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MISSO DA AMIB

Promover a boa prtica


e o desenvolvimento da
Medicina Intensiva Brasileira

Apoio

MEMBROS DA DIRETORIA DA AMIB


BINIO 2002/2003
Presidente:
Vice-Presidente:
1 Secretrio:
2 Secretrio:
1 Tesoureira:
2 Tesoureiro:

Jairo Constante Bitencourt Othero (RS)


Jefferson Pedro Piva (RS)
Luiz Alexandre Alegretti Borges (RS)
Jos Maria da Costa Orlando (SP)
Marcelo Moock (SP)
Odin Barbosa da Silva (PE)

Conselho Consultivo e Fiscal


Renato Giuseppe Giovanni Terzi
Fernando Osni Machado
Cid Marcos Nascimento David

Comisses
Cursos e Eventos
Cid Marcos Nascimento David
Defesa do Exerccio Profissional
Roberto Lcio de Gusmo Veroza
tica
Eduardo Juan Troster
Formao do Intensivista
Mirella Cristine Oliveira
Pediatria
Norberto Antnio Freddi
Controle de Qualidade
Marcos Freitas Knbel
Ttulo de Especialista
Rosa Goldstein Alheira Rocha
Publicaes
Jos Oliva Proena Filho
Boletim
Rosane Snia Goldwasser
RBTI
Gilberto Friedman
Clnicas Brasileiras
Renato Giuseppe Giovanni Terzi
PROAMI
Cleovaldo Tadeu dos Santos Pinheiro

Departamentos e Comits
Choque
Maurcio da Rocha e Silva
Comit Nacional de Pesquisa
Suzana Lobo
Controle de Infeces
Nilton Brando
Emergncia
Paulo Andr Jesuno Santos
Enfermagem
Denis Faria Moura Jnior
Fisioterapia
Marta Cristina Pauleti Damasceno Getlio
Hemodinmica
Constantino Jos Fernandes Jr.
Humanizao
Raquel Pusch de Souza Oliveira
Informtica
Odin Barbosa da Silva
Terapia Nutricional
Srgio Henrique Loss
Reanimao
Andr Mansur de C. Guanaes Gomes
Ventilao
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho

Editores
Jos Maria C. Orlando
Mdico Intensivista - Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo - SP
Diretor Tcnico do Hospital Geral de Pedreira - Associao Congregao
de Santa Catarina, So Paulo - SP
Diretor-Secretrio da AMIB, Binio 2002-2003

Rodolfo Milani Jr.


Mdico Intensivista - Hospital Helipolis, So Paulo - SP
Professor Assitente - Disciplina de Clnica Mdica da FMUSP

Rotinas em Medicina Intensiva Adulto uma publicao da AMIB - Associao de Medicina Intensiva Brasileira,
com apoio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.
AMIB Rua Domingos de Morais, 814 Bloco II Conj. 23 So Paulo, SP CEP 04010-100,
Tel: (11) 5575-3832 www.amib.com.br
Projeto e Produo Grfica: MWS Design (11) 3399-3028 - www.amws.com.br
Tiragem: 5 mil. Os artigos aqui publicados so de responsabilidade de seus autores.
Correspondncias devem ser enviadas AMIB.

Consultores
Bruno Caramelli
Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP
So Paulo/SP
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
Hospital das Clnicas FMUSP
So Paulo/SP
Dcio Diament
Instituto de Infectologia Emlio Ribas
So Paulo/SP
Flavio Monteiro de Barros Maciel
Hospital Municipal do Jabaquara
So Paulo/SP
Jos Paulo Cadeira
HCFMUSP
So Paulo/SP
Lgia Fruchtengarten
Hospital Municipal do Jabaquara
So Paulo/SP
Marcelo Moock
Hospital Geral de Pedreira
So Paulo/SP
Renato Scotti Bagnotori
Instituto do Corao - Incor - HCFMUSP
So Paulo/SP
Rosa Goldstein Alheira Rocha
Hospital Samaritano
So Paulo/SP
Srgio Graff
Secretaria Municipal da Sade
So Paulo/SP

Colaboradores
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior
Alberto Luiz Fernandes dos Santos
Aleksander de Azevedo Dantas
Alessandra Athayde
Alexandre Serafim
Almiro Cavalcante Rocha Neto
Andr Albuquerque
Andr Luiz Martins Guedes
Andra Bezerra de Melo da Silveira
Antonio Carlos Mugayar Bianco
Antonio Carlos Penteado Borges
Arnaldo Duarte Loureno
Bruno da Costa Rocha
Carlos Broncher
Carlos Jardim
Carmen Slvia Valente Barbas
Csar Augusto Lemos
Claiton Saccoi Ferreira
Darlan Martins Lara
Deluana Cunha Moleta
Desanka Dragosavac
Domingos Leonardo Cervalo
Eduardo Borges
Eduardo Leite
lcio Tarkieltaub
Emerson Fracarolli
Fabiano Pinheiro
Ftima Barbosa Cordeiro
Firmino Haag Ferreira Junior
Flvio Monteiro de Barros Maciel
Francisco Antnio Duarte Jr
Frederico Leon Arrabal Fernandes
Giancarlo Sanches
Gilberto Costa Gomes
Guilherme de Paula Pinto Schettino
Humberto Alves de Oliveira
Irinei Melek
Ivan Lopes S. Thiago Filho
Jairo Paiva
Joo Bosco Mdici Carvalho
Jos Antnio Abrantes
Jos Carlos Bachettini Jr
Jos Maria da Costa Orlando

Jos Ramos Martins


Jos Roberto Carvalho Diener
Juarez de Paula
Laert de Oliveira Andrade Filho
Leandro Taniguchi
Leonora Scherer
Lucas Vieira
Luis Henrique Del A. Tarrag Carvalho
Luiz Antonio de Azambuja
Luiz Henrique Lorea de Lorea
Marcelo Britto Passos Amato
Marcelo da Costa Maia
Marcelo Moock
Marcos Freitas Knibel
Maria Beatris Torres Miranda
Maria de Ftima Mora Filippini
Maria do Carmo Manfredini Elisbo
Maria Rosenete S. DEste
Maurcio de Nassau Machado
Maxwell Goulart Barreto
Miguel Angel Sicolo
Murillo Soares Tatagiba
Omar de Tarso Gomes Bedin
Orlando Jorge Gomes Conceio
Oswaldo Soares Beppu
Patrcia Lovate
Paula Fernanda da Mata
Paulo Antnio Chiavone
Paulo Csar R. Carvalho
Paulo Jos Bertini
Pedro Caruso
Pedro Ernesto Caron
Rafael Oliv Leite
Redimir Goya
Reinaldo Valeriano C. Pizzol
Rogrio Ribeiro da Silveira
Sandro de Figueiredo
Slvia de C. Jardin
Simone da Silva Afonso
Simone Naomi Sato
Snia Ferraz de Andrade Miranda
Valter Ferreira da Silva
Volnei Martins Castanho

Nossa Aldeia continua crescendo...


...e

no vamos desistir at a AMIB ficar do

Tamanho do Brasil!
Delrio de grandeza? Mais uma promessa para cair no vazio, como tantas outras a que
ns brasileiros j nos habituamos a no dar credibilidade?
No! Trata-se a rigor de uma imposio dos nossos tempos. Na era da globalizao ns
temos duas opes: ou estamos dentro ou fora da Aldeia Global. Neste contexto marca
registrada do incio do novo sculo a AMIB se auto-imputou a misso de unificar todos
os dialetos intensivistas falados em nosso pas. Isso mesmo, o projeto Beira de Leito
uma espcie de snscrito, uma lngua universal que chega para facilitar o dilogo entre os
praticantes da Medicina Intensiva.
bom esclarecer, no entanto, que oferecer diretrizes gerais no preparo de um menu
que possa ser apreciado por todo o territrio nacional, no significa proibir que cada
gourmet d seu prprio toque pessoal. Os temperos de preferncia individual, local ou
regional no so proscritos e podero ser utilizados, desde que no comprometam a caracterstica bsica e essencial de cada prato. Ou dito de outra forma, os sotaques continuaro a existir, desde que no se enclausurem em dialetos prprios e pouco compreensveis
para os demais interlocutores.
Enganam-se, porm, aqueles desavisados ou com intenes de impor regras inflexveis,
com o objetivo velado (e comercial?) de cercear a liberdade de opo de cada UTI na
adoo ou no destes protocolos. Trata-se, a bem da verdade, de recomendaes tcnicas
elaboradas luz do conhecimento mdico-cientfico atualmente disponvel, todavia sem a
pretenso arrogante de oferecer a melhor ou ainda pior! a nica abordagem teraputica
aceitvel frente determinada entidade clnico-nosolgica. A Medicina uma arte que
avana com a liberdade para criar novas alternativas. Chegar ao mesmo destino final
benefcio do paciente perfeitamente possvel, ainda que trilhando caminhos diferentes.
A fim de minimizar experincias pessoais, a AMIB tomou o cuidado de convidar representantes de diferentes UTIs Brasileiras a darem suas contribuies para o mesmo tema. Em
seguida as rotinas foram submetidas reviso por parte de consultores com reconhecida
vivncia prtica em determinadas reas da Medicina Intensiva. O prximo passo foi nova
depurao dos textos pelos editores responsveis. Finalmente, o texto resultante foi submetido consulta publica no site da AMIB. As contribuies recebidas foram, mais uma
vez, submetidas ao crivo dos consultores.
Imperfeies? Equvocos? Divergncias? Crticas? Sim, apesar desse processo de filtrao cuidadoso, elas surgiro com certeza, to logo a publicao esteja finalizada. Motivos
para desmerec-la? Pelo contrrio, nossa inteno mesmo expor essa obra e deix-la
mobilizar mais e mais opinies da comunidade intensivista nacional.
S assim seremos capazes de absorver novas e valiosas contribuies para o seu gradual
aprimoramento.
Jos Maria da Costa Orlando
Rodolfo Milani
Editores

Roche: compromisso com a Qualidade


Com sede em Basilia, Sua, a Roche, fundada em 1896, uma empresa multinacional do
segmento farmacutico. Est presente em mais de 150 pases e conta, hoje, com aproximadamente 62.000 funcionrios. Seu objetivo atingir a liderana por meio da excelncia em tudo o
que faz, sendo superior em inovao, rapidez e crescimento.
Investe anualmente 18% de seu faturamento total em pesquisas e possui um histrico de
pioneirismo na criao e desenvolvimento de produtos farmacuticos em diferentes reas
teraputicas, produtos esses que tm transformado e trazido maior alento vida de milhes
de pessoas.
A Roche Farmacutica acredita que o futuro do cuidado com a sade est em manter o foco
no indivduo. Ao buscar solues criativas e inovadoras, que considerem as necessidades mdicas ainda no atendidas, e ao oferecer aos pacientes medicamentos cientfica e clinicamente
diferenciados e inovativos, a Roche demonstra seu compromisso com a sade, o bem-estar e a
qualidade de vida do Homem.
Roche no Brasil
A Roche est no Brasil desde 14 de maro de 1931 e tem sua sede administrativa em So
Paulo, no Bairro do Jaguar e a fbrica de medicamentos no Rio de Janeiro, em Jacarepagu.
Seu parque industrial no Brasil est entre os mais modernos do mundo, e, em termos
tecnolgicos, (sistemas de produo e controle de qualidade), comparado queles mantidos
pelo Grupo na Europa, Japo e Estados Unidos. A partir do ano 2000, a nossa fbrica de
medicamentos em Jacarepagu recebeu um investimento da ordem de US$ 70 milhes para
ampliar suas linhas de produo. Com a reforma, que deve estar concluda em 2004, a
capacidade instalada passar das atuais 80 milhes de unidades/ano para 150 milhes de
unidades anuais.
Nas ltimas 7 dcadas , a Roche Farmacutica lanou no mercado local diversos medicamentos de alta tecnologia, resultado de sua pesquisa e desenvolvimento prprios. A Roche
Brasil conta com mais de 1400 funcionrios e consolida seu lugar de destaque no Pas e na
Amrica Latina, mantendo sua posio de liderana no mercado farmacutico brasileiro.
Essa liderana no s diz respeito tecnologia, mas tambm ao compromisso que a Roche
tem com a sade. Projetos com o intuito de informar e educar a classe mdica so aes
embasadas nesse compromisso. Assim, o patrocnio ao projeto UTI-Beira-de-Leito caracteriza
o apoio que a Roche vem dando s atividades de Educao Mdica Continuada.

