Palabras Clave:
Resumen
- Coma
Keywords:
Abstract
- Coma
- Acuteconfusional syndrome
- Delirium
The altered consciousness can affect the level or content of consciousness. A coma is a medical
emergency. The cause may be structural or toxic-metabolic. The outcome depends on rapid and
accurate clinical evaluation. The first step is cardiorespiratory stabilization of the patient, later to
make a systematic assessment that includes the level of consciousness, respiratory pattern, pupils,
eye movements, brain stem reflexes and motor response. Diagnostic tests include analytical,
radiological tests, elecroencefalograma and cerebrospinal fluid analysis based on clinical
suspicion, to establish the origin of the picture and the right treatment. Acute delirium is an acute,
reversible alteration of the content of consciousness, triggered by a breakthrough medical
process. Most frequently it appears in elderly subjects with underlying neurological disease. It has
fluctuating course, with changes in attention, perception or affective, and psychomotor agitation
sometimes. The aim is to identify and treat the condition and precipitating causes.
Introduccin
La conciencia, definida como la capacidad del individuo de
tener conocimiento de uno mismo y del entorno que le rodea,
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URGENCIAS (III)
tividad que permite reconocer estmulos ambientales. La cognicin abarca distintos procesos (memoria, lenguaje, aprendizaje, planificacin, toma de decisiones). Es el resultado de una
integracin de la percepcin del entorno, el conocimiento
adquirido y la subjetividad individual1. Los trastornos de la
conciencia pueden dividirse en aquellos que afectan al nivel de
conciencia, cuyo grado ms grave es el coma, y los que afectan
a su contenido, que a su vez pueden ser focales (afasia, agnosia,
apraxia, etc.) o generalizados, de curso agudo como los cuadros confusionales agudos o crnicos como las demencias.
Las alteraciones de la conciencia son un motivo de consulta relativamente frecuente en los Servicios de Urgencia
(SU) (4-10% de los pacientes). Existe una gran variedad de
causas responsables del cuadro, muchas de ellas reversibles si
se tratan a tiempo, pero se trata de una emergencia mdica
que puede causar la muerte del paciente o secuelas importantes si no se acta con rapidez1,4.
TABLA 1
Causas de coma
Causas estructurales
Supratentoriales
Bilateral
Oclusin cartida interna bilateral
Oclusin arteria cerebral anterior bilateral
Trombosis de seno sagital
Contusin hemorrgica, traumatismo
Hidrocefalia aguda
Hemorragia subaracnoidea
Encefalopata anxica
Infarto talmico bilateral
Traumatismo craneoenceflico (lesin axonal difusa, contusiones)
Unilateral
Hematoma intraparenquimatoso
Hematoma subdural
Hematoma epidural
Oclusin de la arteria cerebral media
Etiologa y fisiopatologa
Contusin hemorrgica
Absceso cerebral
Tumor
Infratentoriales
Oclusin de la arteria basilar
Tumor de fosa posterior
Hemorragia pontina
Mielinolisis central pontina
Contusin hemorrgica de tronco
Cerebelo: hematoma, infarto, absceso o tumor que provoque herniacin del tronco
Causas no estructurales
Txicos: plomo, talio, intoxicacin por setas, cianuro, metanol, etilenglicol, monxido
de carbono
Frmacos y drogas: barbitricos, benzodiacepinas, opiceos, litio, salicilatos,
anticomiciales, inhibidores de la enzima monoaminooxidasa, alcohol, paraldeido,
anticolinrgicos, frmacos psicotrpicos, fenciclidina (PCP, polvo de ngel),
anfetaminas
Trastornos de regulacin de la temperatura corporal: hipotermia profunda y
situaciones de hipertermia (golpe de calor, hipertermia maligna)
Alteraciones hidroelectrolticas y del equilibrio cido base: hipoxia, hipercapnia,
hipo/hipernatremia, acidosis metablica o respiratoria severa, hipo/hipercalcemia,
hipo/hiperfosfatemia, hipo/hipermagnesemia
Alteraciones metablicas y endocrinas: hipo/hiperglicemia (estado hiperosmolar,
cetoacidosis diabtica), uremia aguda, encefalopata heptica, hiper/hipotiroidismo
grave, panhipopituitarismo agudo, enfermedad de Addison, porfiria. Estados
carenciales (dficit de vitamina B1, B6, B12, vitamina C y cido flico)
Infecciones: meningitis bacteriana, encefalitis vrica, encefalomielitis postinfecciosa,
sfilis, sepsis, fiebre tifoidea, malaria, sndrome de Waterhouse-Friedrichsen
Psiquitricas: catatonia
El sustrato anatmico que permite inducir y mantener el nivel de alerta se compone de varios elementos: el sistema reticular activador ascendente (SRAA), la red neuronal localizada en el tegmentum de la protuberancia superior y el
mesencfalo, que proyecta hacia el diencfalo (tlamo e hipotlamo) y de all a la corteza; el diencfalo (ncleos intralaminares del tlamo medial y el hipotlamo dorsal) y la corteza cerebral hemisfrica. Las principales causas de alteracin
del nivel de conciencia pueden dividirse en dos grandes grupos (tabla 1):
1. Lesiones estructurales que asientan en el troncoencfalo superior (SRAA), tlamo, lesiones extensas de la corteza
cerebral bilateral o de la sustancia blanca subcortical o ambas.
2. Procesos txico-metablicos o no estructurales que
afectan de forma difusa al metabolismo y al normal funcio5304
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Historia clnica
Una vez estabilizado el paciente, intentar obtener informacin lo ms exhaustiva posible. Se debe interrogar a familiares y testigos o al personal sanitario que atendi inicialmente
al paciente. Recoger alergias medicamentosas, antecedentes
mdicos (incluyendo psiquitricos) y quirrgicos, tratamientos que recibe el paciente, as como medicamentos o txicos
a su alcance o presentes en el escenario. Interrogar sobre
consumo habitual de alcohol u otras drogas. Es importante
conocer las circunstancias y rapidez con que aparecen los
sntomas (horas, das, semanas), la sintomatologa presente
en das previos o al inicio del cuadro (cefalea, confusin, fiebre, convulsiones, vmitos, focalidad neurolgica), las circunstancias en que se encontr al paciente (lugar, envases de
medicamentos, jeringuillas) y la posibilidad de traumatismo
previo o posterior. Un inicio brusco sugiere crisis, patologa
vascular o envenenamiento, mientras que un curso gradual
sugiere patologa infecciosa o neoplsica del sistema nervioso central (SNC). La cefalea brusca previa hace sospechar
hemorragia subaracnoidea (HSA), hemorragia intracraneal,
trombosis de senos venosos, apopleja hipofisaria o infarto
cerebeloso. El antecedente o la aparicin de convulsiones
orientan a estatus epilptico, envenenamiento por monxido
de carbono, cianuro, hipoglucemia, organofosforados, bupropin, gammahidroxibutirato, baclofeno, antidepresivos
tricclicos, carbamacepina. Sospechar metstasis si hay antecedentes de neoplasia, hemorragia intracraneal si existe ditesis hemorrgica o anticoagulacin, trombosis de senos venos cerebrales en estados de hipercoagulabilidad5.
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URGENCIAS (III)
piel sugiere intoxicacin por monxido de carbono. La palidez sugiere anemia marcada, uremia (coloracin amarillenta)
o mixedema. Puede verse hiperpigmentacin en la enfermedad de Addison. Una piel seca puede indicar hipotiroidismo
o intoxicacin por barbitricos, que se puede acompaar de
lesiones bullosas; la sudoracin profusa sugiere hipoglucemia, tirotoxicosis o intoxicaciones (organofosforados, simpaticomimticos o colinrgicos). Buscar estigmas de hepatopata.
Aliento
El olor del aliento puede indicar uremia, fetor etlico o heptico. Es importante la existencia de vmitos, que pueden indicar hipertensin intracraneal (caractersticos los vmitos
en escopetazo) y tambin aparecen en algunas intoxicaciones.
Exploracin ocular y otolgica
La exploracin de los ojos puede mostrar cambios de la coloracin de la conjuntiva y/o esclera (ictericia) o aparicin de
edema palpebral (insuficiencia cardaca, sndrome nefrtico).
La exploracin del fondo de ojo puede indicar HSA (hemorragia subhialoidea), encefalopata hipertensiva (exudados,
hemorragias, signos de cruce, papiledema) o signos de hipertensin intracraneal (papiledema).
La exploracin de los odos mediante otoscopia puede
mostrar infeccin del odo medio, hemotmpano u otorrea
por fractura de base craneal. Tras descartar lesin en la columna cervical, explorar la presencia de signos menngeos
(infeccin del SNC, HSA, carcinomatosis menngea).
Exploracin cardiopulmonar
Realizar auscultacin cardiopulmonar en busca de soplos y
arritmias, exploracin abdominal y de las extremidades superiores e inferiores (signos de trombosis venosa profunda, isquemia arterial).
Exploracin neurolgica
Frecuencia respiratoria
La taquipnea puede indicar hipoxemia, sepsis, acidosis metablica de cualquier origen, dao dienceflico o intoxicacin
por salicilatos, mientras que una frecuencia respiratoria baja
o bradipnea sugiere intoxicacin por opiceos o sedantes,
organofosforados, procesos metablicos o una situacin terminal con afectacin medular. La presencia de ronquidos o
estridor puede indicar obstruccin de la va area superior.
Exploracin cutnea
Inspeccionar la piel, incluyendo el cuero cabelludo, buscando signos de traumatismo. El signo de Battle (hematoma
mastoideo), los ojos de mapache (equimosis periorbitaria) y
el hemotmpano se asocian a fracturas de la base del crneo.
Buscar estigmas de venopuncin que indiquen consumo de
drogas. Aparecen petequias en la prpura trombtica-trombocitopnica, meningococemia, vasculitis, coagulacin intravascular diseminada y en las ditesis hemorrgicas asociadas
a hemorragia cerebral. La mordedura de lengua puede indicar crisis convulsiva reciente. La coloracin rojo cereza de la
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Es fundamental en la valoracin del coma, permite establecer la profundidad del coma, identificar el nivel lesional, la
afectacin del tronco y la posible etiologa del cuadro. Debe
realizarse de forma sistematizada, y reevaluarse de forma peridica para detectar cambios clnicos de forma precoz.
