DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN : JANUARI 2010

NO

NAMA

ALAMAT

NAMA KK
DESA

UMUR

INTERVENSI

JENIS KASUS

DW

YA

1
2
3
4

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

penanggung jawab,

Dr. Ha. Erna Lasabuda

Dr. Imelda Mohamad

BELUM

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN : FEBRUARI 2010
NO

NAMA

NAMA KK

1
2
3
4
5
6
7
8

TAHIR TULUKI, Tn
CINDRA TUBAGUS,Ny
RONI ABDULLAH, Tn
TAHIR KAUNE, Tn
KARSUM MOOTALU, Ty
CHRISTIAN .G, Th
RUI PALILATI
WENI NEU

TAHIR TUKUKI
FAISAL WUNGGULI
RONI ABDULLAH
TAHIR KAUNE
KARSUM MOOATALU
CHRISTIAN.G
RUI PALILATI
RASID DOMILI

ALAMAT
DESA
DULOHUPA
DULOHUPA
DULOHUPA
DULOHUPA
DULOHUPA
DULOHUPA
DULOHUPA
DULOHUPA

DW
2
2
2
1
1
20
20
1

UMUR

JENIS KASUS

30
TB PARU
25
GRAVID+HIPERTIROID
39
TB PARU
32
TB PARU
60
LANSIA+HIPERTENSI
66 LANSIA+(HIPERTENSI+POST STOKE)
70
LANSIA+HIPERTENSI
59
LANSIA+TB PARU(PUTUS OBAT)

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

penanggung jawab,

Dr. Ha. Erna Lasabuda

Dr. Imelda Mohamad

YA

INTERVENSI
BELUM

SUDAH PARTUS DI RS

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN JANUARI 2012
NO

NAMA
1
2
3
4
5

Hadijah abubakar
Ali Puluhulawa
Hawaria Makulu
Suryati Saleh
Hasania Ali

NAMA KK

Ali Puluhulawa
Adam Yunus

ALAMAT
DESA
Pilohayanga Brt
Pilohayanga Brt
Pilohayanga Brt
Pilohayanga Brt
Pilohayanga Brt

UMUR
DW
9
12
12
12
12

54
60
60
50
60

JENIS KASUS
DM
KP
KP
HYPERTENSI
HYPERTENSI

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

penanggung jawab,

YA

INTERVENSI
BELUM

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN Januari 2013
NO

NAMA

NAMA KK

ket :

ALAMAT

UMUR

DESA

DW

JENIS KASUS
YA

INTERVENSI
BELUM

jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN FEBRUARI 2012
NO

NAMA
1 Ahmad Yunus Akulu
2 Lince Bantu
3 Saiful Yunus

ket :

NAMA KK
Yunus Akulu
Udin Jafar
Saiful Yunus

ALAMAT
DESA
Luhu
Hulawa
Hulawa

UMUR

JENIS KASUS

DW
1. th.4 bl
42
40

Gizi Buruk
Pneumonia
ISK

YA

INTERVENSI
BELUM

jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

penanggung jawab,

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN FEBRAURI 2013
NO

NAMA

NAMA KK

ALAMAT

UMUR

DESA

DW

JENIS KASUS
YA

INTERVENSI
BELUM

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN April
NO

2013
NAMA

NAMA KK

ALAMAT

UMUR

DESA

DW

JENIS KASUS
YA

INTERVENSI
BELUM

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN Mei 2013
NO

NAMA

NAMA KK

ALAMAT
DESA

UMUR

JENIS KASUS

DW

YA

Umar Saleh

Umar Saleh

Hulawa

81 Tahun

Hipertensi

Rubiah

Umar Saleh

Hulawa

80 Tahun

Stroke

3
4
5
6
7
8

INTERVENSI
BELUM

9
10
11
12
ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN JUNI 2013
NO
1
2
3
4
5
6
7

NAMA
YAHYA UMAR
SAFIA HAMZAH

NAMA KK
_
YAHYA UMAR

ALAMAT
DESA
LUHU
LUHU

UMUR

JENIS KASUS

74 Tahun
64 Tahun

Hipertensi
Hipertensi + DM

DW

YA

INTERVENSI
BELUM

8
9
10
11
12
ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN September 2013
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NAMA
Moh. Hala
Aminah Bagoe

