

Menimbang

: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan perlu

menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu,
dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa
dalam
rangka
pelaksanaan
Nasional (JKN) perlu disusun daftar
Formularium puskesmas;

Jaminan Kesehatan
obat dalam bentuk

c. bahwa
berdasarkan
pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Formularium obat puskesmas;
Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang

Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3671);
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang
Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150,
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456);

Tambahan

3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009
Nomor
143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5062);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
5. Undang-Undang

-2
-

5. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009
Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072);
6.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan

Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5256);

7. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan,

Tugas, dan Fungsi Kementerian Negara serta Susunan
Organisasi, Tugas, dan Fungsi Eselon I Kementerian Negara
sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 92 Tahun 2011 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 142);
8.

Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);

9.

Keputusan
Menteri
189/Menkes/SK/III/2006
Nasional;

Kesehatan
Nomor
tentang Kebijakan Obat

10. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang
Kewajiban
Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah;
11. Peraturan
Menteri
Kesehatan
Nomor
1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Kementerian Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2010 Nomor 585) sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 35 tahun 2013 (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);
12. Keputusan
Menteri
Kesehatan
HK.02.02/Menkes/140/2015
tentang
Penyusunan Formularium Nasional 2015;

Nomor
Komite Nasional

13. Keputusan..

-3
MEMUTUSKAN:
Menetapkan

: KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS
PUSKESMAS.

KESATU

KEDUA

KETIGA

TENTANG FORMULARIUM OBAT

Formularium obat puskesmas sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan
Kepala Puskesmas ini.

Formularium obat puskesmas merupakan daftar obat terpilih yang

dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan
sebagai acuan dalam pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN).

: Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam Formularium

obat puskesmas, dapat digunakan obat lain secara terbatas
berdasarkan persetujuan komite medik dan Kepala/Direktur Rumah
Sakit setempat.

KEEMPAT

Penambahan dan/atau pengurangan daftar obat yang tercantum

dalam Formularium puskesmas ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
setelah mendapat rekomendasi dari Komite Nasional Formularium
Nasional.

KELIMA

: Pembinaan
dan
pengawasan
atas
pelaksanaan Keputusan
Menteri ini dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan, BPJS
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/Kota sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.

KEENAM

: Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

KETUJUH

: Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 31 Desember 2015
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NILA FARID MOELOEK

-4LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
HK.02.02/MENKES/523/2015
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
FORMULARIUM NASIONAL

KELAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/

TERAPI

SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI

PERESEPAN MAKSIMAL

PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein
1. tablet 10 mg
Maksimal 20 tablet/minggu
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
Maksimal 30 kapsul / bulan
1. kapsul 500 mg
2 ibuprofen
1. tablet 400 mg
natrium
diklofenak
3
1. tablet 50 mg
4 parasetamol
1. tablet 500 mg
2. sirup 120 mg/5 mL
3. Drops 100 mg /mL
1.3 ANTIPIRAI
alopurinol
1
Tidak untuk nyeri akut.
1. tablet 100 mg
1.4 NYERI NEUROPATIK
Amitriptilin
1
1.

Tablet salut selaput 25 mg

Maksimal 30 Tablet/Bulan
Maksimal 30 Tablet/Bulan
Maksimal 30 Tablet/Bulan
Maksimal 2 Botol / Kasus
Maksimal 1Botol / Kasus

Maksimal 30 tablet / bulan

Maksimal 30 tablet / bulan

-5
SUB KELAS TERAPI / NAMAGENERIK/
KELAS dan OBAT
4. ANTIDOT
LAIN untuk KERACUNAN
TERAPI
SEDIAAN/
KEKUATAN DAN RESTRIKSI
4.1 KHUSUS
PENGGUNAAN
1 atropin
2. ANESTETIK
1. Injeksi 0,25 mg/ml

injANESTETIK
2.
natrium
bikarbonat
2.1
ANESTETIK
LOKAL
3
tablet
500 mg
klorida
1 1.etil