Os conceitos emitidos so de responsabilidade dos autores e no refletem


necessariamente a opinio de Produtos Roche Qumicos e Farmacuticos S.A.

NDICE
(Alfabtico)
Acesso Arterial ................................................................................................................................................. 1
Analgesia em UTI ........................................................................................................................................... 5
Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento
de Segmento ST (IAMSSST) ............................................................................................................... 11
Asma Severa ................................................................................................................................................. 13
Bloqueio Neuromuscular em UTI ................................................................................................................. 15
Botulismo ...................................................................................................................................................... 18
Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular .............................................................................. 19
Candidase Sistmica .................................................................................................................................... 21
Choque Cardiognico .................................................................................................................................... 23
Coma Mixedematoso ................................................................................................................................... 25
Cricotireotomia .............................................................................................................................................. 27
Cuidados com o Doador de rgos .............................................................................................................. 28
Dengue .......................................................................................................................................................... 30
Derrame Pleural ............................................................................................................................................ 32
Disseco Artica ........................................................................................................................................... 34
Dobutamina ................................................................................................................................................... 36
Dopamina ...................................................................................................................................................... 37
Drogas Vasoativas ......................................................................................................................................... 38
Edema Agudo Pulmonar Cardiognico .......................................................................................................... 39
Encefalite por Toxoplasma ............................................................................................................................. 41
Encefalopatia Heptica .................................................................................................................................. 43
Febre Amarela ............................................................................................................................................... 46
Fibrilao Atrial .............................................................................................................................................. 48
Fibrilao Ventricular ..................................................................................................................................... 50
Flutter Atrial ................................................................................................................................................... 51
Hemoptise Macia ........................................................................................................................................ 53
Herpes Zoster ................................................................................................................................................ 55
Hipertenso Intracraniana ............................................................................................................................. 57
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ................................................... 60
Infeces Relacionadas a Cateteres ............................................................................................................. 63
Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica .................................................. 68
Intoxicao por Barbitricos .......................................................................................................................... 70
Intoxicao por Benzodiazepnicos ............................................................................................................... 72
Intoxicao por Monxido de Carbono ........................................................................................................ 73
Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ...................................................................................................... 75
Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados ............................................................................................. 77

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ........................................................................................................ 81


Isolamento em UTI - Normas ....................................................................................................................... 83
Leptospirose .................................................................................................................................................. 90
Malria .......................................................................................................................................................... 93
Marca-Passo Transvenoso ............................................................................................................................. 97
Marca-Passo Transcutneo Temporrio .......................................................................................................... 98
Meningite Criptoccica .................................................................................................................................. 99
Meningites Virais e Bacterianas .................................................................................................................. 101
Monitorizao Ventilatria ........................................................................................................................... 106
Morte Enceflica: Diagnstico ..................................................................................................................... 108
Nitroglicerina ............................................................................................................................................... 111
Nitroprussiato de Sdio ............................................................................................................................... 112
Norepinefrina, Bitatrarato de ...................................................................................................................... 113
Obstruo das vias areas superiores ........................................................................................................ 114
Pacientes Neutropnicos ............................................................................................................................. 115
Puno Venosa Profunda ............................................................................................................................ 117
Reposio Volmica no Choque .................................................................................................................. 119
Sedao em UTI ......................................................................................................................................... 121
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .............................. 125
Sndromes Aspirativas ................................................................................................................................. 128
Suporte Nutricional do Paciente Crtico ....................................................................................................... 130
Suporte Ventilatrio No-Invasivo .............................................................................................................. 133
Taquiarritmias Cardacas ............................................................................................................................. 135
Taquicardia Ventricular Sustentada ............................................................................................................. 137
Taquicardias com QRS Estreito ................................................................................................................... 139
Terapia Nutricional na Insuficincia Renal .................................................................................................. 141
Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria ......................................................................................... 144
Terapia Nutricional na Sepse I .................................................................................................................... 146
Terapia Nutricional na Sepse II ................................................................................................................... 147
Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica .............................................................................................. 149
Ttano ......................................................................................................................................................... 151
Torsades de Pointes .................................................................................................................................... 154
Traqueostomia ............................................................................................................................................. 155
Traqueostomia Percutnea .......................................................................................................................... 157
Tratamento das Reaes Transfusionais ...................................................................................................... 159
Uso de Hemoderivados .............................................................................................................................. 161

NDICE
(reas de Interesse)
Cardiologia
Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem Supradesnivelamento de
Segmento ST (IAMSSST) ........................................................................................................... 11
Bradiarritmias - Distrbios da Conduo Atrioventricular ................................................................... 19
Choque Cardiognico .......................................................................................................................... 23
Disseco Artica ................................................................................................................................. 34
Edema Agudo Pulmonar Cardiognico ............................................................................................... 39
Fibrilao Atrial .................................................................................................................................... 48
Fibrilao Ventricular ........................................................................................................................... 50
Flutter Atrial ......................................................................................................................................... 51
Infarto Agudo do Miocrdio com Supradesnivelamento de Segmento ST ....................................... 60
Marca-Passo Transcutneo Temporrio ............................................................................................... 98
Marca-Passo Transvenoso .................................................................................................................... 97
Puno Venosa Profunda ................................................................................................................... 117
Reposio Volmica no Choque ........................................................................................................ 119
Taquiarritmias Cardacas ................................................................................................................... 135
Taquicardia Ventricular Sustentada ................................................................................................... 137
Taquicardias com QRS Estreito ......................................................................................................... 139
Torsades de Pointes ........................................................................................................................... 154
Drogas Vasoativas
Dobutamina ......................................................................................................................................... 36
Dopamina ............................................................................................................................................ 37
Drogas Vasoativas ............................................................................................................................... 38
Nitroglicerina ...................................................................................................................................... 111
Nitroprussiato de Sdio ..................................................................................................................... 112
Norepinefrina, Bitatrarato de ............................................................................................................ 113
Hematologia
Tratamento das Reaes Transfusionais ........................................................................................... 159
Uso de Hemoderivados ..................................................................................................................... 161
Intoxicaes Exgenas
Intoxicao por Barbitricos ................................................................................................................ 70
Intoxicao por Benzodiazepnicos ..................................................................................................... 72
Intoxicao por Monxido de Carbono .............................................................................................. 73
Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos ........................................................................................... 75
Intoxicaes por Inseticidas Organofosforados .................................................................................. 77
Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos ............................................................................................. 81
Metabolismo
Coma Mixedematoso ......................................................................................................................... 25
Encefalopatia Heptica ........................................................................................................................ 43

Molstias Infecciosas
Botulismo ............................................................................................................................................. 18
Candidase Sistmica ........................................................................................................................... 21
Dengue ................................................................................................................................................ 30
Encefalite por Toxoplasma .................................................................................................................. 41
Febre Amarela ..................................................................................................................................... 46
Herpes Zoster ....................................................................................................................................... 55
Infeces Relacionadas a Cateteres ................................................................................................... 63
Isolamento em UTI - Normas ............................................................................................................ 83
Leptospirose ......................................................................................................................................... 90
Malria ................................................................................................................................................ 93
Meningite Criptoccica ........................................................................................................................ 99
Meningites Virais e Bacterianas ........................................................................................................ 101
Pacientes Neutropnicos .................................................................................................................... 115
Ttano ................................................................................................................................................ 151
Neurologia
Hipertenso Intracraniana ................................................................................................................... 57
Morte Enceflica: Diagnstico .......................................................................................................... 108
Pneumologia
Asma Severa ....................................................................................................................................... 13
Derrame Pleural ................................................................................................................................... 32
Hemoptise Macia ............................................................................................................................... 53
Insuficincia Respiratria Aguda na Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica ...................................... 68
Monitorizao Ventilatria ................................................................................................................ 106
Obstruo das vias areas superiores .............................................................................................. 114
Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA) .................. 125
Sndromes Aspirativas ....................................................................................................................... 128
Suporte Ventilatrio No-Invasivo .................................................................................................... 133
Procedimento
Traqueostomia Percutnea ................................................................................................................ 157
Traqueostomia ................................................................................................................................... 155
Acesso Arterial ....................................................................................................................................... 1
Cricotireotomia .................................................................................................................................... 27
Sedao, Analgesia e BNM
Analgesia em UTI ................................................................................................................................. 5
Bloqueio Neuromuscular em UTI ....................................................................................................... 15
Sedao em UTI ................................................................................................................................ 121
Suporte Nutricional
Suporte Nutricional do Paciente Crtico ............................................................................................. 130
Terapia Nutricional na Insuficincia Heptica ................................................................................... 149
Terapia Nutricional na Insuficincia Renal ........................................................................................ 141
Terapia Nutricional na Insuficincia Respiratria .............................................................................. 144
Terapia Nutricional na Sepse I .......................................................................................................... 146
Terapia Nutricional na Sepse II ......................................................................................................... 147
Transplantes
Cuidados com o Doador de rgos .................................................................................................... 28

Procedimentos

Acesso Arterial

CONSULTOR:
Marcelo Moock

ralmente ao tendo flexor carpo radial (observado facilmente manobra de flexo da


mo sob uma resistncia). Possui duas pequenas veias satlites (medial e lateral), e em
seu curso terminal a AR se anastomosa formando o arco palmar profundo (APP). O
APP produto tambm da circulao terminal da artria ulnar (AU), sendo ambas responsveis pela perfuso da mo. No entanto
a AU dominante na formao do APP em
90% dos indivduos, em 95% dos casos
anastomosa-se com a AR.