Nivel de conciencia
Se valora en base a la capacidad para responder a diferentes
estmulos. La escala ms empleada es la GCS7. Diseada inicialmente para pacientes con traumatismo craneoenceflico,
su uso se ha generalizado a todo paciente con disminucin
del nivel de conciencia. Se realiza aplicando estmulos inicialmente verbales, luego tctiles y posteriormente dolorosos, registrando la mejor respuesta obtenida en cada categora (apertura ocular, respuesta verbal o motora). Tiene menor
capacidad discriminativa en pacientes intubados, aquellos
con puntuaciones muy bajas y en lesiones de tronco. La escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness) incluye cuatro
componentes (apertura ocular, respuesta motora, reflejos de
TABLA 4
Puntuacin
Apertura de ojos
Espontnea
Estmulos verbales
Estmulos dolorosos
No apertura
Respuesta motora
Obedece rdenes
Localiza el dolor
Retirada en flexin
Rigidez de decorticacin
Rigidez de descerebracin
Sin respuesta
Cheyne-Stokes o
patrn peridico
Hiperventilacin
Respiracin
neurgena central o profunda, rpida y
regular o Kusmaull mantenida
Confusa, desorientada
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Sin respuesta
1
FOUR score
Lesin supratentorial
extensa
Lesin dienceflica
Intoxicaciones
Trasrtornos
metablicos
Lesin de tronco alto
Comas metablicos
Apnustica
En cmulos
Respiraciones en
salvas separadas
por apneas
Lesin de tronco
Atxica de Biot
Irregular y
desorganizada,
asociada a
hipoventilacin
global
Lesin bulbar
extensa
Respuesta verbal
Orientada
Oscilacin lenta y
cclica entre hiper e
hipoventilacin con
periodos cortos de
apnea
Exploracin ocular
Respuesta ocular
Ojos abiertos con seguimiento o parpadeo a la orden
Respuesta motora
Pulgares arriba, puo o signo de la victoria
Localiza dolor
Reflejos de tronco
Reflejo pupilar y corneal presente
Tamao, forma y reactividad pupilar. Explorar la existencia de asimetras, tamao, forma y respuesta a la luz y al dolor
(fig. 1). Considerar el antecedente de ciruga ocular previa, y
el empleo de frmacos tpicos o sistmicos que afecten a la
reactividad pupilar:
1. Pupilas isocricas, miticas y normorreactivas: encefalopata metablica, intoxicacin por opiceos, insecticidas
organofosforados o lesin dienceflica.
2. Pupilas isocricas, puntiformes y arreactivas: lesin
protuberancial.
3. Pupilas isocricas, medias y arreactivas: lesin mesenceflica.
4. Pupilas asimtricas, miosis unilateral reactiva: signo de
herniacin transtentorial precoz. Puede aparecer en el sn-
Respiracin
Respiracin regular, no intubado
Metablico
(pequeas y reactivas)
Dienceflico
(pequeas y reactivas)
Tectal
(medias y fijas)
Protuberancia
(puntiformes)
Uncal
(III par craneal)
Dilatada y fija
Mesencfalo
(posicin medias y fijas)
Fig. 1. Patrones pupilares.
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URGENCIAS (III)
TABLA 5
drome de Claude-Bernard-Horner (ptosis, enoftalmos y anhidrosis ipsilateral), en lesiones hipotalmicas bulbomedulares o de la cadena simptica cervical.
5. Pupilas isocricas, midriticas arreactivas: lesin bulbar o encefalopata anxica, o secundaria al empleo de atropina, cocana o anfetaminas.
Pupila midritica arreactiva unilateral: sugiere herniacin
uncal con afectacin del III par homolateral. Se ve en HSA
por rotura de aneurisma de la arteria comunicante posterior.
Posicin ocular y motilidad ocular extrnseca. Su normalidad indica integridad de la mayor parte del tronco enceflico (tabla 5).
Movimientos oculares espontneos. La aparicin de movimientos horizontales lentos y conjugados o roving ocular indica integridad del troncoencfalo. El bobbing ocular, movimiento rpido bilateral conjugado hacia abajo seguido de retorno
lento a la posicin media con parlisis de los movimientos
horizontales espontneos y reflejos, indica lesin pontina. El
dipping, movimiento lento y arrtmico de descenso seguido de
un ascenso rpido, indica anoxia cerebral difusa. Puede aparecer nistagmus horizontal en focos epileptgenos supratentoriales y vertical en lesin de tronco del encfalo.
Reflejos oculoceflicos. Se exploran realizando movimientos pasivos de rotacin de la cabeza en ambos sentidos y de
flexo-extensin del cuello. Si el tronco y los ncleos oculomotores estn indemnes, se produce una desviacin conjugada de la mirada en sentido contrario al movimiento de la
cabeza (ojos de mueca).
Reflejos oculovestibulares. Con la cabeza del paciente
flexionada 30 sobre el plano horizontal, se irriga el conducto
auditivo con una pequea cantidad de suero salino fro tras
haber descartado una perforacin timpnica. Esto provoca
una anulacin funcional del laberinto ipsilateral, lo que produce una desviacin conjugada y lenta de la mirada hacia el lado
explorado. Su presencia indica integridad del tronco cerebral,
pero su ausencia no implica un origen estructural, pues puede
desaparecer en coma profundo de origen metablico.
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Pruebas complementarias
En todo paciente debe solicitarse una analtica general que
incluya glucemia, hemograma completo, bioqumica general
con iones (sodio, potasio, cloro, calcio, magnesio, fsforo),
funcin renal y heptica con creatinfosfocinasa (CPK) y lactatodeshidrogenasa (LDH), coagulacin, gasometra arterial
o venosa, incluyendo carboxihemoglobina si existe sospecha
de intoxicacin, osmolaridad plasmtica y orina elemental.
La determinacin de etanol, drogas de abuso, frmacos detectables (digoxina, litio, teofilina, antidepresivos tricclicos,
antiepilpticos, metotrexato, paracetamol, salicilatos) u otros
txicos se har en funcin de la sospecha clnica o en casos
de etiologa no aclarada. El electrocardiograma (ECG)
puede indicar la presencia de arritmias o presentar alteraciones sugerentes de ciertas intoxicaciones o alteraciones hidroelectrolticas. Obtener radiografa de trax e imagen cervical si se sospecha traumatismo. Si hay sospecha de infeccin,
obtener hemocultivos, urocultivo y serologas para virus y
bacterias. En caso de sospecha de causa endocrina solicitar
hormonas tiroideas y cortisol.
Neuroimagen
Indicada si se sospecha causa estructural o antecedente de
traumatismo, y en casos de etiologa no filiada. La ms utilizada por su disponibilidad en los SU es la tomografa
computadorizada (TC). Permite detectar patologa vascular
isqumica/hemorrgica, tumores primarios o metastsicos,
hidrocefalia y abscesos. Existen procesos cerebrales que
pueden pasar desapercibidos como la trombosis del seno
longitudinal, meningoencefalitis, lesiones de pequeo tamao del tronco enceflico, hematomas subdurales isodensos. Plantear la realizacin de angiografa (por ejemplo,
sospecha de oclusin de la arteria basilar). La resonancia
magntica permite detectar lesiones no vistas en la TC,
como lesiones de fosa posterior o infecciones o isquemia de
forma ms precoz.
Estudio de lquido cefalorraqudeo
Se realizar de forma urgente, siempre tras la realizacin de
una TC, si hay sospecha de infeccin del SNC y en caso
de sospecha de hemorragia subaracnoidea con TC aparentemente normal. Si la puncin va a demorarse, con sndrome
menngeo claro, se recomienda obtener hemocultivos e iniciar tratamiento antibitico emprico de inmediato, pues su
retraso empeora el pronstico.
Electroencefalograma
El electroencefalograma (EEG) est indicado si existe sospecha de estatus epilptico no convulsivo. Existen patrones que
sugieren afectacin metablica, ciertas intoxicaciones o infecciones del SNC.
Diagnstico diferencial
Existen varias entidades clnicas que simulan un coma y que
son debidas a alteraciones de estructuras diferentes a las
que producen este proceso3,6,8,10.
Estado vegetativo
El paciente est despierto pero no reacciona (coma vigil).
Mantiene los ojos abiertos y conserva la respiracin y las funciones autonmicas, persisten ciertos reflejos (tos, deglucin,
bostezo), movimientos ceflicos y de extremidades con respuestas reflejas a estmulos, pero sin interaccin con el medio. Existen signos de dao cerebral extenso hemisfrico bilateral (posturas de descerebracin o decorticacin, ausencia
de respuesta a estmulos visuales). Aparece en sujetos que han
salido de un coma. Si se prolonga ms de un mes se denomina estado vegetativo persistente, y permanente si dura ms de
3-12 meses. Las posibilidades de recuperacin son casi nulas.
Estado de mnima consciencia
Pacientes con profundo dao cognitivo tras una lesin cerebral aguda o crnica, pero con signos mnimos de conocimiento de s mismos y del entorno. Pueden emitir respuestas
vocales o motoras simples, y tienen mayor posibilidad de
recuperacin3.
Sndrome de cautiverio
El individuo est despierto, conserva movimientos oculares
voluntarios en direccin vertical y la elevacin de los prpados pero es incapaz de emitir palabras o realizar otros movimientos voluntarios. Se debe a una lesin en la protuberancia
que interrumpe las vas motoras descendentes pero respeta el
SRAA, lo que permite la vigilia. Un cuadro similar ocurre
por parlisis muscular total en casos de sndrome de Guillain-Barr severo, polineuropata del enfermo crtico y por
bloqueo neuromuscular farmacolgico.
Mutismo acintico
Estado de alerta parcial o completo, el sujeto permanece inmvil y sin emitir lenguaje, pero puede pensar y mantiene el
ciclo sueo-vigilia. Aparece en casos de hidrocefalia aguda,
lesiones talmicas, tumores pineales o hipotalmicos y lesiones frontales. La abulia describe una forma ms leve caracterizada por enlentecimiento fsico y mental, con capacidad
disminuida para comenzar actividades. Se produce por lesin
de las mismas reas y sus conexiones.
