K1a

POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RS. BHAYANGKARA MOESTADJAB NGANJUK
Jalan Abdul Rahman Saleh 56, Nganjuk 64415

SURAT PERNYATAAN
SEBAGAI PASIEN UMUM
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tanggal Lahir / umur
Pekerjaan
Alamat
Hubungan keluarga

: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
...................................................................................................................
: ...............................................................................................................

Dengan ini menyatakan akan sanggup membayar biaya perawatan dan pengobatan sebagai pasien
UMUM dan tidak akan menggunakan fasilitas BPJS atau fasilitas lain, untuk pasien :
Nama
Tanggal Lahir / umur
Pekerjaan
Alamat

: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
: ...............................................................................................................
....................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan pahami untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Saksi I

Nganjuk,.....................................
yang menyatakan
MATERAI
6000

(.................................................)
Saksi II

(.................................................)

(.................................................)