COLABORADOR:
Bruno da Costa Rocha Hospital Iguatemi
So Paulo, SP
INDICAO
1. Monitorao da Presso Arterial (PAM)
de modo invasivo:
Monitorizao em vigncia de drogas
vasoativas
Cirurgia em pacientes de risco ASA 3 e 4
Cirurgia Cardiovascular e torxica
Neurocirurgia complexa
2. Colheita de gasimtrica arterial/exames de
laboratrio
3. Monitorizao gasimtrica continua
4. Acesso para tcnicas de hemodilise
(femoral)
5. Passagem de Balo Intra-artico (BIA)
(exclusivamente femoral-se por puno)
6. Cateterismo cardaco (inclusive transradial)

VIAS DE ACESSO PREFERENCIAIS


Artria radial
Artria pediosa
Artria femoral
Artria branquial/axilar (exceo)
Artria ulnar (exceo)
A) ARTRIA RADIAL (AR)

Anatomia: A AR ramo terminal da artria branquial, tendo sua origem na fossa


antecubital. Segue profundamente no antebrao pelo canal muscular mais externamente formado pelo msculo supinador longo e
internamente pelos msculos pronador redondo e palmar maior, e durante seu trajeto
mais superficial de aproximadamente 5-8 cm
medialmente ao radio (apfise estilosa) late-

Teste de Allen: Tem como objetivo testar


a perviedade do arco palmar profundo
ocluso da AR. A princpio verifica-sepresena
do pulso radial e a projeo da AU que se
encontra medialmente ao tendo flexor comum superficial. Eleva-se a mo acima do
cotovelo, solicita-se que a feche com vigor.
Com a fora oclui-se ambos pulsos, o paciente ento abaixa e abre a mo rapidamente
observando-se o tempo de enchimento capilar (TEC) ao liberar a ocluso sob a artria
ulnar. Com:
TEC<5 segundos Prvio APP at para
disseco e ligadura da AR;
TEC<15s Prvio porm seguro apenas
para puno transcutnea
TEC>15s No dever ser manipulada a
AR.
Notas:
A mo dever estar aquecida ao teste.
Pode ser feito Teste de Allen modificado
utilizando-se oximetria de pulso sob os
mesmos parmentros.
No factivel em estado de choque.
Tcnica
Preferencialmente na mo no dominante
Realiza-se teste de Allen
Posicionamento da mo com deflexo de
60 graus com coxim posteriormente
Imobilizao fundamental
Paramenteao cirrgica (gorro, mascara,

Procedimentos

Acesso Arterial

avental, luva, etc)


Assepsia com soluo iodada ou clorada
Anestesia local com lidocana 1 ou 2%
sem vasoconstrictor (at o espraiamento
do anestsico por vezes h perda transitria do pulso)
Inciso puntiforme na pele sob o ponto
de puno (lmina de bisturi no. 11 ou
com um bisel de agulha)
Escolha do catter e seu tamanho
Posicionamento do catter a 30 graus em
sentido ceflico
Puncionado a artria progresso do catter
conforme o material
Conexo com sistema de mensurao
(domus - monitor)
Flash com soluo heparinizada a 1% e
manuteno
Calibragem do sistema
Verificao da onda de pulso
Fixao com ponto Nylon 4-0 ou curativo
Novamente verificao da onda de pulso
aps curativo (muito comum haver amortecimento da curva com curativos muito
oclusivos!)

Gelco/Angiocath/Abocath - Tcnica de catter sobre agulha. Pode-se progredir


em direo ao pulso (30 a 45 graus de inclinao) e ao refluxo de sangue arterializado
inserir o catter; ou transfixando-se ambas as
paredes da artria e ao retir-lo delicadamente
observar o refluxo de sangue inserindo o
catter sobre a agulha. Uma manobra til
aps o catter encontrar-se no lmen da artria horizontaliz-lo (10 a 15 graus) antes
de introduzir na artria. Em geral os nmeros 18, 20 e 22 so os mais utilizados para
adultos.
Gelco com guia Tcnica identical
descrita acima no entanto aps refluxo de
sangue progride-se o guia que usualmente j
se encontra conectado ao sistema.
Tcnica de Seldinger conforme descrito em acesso venoso central.

Nota A onda de pulso pode estar alterada,


alm de problemas no sistema, por subocluso
proximal ou distal, diminuindo e aumentando
as ondas de pulso respectivamente. A
delaminao intimal e a presena de trombos
tambm so fatores relacionados.
Complicaes: O ndice de ocluso da
artria radial em torno de 10%, com durao de cateterizao de 72h em mdia com
Gelco 20. A ocluso geralmente devido
trombose por manipulao, mltiplas tentativas de puno, material utilizado, e diretamente proporcional ao dimetro do catter,
sendo idiopaticamente maior em homens. No
entanto, rara a ocluso ter manifestaes
clnicas. Pode haver necrose digital distal
mesmo em vigncia de APP dominante pela
AU, nestes casos atribui-se microembolizao e m perfuso sistmica.
Nota: Outro detalhe importante deve-se
a facilidade com que a AR tem espasmo,
dificultante no processo de identificao do
pulso principalmente aps manipulao. Este
fato deve-se a presena de uma tnica mdia
com disposio em camadas de micitos justapostos formando uma arquitetura densa e
com menor tecido conectivo.

B) ARTRIA PEDIOSA (AP)

Anatomia: A AP encontra-se situada na


face anterior do p, sendo ramo da artria
tibial anterior, tem seu incio aps o ligamento anular anterior. Possui trajeto superficial e
tem a aponeurose superficial e a pele anteriormente. Emite trs ramos terminais no
dominante em relao circulao terminal.
Em paralelo o nervo tibial anterior acompanha a AP.
Tcnica especfica:

Identificao do pulso! (Muitas vezes impossvel devido hipotemia, choque, e

Procedimentos

Acesso Arterial

doena arterial obstrutiva crnica)


A anesthesia local criteriosa (O procedimento em geral doloroso e em contrapartida muita infiltrao local impossibilitar a identificao a posteriore do
pulso)
Imobilizao do p em posio neutra
A seguir conforme descrito para AR

Complicaes: Isquemia e necrose digital distal so raros assim como leso nervosa.

Nota: Preferencialmente escolher catteres menos calibrosos n 20 ou 22; ou optar


pela Tcnica de Seldinger (existe material
especfico para puno em artrias de menor
caliber), por vezes difcil devido necessidade de delicada manipulao ao progredir o fio
guia ser afetada pelo pequeno calibre da artria ou movimento indesejado do paciente.

Notas:
Utilizao preferencialmente de catteres
de menor dimetro, e que possibilitem a
tcnica de Seldinger. Para acesso vascular
em caso de passagem de catter de dilise
ou BIA, dever ser disponvel material para
puno constando de agulha, fio guia,
dilatadores e catter (em geral calibrosos
8F a 12F). Sendo portanto mandatrio os
princpios da Tcnica de Sendinger, o qual
evitar maior leso arterial.
O uso de gelcos especiais para acesso
femoral, pode ser utilizado, lembrando que
geralmente possuem 18F ou 20F e vem
com fio guia acoplado.
A utilizao de Intracath deve ser evitado devido a maior injria arterial; nestes
casos optar pelo Intracath infantile (cor
verde).

C)

ARTRIA FEMORAL COMUM (AFC)

Anatomia: A AFC situa-se profundamente na regio inguinofemoral. Ramo da artria


ilaca externa que aps cruzar o ligamento
inguinal denomina-se AFC, situa-se lateralmente a veia femoral e medialmente ao nervo
femoral. (mtodo neumnico VAN). Tem
uma extenso de aproximadamente 5 a 8 cm.
Ao passar posteriormente ao tringulo de
Scarpa bifuca-se originando as artrias femoral
superficial e profunda.

Tcnica especfica:
Identificao do pulso (por vezes no sendo possvel devido fatores adversos como
obesidade, baixo DC, anasarca, doena
arterial obstrutiva crnica entre outros,
pode-se obter sucesso com a puno
anatomicamente dirigida ou as cegas)
Localizao 2-3 cm abaixo da prega
inguinal, no tero medial entre a espinha
ilaca antero superior e o pubis.
Paramentao cirrgica rigorosa
Assepsia com soluo iodada ou clorada

Anestesia local
Escolha do material
Posicionamento do catter em 45 graus
Progresso do catter conforme a tcnica
empregada (preferencialmente Tcnica de
Seldinger)
Rotina de checagem descrita para AR em
caso de medida da presso arterial mdia
(PAM)
Fixao com sutura de fio de Nylon 3-0
ou 4-0

Complicaes: Sangramento, pseudoaneurisma e fstula arteriovenosa so manifestaes distintas de mesma etiologia- leso
arterial.
A isquemia distal ocorre numa incidncia significativa em catteres de maior dimetro (principalmente BIA), tem como importante etiologia anatmica a subocluso/
at ocluso dos ramos femorais, devido a uma
puno muito baixa (prxima a bifurcao)
ou puno seletiva das artrias femoral superficial ou profunda.
Nota: Preferencialmente manter a
PAM<80 mmHg retirada de catter em

Procedimentos

Acesso Arterial

posio femoral e dever ser solicitado dispositivo autoesttico de compresso local,


permanecendo in loco por uma hora.
D) ARTRIA BRANQUIAL

Poder ser puncionada em casos de exceo, pois se trata de artria de importncia


dominante no membro superior, e principalmente em adultos uma eventual leso (trombose em at 25% em algumas sries de manipulao para CATE) evolui usualmente de
forma benigna, mas pode adivir isquemia
importante e at gangrena.
E) ARTRIA ULNAR

Digno de nota esta possibilidade de ex-

ceo pois de difcil palpao do pulso (menos de 15% em algumas series), e eventualmente pode estar associado ocluso da artria radial ipsilateral j manipulada e portanto potencializando o dfict de perfuso
pelo arco palmar profundo.

COMPLICAES GERAIS

Infeco
Trombose arterial
Embolia perifrica
Leso nervosa
Isquemia distal
Hemorragia
Pseudoaneurisma
Fstula arteriovenosa

Sedao, Analgesia e BNM

Analgesia em UTI

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha

ternativas farmacolgicas e vrias tcnicas para


empreg-las. Embora nem todas estas tcnicas de analgesia sejam executadas em toda
extenso pelo intensivista (instalao de cateter epidural ou subaracnodeo, por exemplo),
sua participao fundamental para a conduo do procedimento, avaliao de sua eficcia
e controle de potenciais complicaes. O mdico intensivista deve estar familiarizado com
as tcnicas correntes de analgesia e, particularmente, conhecer suas potenciais complicaes.