High
alert
medicine
1. spray100
mL

4.2 UMUM
2 lidokain
adsorben
1 karbo
1. Injeksi
2% (infiltr/p.v.)
1.
tablet
0,5
g
2.2 ANESTETIK UMUM
dan OKSIGEN
5. ANTIEPILEPSI
1 Oksigen - ANTIKONVULSI
1 Diazepam
1. Inhalasi , gas dlm tabung
1. injeksi
5 mg/mL
(i.v.) PRE OPERATIF
2.3 OBAT
untuk
PROSEDUR

Atropin
2. injeksi 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
2. larutan rektal/enema 5 mg/2,5 mL
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Difenhidramin
1. injeksi 10 mg/mL (i.v./i.m.)
2 epinefrin (adrenalin)
1. injeksi 0,1% (i.v./s.k./i.m.)

tidak untuk i.m

Maksimal 10 ampul/kasus, kecuali untuk
kasus di ICU

Maksimal 2 tube/hari, bila kejang

Klorfeniramin
1. tablet 4 mg

Loratadin
1. tablet 10 mg

PERESEPAN MAKSIMAL

Maksimal 30mg/hari

maksimal 3 tablet/hari. Maksimal 5 hari

Maksimal 1 tab/hari.maksimal 5 hari

-6KELAS

PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

fenitoin
1. kapsul 100 mg

Maksimal 90 kapsul/bulan

fenobarbital
1. tablet 30 mg

Maksimal 120 tablet/bulan

karbamazepin
1. tablet 200 mg
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Albendazol
1. tablet 400 mg
pirantel
pamoat
3
1. tablet 125 mg
4

Maksimal 120 tablet/bulan

-7
PERESEPAN MAKSIMAL
SUBLain
KELAS TERAPI/NAMA
6.2.2
Antibakteri
KELAS
6.2.2.1
Tetrasiklin
TERAPI
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
1 doksisiklin
RESTRIKSI PENGGUNAAN
Tidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil dan menyusui
6.2 ANTIBAKTERI
Maksimal 2 kapsul / hari.
1. kapsul 100 mg
6.2.1. Beta laktam
Maksimal 10 hari
12 Amoksisilin
Tetrasiklin
10 hari
1. tablet
500 mg untuk anak usia < 6 tahun dan ibu hamil danMaksimal
Tidak
digunakan
menyusui
Maksimal
botol // kasus
2.1. Sirup
kering
125 mg / 5ml
Maksimal 4 1kapsul
hari
kapsul
250 mg
Maksimal
1
botol
/
kasus
selama
10
hari
Maksimal 4 kapsul / hari
3.
kering
250 mg / 5ml
2. Sirup
kapsul
500 mg
selama 10 hari
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol
1. kapsul 250 mg

Maksimal 4 kapsul / hari

selama 10 hari
Maksimal 1 botol / kasus

2. suspensi 125 mg/5 mL

6.2.2.3 Sulfa-trimetoprim
1

kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :

a. Sulfametoksazol

b. Trimetoprim
1. tablet 480 mg
2 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml
:a. sulfametoksazol
b. Trimetoprim
1. suspensi 240 mg
6.2.2.4 Makrolid
Eritromisin
1
1. Tablet 500 mg
2. sirup 200 mg/5 mL
2
Klindamisin
1. Kapsul 300 mg

6.2.2.6 Kuinolon
1 siprofloksasin
1. Tablet salut selaput 500 mg

400 mg
80 mg

200 mg
40 mg

Maksimal 4 tablet/ hari selama 10

hari kecuali pada
imunocompromised selama 21 hari

Maksimal 1 botol / kasus

4 Kapsul / hari selama 10 hari

Maksimal 2 botol / kasus
4 kapsul/hari selama 5 hari
kecuali untuk toksoplasmosis
selama 6 minggu