Coma psicgeno-catatonia
Estado de hipomovilidad y mutismo que ocurre como parte
de un proceso psiquitrico mayor (esquizofrenia o depresin
mayor). Los pacientes hacen escasos movimientos voluntarios o reflejos, aunque parpadean, tragan y no parecen afectados por su estado. El paciente est reactivo, evidenciado
por oposicin a la apertura ocular, reflejo de amenaza y oculoceflicos preservados, no congruentes con la presencia de
lesin cerebral. Es caracterstica la rigidez crea o catalepsia,
en la cual el paciente mantiene la posicin en que se le coloca. El cuadro es similar al mutismo acintico, pero aqu no
existen signos de dao cerebral.
Muerte cerebral
Cese completo e irreversible de la actividad cerebral. Existe
ausencia absoluta de todos los reflejos troncoenceflicos, apnea y EEG isoelctrico. Debe existir ausencia de intoxicacin por barbitricos o hipotermia.
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URGENCIAS (III)
Tratamiento
Adems de las medidas generales mencionadas, el tratamiento especfico ser el del cuadro causante del coma.
Pronstico
Depende fundamentalmente de la reversibilidad de la causa,
y de la rapidez con que se instauren las medidas de tratamiento. Con frecuencia no se puede establecer en la primera
valoracin en los SU. En general, el pronstico es mejor en
el coma de etiologa txico-metablica que en el estructural,
y el coma de etiologa postanxica tiene peor pronstico que
el postraumtico. Otros factores pronsticos son la edad, la
patologa subyacente y el valor inicial de la GCS1,5.
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Etiologa y fisiopatologa
Las causas del SCA son mltiples y tienen que ver con la
afectacin de reas cerebrales implicadas en el sistema de
atencin, en particular con la afectacin difusa y bilateral
de la corteza cerebral. Existen mltiples causas que pueden
precipitar un SCA. Las principales se recogen en la tabla 6.
Hay factores predisponentes que aumentan la vulnerabilidad, como la edad o el deterioro cognitivo previo o la enfermedad de Parkinson, presentes hasta en el 50% de los
pacientes con SCA, y otros precipitantes que desencadenan
la aparicin del sndrome. Entre estos, los ms comunes son
la polimedicacin, el encamamiento prolongado, la hospitalizacin, la deshidratacin, las infecciones, los trastornos
metablicos y la malnutricin. Aproximadamente, la mitad
de los pacientes ancianos tiene ms de un factor precipitante conocido. En los pacientes jvenes, el factor desencadenante ms frecuente es el abuso o deprivacin de txicos
(alcohol y otras drogas)14. En ocasiones, el cuadro confusional desenmascara una demencia no diagnosticada previamente; en pacientes que presentaron un SCA en el contexto de un problema mdico subyacente la demencia se
desarrolla en los aos posteriores con ms frecuencia que
en los que no lo presentaron. En pacientes con demencia la
aparicin de un SCA puede ser la nica manifestacin evidente de un proceso mdico subyacente, por lo que cambios bruscos en su estado mental deben ser considerados un
dato de alarma para buscar un proceso subyacente y no la
evolucin normal de una demencia.
Manifestaciones clnicas
El cuadro predominante es una alteracin del estado de conciencia caracterizado por un dficit de atencin que aparece
de forma aguda (horas o das), con curso fluctuante a lo largo
Alteraciones metablicas
Hipoxia e hipercapnia
Endocrinopatas: hiperglucemia, hipoglucemia, crisis hipertiroidea, mixedema,
crisis addisoniana
Insuficiencia orgnica: insuficiencia heptica, renal o pancretica
Alteraciones hidroelectrolticas: deshidratacin, hipo/hipercalcemia,
hipo/hipermagnesemia, hipo/hipernatremia, acidosis, alcalosis
Deficiencia vitamnica: tiamina (vitamina B1), niacina (vitamina B3),
cianocobalamina (vitamina B12)
Alteraciones metablicas congnitas: porfiria, enfermedad de Wilson
Trastornos vasculares no neurolgicos: sndromes coronarios agudos, shock,
tromboembolismo pulmonar
Estados de hipertermia, golpe de calor, electrocucin
Anemias graves, sndromes de hiperviscosidad
Trastornos perioperatorios: en relacin con frmacos, hipoxia, hipotensin, anemia,
en el contexto de una ciruga
Enfermedades neurolgicas
Infecciones del sistema nervioso central: encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales
o epidurales
Epilepsia: SCA ictal (estatus de ausencia, focal complejo o tnico sin convulsiones).
SCA postictal (despus de una crisis focal compleja o tnico-clnica generalizada).
SCA interictal (irritabilidad, agitacin y sntomas afectivos asociados a crisis
inminentes)
Trastornos vasculares neurolgicos: ictus (sobre todo de localizacin parietal
posterior derecha), hemorragia subaracnoidea, hematoma subdural y epidural,
encefalopata hipertensiva, migraa basilar (sobre todo en nios), vasculitis del SNC
Tumores y metstasis cerebrales
Traumatismo craneoenceflico. Hidrocefalia aguda
Trastornos psiquitricos
Mana aguda, depresin o ansiedad extrema, esquizofrenia, estado de fuga histrica
Frmacos o txicos
Abstinencia alcohlica. Supresin brusca de ansiolticos e hipnticos
Drogas de abuso: cocana, herona, inhalantes y opiceos, anfetaminas. Intoxicacin
por monxido de carbono
Frmacos: anticolinrgicos, anticomiciales, antiparkinsonianos, antidepresivos, litio,
neurolpticos, analgsicos opiceos, miorrelajantes, corticoides, broncodilatadores,
antiarrtmicos, anticoagulantes, antidiabticos, antiemticos, antineoplsicos,
propranolol, digoxina, teofilinas, AINE
AINE: antiinflamatorios no esteroideos; SNC: sistema nervioso central.
del da. El paciente suele estar somnoliento, hipoactivo o incluso semicomatoso. En otras ocasiones, sobre todo en pacientes jvenes y en cuadros de intoxicacin o deprivacin de
sustancias, puede aparecer agitado, con hiperactividad psicomotriz, manifestaciones adrenrgicas y alucinaciones. Es caracterstica la inversin del ciclo sueo-vigilia, con somnolencia excesiva diurna y agitacin nocturna con sueos y
pesadillas vvidas. Las manifestaciones iniciales pueden ser
muy sutiles y consistir en una menor claridad de pensamiento, por lo que se debe valorar la opinin de familiares y personas cercanas. No aceptar como normal la mayor somnolencia asumiendo que es debida a la enfermedad o a la falta
de sueo. El lenguaje puede ser desestructurado, debido a la
alteracin del flujo de pensamiento. La falta de atencin se
manifiesta como una alteracin de la memoria reciente. Pueden aparecer alteraciones en la percepcin en forma de alucinaciones visuales (sombras, personas, animales), auditivas
(sonidos o voces) y/o somatosensoriales, con frecuencia vividas como desagradables. Los pacientes pueden presentar delirios persecutorios o de grandeza. Pueden aparecer altera-
Aproximacin diagnstica
La valoracin del paciente tiene como objetivo el diagnstico del SCA, as como detectar los posibles factores predisponentes y desencadenantes del cuadro.
Anamnesis
El diagnstico del SCA es fundamentalmente clnico. Se
debe obtener informacin detallada de los acompaantes del
paciente; interrogar sobre las enfermedades previas de este,
con especial nfasis en la existencia de deterioro cognitivo u
otras enfermedades neurolgicas previas, frmacos habituales, modificaciones recientes en el tratamiento, as como el
acceso del paciente a medicacin de otras personas. Informarse sobre el consumo de alcohol u otras drogas de abuso.
Conocer la cronologa del episodio actual, la velocidad de
instauracin (la aparicin en horas o das va a favor de un
cuadro confusional agudo, mientras que un curso crnico
sugiere una demencia). Investigar sobre la existencia de fiebre, clnica infecciosa o traumatismos recientes.
Examen fsico
Valorar las constantes vitales, el estado de hidratacin, la presencia de signos de infeccin y datos de focalidad neurolgica. Conviene reflejar la atencin, el discurso y la actitud del
paciente durante la anamnesis. El examen neurolgico puede
estar dificultado por el estado del paciente. Pueden observarse signos poco especficos como temblor, asterixis, mioclonas multifocales, movimientos anormales tipo corea, disartria o alteraciones de la marcha que pueden orientar el
diagnstico hacia un origen txico-metablico. Existen herramientas para la deteccin del SCA. El Confussion Assesment
Method (CAM) posee una sensibilidad y especificidad elevadas en el diagnstico de SCA (94-100% y 90-95%) y ha sido
validada en los SU (tabla 7)1,15.
Pruebas complementarias
Registrar al ingreso las constantes vitales y la glucemia capilar. Se solicitar una analtica que incluya hemograma, glucosa, creatinina, sodio, potasio, calcio, gasometra venosa, perfil
heptico y sistemtico de orina, adems de un ECG y una
radiografa de trax. En funcin de la sospecha clnica, se
realizarn otras determinaciones como gasometra arterial,
amonemia, niveles de frmacos y txicos en sangre y orina.
Puede resultar til determinar niveles de vitamina B12, hormonas tiroideas, porfirinas o estudios serolgicos, aunque
con frecuencia estas determinaciones no estn disponibles en
los SU.
Prueba de imagen. La TC craneal est indicada si hay focalidad neurolgica, antecedente de trauma craneoenceflico,
datos de hipertensin intracraneal, o si la causa no es aparenMedicine. 2015;11(89):5303-13
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URGENCIAS (III)
TABLA 7
Valoracin
2. Inatencin
3. Pensamiento desorganizado
Alerta = normal
Hiperalerta = vigilante
Somnoliento, fcilmente despertable =
letrgico
Diagnstico diferencial
Debe establecerse con las siguientes patologas14.