INTRODUO
Analgesia no paciente grave definida
como diminuio ou ausncia de sensaes
dolorosas ou estmulos desagradveis. Os pacientes graves na UTI tm dor e desconforto
provocados tanto pelas condies clnicas ou
cirrgicas que o levaram at esse ambiente
como pelos procedimentos invasivos, quase
sempre necessrios.
Cateteres para monitorizao, medicao e
terapia nutricional, drenos, equipamentos para
ventilao no invasiva, tubo traqueal, cuidados
de enfermagem (curativos) e fisioterpicos (aspirao traqueal), fazem parte da extensa lista de
situaes relacionadas s sensaes desagradveis para o indivduo gravemente enfermo. A dor
inadequadamente ou no tratada altera o ritmo
de sono, levando a agitao e desorientao. Em
resposta a agitao sobrevm taquicardia, aumento do consumo de oxignio pelo miocrdio
e persistncia da resposta catablica. O risco de
complicaes pulmonares tambm aumenta se
a dor persiste e bloqueia ou prejudica os movimentos respiratrios.
O aparecimento de dor melhor evitado
com a prescrio preventiva de analgsicos,
formas de controle do tipo se necessrio no
trazem nenhum benefcio podendo aumentar
sua intensidade. A administrao EV contnua ou de horrio devem ser preferidas. A
via endovenosa requer doses menores que a
intramuscular. A teraputica contnua da dor
torna necessria a suspenso por um perodo
dirio (despertar dirio), para permitir
titulao mais adequada dos analgsicos.
INDICAES
A aplicao de rotinas simplificadas de
analgesia geralmente dificultada pela complexidade dos problemas clnicos e a variedade de situaes, o que torna necessrio individualizar o tratamento. Por exemplo, a dor psoperatria pode ser melhor controlada com
intervenes preventivas Existem diversas al-

AVALIAO DA DOR
A dor deve ser avaliada antes e depois do
tratamento, para que se julgue a eficcia do
tratamento administrado e a adaptao ao
mesmo.
O mais importante critrio para avaliao
o relato do paciente, no obstante na Terapia Intensiva, muitas vezes se torna impossvel obter informaes diretas atravs de interrogatrio. Quando aplicvel, o interrogatrio
deve contemplar:
Intensidade
Carter
Regio, rgo ou sistema comprometido(s)
Durao e padro de ocorrncia
Etiologia
A informao do paciente a forma mais
confivel de avaliao da sintomatologia dolorosa, geralmente ela no possvel e o acompanhamento das modificaes comportamentais (movimentos, expresso facial e postura) e fisiolgicas (frequncia cardaca e respiratria, presso arterial). Contudo tais sinais podem levar a m interpretao na medida que esto presentes em situaes clnicas
especficas de, por exemplo, hipxia ou hipovolemia. A capacidade de comunicao do
indivduo doente e os protocolos empregados
pela equipe no acompanhamento da dor e teraputica analgsica so os determinantes da
eficcia da avaliao.
AGENTES
1. Opiides
A morfina e a fentanila so os principais

Analgesia em UTI

agentes utilizados, quando a analgesia


sistmica considerada no tratamento da dor
aguda intensa do paciente grave. H grande
variao das necessidades individuais de morfina A injeo epidural traz analgesia prolongada, sem bloqueio motor ou instabilidade circulatria. A morfina difunde-se amplamente no
LCR, por isso, pode atingir centros respiratrios, provocando depresso respiratria tardia.
Na instabilidade hemodinmica, a
fentanila preferencialmente indicada e, uma
vez que diferentemente da morfina no provoca liberao de histamina. A fentalina tem
maior volume de distribuio e menor vida
mdia de eliminao que a morfina e promove
intensa depresso respiratria. Seus metablitos so inativos. Embora possa agir rapidamente, tem eliminao prolongada, sobretudo aps grandes doses ou em injeo contnua. A tolerncia desenvolve-se rapidamente
e exige elevao progressiva da posologia, de
intensidade moderada.
Alfentanila, sufentanila e remifentanila tm
rpido incio de ao e durao mais curta
que o fentanil. Isto reduz a possibilidade de
acmulo em infuso prolongada e permite rpida reverso do efeito se interrompida a administrao. A remifentanila no tem sido estudada amplamente em pacientes graves.
Outro opiide amplamente empregado na
prtica mdica, a meperidina ou petidina, face
ao seu potencial de toxicidade, no recomendada para uso prolongado em pacientes graves.
Por outro lado, opiides menos potentes
como buprenorfina e nalbufina e tramadol so
opes justificadas no tratamento de dor aguda. Vale ressaltar, que o tramadol no altera a
atividade motora do esfincter do ducto biliar
e ainda, retarda minimamente o trnsito
grastrointestinal.
A codena um derivado opiide, agonista
m, usado para alvio da dor moderada, sofre
desmetilao heptica sendo transformada em
morfina, o que pode contribuir para a ao
teraputica.
Encontra-se disponvel sob a forma de sais
de sulfato e fosfato, por sua hidrossolubilidade

Sedao, Analgesia e BNM

essa ltima forma, a disponvel para administrao parenteral.


A analgesia obtida com 120 mg de codena
por via subcutnea equivale quela conseguida
com 10 mg de morfina. Seu uso contra-indicado nos casos em que existem elevao da presso intracraniana ou dependncia de drogas.
2. Antiinflamatrios no hormonais (AINEs)
Considerados a baixa potncia e os efeitos
colaterais, esses analgsicos no so indicados
rotineiramente no tratamento prolongado de
dor aguda (intensa) em pacientes graves em
Terapia Intensiva.
Sua administrao prolongada associa-se a
complicaes expressivas, como disfuno
plaquetria, hemorragia digestiva e insuficincia
renal. A ao analgsica mais efetiva em casos
de dores de pequena ou moderada intensidade
gerada por afeces viscerais, tegumentares,
musculares e articulares e inflamatrias. A associao com medicamentos morfnicos vantajosa, pois tem locais e mecanismos de ao diferentes, permitindo a utilizao de doses menores de ambas as drogas. No existem estudos que
comprovem que a combinao de um AINES
outro proporcione analgesia superior que cada
um isoladamente.
3. Clonidina
Imidazolnico, agonista parcial 2adrenrgico com efeito analgsico, sedativo,
hipntico, ansioltico. Associa-se a hipotenso
arterial e bradicardia, mas no parece potencializar os efeitos depressores respiratrios dos
opiides.
FRMACOS UTILIZADOS
Morfina
Farmacocintica: Incio de ao - EV: cerca de 1 min; IM: 5 min, SC: at 30 min,
Oral e epidural: at 60 min. Pico de efeito: intravenosa: entre 5 e 20 min,
intramuscular: at 90 min, subcutnea:
at 90 min, oral: 60 min, epidural ou raqui:
at 90 min. Durao da ao: cerca de 4

Sedao, Analgesia e BNM

horas; aps injeo epidural, at 24 h. T1/


2 a 1,65 min, b 180 min. Eliminao: heptica e renal.
Posologia: Injeo intravenosa (4 a 5 min):
2,5 a 15 mg. Injeo intramuscular ou
subcutnea: 2,5 a 20 mg. Injeo intravenosa contnua: 2 mg.h-1 Via oral: 10 a
60 mg a cada 4 horas.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia
(vagal), Hipotenso ortosttica, Histaminoliberao, Depresso respiratria (tardia, aps injeo espinhal), Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno urinria, Efeito prolongado em insuficincia renal.

Fentanila
Farmacocintica: Incio de ao < 1 min
aps injeo intravenosa; epidural ou raqui,
4 a 10 min. Durao de ao: 30 a 60 min
aps injeo intravenosa; espinhal, 1 a 2
horas. Eliminao heptica.
Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100
mcg. (0,7 a 2 mcg.kg-1) . Injeo intravenosa contnua 50 a 500 mcg.h-1.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia, Rigidez muscular (tronco; injeo rpida),
Rpido desenvolvimento de tolerncia,
Depresso respiratria, Nuseas, vmitos,
leo, espasmo vias biliares, reteno
urinria, Prurido aps injeo espinhal,
Efeito prolongado em cirrrose.
Meperidina
Farmacocintica: Incio de ao: intravenosa, < 1 min; intramuscular, at 5 min.
Pico de efeito: intravenosa, at 20 min;
intramuscular, at 50 min. Durao da
ao: intravenosa ou intramuscular, 3 a 6
horas. Metabolismo heptico.
Posologia: Injeo intravenosa (lenta) 25
a 100 mg (0,5 a 2 mg.kg-1) a cada 3 ou 4
horas. Intramuscular 50 a 150 mg (1 a 3
mg.kg-1) a cada 3 ou 4 horas, Injeo
intravenosa contnua, 25 mg.h-1.
Efeitos adversos: Euforia, Miose, Depresso miocrdica e respiratria, Re-

Analgesia em UTI

tardo do esvaziamento gstrico, Ileo,


Risco de efeitos adversos aumentado em
insuficincia renal, Rigidez torcica,
Convulses (nor-meperidina): dose mxima diria, 1 g (20 mg.kg-1).
Buprenorfina
Farmacocintica: Incio de ao: intravenosa <1 min; intramuscular 15 min,
Pico de efeito: intravenosa 5 a 20 min;
intramuscular, 1 hora, Durao da ao 6
horas, Eliminao heptica e renal.
Posologia: EV,IM, SL: 0,3 a 0,6 mg (6 a
12 mcg.kg-1), a cada 6 ou 8 horas. Efeitos
adversos: Miose, prurido, Depresso respiratria, Pode precipitar abstinncia (atividade antagonista), Nusea, vmitos,
obstipao, Resistente naloxona.
Nalbufina
Farmacocintica: Incio de ao 2 min,
Metabolismo heptico.
Posologia: Injeo intravenosa ou
intramuscular, 10 mg (a cada 3 ou 6 horas), Injeo intravenosa contnua, 0,02 a
0,15 mg.kg-1.h-1.
Efeitos adversos: Efeito teto para
analgesia (0,15 mg.kg-1) e depresso respiratria (0,45 mg.kg-1), Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias biliares, reteno
urinria, Reverso do efeito de opiides
(atividade antagonista). Pode precipitar
abstinncia em pacientes sob uso crnico
de opiides.
Tramadol
Farmacocintica: Bem absorvido (90%)
aps administrao oral. Pico de concentrao srica: 2 horas. Metabolismo heptico e eliminao renal.
Posologia: Via oral: 50 a 500 mg.dia-1,
Injeo intravenosa 100 mg a 400 mg.dia1
lenta ou diluda.
Efeitos adversos: convulses, diaforese e
taquicardia transitria (sobretudo aps injeo endovenosa rpida), nuseas, vmitos e constipao.