Tidak digunakan untuk pasien

usia < 18 tahun dan ibu hamil

6.2.2.7 Lain-Lain
2 metronidazol
1. tablet 500 mg

Untuk infeksi akibat bakteri

anaerob, dapat diberikan
maksimum 2 minggu / kasus

-84. streptomisin
digunakan
untuk paduan OAT kat 2, tahap awal.
SUB
KELAS TERAPI/NAMA
KELAS Dapat

PERESEPAN MAKSIMAL

pasien TB kambuh BTA (+)

TERAPI Untuk kombinasi pengobatan
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN
1. serbuk inj 1000 mg/vial
RESTRIKSI PENGGUNAAN
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS
6.3.2 Antituberkulosis
1. Isoniazid

Digunakan untuk TB MDR.

1. tablet 100 mg

Dapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.

10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.

2.

kombinasi : Paduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap

(KDT/FDC) untuk dewasa 4KDT (FDC) mengandung
Penggunaan sesuai dengan program Nasional Pengendalian TB
1 tablet/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.
kapl 150 mg
a. rifampisin
tab
75 mg
b. isoniazid
tab
400 mg
c. pirazinamid
tab
275 mg
d. etambutol

3.

Kombinasi : Paduan dalam bentuk kombinasi dosis tetap

(KDT/FDC) untuk anak 3KDT (FDC) mengandung :
Penggunaan sesuai dengan program Nasional Pengendalian TB
1 tablet/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.
a. rifampisin
b. isoniazid
c. pirazinamid

15 mg/kg BB maksimal 2
bulan pertama pemberian
setiap hari.

kapl 75 mg
tab
50 mg
tab 150 mg

- 10 -

-9
PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS
TERAPI

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

6.3.3 Antiseptik Saluran kemih

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1.

griseofulvin (micronized )
1.

Diminum bersamaan dengan

makanan/minuman mengandung
lemak.

Tablet 250 mg

2 ketokonazol
1. tablet 200 mg
3 nistatin
1. Tablet salut 500.000 UI
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasis
1 Metronidazol
1. tablet 500 mg
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 Doksisiklin
1. kapsul 100 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1. tablet 400 mg

7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGREIN
7.1.1 Profilaksis
1 Propranolol
1. tablet 10 mg
7.1.2 SERANGAN AKUT
1 Kombinasi :
1.

ergotamin 1 mg

2.

kafein

50 mg

1.

tablet

Maksimal 30 tablet / kasus

Maksimal 30 tablet / bulan

Maksimal 10 kapsul / kasus

Maksimal 8 tablet / minggu

-12-

-13-

-10-

KELAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

9. ANTIPARKINSON
1 triheksifenidil
Maksimal 60 tablet/ bulan

1. tablet 2 mg
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 kombinasi :
a. ferro sulfat
200 mg

200 mg

b. asam folat
0,25 mg

0.25 mg

1. tablet salut
2 sianokobalamin (vitamin B12)
1. tablet 50 mcg
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 fitomenadion (vitamin K 1)
1. tablet salut gula 10 mg

- 11 KELAS

PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

13.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1. cairan 3%
povidon
iodin
2
1. lar 100 mg/mL
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1. cairan 70%
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 Eugenol
1. cairan
formokresol
2
1. cairan
3 kalsium hidroksida
1. bubuk, pasta
4 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan
pasta pengisi saluran akar
1. pasta
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1. sediaan topikal
14.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara

1. lar, serb

glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)

1. serb
2. lar
3. cocoa butter 5 g
komposit resin

1. set
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000

1. inj 2 mL
articulating paper

1. kertas warna penanda oklusi

etil klorida

1. semprot 100 mL
lidokain

4.