Demencia
Trastorno cognitivo crnico, de inicio insidioso, progresivo
y sin fluctuaciones marcadas. La atencin est relativamente
conservada. Los pacientes con demencia vascular pueden tener un inicio ms agudo o un deterioro cognitivo brusco. El
diagnstico diferencial en caso de demencia por cuerpos de
Lewy puede ser ms complejo, pues presentan fluctuaciones
clnicas y alteraciones de la percepcin.
Trastornos psiquitricos
La depresin, pero tambin la mana o la esquizofrenia pueden ser confundidas con un SCA, sobre todo si cursan con
hipoactividad marcada o con agitacin psicomotriz.
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Tratamiento
El tratamiento del SCA se basa en dos pilares, el de las causas
precipitantes y el tratamiento de soporte y sintomtico del
cuadro confusional.
Tratamiento etiolgico
Corregir de forma urgente la hipoglucemia, la hipoxia o las
arritmias que pueden comprometer la vida del paciente.
Identificar y tratar las infecciones, alteraciones hidroelectrolticas y la deshidratacin. En pacientes alcohlicos o con
riesgo de desnutricin administrar tiamina para evitar precipitar una encefalopata de Wernicke. Tratar el dolor evitando
los opioides si es posible. Revisar el tratamiento del paciente,
suspender frmacos no necesarios y dar la mnima dosis y
tiempo posible a los que s lo sean.
Tratamiento sintomtico
Medidas no farmacolgicas. Mantener una adecuada estimulacin sensorial. Proporcionar al paciente un ambiente
tranquilo, limitar el ruido y adecuar la iluminacin; proporcionarle sus gafas y audfonos. Minimizar los cambios de personal y habitacin, favorecer que el paciente est acompaado por sus familiares. Facilitar la reorientacin mediante
calendarios, relojes, fotos y objetos personales. Respetar el
descanso nocturno, evitando procedimientos o tratamientos
nocturnos. Reorientar al paciente y dar apoyo emocional.
Las ideas delirantes y las alucinaciones no deben apoyarse
pero tampoco ponerse en duda. Potenciar en lo posible la
movilidad controlada, evitando la sujecin mecnica que
puede empeorar la agitacin.
Medidas farmacolgicas. Evitar en lo posible el uso de psicofrmacos, ya que pueden empeorar el SCA. Indicados si el
comportamiento del paciente es agitado y potencialmente
peligroso, interfiere con los cuidados mdicos o le causa mucha ansiedad.
Los neurolpticos estn indicados si existe agitacin severa que no se controla con otras medidas. Haloperidol es el
frmaco ms utilizado del grupo. Los neurolpticos ms modernos (risperidona, olanzapina, quetiapina) presentan efica-
cia similar con menos efectos adversos (menos sntomas extrapiramidales), aunque hay menos experiencia de uso.
Las benzodiacepinas pueden empeorar la confusin y la
somnolencia del paciente. Son tiles en conjuncin con los
neurolpticos para controlar la ansiedad y favorecer la sedacin y el descanso nocturno. De eleccin en el SCA secundario a deprivacin alcohlica (delirium tremens) o por benzodiacepinas.
3.
tt
tt
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
tt
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5313
ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Intoxicaciones agudas
El manejo inicial se inicia con el sistema ABC convencional (va area, ventilacin y circulacin),
as como la valoracin neurolgica y el manejo de complicaciones (convulsiones, arritmias y trastornos hidroelectrolticos). Posteriormente, medidas ms especficas para disminuir la absorcin,
favorecer la eliminacin y empleo de antdotos (si existen). Las manifestaciones clnicas de la intoxicacin aguda por etanol se relacionan de manera directa con los niveles de etanol sanguneo.
El manejo clnico se basa en medidas generales, debiendo emplearse tiamina como profilaxis de
encefalopata de Wernicke. Varios estudios han demostrado que metadoxina puede ser til en el
tratamiento de la intoxicacin alcohlica aguda. Las manifestaciones clnicas relacionadas con
drogas de abuso tienen una diana comn, la afeccin del sistema nervioso central y la inestabilidad hemodinmica. El manejo es muy parecido, a pesar de la variedad de sustancias ilcitas: hidratacin, empleo de naloxona/flumacenilo y control de constantes vitales. Los psicofrmacos son un
grupo muy heterogneo, poseen un amplio margen de seguridad (salvo excepciones). El empleo de
carbn activado debe realizarse en dosis mltiples, debido a la vida media larga de este grupo,
siendo ineficaces las medidas para acelerar la eliminacin del frmaco. El litio es el frmaco dentro del grupo que ms secuelas y daos orgnicos puede producir una vez pasada la intoxicacin.
El manejo es afn en caso de intoxicaciones graves, existiendo como nico antdoto especfico flumacenilo para las intoxicaciones por benzodiacepinas.
- Etanol
- Psicofrmacos
- Drogas de abuso
Keywords:
Abstract
- Acute poisoning
- Ethanol
- Psychoactive drugs
- Drugs of abuse
5314
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Initial management begins with the conventional system ABC (airway, breathing and circulation)
and neurological assessment and management of complications (seizures, arrhythmias and
electrolyte disorders). Subsequently, more specific to reduce the absorption, promote disposal and
use of antidotes (if any) measures. The clinical manifestations of acute ethanol intoxication, relate
directly with blood alcohol levels. Clinical management is based on general measures, thiamine
must be used as prophylaxis for Wernicke encephalopathy. Several studies have shown that
Metadoxine may be useful in treating acute alcohol intoxication. The clinical manifestations related
to drug abuse are a common target, the condition of the central nervous system and hemodynamic
instability. The handling is very similar, despite the variety of illicit substances: hydration, use of
naloxone / flumazenil, checking vital signs. Psychotropic drugs are a very heterogeneous group,
have a wide margin of safety (with exceptions). The use of activated charcoal should be performed
at multiple doses, due to the long half life of this group, being ineffective measures to accelerate
the elimination of the drug. Lithium is the drug within the group, sequels and organ damage can
cause poisoning last once. The handling is related in case of serious poisoning, existing as only
specific antidote flumazenil for benzodiazepine poisoning.
Introduccin
Sospecha clnica
Se considera una intoxicacin aguda aquella cuyas manifestaciones clnicas se desarrollan en las primeras 48 horas tras
el consumo de una sustancia psicoactiva.
Segn los datos recogidos en el Observatorio Espaol
de la Droga y las Toxicomanas (OEDT), que ofrece una
visin global de la evolucin y caractersticas del consumo
de sustancias txicas (incluyendo alcohol, tabaco, hipnticos, sedantes, drogas ilegales y nuevas sustancias), en el ao
2011 se notificaron 9.649 episodios de urgencias en los que
la historia clnica recoga el consumo no teraputico de alguna droga, representando aproximadamente el 2-3% del
total de urgencias atendidas en un hospital de tercer nivel1.
De ellos se calcula que pueden requerir ingreso en una
Unidad de Cuidados intensivos (UCI) hasta el 10% de los
casos.
Las sustancias que presentan una mayor prevalencia de
consumo son el tabaco y el alcohol, siendo esta ltima la que
ocasiona mayor morbimortalidad en Espaa2,3. Entre las
drogas ilegales, el cannabis es la sustancia con mayor prevalencia de consumo (27,4%), seguida de la cocana en polvo
(8,8%). En los ltimos aos se viene observando una tendencia ascendente en cuanto al consumo de tranquilizantes
(17,1%), si bien es cierto que tambin se ha producido una
mejora asistencial en las intoxicaciones agudas debida a la
implantacin de prcticas de reanimacin ms eficaces, a
la hospitalizacin ms tecnificada y a la optimizacin en terapia de soporte.
Va area
Debemos colocar al paciente y permeabilizar la va area, as
como limpiarla de secreciones o elementos que la obstruyan.
En caso de ser necesario (mala ventilacin, hipoxemia, hipoventilacin central) se debe asegurar la va area con intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.
El manejo de este tipo de pacientes debe realizarse de manera sistemtica, ya que requiere especial atencin para llegar a
un diagnstico y tratamiento adecuados.
Soporte hemodinmico
El mantenimiento de la perfusin es fundamental para mantener una presin arterial y una diuresis adecuada (100 a 200
TABLA 1
Clnica
Agente causal
Antdoto
Colinrgico
Atropina
Anticolinrgico
Fisostigmina
Opiceo
Naloxona
Sedante-hipntico
Alucingeno
Ninguno
Serotinrgico
Simpaticomimtico
Ninguno
ATD: antidepresivos; BZD: benzodiacepinas; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidas; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina; LSD: dietilamida del cido lisrgico.
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URGENCIAS (III)
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Antdoto
Dosis administrada
Antidepresivos tricclicos
Benzodiacepinas
Narcticos. Opiceos
des reducidas produce una estimulacin conductual moderada al suprimirse mecanismos inhibitorios del cerebro10.
Ante toda intoxicacin de etanol debemos sospechar y
descartar el consumo de otros txicos, siendo la cocana el
agente que ms se asocia con el etanol.
diagnstico diferencial con estadios iniciales de delirium, intoxicacin por otras drogas, estados postictales, encefalopatas, meningitis, etc.
Tratamiento
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de la intoxicacin etlica se relacionan
de forma aproximada con el nivel de etanol en sangre
(tabla 3), que traducen la cantidad de etanol a nivel cerebral.
Los niveles sanguneos dependen de la cuanta, de la velocidad con la que se haya consumido y del tiempo transcurrido
desde el consumo.
Diagnstico
Se basa en la clnica11. Debemos hacer una anamnesis y exploracin fsica completa, descartando complicaciones. En
caso de intoxicacin leve, no se requieren pruebas diagnsticas ni medidas teraputicas especiales, aunque debemos evaluar el nivel de conciencia hasta que disminuyan los niveles
de alcohol. En intoxicaciones moderadas-severas, debemos
solicitar pruebas complementarias tales como: hemograma,
coagulacin y bioqumica bsica, incluidos los niveles de glucemia (para descartar hipoglucemia), gasometra arterial basal (para evaluar complicaciones respiratorias y evaluar el
equilibrio cido-base) y electrocardiograma (ECG) para descartar arritmias. Debemos solicitar una radiografa de trax
si sospechamos broncoaspiracin o traumatismo costal, al
igual que tomografa computadorizada (TC) craneal cuando
hay signos externos de traumatismo craneoenceflico (TCE)
(heridas, hematomas, etc.), alteracin neurolgica, anisocoria
pupilar o evolucin atpica del cuadro. Solicitar niveles de
alcohol si nos los proporciona el laboratorio y txicos en orina para descartar el consumo de otras sustancias.