Sedao, Analgesia e BNM

Analgesia em UTI

Acetaminofen (Paracetamol)
Farmacocintica: Incio de ao: 30
minutos.Durao de ao 4 a 6 horas.
Posologia: Adultos: 500 mg a 1000 mg 3 a
4 vezes por dia.
Efeitos adversos: Hepatotxico Hepatoxicidade grave em alcolatras
crnicos mesmo em doses teraputicas, Hipersensibilidade, Administrao
com alimentos retarda a administrao, Barbitricos, hidantona e carbamazepina aumentam o potencial de
hepatotoxicidade, Pode interferir com
medidads de glicemia em fitas reagentes. Metaemoglobinemia.
Ketoprofeno
Farmacocintica: Pico de ao: 2 a 4 horas. Durao de ao 4 a 6 horas.
Posologia: Adultos; 75 mg 3 vezes ao dia
ou 50 mg 4 vezes ao dia, Dose mxima:
300 mg/ dia em 3 a 4 vezes.
Observaes: Ligao alta s protenas
plasmticas, Metabolizao heptica, Eliminao renal. dialisvel.
Tenoxicam
Farmacocintica: Pico de ao: 120min,
Metabolismo heptico, excreo biliar e
renal.
Posologia: EV, VO,VR 20 mg ao dia (dose
nica).
Observaes: Analgsico, antiinflamatrio
e antipirtico, Inibidor da agregao
plaquetria. Gastralgia, pirose (leso da
mucosa gstrica).
Diclofenaco de sdio
Farmacocintica: Durao de ao: 4 a 6
horas, Eliminao heptica e renal.
Posologia: Injeo intravenosa, 25 a 100
mg a cada 8 horas. Dose diria mxima
200 mg.
Observaes: Analgsico, antiinflamatrio
e antipirtico. Broncoespasmo, Hemorragia digestiva (leso da mucosa gstrica),
Milise (injeo intramuscular profunda).

Associao com outros AINEs aumenta o


risco de nefrotoxicidade e efeitos adversos
gastro-intestinais.
Dexmedetomidina
Farmacocintica: Inicio de ao at 6 minutos, Meia vida de eliminao 2 horas.
Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos
EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h EV
contnuo.
Efeitos Adversos: Bradicardia e hipotenso
especialmente na presena de hipovolemia
e tnus adrenrgico exacerbado.
Monitorizao da Analgesia
A dor aguda caracteriza-se por forte intensidade e curta durao e pode ser avaliada
em escalas, que traduzem uma de suas caractersticas (a intensidade). Citam-se como
exemplos, as escalas analgica visual, numrica, descritiva verbal e numrica verbal.
Analgica Visual - validada para vrias
populaes de pacientes, provavelmente mais
utilizadas na atualidade. Ela pode ser vertical
ou horizontal, mas no deve ser mudada durante a avaliao e pacients idosos podem ter
dificuldade com ela.
Escala analgica visual
-------------------0

10
-------------------Ausncia de dor
Pior dor imaginvel
Numrica Verbal - Atribui valores numricos (0 a 10) intensidade da dor. Tambm validada e usada na avaliao de dor ps-operatria
em pacientes submetidos cirurgia cardaca,
pode ser mais aplicvel no paciente grave.
Escala numrica verbal
0 = ausncia de dor
10 = pior dor imaginvel
A forma mais adequada de avaliao de
dor depender do tipo de indivduo enfermo,

Sedao, Analgesia e BNM

sua habilidade ou capacidade de comunicarse e dos protocolos empregados pelo grupo de


assistncia.
TCNICAS DE ANALGESIA
Analgesia preventiva
Deve produzir suficiente bloqueio dos estmulos nociceptivos durante o procedimento cirrgico at o ps-operatrio precoce. So
empregados anestsicos locais, opipides e
antiinflamatrios no esterides.
Analgesia balanceada
Consiste na associao de anestsicos locais, opiides e AINEs (usualmente os dois
primeiros administrados a nvel espinhal),
visando potencializar o efeito desejado, reduzir doses e minimizar efeitos secundrios.
Analgesia local ou regional
No tratamento da dor aguda perioperatria, pode diminuir resposta ao estresse
e riscos de tromboembolismo pulmonar, complicaes pulmonares, problemas cardiovasculares ps-operatrios, aumentando
significativamente o alvio da dor e diminuindo o consumo de opiide.
Bloqueio epidural torcico
Proporciona rpido incio da analgesia e
permite a reduo das doses tanto de anestsicos locais como de opiides.
Analgesia ps-operatria em toracotomias
e procedimentos de abdomen superior. Dor
severa secundria a pancreatite aguda (regio
torcica baixa). Fraturas mltiplas de costelas. Est contraindicado na recusa do paciente, infeco da rea de puno, distrbios da
coagulao e hipovolemia.
Bloqueio intercostal
Produz analgesia efetiva com mnima depresso respiratria central e disfuno
ventilatria, indicado na fratura de costelas.
Pneumotorx e hipotenso so complicaes
relatadas.

Analgesia em UTI

Bloqueio epidural lombar


Pode ser intermitente ou contnuo (o ltimo prefervel). Indicado no tratamento da
dor no ps-operatrio e no trauma da regio
inferior do abdomen, retroperitoneo, pelve e
extremidades inferiores, insuficincia vascular
aguda.
Coagulopatia e infeces no local da puno so contraindicaes absolutas desta tcnica. Entre as complicaes esto a puno
do espao subdural, infeco e reteno
urinria.
Analgesia controlada pelo paciente (PCA)
Titulao do analgsico em funo da necessidade individual. Permite que o tempo
entre o aparecimento da dor e seu controle
seja significativamente diminuido.
Plano teraputico
1. Interrogar (sempre que possvel) sobre as
seguintes caractersticas da dor
- Intensidade
- Carter
- Regio, rgo ou sistema comprometido (s)
- Durao e padro de ocorrncia
- Etiologia
2. Informar ao paciente (sempre que possvel)
- Do potencial de sua doena para dor
- Sobre como comunicar suas necessidades
de acordo com os meios adequados (escalas de avaliao)
- Dos objetivos da teraputica analgsica
3. Prescrio que permita titulao da droga
empregada e clara quanto aos objetivos
teraputicos
4. Preferir administrao contnua EV ou em
doses programadas
5. Escolher mtodo de avaliao adequado a
cada paciente (escalas, alteraes de comportamento ou parmetros fisiolgicos)
6. Avaliao da dor e resposta a teraputica
analgsica a intervalos regulares
7. Quando a opo so os opiides: Fentanil
e morfina
8. Inicio de ao rpido e instabilidade
hemodinmica: Fentanil

10

Sedao, Analgesia e BNM

Analgesia em UTI

9. Terapia intermitente: Morfina


10. Terapia adjunta aos opiides, casos selecionados, tempo reduzido e acompanhamento rigoroso: AINEs
11. Estabelecer teraputica sedativa se necessrio.
CONCLUSES
Todo paciente grave deve receber tratamento rpido, efetivo e adequado da sintomatolgia
dolorosa que venha a desenvolver.
Essa abordagem geralmente obtida com
tcnicas de analgesia regional ou sistmica,
que utilizam analgsicos opiides.
Com a soluo da agresso tecidual reduz-se a intensidade do estmulo lgico, e estes agentes podem ser substitudos por tcnicas mais simples e outros frmacos menos
potentes.
Algumas tcnicas no so completamente
familiares ao intensivista, mas isso s faz
aumentar a necessidade de informao sobre
as mesmas, par que aos menos se possa monitorizar a teraputica anti-lgicas
Antiinflamatrios no esterides tem restries amplas neste tipo de paciente, pelo alto

risco de sangramento digestivo e distrbios


ppticos, estando liberados apenas sob acompanhamento rigoroso e em algumas situaes.
Novas alternativas como a dexmedetomidina, podem vir a tornar-se interessantes
no tratamento da dor aguda de intensidade
moderada quando a depresso respiratria
indesejvel.
Embora a analgesia seja indiscutivelmente necessria, e somente aps a mesma ser
instituda que se passa a pensar em ansilise
ou sedao, muitas vezes o desconhecimento
farmacolgico e o temor do aparecimento de
efeitos adversos, levam a sub-utilizao de
drogas e a sofrimentos desnecessrios.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

2.

3.

Amaral JL, Joaquim MRG, Rodrigues GR, Sakata


RK. Analgesia in Sedao, Analgesia e Bloqueio
Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de
Medicina Intensiva(2); 47,1996.
Amaral JL et al. Recomendaes da Associao de
Medicina Intensiva Brasileira sobre Analgesia,
Sedao e Bloqueio Neuromuscular em Terapia
Intensiva,1999.
Jacobi J. et al. Clinical Pratical Guidelines for
sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med (30);119,2002.

Cardiologia

Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem


Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST)

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital
Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Luiz Antonio de Azambuja,Rafael Oliv Leite,
Reinaldo Valeriano C. Pizzol, Irmandade da
Santa Casa de Misericrdia de Itapeva. Itapeva, SP
Jos Antnio Abrantes, Luiz Henrique Lorea de
Lorea, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia
de Pelotas. Pelotas, RS Hospital FOB - Fundao Ouro Branco
INTRODUO
Principal causa de internao em unidades
de emergncia nos Estados Unidos;
Em geral resultam da rotura de placa
aterosclertica e uma seqncia de eventos que
levam reduo do fluxo sanguneo coronariano
e conseqente sofrimento miocrdico.
Fazem parte de um espectro da mesma doena cuja diferenciao se faz evolutivamente, a
partir da constatao de elevao srica dos
marcadores de necrose miocrdica.
APRESENTAO CLNICA
Trs formas principais de apresentao:
1. Angina de repouso - geralmente prolongada, > 20 minutos;
2. Angina de incio recente, pelo menos classe
funcional III (mnimos esforos);
3. Angina progressiva - mais freqente, maior
durao ou limiar mais baixo para
desencadeamento.
O paciente se queixa de um desconforto em
regio retroesternal ou epigstrica em aperto,
presso, peso ou queimao. Geralmente apresenta irradiao para o membro superior esquerdo, regio cervical, ombro ou dorso. Podem existir sintomas associados como dispnia, nuseas,
vmitos e/ou sudorese.
Habitualmente o exame fsico pobre. Entretanto achados como edema agudo dos pulmes, piora ou surgimento de sopro de
regurgitao mitral, terceira bulha, hipotenso
e/ou bradicardia, podem caracterizar o paciente

como de alto risco para morte ou IAM no fatal.


ESTRATIFICAO CLNICA DE RISCO
Os pacientes que preenchem critrios diagnsticos de AI / IAMSSST devem ser estratificados com relao ao risco de morte e IAM
no fatal, com finalidades prognstica e teraputica (estratgias diferentes nos diferentes grupos
de risco).
Alto risco (presena de pelo menos um dos seguintes):
Sintomas isqumicos se agravando nas ltimas 48h;
Dor em repouso prolongada (>20 min) e
contnua;
Edema pulmonar associado isquemia, sopro de insuficincia mitral agravado ou recente, terceira bulha, estertores, hipotenso,
bradicardia ou taquicardia e/ou idade > 75
anos;
Alteraes dinmicas do segmento ST no
ECG (>0,05mV), bloqueio de ramo esquerdo recente ou taquicardia ventricular sustentada;
Elevao acentuada dos marcadores de
necrose miocrdica;
troponinas (TnT ou TnI > 0,1ng/ml).
Risco intermedirio (qualquer um, na ausncia
dos critrios para alto risco):
IAM ou revascularizao miocrdica prvios, doena cerebrovascular ou perifrica e/
ou uso prvio de AAS;
Angina em repouso (>20min), ausente na
apresentao, com probabilidade alta ou
moderada de doena coronariana. Angina
em repouso (<20min) ou aliviada com repouso ou nitrato SL;
Idade > 70 anos;
Ondas T invertidas no ECG (>0,2mV) e/ou
ondas Q patolgicas;
Elevao discreta dos marcadores de necrose
- troponinas (TnT 0,01- 0,1ng/ml).
Baixo risco (qualquer um destes, sem achados de
risco alto ou intermedirio):

11

12

Angina Instvel (AI) e Infarto Agudo do Miocrdio sem


Supradesnivelamento de Segmento ST (IAMSSST)

Angina de incio recente, classe III ou IV


(Canadian Cardiolgy Society), nas ltimas
duas semanas, sem dor prolongada (>20min)
de repouso, mas com probabilidade moderada ou alta de doena coronariana;
ECG normal ou inalterado;
Marcadores de necrose miocrdica
negativos.