NAMA KK
Moh. Hala
_

ALAMAT
DESA
Luhu
Luhu

UMUR

JENIS KASUS

DW
68 thn
44

Hipertensi
Hipertensi

YA

INTERVENSI
BELUM

10
11
12
ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN Oktober
NO

2013
NAMA

NAMA KK

ALAMAT
DESA

UMUR
DW

JENIS KASUS
YA

INTERVENSI
BELUM

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN November 2013
NO
1

NAMA
Ismiyati. Husain

NAMA KK
_

ALAMAT
DESA
Luhu

UMUR

JENIS KASUS

DW
52 thn

Diabetes Melitus

YA

INTERVENSI
BELUM

2
3

Jarino. Ayuba
Lince. Bantu

_
_

Hulawa
Bulila

80 thn
50 thn

Hipertensi
Resti Lansia

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN Januari 2014
NO
1
2
3

NAMA
Ismiyati. Husain
Jarino. Ayuba
Ruslan ahmad

NAMA KK
_
_
_

ALAMAT
DESA
Luhu
Hulawa
Luhu

UMUR

JENIS KASUS

DW
52 thn
80 thn
32 thn

Diabetes Melitus
Hipertensi
skizofrenia

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

YA

INTERVENSI
BELUM

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN Februari 2014
NO
1
2
3

NAMA
Yakob Gugu
Ibrahim Isa
Riko Kisman

NAMA KK
_
_
_

ALAMAT
DESA
Bulila
Bulila
Mongolato

UMUR

JENIS KASUS

DW
56 thn
45 thn
21 thn

Skizofrenia
Skizofrenia
Skizofrenia

YA

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Tantri Luawo
Nip: 19740508 200901 2002

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

INTERVENSI
BELUM

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN 30 April 2014

NO

NAMA

NAMA KK

ALAMAT
DESA

UMUR

JENIS KASUS

DW

INTERVENSI
YA

Gustin Hasan

Idris Saleh

Hulawa

26 thn

PNC

Hapsa Hasan

Hulawa

63 thn

Hipertensi

Merlin Lasulu

kadir Djamalu

Hulawa

21 thn

PNC + Anemia

BELUM

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Tantri Luawo
Nip: 19740508 200901 2002

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN Juli 2014
NO

NAMA

NAMA KK

ALAMAT
DESA

UMUR
DW

JENIS KASUS
YA

INTERVENSI
BELUM

1
2
3

Hamira Belantiya
Maimuna Ismail
Samsia Yusuf

Bulila
Luhu
Luhu

64 thn
69 thn
68 thn

Gastritis
Gastritis
Gastritis

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Heriyanto Palilati, SKM, M.Kes

Nip: 19710731 199103 1 003

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN 31 Agustus 2014
NO

NAMA

NAMA KK

ALAMAT
DESA

UMUR

JENIS KASUS

DW

YA

Tn.Abas Puliki

Mongolato

57 thn

Hipertensi

Ny.Salma Rais

Luhu

54 thn

Hipertensi

INTERVENSI
BELUM

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Heriyanto Palilati, SKM, M.Kes

Nip: 19710731 199103 1 003

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN 30 November 2014
NO

NAMA

NAMA KK

ALAMAT
DESA

Tamrin Muhi

Tamrin Muhi

Rahmad Bagu

Rahmad Bagu

UMUR

JENIS KASUS

DW

YA

Mongolato

51 thn

Stroke

Luhu

32 thn

Febris e.c Susp DBD

INTERVENSI
BELUM

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Heriyanto Palilati, SKM, M.Kes

Nip: 19710731 199103 1 003

Dr.Sitty Hadjar Daud

Nip: 19831116201001 2 001

SUDAH PARTUS DI RS

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN JANUARI 2012
Kecamatan : Telaga
Desa Pilohayanga Barat
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

L
1
2
3
4
5

Hadijah abubakar
Ali Puluhulawa
Hawaria Makulu
Suryati Saleh
Hasania Ali

P
54

60

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Dr Hi Moh.Natsir Abdul

60
50
60

DUSUN

MASALAH KESEHAAN

DASA
WISMA

KELUHAN

DIAGNOSA

9
12
12
12
12

Pusing,lemah
Batuk,Sakit dada
Batuk,Sakit dada
Pusing,sakit kpla,
Pusing,sakit kpla,

DM
KP
KP
HYPERTENSI
HYPERTENSI

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
INTERVENSI
JPKMM
OUT

Penanggung jawab,

Ulfa Kasim

Nip: 19670304 199803 1 011

Nip: 19740920 200604 2 004

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN FEBRUARI 2012

Kecamatan : Telaga

INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

L P
1 Ahmad Yunus Akulu1 th 4 bl
2 Lince Bantu
42
3 Saiful Yunus
40

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

DUSUN

I
II
I

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

Kurang nafsu makan

Batuk
Susah BAK

Gizi Buruk
Pneumonia
ISK

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Penanggung jawab,

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN MARET 2012
Kecamatan : Telaga
Desa Pilohayanga Barat
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

NIHIL

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN APRIL 2012
Kecamatan : Telaga
Desa Pilohayanga Barat
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

N I H I L

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN MEI 2013
Kecamatan : Telaga
Desa Hulawa
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