Cuando la clnica es atpica o en situaciones de bajo nivel
de conciencia, estupor o coma, ser necesario plantear un
20-50
50-100
100-200
200-300
300-500
500-900
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URGENCIAS (III)
Se recomienda tiamina (vitamina B1 Benerva) en dosis de 1 ampolla (100 mg) por va intramuscular (hay autores que recomiendan la administracin intravenosa, sobre todo si se va a infundir suero glucosado, ya que la
glucosa produce un hiperconsumo de esta vitamina). La
administracin de piridoxina (vitamina B6: Benadon)
1 ampolla (300 mg) por va intravenosa, es una prctica
habitual, aunque no se ha demostrado la utilidad para el
tratamiento de una intoxicacin alcohlica aguda (aunque
s en etilismo crnico)12.
Si el paciente presenta agitacin psicomotriz se pueden
administrar benzodiacepinas o neurolpticos (haloperidol
1 ampolla 5 mg intramuscular/intravenosa), aunque estos ltimos deben utilizarse con precaucin, ya que disminuyen el
umbral convulsivo.
En cuanto a la administracin de frmacos que aceleren
la eliminacin de etanol en sangre, disminuyendo sus efectos
txicos, metadoxina (piridoxina L-2 pirrolidn 5 carboxilato), ha demostrado en estudios recientes su utilidad en el
tratamiento de la intoxicacin aguda13. Acta acelerando el
aclaramiento de etanol de la sangre, aumentando la eliminacin urinaria de etanol y acetaldehdo. No se han descrito
efectos adversos y su dosis recomendada sera de 300-900 mg
por va intravenosa en dosis nica. Nivel de evidencia II; grado de recomendacin B.
Complicaciones
Dentro de las complicaciones ms frecuentes debemos destacar: riesgo de hipotermia, hipoglucemia, cetoacidosis alcohlica (en ayuno prolongado), neumona aspirativa (si hay
vmitos, desaturacin o aumento de secreciones), hematoma
subdural (solicitaremos TC si antecedente de TCE, si empeora o si no existe mejora en 3 horas de observacin y tratamiento), rabdomiolisis y crisis convulsivas.
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Diagnstico
Se realiza habitualmente con antecedente epidemiolgico,
clnica compatible y txicos en orina.
Tratamiento
El antdoto utilizado es naloxona 0,4 mg en bolo intravenoso, inicia su accin en 1-2 minutos y tiene una duracin de
30-60 minutos14. Si hay respuesta se inicia perfusin intravenosa diluyendo 6 ampollas en 500 cc de suero fisiolgico a
un ritmo de 42 ml/hora inicialmente y ajustando en funcin
de la sintomatologa. Se debe tener precaucin ante el incremento de intoxicaciones mixtas (herona ms cocana), ya
que al antagonizar los efectos opiceos prevalecern los efectos de la cocana que en ocasiones son ms severos y difciles
de controlar.
Cocana
Es un alcaloide natural procedente de Erythroxylum coca.
Puede encontrarse en forma slida o crack que puede fumarse (absorbindose por va pulmonar con un efecto muy rpido) o administrarse por va intravenosa y en forma de polvo,
pudindose ingerir o esnifar.
Clnica
Se manifiesta con un cuadro parecido a la esquizofrenia paranoide, que cursa con agitacin, convulsiones, hipertensin
arterial (HTA), midriasis, sudoracin, temblor, taquicardia u
otros tipos de arritmias, edema agudo de pulmn, taquipnea,
hipertermia o rabdomiolisis que puede causar infarto agudo
de miocardio (IAM)15 e ictus cerebrovascular.
Diagnstico
Clnico y confirmacin de txicos en orina. En caso de dolor
torcico solicitaremos un ECG, al igual que si presentase clnica neurolgica realizaramos una TC craneal.
Tratamiento
Medidas de sostn (oxigenoterapia, control de constantes).
El control de tensin arterial puede realizarse con antagonistas del calcio, nitroprusiato sdico y labetalol (estos ltimos
en caso de hipertensin refractaria). Las benzodiacepinas
(diazepam 10 mg) sern empleadas si existe agitacin.
vidad, distonas mandibulares, bruxismo, midriasis, piloereccin, diaforesis, ansiedad, cuadros psicticos, hipertermia
(pudiendo derivar a fallo multiorgnico), hipertensin, arritmias, convulsiones, hemorragia cerebral y edema pulmonar.
Diagnstico
Es clnico y analtico (determinacin de txicos en orina).
Tratamiento
Estar encaminado al control de la sintomatologa, ya que las
anfetaminas no tienen antdoto. Las benzodiacepinas son el
frmaco de eleccin para los sntomas de ansiedad e hiperactividad simptica17.
No
Flumacenilo 5 mg IV bolo
Que tipo?
xtasis lquido
El gammahidroxibutirato (GHB) o xtasis lquido es un depresor del SNC derivado del cido -aminobutrico
(GABA)18. Se consume por va oral, mezclado con otras bebidas o drogas.
Clnica
Produce efectos afrodisacos y euforizantes y desinhibicin.
La sobredosis presenta una disminucin del nivel de conciencia, pudiendo llegar al coma, de instauracin rpida, con
recuperacin espontnea.
Diagnstico
Se basa en la clnica y en la anamnesis realizada al paciente o
a los acompaantes. El GHB no se detecta con los anlisis
toxicolgicos rutinarios.
Tratamiento
Sintomtico, especialmente el soporte respiratorio en caso
necesario. No hay antdoto y, aunque se han utilizado algunos frmacos de forma emprica (naloxona, flumazenilo o
fisostigmina), ninguno de ellos tiene eficacia contrastada19.
Cannabis
Droga alucingena derivada de la planta de camo Cannabis
sativa. Su consumo ms habitual es fumada, pero tambin puede ingerirse (en forma de dulces). Los sntomas se presentan
minutos despus de ser fumada o a los 30 minutos de ser ingerida, en este ltimo caso pueden durar ms de 4 horas, y en
cantidades muy elevadas, provocando gran toxicidad.
Clnica
Boca seca, hiperemia ocular, taquicardia leve e hipotensin
ortosttica, alteracin de la percepcin, disminucin de la memoria a corto plazo, disminucin de la coordinacin. Las complicaciones menos deseadas son las crisis de pnico, la psicosis
aguda, la somnolencia y, en casos muy graves, el coma20.
Diagnstico
Es clnico, a travs de la deteccin en orina de la sustancia,
aunque esta es positiva hasta das despus de su uso en con-
No
Sedante
(opioides,
o BZD)
Observacin
e hidratacin
Estimulante
(cocana,
anfetaminas y
derivados) o
Alucingenos
(LSD, mescalina,
xtasis, cannabis)
Diazepam
IV 10 mg
No
Repetir
naxolona,
valorar IOT,
realizar DD
con coma
Perfusin
IV de
naxolona
Fig. 1. Actuacin ante una intoxicacin aguda por drogas de abuso. BZD:
benzodiacepinas; DD: diagnstico diferencial; IOT: intubacin orotraqueal;
IV: intravenoso.
Bebidas energizantes
Son una serie de productos de composicin variable (agua,
azcares, cafena, hierbas, aminocidos, taurina,) de fcil
adquisicin, se consumen como refresco y suelen mezclarse
con alcohol.
Clnica
Taquicardia, arritmias cardiacas, insomnio, distona, temblor,
poliuria. En caso de ingestas superiores a 750 mg de cafena,
pueden presentar acidosis metablica e hipotensin graves.
Al consumirla con alcohol pueden favorecer un aumento de
la dosis total y alcanzar altas dosis de alcohol en sangre, ya
que la cafena puede camuflar los efectos sedantes del alcohol21.
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URGENCIAS (III)
Diagnstico
El diagnstico es clnico. Antecedente de consumo de este
tipo de bebida.
Tratamiento
No existe un antdoto especfico, se realizarn medidas de
soporte general.
Poppers
Son una serie de sustancias voltiles (nitrito de ciclohexilo,
nitrito de amilo, nitrito de butilo, nitrito de isobutilo, nitrito
de etilo), utilizados de manera ldica, por sus supuestos efectos afrodisacos, relajadores esfinterianos, as como potenciadores del orgasmo. Se administran en recipientes de
10-15 ml y se adquieren fcilmente (fig. 2). Se consumen por
inhalacin e ingeridos, estos ltimos en menor frecuencia
debido a sus efectos irritantes.
Clnica
Su toxicidad deriva de la formacin de metahemoglobina22,
produciendo sntomas neurolgicos como inestabilidad, cefalea, ansiedad, visin borrosa y agitacin, pudindose llegar
al coma, cianosis sin hipoxemia, sntomas cardiorrespiratorios como taquipnea, taquicardia, sncope, arritmias, hipotensin y shock.
Diagnstico
El diagnstico es clnico, es importante realizar una buena
anamnesis.
Tratamiento
El objetivo es revertir la metahemogobina, con azul de metileno. Tambin puede emplearse cido ascrbico, en dosis
1 gramo por va intravenosa cada hora hasta un mximo de
10 gramos, en caso de gravedad o no respuesta est indicada
la exanguinotransfusin.
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frecuencia por su accesibilidad y los que poseen mayor importancia clnica por su potencial gravedad.
Frmacos hipnosedantes
Benzodiacepinas
Debemos diferenciar entre las de accin larga (diazepam,
clordiazepxido, clorazepato, flurazepam), corta (lorazepam,
alprazolam) y ultracorta (triazolam, oxazepam, midazolam),
siendo estas ltimas las ms txicas. En general, producen
depresin del SNC (estupor, coma y depresin respiratoria).