ABORDAGEM TERAPUTICA
AI Risco Intermedirio ou Alto E Iamssst:
A) Repouso no leito, sob monitorizao contnua do ECG - deteco de isquemia e/ou
arritmias;
B) Administrar oxignio sob a forma de cateter
de O2 3l/min, na presena de hipoxemia,
para manter SaO2>90%;
C) Dinitrato de isosorbida 5mg SL, em caso de
apresentao com dor precordial, seguido
de Nitroglicerina IV, na dose de 10mg/min,
com incrementos de 10mg/min a cada 5
minutos at melhora sintomtica, reduo
da PAS ou aumento da freqncia cardaca
(>10% do basal). No utilizar os nitratos na
presena de PAS<100 ou se o paciente usou
Sildenafil nas ltimas 24h;
D) Sedao e analgesia aos pacientes com dor
isqumica, refratrios teraputica. Utilizar
sulfato de morfina IV, 1 a 5mg. Benzodiazepnicos de horrio, caso no haja contra-indicao;
E) Betabloqueadores: primeira dose deve ser
administrada IV, na presena de dor
precordial e ausncia de contra-indicaes.
Utilizar metoprolol 5mg IV, sob infuso lenta
(1 a 2 min), a cada 5 minutos, at completar
dose mxima de 15mg ou efeitos desejados
(freqncia cardaca 55 a 60bpm e/ou reduo da PAS). Iniciar atenolol 25mg - 50mg
VO a cada 12 horas, 15 minutos aps a
ltima administrao IV, ou propranolol
10mg VO a cada 8 horas, titulando a dose;
F) Antagonistas dos canais de clcio (derivados
no-dihidropiridnicos) devem ser administrados na presena de contra-indicaes ao
uso dos betabloqueadores e na ausncia de

Cardiologia

disfuno grave de ventrculo esquerdo. Utilizar diltiazem 60mg VO trs vezes ao dia
ou verapamil 80-120mg VO 3x ao dia;
G) Administrar AAS 200mg VO imediatamente e continuar indefinidamente em dose diria. Em caso de hipersensibilidade ao AAS
ou intolerncia gastrintestinal maior, utilizar clopidogrel, na dose de 75mg VO, diariamente (ateno: em caso de cirurgia de
revascularizao miocrdica programada,
suspender o uso do clopidogrel 5 a 7 dias
antes);
H) Iniciar anticoagulao com heparina de baixo peso molecular SC (ex: enoxaparina 1mg/
kg a cada 12h) ou heparina no fracionada bolus IV de 5000UI, seguido de 1000UI/h
sob infuso contnua com o objetivo de manter valores de TTPA entre 1,5 a 2 vezes o
controle laboratorial (50 a 70s);
I) Inibidores da glicoprotena IIbIIIa esto indicados na ausncia de contra-indicaes e
nos pacientes de alto risco. O tirofiban deve
ser administrado IV na dose de 0,4mg/kg/
min por 30 minutos, seguida de infuso contnua de 0,1mg/kg/min por 48h a 96h;
Concomitante ao uso dos inibidores da
GPIIbIIIa, preferir a heparina no fracionada;
O abciximab s dever ser utilizado como
pr-tratamento para interveno coronariana
percutnea ou quando iniciado na sala da
hemodinmica;
J) Indicaes de cateterismo de emergncia:
isquemia persistente e/ou instabilidade
hemodinmica. A estratgia invasiva precoce (cateterismo nas primeiras 24 a 48h) deve
ser considerada nos pacientes com qualquer
um dos indicadores de alto risco: isquemia
recorrente, marcadores de necrose elevados,
instabilidade clnica, taquicardia ventricular
sustentada, revascularizao miocrdica prvia ou angioplastia percutnea nos ltimos
6 meses.
AI Risco Baixo:
Investigao atravs de testes no-invasivos
desencadeadores de isquemia - no necessitam
de Terapia Intensiva.

Pneumologia

CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto Schettino,
Marcelo Britto Passos Amato, Pedro Caruso Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria.
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo
Giancarlo Sanches, Jos Ramos Martins Unidade de Terapia Intensiva Hospital Universitrio de Maring
1. PACIENTES ALTO RISCO

Crise anterior com risco de vida


Intubao prvia por broncoespasmo
Crise grave apesar de tratamento com
broncodilatadores e corticides
Tratamento inadequado
Falta de adeso ao tratamento
Retirada recente de corticides

2. TRATAMENTO FARMACOLGICO
Broncodilatadores

Formoterol inalatrio 2,5 mg (10 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora
clnica
Salbutamol inalatrio 5 mg (20 gotas)
diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos,
espaar doses conforme melhora clnica
Salbutamol injetvel 1mL (500 mcg)
- 8 mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min
EV (aumentar para 10 mcg/min conforme resposta clnica e freqncia
cardaca)
Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg
(20 a 40 gotas) diludos em 2 a 4 mL a
cada 20 minutos, espaar doses conforme melhora clnica

Asma Severa

Xantina
Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h
Aminofilina endovenosa 240 mg / 10
mL / 1 amp
- Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usurio
crnico 2,5 a 3 mg/kg)
- Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes
22 mg/kg/24 h)
Corticoesteride
Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg
- Ataque 300 mg EV bolus
- Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h

Metilprednisolona 1 amp - 125mg


Ataque 125 mg EV bolus
Manuteno 40 a 80 mg EV 6/6 h

3. INDICAES DE VENTILAO MECNICA

Piora da obstruo apesar do tratamento clnico adequado


Pico de fluxo expiratrio < 100 L/min e
em declnio
Incapacidade de falar
Pulso paradoxal ascendente ou em
declnio no paciente exausto
Rebaixamento do estado de conscincia
Ausncia de murmrios vesiculares (trax silencioso)
Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)
Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2
< 90%)
Fadiga da musculatura respiratria
Respirao paradoxal, alternncia
traco-abdominal

4. PARMETROS VENTILATRIOS

Tubo traqueal com grande calibre (maior


ou igual a 8)
PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 80% do
auto-PEEP (calculado pela manobra de
pausa expiratria)
Iniciar FIO2 1 e baixar rapidamente
objetivando SaO2 95%

13

14

Pneumologia

Asma Severa

Tabela 1. Regulagem do ventilador mecnico na crise de asma aguda


Parmetro

Valor preconizado

1. Volume corrente

5-8 ml/Kg

2. Freqncia respiratria

8-12/min

3. Fluxo inspiratrio (em volume controlado)

50-100 L/min

4. Pico de presso (em volume controlado)

< 50 cmH2O

5. Presso de plat

< 30 cmH20

6. Relao I:E

< 1:2 (1:3; 1:4; 1:5)

Procurar obter-se:
pH
PaCO2
PaO2
PEEP total (PEEP
+ auto PEEP)

> 7,2
> 40 e < 90 mmHg
> 80 e < 100 mmHg
< 15 cmH2O

Deteriorao hemodinmica
Dificuldade para disparar o ventilador aumenta o esforo do paciente
Barotrauma
Hipoxemia
Deteriorao hemodinmica

8. DESMAME
5. EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial
Radiografia de trax
Hemograma completo
Bioqumica

Tabela 2. Desmame do paciente


asmtico do ventilador mecnico
1. FIO2

< 40%

2. PEEP

< 5 cmH20

3. pH

> 7,3 e < 7,5

6. CUIDADOS ADICIONAIS
Iniciar ventilao com paciente em
sedao profunda e, quando necessrio,
bloqueio neuro-muscular
Evitar a aspirao freqente de secreo
Evitar a instilao de gua destilada na
cnula (usar soro fisiolgico)
Ventilao com gases halogenados ou com
mistura helio/oxignio para broncoespasmo refratrio (medida de exceo)

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

7. COMPLICAES
Auto - PEEP

III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia


Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002
II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de
Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000

4. Broncoespasmo controlado
5. Resistncia das vias areas < 20 cmH20/L/s
6. Retirar curarizao e depois a sedao
7. Desmame em PSV ou tubo T
8. Manter com mscara de venturi, inalao com
2-agonista e corticosteride endovenoso
ps extubao

Sedao, Analgesia e BNM

Bloqueio Neuromuscular em UTI

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha

dam a administrao dos agentes bloqueadores, uma vez que estes frmacos
so desprovidos de ao analgsica e
sedativa.
Avaliao de eventual malefcio que possa
ser provocado por efeito adverso do agente escolhido. A concomitncia de doena
cardiovascular limita a utilizao de BNM
vagolticos (p.ex pancurnio).
Avaliao de disfunes orgnicas, principalmente heptica e renal, que tornam
recomendvel a administrao de cisatracrio e atracrio.
A administrao dos BNM em bolus
potencialmente vantajosa em relao
administrao contnua, exceo feita ao
cisatracrio e atracrio por sua curta durao de ao. Desse modo pode-se avaliar nvel de bloqueio, analgesia e limitar
as complicaes relacionadas ao bloqueio
excessivo e prolongado.
Avaliao diria do nvel de bloqueio
clinicamente e por monitorizao da
resposta ao estmulo eltrico (TOF).
Nvel de bloqueio ajustado em uma a
duas respostas.
A descontinuao da administrao de
BNM deve ser feita o mais precocemente
possvel quando esto sendo utilizados
corticides.
Instituir profilaxia para Trombose Venosa
Profunda e leses de crnea.
Detectar o aparecimento de taquifilaxia,
para a modificao do agente em uso.

DEFINIO
Bloqueio neuromuscular (BNM) a interrupo total ou parcial da transmisso entre a terminao nervosa motora e a placa
motora e se traduz clinicamente por paralisia
ou fraqueza muscular. Pode resultar da ao
de drogas que interfiram com a sntese de
Acetilcolina (Ach), dificultem liberao de Ach
ou atuem nos receptores nicotnicos (como
os bloqueadores neuromusculares e os anestsicos locais).
O BNM empregado para induzir relaxamento muscular, condio necessria em vrias situaes. As drogas responsveis por estas
modificaes na resposta neuromotora determinam inibio da ativao do complexo receptor-canal inico da placa motora e so denominadas bloqueadores neuromusculares.

2.

3.

4.