L
1

Umar Saleh

Rubiah

3
4
5
6
7

80

KELUHAN

IV

43

Pusing, Batuk,

Hypertensi

IV

43

kram, skit menelan

Stroke Berat

P
81

MASALAH KESEHAAN

DASA
WISMA

DUSUN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Telaga

Penanggung jawab,

dr. Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

dr. Sitty Yosephus

Nip: 19770723 200604 0 006

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN JUNI 2012
Kecamatan : Telaga
Desa Pilohayanga Barat
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

NIHIL

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN JULI 2012
Kecamatan : Telaga
Desa Pilohayanga Barat
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN Januari 2013
Kecamatan : Telaga
Desa Pilohayanga Barat
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr Hi Moh.Natsir Abdul
Nip: 19670304 199803 1 011

Ulfa Kasim
Nip: 19740920 200604 2 004
DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN April 2013

Kecamatan : Telaga
Desa:
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN Mei 2013
Kecamatan : Telaga
Desa:

INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

NIHIL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Nurhijjah Ningsih Pakaja

Nip: 19781111 200701 2 010

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006
DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN Agustus 2014

Kecamatan : Telaga

Desa:
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Telaga

Telaga, 31 September 2014

Penanggung jawab,

Heriyanto Palilati, SKM, M.Kes

Nip: 19710731 199103 1 003

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN Februari 2014
Kecamatan : Telaga
Desa:
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Dr.Tantri Luawo
Nip: 19740508 200901 2002

Dr.Sitty Yosephus
Nip: 19770723 200604 2 006

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN Oktober 2014
Kecamatan : Telaga
Desa:
INDIVIDU BERMASALAH
NO

DUSUN

DASA
WISMA

MASALAH KESEHAAN
KELUHAN

DIAGNOSA

RENCANA
INTERVENSI

NO

NAMA

UMUR

DUSUN

DASA
WISMA

KELUHAN

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

NIHIL
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Heriyanto Palilati, SKM, M.Kes

Nip: 19710731 199103 1 003

dr. Sitty Hadjar Daud

Nip: 19831116 201001 2 001
DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN November 2014

Kecamatan : Telaga
Desa:

INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

L
1. Tn.bas Puliki

DUSUN

57 T

MASALAH KESEHAAN

DASA
WISMA

KELUHAN

II

Pusing,skt Kpala

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Hypertensi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Heriyanto Palilati, SKM, M.Kes

Nip: 19710731 199103 1 003

dr. Sitty Hadjar Daud

Nip: 19831116 201001 2 001

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN November 2014
Kecamatan : Telaga

Desa:
INDIVIDU BERMASALAH
NO

NAMA

UMUR

L
1. Tn.bas Puliki

DUSUN

57 T

MASALAH KESEHAAN

DASA
WISMA

KELUHAN

II

Pusing,skt Kpala

DIAGNOSA

TB
BUMIL BUFAS BAYI
KUSTA
PARU
RISTI RISTI RISTI

TNT

BALITA
RISTI

BALITA KELUHAN POST

RISTI
LAIN
OPNAME

RENCANA
DROP
JPKMM INTERVENSI
OUT

Hypertensi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Mongolato

Penanggung jawab,

Heriyanto Palilati, SKM, M.Kes

Nip: 19710731 199103 1 003

dr. Sitty Hadjar Daud

Nip: 19831116 201001 2 001

DAFTAR KELUARGA RAWAN

BULAN : 31 Juli 2015
NO

NAMA

NAMA KK

Tamrin Muhi

Tamrin Muhi

ALAMAT
DESA
Mongolato

DW

UMUR

JENIS KASUS

51 thn

Stroke

INTERVENSI
YA
BELUM

ket :
jenis kasus apakah gizi buruk, Lansia Risti, Bumil risti, Drop out program peny. Kronis, peny berbasis linkungan, dll
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Telaga

Penanggung Jawab

Ismail T. Akase, SKM, M.Kes

Nip: 19751228 199602 1 003

dr. Imelda Mohamad

Nip. 19780502 200908 2 001

DALAM RANGKA PELAYANAN KESEHATAN BERBASIS DASA WISMA

BULAN : 31 Juli 2015
Kecamatan : Telaga
Desa:
INDIVIDU BERMASALAH

MASALAH KESEHAAN

UMUR

NO

DUSUN

NAMA

L
1. Tamrin Muhi

DASA
WISMA

KELUHAN

TB PARU

51 thn

BALITA

DIAGNOSA

Lemah Badan sebelah kanan

KUSTA

BUMIL
RISTI

BUFAS
RISTI

BAYI RISTI

TNT
RISTI

BALITA
RISTI

KELUHAN
LAIN

POST
OPNAME

DROP OUT

JPKMM

Strok

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Telaga

Penanggung jawab,

Ismail T. Akase, SKM, M.Kes

Nip: 19751228 199602 1 003

dr. Imelda Mohamad

Nip: 19780502 200908 2 001

RENCANA
INTERVENS
I