La administracin de carbn activado y el lavado gstrico
forman parte de las medidas generales. Como antdoto especfico se encuentra flumacenilo24 (Anexate ampollas de
0,5/5 ml y 1 mg/10ml), indicado en caso de coma producido
por las benzodiacepinas. Tras 6 horas de observacin, si presentan buen nivel de conciencia y estabilidad cardiorrespiratoria se puede proceder al alta hospitalaria.
Barbitricos
La intoxicacin por pentobarbital y fenobarbital (accin larga) se manifiesta por una depresin del SNC, lenguaje incoherente y ataxia, pudiendo llegar al coma y parada respiratoria, junto con hipotermia e hipotensin. El tratamiento
consiste en medidas de sostn, lavado gstrico, carbn activado y, en casos graves, cabe valorar el empleo de diuresis
alcalina e incluso hemoperfusin o hemodilisis.
Antidepresivos
Se trata de un grupo de principios activos muy distintos tanto estructuralmente como en su mecanismo de accin. Bsicamente se encuentran los antidepresivos tricclicos, los de
segunda generacin (tetracclicos, bicclicos) y los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, venlafaxina...). Las manifestaciones clnicas
son muy variadas, afectando al SNC, as como al aparato
cardiovascular. Debido a sus peculiaridades vamos a dividir el
apartado en intoxicaciones por antidepresivos tricclicos o
por ISRS.
Litio
Debido a que los niveles teraputicos (0,7-1,2 mEq/l) estn
muy cerca de los niveles txicos (a partir de 1,5 mEq/l), hay
que diferenciar entre la intoxicacin aguda voluntaria y la
producida por el estrecho rango txico-teraputico28. El pico
de concentracin plasmtica se alcanza entre 1 y 4 horas tras
la ingesta, atribuyndosele la aparicin de ciertos efectos secundarios (nuseas, irritacin gastrointestinal, tenesmo rectal, temblor). Su eliminacin es renal. La gravedad del cuadro se correlaciona con la litemia, as se considera intoxicacin
leve la presencia de litemias inferiores a 2,5 mEq/l, presentando letargia, debilidad, temblor fino distal, nuseas, vmitos y diarrea; intoxicacin moderada (2,5-3,5 mEq/l), apareciendo confusin, temblor grueso, lenguaje lento, ataxia,
hiperreflexia, clonus y alteraciones electrocardiogrficas
inespecficas (aplanamiento o inversin de la T, prolongacin
del QT) e intoxicacin grave, (litemias superiores a
3,5 mEq/l) cursa con convulsiones, coma, shock, fasciculaciones, arritmias (bloqueo AV) y finalmente muerte.
Es ms grave la intoxicacin en pacientes con uso crnico, en los que puede precipitarse por hiponatremia, antipsicticos, ISRS y carbamazepina (CBZ), antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), inhibidores de la enzima convertidora
de angiotensina (IECA), deshidratacin o insuficiencia renal.
Actitud teraputica
Medidas de soporte bsicas como administracin de lquidos,
fundamentalmente suero fisiolgico, para mantener la diuresis y la correccin hidroelectroltica. Debemos realizar un
lavado gstrico, si el tiempo transcurrido desde la ingesta es
inferior a 4 horas, o se ha ingerido ms de 40 mg/kg (carbn
activado no est indicado debido a su ineficacia). La litemia
debe realizarse al inicio y a las 12 horas tras la ingesta (en
algunos centros lo realizan cada 4 horas junto a la monitorizacin de iones y la funcin renal).
La hemodilisis es el tratamiento de eleccin, debe iniciarse con la mayor celeridad posible si est indicada (mayor
riesgo de secuelas neurolgicas, de tipo cerebeloso como ataMedicine. 2015;11(89):5314-23
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URGENCIAS (III)
Neurolpticos
Grupo muy heterogneo en cuanto a estructura qumica,
pero similar en cuanto a su mecanismo de accin y toxicidad.
Actan principalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos tipo 2 en el SNC, pudiendo desencadenar efectos
colaterales extrapiramidales, de los cuales el sndrome neurolptico maligno representara la variante grave. La toxicidad
clnica aparece entre 30 y 60 minutos despus de la ingesta y
consiste en una depresin respiratoria y del SNC, hipotensin, edema pulmonar e hipotermia. Los efectos anticolinrgicos (tabla 1) pueden ser las manifestaciones predominantes
del cuadro clnico. Es posible que presenten alteraciones en
el ECG (torsades de Pointes e intervalo QTc alargado). Los
cuadros extrapiramidales agudos cursan con reaccin distnica aguda: contracciones musculares sostenidas que dan lugar a posturas anormales de los ojos, cara, lengua, mandbula,
cuello, espalda, abdomen o pelvis. Adems puede aparecer
tambin acatisia y parkinsonismo.
El sndrome neurolptico maligno es una reaccin idiosincrsica, y est caracterizado por rigidez muscular, fiebre,
temblor y obnubilacin.
Tratamiento
El carbn activado es el mtodo de eleccin para realizar una
descontaminacin gastrointestinal lo antes posible (incluso si
han pasado ms de 6 horas). El tratamiento es de sostn, asegurando va area, soporte hemodinmico con lquidos intravenosos y frmacos vasoactivos en caso de hipotensin (se
recomienda noradrenalina). La diuresis forzada (salvo caso
de rabdomiolisis) y la hemodilisis suelen ser ineficaces. La
distona se trata con biperideno (Akineton 5 mg por va intramuscular o intravenosa de forma lenta (mximo 20 mg/
da) o difenhidramina 1-2 mg/kg por va intravenosa (mximo 50 mg/da). En caso de acatisia se suministrar loracepam
2 g cada 8 horas por va oral y valorar propranolol 10-20 mg
cada 8 horas por va oral.
Antiepilpticos
Grupo farmacolgico cuya principal indicacin es el tratamiento de la epilepsia, aunque pueden ser tiles en el tratamiento de otras enfermedades (dolor crnico, trastorno bipolar o de la personalidad), es por ello que ha aumentado la
poblacin que se encuentra bajo riesgo de desarrollar tanto
5322
Medicine. 2015;11(89):5314-23
ducir oftalmoplejia, nistagmus, disminucin del nivel de conciencia y depresin respiratoria, as como sntomas
neurolgicos y alteraciones cardiacas (arritmias, prolongacin del QT y del QRS). Su metabolismo es heptico, presentando el metabolito activo una vida media de 20 a 60
horas30.
Tratamiento. Medidas generales y de soporte. Lavado gstrico y carbn activado en dosis repetidas. Hemoperfusin o
dilisis si existe cardiotoxicidad o neurotoxicidad graves, as
como para niveles plasmticos elevados. Recomendamos ingreso hospitalario. Monitorizacin cardaca (si existen signos
de cardiotoxicidad) y valorar ingreso en la UCI.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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tt
Medicine. 2015;11(89):5314-23
5323
ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Ictus
El ictus es una emergencia neurolgica. Los actuales conocimientos sobre la fisiopatologa del ictus isqumico demuestran que existe un tejido rescatable cuya viabilidad depende de la atencin
en las primeras horas del mismo, lo que implica una evaluacin inmediata. En esta revisin se actualizan las medidas ms eficaces en el manejo de los pacientes con ictus, tanto isqumicos como
hemorrgicos. La existencia de cdigo ictus y de protocolos consensuados entre los diferentes niveles de asistencia y su rpida ejecucin son vitales para disminuir la morbimorbilidad de esta enfermedad.
- Tratamiento urgente
- Trombolisis intravenosa
- Trombectoma
Keywords:
Abstract
- Stroke
- Urgent treatment
- Intravenous thrombolysis
- Thrombectomy
Introduccin
El ictus constituye la primera causa de muerte en la mujer y
la segunda en el varn en Espaa. La hipertensin arterial
(HTA) supone el principal factor de riesgo, junto con la fibrilacin auricular en la isquemia cardioemblica, a los que
hay que aadir la diabetes mellitus, la dislipidemia, la cardiopata isqumica y el tabaquismo entre los ms prevalentes.
La toma de medidas generales desde los primeros momentos en los Servicios de Urgencias (SU) favorece la recuperacin de los mismos, disminuyendo la mortalidad y sus
secuelas. La implantacin del cdigo ictus, que establece
sistemas de coordinacin entre diferentes niveles asistenciales, ha demostrado su utilidad en mejorar la atencin de los
pacientes con ictus cerebral.
5324
Medicine. 2015;11(89):5324-30
Pruebas complementarias
Se debern realizar la manera ms precoz posible.
1. Extraer analtica: hemograma (recuento y frmula),
coagulacin, bioqumica completa (perfil heptico, renal e
5325
URGENCIAS (III)
TABLA 1
Urapidil
Presentacin
Dosis empleada
10-20 mg en bolo iv
10-50 mg en bolo iv
Efectos secundarios
Contraindicaciones
Estenosis subartica
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; iv: intravenoso.
Medicine. 2015;11(89):5324-30
Tratamiento especfico
Tratamiento especfico del ictus isqumico
Trombolisis intravenosa. El empleo de activador tisular del
plasmingeno recombinante (rtPA) por va intravenosa ha
demostrado ser eficaz y seguro en pacientes con ictus isqumicos de menos de 4,5 horas de evolucin. Los efectos beneficiosos de la trombolisis son mayores cuanto ms precozmente se inicie el tratamiento. La dosis empleada es de
0,9 mg de rtPA por kg de peso, administrando el 10% de la
dosis total en bolo lento en 1-2 minutos, y el resto en infusin continua en una hora. La dosis total a administrar no
debe superar los 90 mg. Se debe realizar una valoracin neurolgica cada 15 minutos durante la infusin, a las dos horas
y a las 24 horas del tratamiento, o si se observa empeoramiento clnico. Las complicaciones hemorrgicas, y en especial la hemorragia cerebral sintomtica, constituyen la principal complicacin de la TIV; para evitarlas es fundamental
la correcta seleccin de los pacientes de acuerdo con los criterios de inclusin y exclusin (tabla 2)2.
Durante la realizacin de la TIV es fundamental el manejo de la PA: en candidatos a TIV, la PA debe situarse por
debajo de 185/105 mm Hg. Se emplearn para ello frmacos
hipotensores por va intravenosa como labetalol o urapidilo.