5.
INDICAES
A intubao traqueal indicao unnime, entretanto, em algumas outras situaes
pacientes internados em Terapia Intensiva podem beneficiar-se de bloqueio neuromuscular.
A administrao de BNM deve, entretanto,
ser alternativa apenas quando outros modos
de teraputica tenham sido tentados (opiides
e/ou sedativos):
Adaptao ventilao mecnica: prevenir assincronia, bloquear ciclos espontneos, otimizar trocas gasosas e facilitar a
inverso de relao respiratria
Manejo da Hipertenso intracraniana
Controle de espasmos musculares: os
BNM evitam as contraturas musculares associadas ao ttano, overdose, e
convulses, sem tratar o mecanismo
determinante.
PLANO TERAPUTICO
A utilizao dos bloqueadores neuromusculares deve seguir alguns passos:
1. imprescindvel que a analgesia adequada e a seguir a sedao profunda antece-

6.

7.
8.

FRMACOS UTILIZADOS
Succinilcolina:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 2 min,
Durao. 2 a 4 min, Metabolizao
plasmtica, excreo (inalterada) renal
(10%).
Posologia: Injeo intravenosa, 1 a 2
mg.kg-1.
Efeitos adversos: Fasciculaes, mialgia, Aumento da presso intra-ocular e intragstrica, Elevao do K+ srico, acentua-

15

16

Bloqueio Neuromuscular em UTI

da em hiperpotassemia, leses teciduais


extensas e em situaes associadas a atrofia
muscular, Hipertermia maligna, rigidez de
masseter e milise aguda (miopatias),
Arritmias cardacas.
Observaes: Efeitos colaterais limitam sua
utilizao s situaes que exigem
intubao rpida.

Pancurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5
min, Durao 100 a 130 min, Excreo
(inalterada) renal (80%); metabolizado no
fgado (20%) em derivados ativos.
Posologia: Injeo intravenosa, 0,06 a 0,1
mg.kg-1, Injeo intravenosa contnua,
0,02 a 0,03 mg.kg-1.h-1.
Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em insuficincias renal e/ou heptica, Taquicardia (efeito vagoltico) e aumento da presso arterial, Liberao de
histamina, rash cutneo, broncoespasmo
e hipotenso arterial.
Atracrio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 3 min,
Durao 20 min, Metabolizado no plasma (hidrlise e degradao de Hoffmann)
Posologia: Injeo intravenosa, 0,3 a 0,5
mg.kg-1; manuteno 0,1 a 0,2 mg.kg-1
conforme necessrio; Injeo intravenosa
contnua, 2 a 15 mcg.kg-1.min-1.
Efeitos Adversos: Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do
tono broncomotor em funo de liberao de histamina (associada injeo
rpida).
Mivacrio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2 a 2,5
min, Durao, 2 a 3 min, Metabolizado
no plasma (hidrlise pela colinesterase
plasmtica).
Posologia: Injeo intravenosa (lenta, 15 a
30 segundos), 0,15 a 0,2 mg.kg-1, Injeo
intravenosa contnua, 5 a 30 mcg.kg1.min-1.

Sedao, Analgesia e BNM

Efeitos Adversos: Durao da ao prolongada em idosos, insuficincia renal e heptica. Hipotenso arterial (vasodilatao), taquicardia e/ou aumento do
tono broncomotor em funo de liberao de histamina.

Rocurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3 min,
Durao 15 - 40 min, Metabolismo e
excreo heptica.
Posologia: Injeo intravenosa, 0,6 a 1,2
mg.kg-1
Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos
mnimos, Durao da ao prolongada em
insuficincia heptica.
Vecurnio:
Farmacocintica: Incio de ao: 2,5 a 3
min, Durao intermediria, T1/2 65- 75
min, Metabolismo (5 a 10%) heptico;
excreo heptica (25 a 50%) e renal
(35%).
Posologia: Injeo intravenosa, 0,08 a 0,1
mg.kg-1.
Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos
mnimos, Durao da ao prolongada em
insuficincias heptica e/ou renal.
Cisatracrio:
Farmacocintica: Incio de ao: em mdia 2 min, Durao mdia: T1/2 22- 29
min, Metabolizado no plasma (hidrlise e
degradao de Hoffmann)
Posologia: Injeo intravenosa 0,15 a 0,4
mg.kg-1.
Efeitos Adversos: Efeitos hemodinmicos
mnimos.
MONITORIZAO
A Avaliao ttil, visual ou eletrnica do
tnus muscular do paciente em particular ou
combinadas so freqentemente utilizadas
para acompanhamento do grau de bloqueio.
A estimulao de nervo perifrico, realizada pelo Train of Four (Seqncia de Quatro Estmulos), ainda o mtodo de mais fcil

Sedao, Analgesia e BNM

Bloqueio Neuromuscular em UTI

execuo. Consiste na aplicao de 4 estmulos tetnicos seqenciais. A abolio de 1 ou 2


respostas indica bloqueio neuromuscular
(BNM) suficiente (SCCM). O nmero de respostas que indiquem nvel adequado de bloqueio influenciado pelas condies gerais do
paciente, e a escolha do melhor nervo a ser
monitorizado pela facilidade de acesso, e a
intensidade de respostas a serem consideradas. Quando o paciente no apresenta nenhuma resposta, reduz-se a posologia.
COMPLICAES
Ao indicar o bloqueio neuromuscular
necessrio pesar os potenciais benefcios e riscos associados a essa interveno. Tem havido
um crescente desestmulo ao uso prolongado
de bloqueadores neuromusculares na UTI
provavelmente pelos relatos de quadros de paralisia aps a suspenso dos BNM. Essas situaes so associadas eventuais interaes
medicamentosas desses agentes com anestsicos locais, aminoglicosdeos, quinidina,
diurticos, ou desnutrio, disfunes heptica e renal ou distrbios metablicos graves
subjacentes.
Independente do tipo de BNM administrado pode desenvolver-se taquifilaxia que
obriga a escolha de outro agente se o bloqueio
ainda necessrio. O bloqueio neuromuscular
induzido por agentes no despolarizantes pode
ainda ser acentuado na presena de Miastenia
Gravis, Distrofias, Esclerose Lateral Amiotrfica, Esclerose Mltipla, Poliomielite. A
imobilidade pode ainda acarretar atrofia muscular, miosite ossificante (ossificao heterotpica), tromboembolismo, escaras de

decbito, leso nervosa por compresso e lceras de crnea


CONCLUSES
Os bloqueadores neuromusculares (BNM)
inibem a transmisso do estmulo nervoso para
fibra muscular, no exercendo atividade analgsica ou sedativa. Torna-se, portanto, fundamental assegurar analgesia e sedao, antes e
durante o bloqueio neuromuscular.
A monitorizao clnica ou da resposta
estimulao eltrica permite o ajuste de dose
para produo do efeito desejado.
As complicaes inerentes paralisia prolongada, a utilizao de agentes sedativos/analgsicos mais potentes e com mais propriedade, tornam a indicao de uso de BNM restritas a determinadas situaes, tais como adaptao a modos controlados de ventilao mecnica e menos freqentemente controle de
espasmos musculares.
Na maioria dos casos de pacientes graves ,
o pancuronio pode ser utilizado e naqueles
indivduos com siginificativa disfuno heptica ou renal, atracrio e cisatracrio tornamse as opes teraputicas.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

2.
3.
4.

Amaral JL, Rodrigues RC. Bloqueio Neuromuscular


in Sedao, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular em
UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2);
121,1996.
Amaral JL et al. Recomendaes da Associao de
Medicina Intensiva Brasileira.
Sobre Analgesia, Sedao e Bloqueio Neuromuscular
em Terapia Intensiva,1999.
Murray MJ. et al. Clinical Guidelines for sustained
neuromuscular blockade in the adult critically ill
patient. Crit Care Med (30);142,2002.

17

18

Botulismo

Molstias Infecciosas

CONSULTOR:
Dcio Diament

3- Exames laboratoriais inespecficos


Hemograma: leucocitose com neutrofilia.
Lquor: aumento discreto de protenas e
glicose.

COLABORADOR:
Redimir Goya, Hospital So Francisco, Francisco Beltro, PR
INTRODUO
uma doena causada pelas exotoxinas
neurotrpicas A, B e E do Clostridium
botulinum, um bacilo Gram-positivo anaerbio esporulado e flagelado, que pode contaminar alimentos ou ferimentos. A doena, se
no tratada em terapia intensiva, invariavelmente leva ao bito por paralisias musculares
e insuficincia respiratria aguda.
DIAGNSTICO
1- Quadro clnico
Perodo de incubao: duas horas a cinco
dias; mdia de 12 a 36 horas.
Prdromos: cefalia, alteraes visuais,
sonolncia, vertigens, sncope, sensao
de plpebras pesadas, astenia, adinamia,
miastenia, dispnia, nuseas, vmitos,
dores abdominais, anorexia, pirose e raramente, diarria.
Perodo de estado: paralisias de pares
cranianos, principalmente do II e III pares; insuficincia respiratria por paralisia muscular; disfagia, disfonia e disartria;
boca seca, paresia gastrintestinal, diminuio das secrees digestivas e obstipao intestinal; debilidade muscular com
predomnio da musculatura proximal e
nucal - a cabea pende para frente;
taquicardia e parada cardaca sbita;
atonia vesical.
2- Diagnstico laboratorial especfico
Deteco da toxina no sangue ou LCR
atravs de teste imunoenzimtico.
Injeo do sangue suspeito no peritnio
de camundongos: observar o bito do animal em at cerca de 48 horas.

4- Diagnstico diferencial
Intoxicaes alimentares por outros agentes: salmonelose, shigelose, estafilococcia,
Bacillus cereus, etc.
Intoxicaes exgenas: pesticidas agrcolas, glutamatos, atropina, beladona,
curare, favas, cogumelos, etc.
Doenas neurolgicas: poliomielite,
meningoencefalites, polineurites infecciosas ou txicas ou metablicas, sndrome
de Guillain-Barr, acidentes vasculares
cerebrais, miastenia gravis.
Acidentes ofdicos e aracndeos, intoxicaes por peixes, triquinelose.
TRATAMENTO
1- Tratamento especfico
Soro heterlogo anti-botulnico polivalente:
100.000 a 300.000 UI por dia por trs a
cinco dias, por via intravenosa.
Antibioticoterapia: penicilina G cristalina, 10 a 20 milhes de unidades intravenosamente por sete a 10 dias. A eficcia no
comprovada.
Desbridamento cirrgico de feridas
infectadas.
Reduzir a absoro da toxina atravs de
lavagem gstrica e intestinal.
2- Tratamento de suporte
Evitar agentes contendo magnsio, que
pode piorar a ao da toxina.
Hidratao e controle do equilbrio
eletroltico.
Ventilao mecnica.
Traqueostomia precoce.
Antibioticoterapia das infeces secundrias.
Corticides: somente nos casos de insuficincia supra-renal aguda por leses das
glndulas ou nos casos de reaes alrgicas soroterapia.