1. inj 2%
2. pasta 5%
pasta devitalisasi (non arsen)
1. Pasta

- 12

KELAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN
DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

15.1 DIURETIK
furosemid
1
1. tab 40 mg
2.
Hidroklortiazid
1. Tablet 25 mg
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 Glibenklamid
2. tab 5 mg

2 Metformin
1. tab 500 mg

Maksimal 30 tablet/ bulan

Maksimal 30 tablet/ bulan

Dosis maksimal 15 mg /
hari maksimal 90 tablet /
bulan
Maksimal 90 tablet/bulan.
Dosis efektif
1500-2500mg/hari

-13KELAS

PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
kombinasi :
150 mcg
1
a. levonorgestrel
30 mcg
b. etinilestradiol
1. Tablet salut gula
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 medroksi progesteron asetat
1. Injeksi 150 mg/ml
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1. Set
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
1. implan 68 mg
2 levonorgestrel
1. implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 propiltiourasil
1. tab 100 mg
16.5 KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tablet 0,5 mg
2. injeksi 5 mg/mL
2 Prednison
1. tablet 5 mg

Untuk bulan pertama

maksimal 180 tablet/bulan

- 14 KELAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 ANTIANGINA
1 isosorbid dinitrat
1. tablet 5 mg
17.2 ANTIARITMIA
Digoksin
1
1. tablet 0,25 mg
Propranolol
1. tablet 10 mg
2

Maksimal 90 tablet/bulan

Maksimal 30 tablet/bulan
Maksimal 90 tablet/bulan
Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid
Untuk tremor esensial,
tremor distonia dan tremor
holmes

17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil
hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
1

2
3
4

amlodipin*
1. tablet 5 mg
2. tablet 10 mg
Hidroklortiazid
1. Tablet 25mg
kaptopril*
1. Tablet 25 mg
nifedipin*
1. tablet 10 mg

Maksimal 30 tablet/bulan
Maksimal 30 tablet/bulan

Maksimal 90 tablet / bulan

Maksimal 90 tablet / bulan

-15KELAS

PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 asam asetilsalisilat (asetosal)
Maksimal 30 tablet / bulan
1. tablet 80 mg
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 digoksin
Maksimal 30 tablet / bulan
1. tablet 0,25 mg
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia
2 furosemid
1. tablet 40 mg
3 kaptopril
1. tablet 25 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 epinefrin (adrenalin)
1. inj 0,1%(i.v)

Maksimal 120 tablet / bulan

Maksimal 90 tablet / bulan

16KELAS
TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 simvastatin *
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
a) Kadar LDL > 160mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes mellitus/PJK
b) Kadar LDL > 100mg/dL untuk pasien PJK
c) kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6
bulan.
Maksimal 30 tablet / bulan
1. tablet salut 10 mg
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi :
6%
a. asam benzoat
3%
b. asam salisilat
1. salep

2 Mikonazol
1. krim 2%

3 Nistatin
1. tablet vaginal 100.000 IU
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Hidrokortison
1. krim 2,5%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 salep 2-4, kombinasi :
2%
a. asam salisilat
4%
b. belerang endap
1. Salep

18.8 LAIN-LAIN
bedak salisil
1.
1. serbuk 2%
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi :
0,52 g
a. natrium klorida
b. kalium klorida
c. trinatrium sitrat
dihidrat
d. glukosa anhidrat

0,30 g
0,58 g
2,7 g

1. Serbuk
2 natrium bikarbonat
1. tablet 500 mg

Maksimal 90 tablet /
bulan
- 17 -

SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS
22.
OKSITOSIK
TERAPI1 metilergometrin
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
1. tablet salut selaput 0,125 mg
RESTRIKSI PENGGUNAAN

23. PSIKOFARMAKA
20.3 Lain-Lain
23.1 ANTIANSIETAS
1 air untuk injeksi
1 diazepam
1. Cairan injeksi
1. tablet 2 mg

21.2 ANTIMIKROBA
2. tablet 5 mg
kloramfenikol
1
3. injeksi 5 mg/mL (i.v.)
1. tetes mata 0,5%
23.2 ANTIDEPRESI

3. salep mata 1%
amitriptilin
1
1. Tablet sal 25 mg
Fluoksetin
2
1. Kapsul 20 mg
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1

PERESEPAN MAKSIMAL

Maksimal 30 tablet/kasus
Maksimal 30 tablet/kasus

Maksimal 60 tablet/bulan
Maksimal 30 tablet/bulan

Fluoksetin
1.