Si con estas medidas no se corrige no debe realizarse la
TIV. Si se produjese la elevacin de la PA por encima de las
cifras de 185/105 mm Hg, una vez iniciada la infusin, y no
se consiguen descender debe interrumpirse el tratamiento.
La PA debe controlarse cada 15 minutos durante dos horas
despus de la infusin, cada 30 minutos en las primeras
6 horas y cada 6 horas durante las primeras 24 horas.
Intervencionismo neurovascular (trombectoma). Las
tcnicas endovasculares de revascularizacin no farmacolgica (trombectoma mecnica fig. 3, angioplastia ms colocacin de stent) pueden emplearse en pacientes con ictus isqumicos de mayor tiempo de evolucin, o cuando existen
criterios de exclusin para TIV y existe una oclusin demostrada de vaso mayor, hasta 6-8 horas tras el ictus, segn las
guas. En el caso de los ictus producidos por oclusin de la
arteria basilar, la ventana teraputica es mucho ms amplia,
pudiendo llegar a las 48 horas en el caso de ictus progresivos.
En infartos de territorio anterior, la trombolisis intraarterial puede emplearse hasta 6 horas despus del inicio de los
sntomas, aunque est prcticamente en desuso.
Anticoagulacin. No existen evidencias cientficas que demuestren el beneficio de la anticoagulacin precoz en el ictus
isqumico agudo. Las principales guas de manejo desaconsejan el uso de tratamientos anticoagulantes en las primeras
horas tras un ictus2. Sin embargo, en el tratamiento con anticoagulacin precoz en pacientes con AIT o infarto cardioemblico, el inicio depende del tamao de la lesin y del
dficit neurolgico, en general en infartos menores de 3 cm
de 1-3 das y en los mayores a partir de 7 das, aunque no
existen evidencias claras, ni consenso en la literatura. Tambin es el tratamiento de eleccin en los infartos cerebrales
ocasionados por trombosis de senos venosos intracraneales
(incluso si se observan lesiones hemorrgicas en la neuroimagen). Se recomienda utilizar heparina sdica en dosis
de 400 UI/kg/da en bomba de perfusin continua, sin utilizar bolo inicial de heparina. Se deber realizar un control de
coagulacin (APTT) a las 6 horas (se deben conseguir valores de APTT entre 1,5 y 2 veces el tiempo del control).
5327
URGENCIAS (III)
Hipertensin intracraneal
Ante un paciente con ictus agudo y sospecha de hipertensin
intracraneal se recomiendan las siguientes medidas.
Tratamiento mdico. Mantener elevada la cabecera a 30;
restriccin moderada de lquidos; evitar la elevacin de la
temperatura usando paracetamol 1 g intravenoso cada 8 horas para mantener una temperatura inferior a 37,5 C y evitar
la agitacin del paciente usando haloperidol intramuscular
(no pasar de 40 mg/da); control adecuado de la PA. La utilidad del empleo de agentes osmticos como manitol en pacientes con ictus e hipertensin intracraneal no est demostrada. Estos tratamientos pueden emplearse como paso
previo a los tratamientos neuroquirrgicos. No deben emplearse corticoides en pacientes con hipertensin intracraneal de causa vascular.
Tratamiento quirrgico. En pacientes con infarto cerebeloso ocupante de espacio y bajo nivel de conciencia, se recomienda la ciruga descompresiva. En caso de infarto hemisfrico maligno con edema abundante en pacientes menores
de 60 aos de edad, se podr plantear la indicacin de hemicraniectoma descompresiva.
Crisis epilpticas
Determinados tipos de ictus (hemorragias lobulares, ictus
isqumicos de origen cardioemblico, etc.) asocian con frecuencia crisis epilpticas. No se recomienda la administracin profilctica de frmacos antiepilpticos en pacientes con
ictus que no han presentado crisis epilpticas. Las crisis epilpticas recurrentes tras un ictus debern ser tratadas con
frmacos antiepilpticos. Lamotrigina y gabapentina han
sido evaluados en crisis postictus y han demostrado mejor
perfil de eficacia y seguridad que carbamazepina, oxcarbazepina y topiramato. Levetiracetam podra tambin ser til en
la fase aguda del ictus.
Correccin de las alteraciones de la coagulacin. Los pacientes con dficits graves de factores de coagulacin o trombocitopenia grave y hemorragia cerebral debern ser tratados con el aporte de los factores de coagulacin deficitarios
o con concentrados de plaquetas segn cada caso.
En los pacientes en tratamiento anticoagulante con antagonistas de la vitamina K (AVK) con INR elevado, este debe
ser revertido con complejo protrombnico y vitamina K intravenosa y, si es necesario, plasma fresco congelado para reponer factores de la vitamina K dependiente hasta que el nivel de INR se normalice. Sin embargo, tales medidas no han
demostrado reducir la mortalidad o discapacidad funcional.
Los pacientes que han sido tratados con heparina y tienen un tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado se tratarn con sulfato de protamina.
En aquellos casos de pacientes que estn en tratamiento
con nuevos anticoagulantes (dabigatrn, rivaroxabn o apixabn) deber suspenderse su administracin, realizar hemostasia quirrgica si es preciso, reemplazo de lquidos, apoyo
5328
Medicine. 2015;11(89):5324-30
hemodinmico y valorar complejos de protrombina activados, manejo muy similar a los AVK. Tienen el inconveniente
de que en la actualidad no existe un antdoto, aunque dabigatrn, rivaroxaban o apixabn tienen estudios que hacen
pensar que estarn pronto comercializados.
En aquellos pacientes en los que aparece durante el tratamiento de la TIV, se deber detener la infusin de rt-PA y
administrar fibringeno (1-2 viales de 1 g, dosis mxima de
2-3 g/da). Los crioprecipitados no se recomiendan por no
producirse consumo de dichos factores. Valorar el uso de cido tranhexmico para revertir el efecto tromboltico.
Manejo de la presin arterial en fase aguda. Se recomienda tratamiento cuando la presin arterial sistlica (PAS) sea
superior a 150 mm Hg.
En pacientes con PAS de 150-220 mm Hg, la reduccin
rpida hasta un lmite de 140 mm Hg es segura14.
El estudio INTERACT 214 que tiene como objetivo fundamental la evaluacin del efecto de control intensivo de
la PA durante la fase aguda en el pronstico funcional del
pa-ciente, mostr que los pacientes con PAS inferior a
140 mm Hg tenan mejor pronstico a los 3 meses.
En todo paciente es un aspecto importante controlar los
factores independientes de la propia hemorragia que puedan
provocar un aumento de la PA como fiebre, retencin urinaria, sndrome de abstinencia de drogas como los hipnticos,
alcohol u otras drogas, tratndose dichos factores con el protocolo adecuado a cada situacin. La pauta farmacolgica a
utilizar es la misma que en el caso del ictus isqumico.
Hidrocefalia. Las causas ms frecuentes de aumento de la
presin intracraneal en estos pacientes son la presencia de
hidrocefalia debida a un componente intraventricular y el
efecto masa de la propia hemorragia.
Se debe considerar la monitorizacin de la presin intracraneal en pacientes con hemorragia cerebral con una puntacin menor de 8/15 en la Escala Glasgow, con indicios de
herniacin transtentorial o en pacientes con hemorragia intraventricular o hidrocefalia, aunque su eficacia no est demostrada.
Dichos pacientes con hidrocefalia y disminucin del nivel de conciencia podran ser tratados con drenaje ventricular, valorando la situacin funcional si sobreviven.
En aquellos en los que es debida a la existencia de sangre
intraventricular, la ventriculostoma debe ser considerada
como una opcin.
Los estudios CLEAR II15 y MISTIE16 evalan la eficacia
y seguridad de la infusin de trombolticos en pacientes con
hemorragia parenquimatosa y componente intraventricular,
con resultados esperanzadores, aunque an no se pueden utilizar salvo en ensayos clnicos.
Tratamiento quirrgico. La ciruga no debe ser empleada
de forma indiscriminada para tratar la hemorragia cerebral,
quedando limitada a determinadas circunstancias. Es necesario evaluar a cada paciente en particular, prestando atencin
a aspectos fundamentales como el estado basal previo, la
existencia o no de enfermedades previas o concomitantes
que limiten su expectativa de vida, la localizacin y tamao
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Bibliografa
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URGENCIAS (III)
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ACTUALIZACIN
Palabras Clave:
Resumen
- Cefaleas
- Primarias
- Secundarias
- Urgencias
- Alto riesgo
Keywords:
Abstract
- Headaches
- Primary
- Secondary
- Emergency
- High risk
Headache is one of the most frequent causes of consultation in emergency departments today. It is
important to recognize the main causes of presenting the findings and identify both the history and
physical examination to alert us about serious situations. Are usually classified into 2 groups:
primary and secondary .In among the top frequently in clinical practice are tension headache and
migraine. Intracranial hemorrhage, tumors or meningitis are the most serious presentations of
secondary and should be the rule with medical conditions to .To priority We will use clinical
findings alarm history and physical examination, and we will rely on the lumbar puncture cranial CT
face proper screening of these pictures.
Concepto
Los pacientes con cefalea constituyen hasta un 5% de las
visitas a Urgencias1. Es fundamental distinguir el pequeo
nmero de pacientes que acude con compromiso vital inmediato, de las cefaleas primarias benignas (migraa, de tensin
o en racimos). Por lo tanto, es bsico reconocer las caractersticas de las cefaleas, porque un error puede traer consecuencias irreparables.
Como habitualmente en nuestra prctica clnica, es importante una historia clnica y una exploracin cuidadosa de
Clasificacin
Un sistema de clasificacin desarrollado por la Sociedad
Internacional de la Cefalea caracteriza la cefalea como
primaria y secundaria (tabla 1). Las cefaleas primarias son
aquellas en las que la cefalea y sus caractersticas asociadas
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5331
URGENCIAS (III)
TABLA 1
Cefalea secundaria
%
Tipo
Tensional
69
Infeccin sistmica
Migraa
16
Heridas de la cabeza
Punzante idioptica
Trastornos vasculares
Ejercicio
0,1
Hemorragia subaracnoidea
<1
Tumor cerebral
0,1
Anatoma y fisiopatologa
de la cefalea
El dolor aparece cuando los receptores para el dolor perifricos son estimulados en respuesta al dao tisular, distensin
visceral y otros factores. Tambin se puede producir al lesionarse parte del sistema nervioso central (SNC) o perifrico o
se activan inapropiadamente.
