SURAT PERMOHONAN BEASISWA BIDIK MISI

Nomor
Lampiran
Hal

:: (diisi sesuai dengan berkas yang dilampirkan)

: Permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Bidik Misi IAIN Padangsidimpuan
Tahun 2016

Yth: Rektor IAIN Padangsidimpuan

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
: ..
Nomor Induk Siswa
: ..
Jenis Kelamin
: ..
Tempat dan Tanggal Lahir
: ..
Asal Sekolah
: .
Alamat
: .
No. HP
: .
Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Bidik Misi pada IAIN Padangsidimpuan
Tahun Akademik 2016-2017 dengan lampiran sebagai berikut:
1. Formulir pendaftaran dan dilengkapi dengan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga)
lembar;
2. Surat Pengantar Kepala Sekolah dan daftar calon peserta yang akan mengikuti beasiswa
Bidik Misi;
3. Fotokopi rapor semester 1 (satu) s.d 6 (enam) yang dilegalisir oleh Kepala Sekolah;
4. Surat Keterangan lulus dari Kepala Sekolah;
5. Surat Keterangan tentang prestasi/peringkat siswa di kelas dan bukti pendukung prestasi lain
di bidang ko-kurikuler atau ekstrakurikuler (jika ada) yang disahkan/dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
6. Surat Keterangan tidak mampu bermaterai 6000 dari Kepala Desa/Lurah dari domisili asal
siswa/siswi;
7. Surat Keterangan penghasilan orangtua/wali yang dapat dibuktikan kebenarannya yang
dikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah atau instansi tempat orangtua bekerja;
8. Foto berwarna rumah siswa/siswi yang bersangkutan dari 3 (tiga) sisi yaitu sebelah kiri/kanan,
depan dan bagian dalam rumah yang disahkan oleh Kepala Desa atau Lurah
9. Fotokopi Kartu Keluarga yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
10. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila ada tersedia aliran listrik);
11. Fotokopi bukti pembayaran PBB (apabila punya) dari orangtua/wali.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujurnya dan apabila ada informasi yang tidak
benar, saya siap dinyatakan gugur dan tidak dapat diikutsertakan pada tahapan seleksi
berikutnya.
,.2016
Mengetahui,
Orangtua/Wali

(..)

Pemohon,

(..)

KOP SEKOLAH SMA/MA ..

Jalan
Telepon
SURAT PENGANTAR PESERTA BIDIKMISI
Nomor Surat.. *
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
:
Kelas
: ...
NISN
:
Alamat
: ...
Adalah benar siswa/i dari sekolah ** yang berkelakuan baik dan memiliki rincian prestasi
akademik sebagai berikut:
Kelas

XI

XI

XII

XII

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

Semester 1

Semester 2

(optional)

(optional)

Jumlah

Nilai
Rata-rata

Rincian prestasi non-akademik (optional):

1. .
2. .
3. .
4. .
Dengan ini merekomendasikan nama siswa/i*** untuk mengikuti jalur Beasiswa Bidik Misi di IAIN
Padangsidimpuan
Demikian surat ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Nama Kota, Tanggal****
Ttd dan cap sekolah
Nama Kepala Sekolah
NIP
Catatan:
*
**
***
****

: diisi dengan nomor surat sekolah ybs

: diisi dengan nama sekolah ybs
: diisi dengan nama siswa yang diusulkan
: diisi dengan tempat sekolah dan tanggal surat dikeluarkan.