Kapsul 20 mg

Maksimal 30 kapsul/bulan

23.4 ANTIPSIKOSIS
haloperidol
1
Maksimal 90 tablet / bulan
1. tablet 1,5 mg
Maksimal 90 tablet / bulan
2. tablet 5 mg
klorpromazin
2
Maksimal 90 tablet / bulan
1. tablet salut selaput 100 mg
3
Risperidon
a) Monoterapi schizophrenia
b) Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan
pemberian Litium atau valproat
Maksimal 60 tablet / bulan
1. Tablet 2 mg
- 18 KELAS

PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
200 mg
a. aluminium hidroksida
200 mg
b. magnesium hidroksida
1. Tablet kunyah

2. suspensi

2 omeprazol
Maksimal 30 kapsul / bulan
1. kapsul 20 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
3 ranitidin
1. tablet 150 mg
25.2 ANTIEMETIK
1 domperidon
1. tablet 10 mg
2 metoklopramid
1. tablet 10 mg

Maksimal 30 tablet / bulan

- 19 KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

PERESEPAN MAKSIMAL

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

25.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
150 mg
a. bismut subgalat
2,5 mg
b. heksaklorofen
10 mg
c. lidokain
120 mg
d. seng oksida
2g
e. sup ad
Maksimal 5 supositoria / kasus
1. supositoria
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. injeksi 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k)

2 hiosina butilbromida
1. tablet 10 mg

25.5 OBAT untuk DIARE

1 atapulgit
1. tablet

2 garam oralit, kombinasi :

0,52 g
a. natrium klorida
0,30 g
b. kalium klorida
0,58 g
c. trinatrium sitrat dihidrat
2,7 g
d. glukosa anhidrat
1. serbuk untuk 200 mL air

3 kombinasi:
550 mg
a. kaolin
20 mg
b. pektin
tablet
1.
zinc
4
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
1. tab dispersible 20 mg

-20 SUB KELAS TERAPI/NAMA

KELAS
4
salbutamol
TERAPI 1. tablet 2 mg
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN

26.2 ANTITUSIF
RESTRIKSI PENGGUNAAN
kodein SALURAN NAPAS
1 untuk
26. OBAT
1. tab 10 mg
26.1 ANTIASMA
1

aminofilin
1. tablet 200 mg

deksametason
1. tablet 0,5 mg

2. injeksi 5 mg/mL (i.v)

epinefrin (adrenalin)
1. injeksi 0,1 mg/mL

PERESEPAN MAKSIMAL

Maksimal 10 tablet / kasus

- 24-

- 38 -

- 25 -

- 40 -

- 41 -

- 21 KELAS
TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

PERESEPAN MAKSIMAL

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
1. Injeksi 150 IU / 1,5 ml
2. Injeksi 220 IU / ml
Maksimal 1 syringe / kasus
2

human tetanus imunoglobulin

Untuk:
a) Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan

riwayat vaksinasi tetanus yang tidak

b) Manifestasi tetanus secara klinis.
1. inj 250 UI (i.m.)
2. inj 500 UI (i.m.)
serum anti bisa ular :
Khusus daerah tertentu.
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1. inj (i.m./i.v.)
Maksimal 1 vial / kasus
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1. inj (i.m./i.v.)
Maksimal 1 vial / kasus
serum antidifteri (A.D.S)
0
Disimpan pada suhu 2 - 8 C.
1. inj 10.000 IU / ml (i.m)
2. inj 20.000 IU / ml (i.m)
serum antirabies
Digunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies.
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.