Pocas estructuras craneales producen dolor y estas incluyen: cuero cabelludo, arteria menngea media, senos durales,
hoz del cerebro y arteria menngea media.
Las estructuras clave que se ven envueltas en la cefalea
primaria son:
1. Los vasos grandes intracraneales y la duramadre y las
ramas terminales del nervio trigmino que inervan estas estructuras.
2. La porcin caudal de los ncleos trigeminales que se
extienden hacia el haz posterior de la porcin superior cervical de la mdula espinal y reciben impulso de las races
cervicales primera y segunda (complejo trigmino-cervical).
3. Tlamo ventro-pstero-medial y la corteza.
La inervacin de los vasos grandes intracraneales y la
duramadre por el nervio trigmino se llama sistema trigmino-vascular. Sntomas craneales autonmicos como lagrimeo y congestin nasal son prominentes en las cefaleas
trigeminales, incluyendo la cefalea en racimos y la paroxstica hemicrnea, y puede verse tambin en la migraa. Estos sntomas autonmicos reflejan la activacin de
pasos craneales parasimpticos y estudios de imagen funcionales muestran que cambios vasculares en la migraa y
en la cefalea en racimos cuando se presentan son llevados
por estos sistemas craneales autonmicos. La migraa y
otros tipos de cefaleas primarias no son cefaleas vasculares. La migraa es un trastorno cerebral y as ha de ser
entendido y manejado.
La cefalea tensional no se comprende completamente.
Parece ser debida a un trastorno de la modulacin del dolor
por el SNC. Tiene una base gentica, aunque menor que en
la migraa.
5332
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Cefaleas primarias
63
Se caracterizan por ataques de dolor intenso de corta duracin asociados a sntomas autonmicos craneales como:
lagrimeo, inyeccin conjuntival y congestin nasal que pueden ocurrir ms de una vez al da.
noidea, raramente la tomografa computadorizada (TC) craneal es normal, salvo que la hemorragia sea pequea o por
debajo del foramen magno. En estos casos, hay que hacer
una PL para descartar definitivamente la hemorragia6.
Tumor cerebral
Aproximadamente el 30% de los pacientes con tumores cerebrales consideran la cefalea como su queja fundamental.
Generalmente va asociada a otros sntomas. Se suele describir como: profunda e intermitente, dolor sordo de mediana
intensidad que empeora con el ejercicio o el cambio de posicin y puede asociarse a nuseas y vmitos.
Este patrn de sntomas es ms frecuente en la migraa.
Sin embargo, impide el sueo en un 10% de los casos. El
vmito que precede a la cefalea es caracterstico de los tumores de fosa posterior. Una historia de amenorrea/galactorrea
nos lleva a pensar en un prolactinoma. Una cefalea que comienza de nuevo en un paciente con tumor maligno conocido sugiere metstasis cerebrales/meningitis carcinomatosa
o ambas. Aparece abruptamente tras inclinarse, levantarse o con la tos y puede ser debida a una masa de la fosa
posterior/malformacin de Chiari o un bajo volumen de lquido cefalorraqudeo (LCR)7.
Cefaleas secundarias
Meningitis
La cefalea que acompaa a la meningitis es aguda, intensa,
con rigidez de nuca y fiebre. A menudo hay una acentuacin
del dolor con los movimientos oculares. Se puede confundir
con la migraa pues esta presenta cefalea pulstil, fotofobia,
nuseas y vmitos tambin. La puncin lumbar (PL) es obligatoria ante la sospecha clnica5.
Hemorragia intracraneal
Da lugar a una cefalea aguda sbita, intensa, con rigidez de
nuca y generalmente sin fiebre. En la hemorragia subarac-
Arteritis de la temporal
Es un proceso inflamatorio que afecta frecuentemente a la
circulacin extracraneal de la cartida. Es caracterstica del
anciano, la edad media de inicio son los 70 aos y el 65% de
los casos son mujeres. La mitad desarrolla ceguera por afectacin de las ramas de la arteria oftlmica si no se trata.
Los sntomas tpicos de presentacin son: cefalea de predominio nocturno de inicio reciente, dolores musculares y
debilidad compatible con polimialgia reumtica, claudicacin de la mandbula, fiebre/febrcula y sndrome constitucional con prdida de peso.
La cefalea es un sntoma dominante y se asocia a dolores
musculares y malestar general. Puede ser unilateral o bilateral y se localiza en la zona temporal en el 50% de los casos,
pero puede afectar a cualquier parte del crneo. El dolor aparece gradualmente durante horas antes de que alcance su
pico. Ocasionalmente es explosivo. La cualidad del dolor es
penetrante, sordo con accesos agudos como en la migraa.
La mayora de los pacientes lo reconocen como superficial
(al contrario que la migraa). Hay hipersensibilidad del cuero cabelludo al peinarse o al descansar sobre la almohada.
Empeora por la noche y por la exposicin al fro.
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la protena C reactiva estn casi siempre elevadas. Cuando la sospecha clnica es alta se ha de hacer una biopsia e iniciar el
tratamiento con prednisona en dosis de 1 mg/kg al da
(40-80 mg/da) en las primeras 4/6 semanas, producindose
de forma caracterstica una respuesta significativa en las primeras 72 horas8.
La prevalencia de la migraa entre los ancianos es sustancialmente mucho mayor que la arteritis de las clulas gigantes, pero existe una historia previa de cefalea recurrente
de larga evolucin en la migraa a diferencia de la arteritis de clulas gigantes. Algunos pacientes migraosos mejoran con corticoides.
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5333
URGENCIAS (III)
Glaucoma
Puede presentarse con dolor de cabeza intenso con postracin del paciente con nuseas y vmitos. A menudo empieza
con dolor ocular intenso. En la exploracin fsica el ojo est
rojo con la pupila moderadamente dilatada y fija. Puede haber disminucin de visin o ver halos en pacientes mayores
de 50 aos de edad9.
Alteraciones del estado mental sin focalidad neurolgica. Se pueden ver en: hemorragia subaracnoidea, meningitis
e hipoxia y cursar con diferentes grados de disminucin del
nivel de conciencia, desde confusin y obnubilacin hasta el
coma.
Infeccin concomitante
Cuando existe infeccin en una localizacin extracraneal como
los pulmones, senos o mastoides pueden servir como foco primario para el desarrollo de meningitis o absceso intracraneal.
Alteracin del nivel de conciencia o crisis asociadas
Cualquier cambio en el estado mental o en el nivel de conciencia puede ser grave. El presncope/sncope es sugestivo
de hemorragia subaracnoidea.
Cefalea relacionada con el ejercicio
Sobre todo si se asocia a un inicio rpido de la cefalea.
Presentacin en mayores de 50 aos
Con cefalea de reciente comienzo o empeoramiento progresivo se asocia a masa intracraneal o arteritis de la temporal11.
Anomalas neurolgicas
Focalidad. Pueden ser discretos como asimetra pupilar, respuesta plantar extensora o ms llamativos como prdida de
visin unilateral, ataxia, crisis. Son frecuentes en las cefaleas
secundarias y concretamente en: hemorragia intracraneal,
glaucoma agudo, diseccin de la arteria cartida o vertebral.
TABLA 2
Hallazgos adicionales
Pulso disminuido con induracin e hiperalgesia al tacto del
territorio de la arteria temporal en la arteritis de clulas gigantes y nuseas/vmitos en hipertensin intracraneal, en el
glaucoma.
5334
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Neuroimagen y
estudio del lquido
cefalorraqudeo
Si el examen neurolgico es normal, solo se encuentran anomalas
en la tomografa computadorizada (TC)/resonancia magntica
(RM) en un 2% de los pacientes13.
Si hay un examen sugestivo
de enfermedad grave, la aproximacin diagnstica depende de
la causa ms frecuente sospechada. Una TC craneal sin contraste
es ms til para identificar lesiones intracraneales o sangrado
(figs. 1 y 2) y una PL para la sospecha de infeccin menngea. La
PL se debe utilizar en pacientes
con alta sospecha de hemorragia
subaracnoidea con TC normal.
Asimismo, se debe hacer primero
una PL con alta sospecha de meningitis y es segura incluso antes
de la TC14, salvo que exista papiledema, focalidad neurolgica o
No
Orienta a cuadro
infeccioso
Orienta a hemorragia
o lesin intracraneal
Realizar TC previa a PL si
papiledema, focalidad
Inicio antibiticos sin demora
TC craneal
No
TC urgente
previa a PL
Sangrado
intracraneal o
lesiones
ocupantes de
espacio
Tratamiento
correspondiente
Normal
Puncin lumbar
No clulas
Hemtico y no
aclara
Hemorragia
subaracnoidea
Anormal
IC a
neurociruga
Clulas
presentes
Tratamiento
antibitico o
antiviral
IC a neurociruga
Fig. 3. Algoritmo del manejo de las cefaleas en Urgencias. IC: interconsulta; PL: puncin lumbar; TC: tomografa computadorizada.
Fig. 1. Tomografa computadorizada craneal: hemorragia intracraneal hemisfrica derecha con efecto masa.
5335
URGENCIAS (III)
alteraciones del estado mental. La RM estara indicada cuando se sospechen lesiones de la fosa posterior especialmente.
El tratamiento con antibiticos es prioritario en la sospecha de meningitis cuando se realice la PL.
En el caso de PL traumtica se puede intentar repetir la
PL en un espacio superior. La presencia de sangre o LCR
xantocrmico puede indicar hemorragia subaracnoidea.
Recordar que hay que restar 1 leucocito por cada 700 hemates.
Pruebas de laboratorio
Se realizar una analtica bsica que incluya: hemograma
y coagulacin, bioqumica con glucosa, electrolitos, urea
y creatinina, velocidad de sedimentacin si est disponible o protena C reactiva, gasometra/carboxihemoglobina si se sospecha cefalea secundaria a hipoxemia/hipercapnia.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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