1. inj 100 IU / ml
2. inj 200-400 UI/mL
6 serum antitetanus (A.T.S)
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
Untuk pencegahan :
1. inj 1500 UI/ml (i.m.)
2. inj 5000 UI/ml (i.m.)
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.)
2. inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
7 tetanus toxoid
1. inj
27.2 VAKSIN
1 vaksin BCG
0
Disimpan pada suhu < 5 C.
1. Serbuk injeksi 0,75 mg/ml + pelarut (i.k)

- 27 -

- 28 -

- 29 -

- 46 -

- 22 KELAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA

TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

10

vaksin campak

0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
1. Serbuk injeksi + pelarut (i.k)
vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
1. inj (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus (DT)
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
Untuk anak < 7 tahun.
1. inj 40 / 15 lf per ml (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus (Td)
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
Untuk anak dan dewasa 7 tahun
1. inj 4 / 15 lf per ml (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
1. inj (i.m.)
vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid )
0
Disimpan pada suhu 2-8 C.
1. inj (i.m.)
vaksin polio t-OPV
0
Disimpan pada suhu -20 C.
1. drops 10 dosis
vaksin polio IPV
0
Disimpan pada suhu -20 C.
1. Injeksi 0,5 mL (i.m)
vaksin rabies, untuk manusia
0
a) Disimpan pada suhu 2-8 C.

b) Digunakan untuk pre-exposure dan post-exposure di

daerah rabies.
1. serbuk injeksi + booster (s.k)
2. Serbuk injeksi 2,5 IU (s.k)
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 hidrogen peroksida
a) Disimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai 3%.
1. cairan 3%

2 karbogliserin
1. tetes telinga 10 %

Kloramfenikol
3
Untuk infeksi telinga dengan membrane timpani yang utuh
1. Tetes telinga

- 39 KELAS
TERAPI

PERESEPAN MAKSIMAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
RESTRIKSI PENGGUNAAN

29 VITAMIN dan MINERAL

1 asam askorbat (vitamin C)
1. tablet 50 mg
kalsium
karbonat
2
1. tablet 500 mg
kalsium
laktat (kalk)
3

Untuk hipoparatiroidisme.
1. tablet 500 mg
4 kombinasi :
200 mg
a. ferro sulfat
0,25 mg
b. asam folat
1. tablet salut selaput
piridoksin
(vitamin B6)
5
1. tablet 10 mg
6 retinol (vitamin A)
1. kapsul lunak 100.000 UI
2. kapsul lunak 200.000 UI
sianokobalamin
(vitamin B12)
7
1. tablet 50 mcg
tiamin
(vitamin B1)
8
1. tablet 50 mg
9 vitamin B kompleks
1. tablet

Maksimal 30 Tablet / bulan

Maksimal 30 Tablet / bulan

Maksimal 30 Tablet /bulan

MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
t.t.d
NILA FARID MOELOEK

KELAS

SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/ SEDIAAN/

TERAPI

KEKUATAN DAN RESTRIKSI

PERESEPAN MAKSIMAL

PENGGUNAAN
OBAT TAMBAHAN
Ambroksol
1.
1. Tablet 30 mg
Antidiare
suspensi (Kaolin 700 mg + Pectin 66 mg) - 60 ml / NEO KAOMINAL
2.
1. Botol 60mL
Antidiare
tablet (Kaolin 550 mg + Pectin 20 mg ) / NEO DIAFORM
3.
1. Tablet

1.
2.
3.

Anti Bakteri DOEN salep kombinasi : Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g
1. Tube 5 gram
Anti Hemmoroid Kapsul : Ekstrak Graptophylli Folium 80% + Citrus Bioflavonoid 20% / HAEMOROGARD
1. Kapsul
Antibiotik Topikal Jelly ( Neomycin Sulfate 0,5% + Placenta Ekstrak 10 %) - 15 gr / BIOPLACENTON

4.

1. Tube 15 gram
Antiinfeksi Topikal dengan Kortikosteroid krim (Kloramfenikol base 20 mg + Prednisolon 2,5 mg) - 10 gr /
KLORFESON

5.

tube 10 gram
1.
Asiklovir krim 5 % - 5 gr
1. Tube 5 gram