Cardiologia

Bradiarritmias - Distrbios da
Conduo Atrioventricular

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori

COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Hospital Iguatemi, So Paulo, SP
INTRODUO
Bradiarritmias e bloqueios de conduo
so achados eletrocardiogrficos comuns.
Muitas dessas arritmias so assintomticas e
no necessitam terapia especfica, enquanto
outras oferecem risco elevado aos pacientes
necessitando de tratamento imediato;
Tanto influncias autonmicas quanto
doenas intrnsecas do sistema de conduo
cardaco podem levar a bradicardia. As
sndromes coronarianas agudas, em especial,
podem afetar o sistema de conduo do corao e produzir bradicardias - desde a
bradicardia sinusal at o bloqueio atrioventricular (BAV) total;
Este protocolo aborda os distrbios da
conduo atrioventricular e seu manejo
teraputico.
CLASSIFICAO
BAV de primeiro grau:
Caracteriza-se pelo prolongamento do
intervalo PR acima de 0,20 s;
Pode ser uma variante do normal em 0,5%
de indivduos adultos assintomticos;
Na maioria das vezes causado por degenerao idioptica do sistema de conduo.
BAV de segundo grau:
Caracteriza-se pela falncia de conduo
ventricular de um ou mais estmulos atriais;
O ritmo pode ser descrito pelo nmero
de ondas P relacionadas a um complexo
QRS (p.ex. BAV de segundo grau 3:1);
Graus menores de BAV (p.ex. 4:3 ou 3:2)
- intervalos PR variveis com progressivo
aumento e retorno ao normal aps estmulo bloqueado (fenmeno de Wencke-

bach) = TIPO MOBITZ I (os bloqueios


ocorrem acima do feixe de His);
BAV de alto grau (p.ex. 3:1 ou 4:1) TIPO MOBITZ II. Em geral o impulso
conduzido tem um QRS alargado e o
stio de bloqueio mais baixo (abaixo do
n AV). ECG caracterizado por PR constante com onda P subitamente no
conduzida.

BAV de terceiro grau:


Tambm conhecido como BAV total;
Pode ser adquirido ou congnito, sendo
que o adquirido em geral ocorre por volta
da stima dcada, acometendo principalmente homens;
Achado eletrocardiogrfico: total dissociao atrioventricular.
APRESENTAO CLNICA
O BAV de primeiro grau em geral no
produz sintomas;
BAV de segundo grau: dificilmente produzir sintomas, entretanto pode progredir
para o BAVT, principalmente nos seus graus
mais avanados;
Dependendo da freqncia do ritmo de
escape ventricular, pacientes com BAV de terceiro grau podem apresentar fadiga intensa e
sncope;
Achados no exame fsico: variaes na
amplitude de pulso e ondas de grande amplitude na pulsao venosa do pescoo (ondas a
em canho - contrao atrial contra valva
tricspide fechada).
ABORDAGEM TERAPUTICA
Pacientes com BAV de primeiro grau e
Mobitz I raramente necessitam terapia especfica. Deve ser sempre afastada influncia de
substncias ou medicamentos que bloqueiem
a conduo atrio-ventricular que, uma vez
suspensos, possam reverter o quadro.
Marcapasso permanente indicado para os
BAV Mobitz II e de terceiro grau;
A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias
areas, administrar oxignio - cateter de

19

20

Bradiarritmias - Distrbios da
Conduo Atrioventricular

B)
1.
-

2.
3.

O2, acesso venoso, monitorizao cardaca do ritmo, oxmetro de pulso, presso


arterial no invasiva e realizar ECG de 12
derivaes;
Bradicardia importante (<60bpm) + sinais e sintomas de instabilidade?
Administrar atropina 0,5 a 1,0mg IV em
bolus:
Reduz o bloqueio AV devido a hipervagotonia, mas no por isquemia do n AV;
Mais til para o BAV na presena de IAM
inferior que no IAM anterior;
No melhorar a conduo infra-nodal portanto no melhorar BAV de terceiro
grau;
No efetiva em coraes transplantados
- denervados;
Instalar marcapasso transcutneo, se disponvel;
Dopamina IV 5 a 20mg/kg/min - para
aumento da FC;

Cardiologia

4. Epinefrina IV em infuso contnua 210mg/kg;


C) Na ausncia de sinais e sintomas de instabilidade ou aps a administrao das medicaes acima descritas, avaliar ECG:
BAV de segundo grau Mobitz II ou BAVT?
- SIM: Preparar paciente para marcapasso
transvenoso (considerar o marcapasso
transcutneo como ponte);
- NO: observar
CONSIDERAES FINAIS:
BAVT como complicao de IAM inferior geralmente temporrio (no mximo at 2
semanas);
J o BAVT decorrente do IAM anterior
usualmente necessita de marcapasso permanente;
O BAVT congnito muitas vezes tem ritmo de escape com freqncia ventricular elevada, sem necessitar implante de marcapasso.

Molstias Infecciosas

CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Aguinaldo Bicalho Ervilha Jnior, Hospital
Luxemburgo, Belo Horizonte, MG
INTRODUO
A candidase sistmica ou disseminada
um dilema clnico importante, pois muitos
pacientes de risco tm hemoculturas negativas e no so identificados adequadamente na
vigncia do problema, enquanto que outros
tm o fungo isolado em espcimes onde habitualmente faz parte da flora local, como escarro, urina, fezes e pele, tornando difcil a
interpretao dos exames microbiolgicos.
DIAGNSTICO
1- Fatores de risco
Neoplasias: mais freqente nas leucemias
agudas.
Imunodepresso: por doena, como AIDS
ou autoimunidade ou como conseqncia de tratamentos, como quimioterapia,
corticides, etc.
Transplantes: devido imunossupresso.
Grandes cirurgias: abdominais, cardiovasculares, etc.
Grande queimado.
Insuficincia heptica.
Antibioticoterapia de largo espectro.
Nutrio parenteral.
Ventilao mecnica.
Cateteres intravenosos.
2- Quadro clnico
muito varivel e depende dos rgos e
sistemas atingidos. Os envolvimentos mais freqentes so de rins, crebro, miocrdio e
olhos; nos imunodeprimidos graves h
envolvimento hepatoesplnico. Outros locais
atingidos com menor freqncia so os pulmes, trato gastrintestinal, pele e rgos
endcrinos. As manifestaes clnicas decorrem da formao de microabcessos e granu-

Candidase Sistmica

lomas. Muitos pacientes desenvolvem quadro


clnico de sepse e choque sptico indistinguvel
daquele observado nas infeces bacterianas.
3- Exames laboratoriais
Hemoculturas: quando positivas devem
ser interpretadas como causa da sepse.
Culturas de urina e secrees devem ser
colhidas. Sua interpretao difcil, pois a
presena de Candida sp nem sempre significa doena, mas meramente colonizao.
Deteco de antgenos e anticorpos: alta
incidncia de resultados falso-negativos.
Bipsias de rgos afetados.
Tratamento
1- Remover cateteres intravenosos suspeitos
e no usar o mesmo local para passagem
do novo cateter, nem usar guia.
2- Antifngicos: todos os pacientes com
candidemia devem ser tratados, pois a
letalidade da doena pode chegar a 40%.
Anfotericina-B deoxicolato (ABD Fungison): indicada para todos os casos
de pacientes graves, com instabilidade
hemodinmica e os neutropnicos febris.
As doses variam de 0,5 a 1 mg/kg/dia em
dose nica diria por via intravenosa.
Anfotericina-B coloidal (ABCD - Amphocyl) e anfotericina-B lipossomal
(Ambisome): as formulaes lipdicas da
anfotericina so utilizadas nos pacientes
que apresentam intolerncia ABD ou
naqueles que so portadores de doenas
limitantes ao uso da ABD, como insuficincia renal. Apesar de menos txicas, as
formulaes lipdicas so muito mais caras. As doses de ABCD so de 3 a 4 mg/
kg/dia e do Ambisome de 3 a 5 mg/kg/dia
em dose nica diria por via intravenosa.
Fluconazol (Zoltec): indicado nos casos
estveis e de menor gravidade. Espcies
de Candida no-albicans podem ser resistentes, como a C. kruzei e C. glabrata. A
dose de 400 a 800 mg/dia ou 10 a 12
mg/kg/dia, divididos em duas doses a cada
12 horas, por via intravenosa inicialmen-

21

22

Candidase Sistmica

te. Posteriormente pode ser passada por


via oral.
Itraconazol (Sporanox): indicado somente nos casos mais leves, pois s pode ser
utilizado por via oral/enteral. A dose de
200 a 400 mg/dia por via oral ou sonda
enteral. Sua absoro imprevisvel nos
casos mais graves de sepse. A formulao
para aplicao intravenosa no est disponvel para uso comercial.
5-Fluorocitosina (Ancotil ou Ancobon): pode ser adicionada a anfotericinaB para efeito sinrgico, mas s pode ser
usada por via oral/enteral e resulta em
efeitos colaterais importantes, como depresso medular e diarria. Seu uso deve
ser reservado a casos selecionados. A dose

Molstias Infecciosas

de 150 mg/kg/dia dividida em quatro


doses a cada seis horas. No disponvel
comercialmente no Brasil e s pode ser
obtida por importao.
Outros antifngicos: esto em fase de estudo a caspofungina (Cancidas ) e o
voriconazol, ambos bastante promissores
no tratamento de infeces por Candida
sp em diversas situaes clnicas, como
AIDS e imunodeprimidos. Estes medicamentos ainda no foram liberados para
uso comercial com esta indicao, estando restritos ao tratamento da aspergilose
resistente a anfotericina-B.
3- Tratamento de suporte: semelhante ao aplicado nos casos de sepse e choque sptico
de outras etiologias.

Cardiologia

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Omar de Tarso Gomes Bedin Policlnica
Santa Amlia S.C. Ltda
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO/CONCEITO
Corresponde a uma das mais graves complicaes do IAM, com uma incidncia aproximada de 6 a 7%;
A sndrome do choque cardiognico
definida como incapacidade do corao em
manter fluxo sanguneo adequado aos tecidos, resultando em deficincia metablica,
mesmo em repouso, com conseqente hipxia
tissular na presena de adequado volume
intravascular;
Hemodinamicamente traduz-se por alguns parmetros: 1) Presso arterial
sistlica baixa (<90mmHg ou valor 30
mmHg abaixo do valor basal por um perodo mnimo de 30 minutos); 2) Diferena arteriovenosa de oxignio elevada
(>6ml/dl); 3) Queda do ndice cardaco
(<2,2 l/min/m2 ).
ETIOLOGIA
Ocorre em pacientes com disfuno
ventricular esquerda acentuada e quando cerca de 40% da massa ventricular comprometida em funo do IAM:
- Infarto agudo do miocrdio (VE e/ou VD).
- Complicaes mecnicas no ps-IAM: Insuficincia mitral; CIV; Ruptura de parede livre.
- Aneurisma de VE.

Outras causas:
Miocardites.
Estgios finais de miocardiopatias.
Obstrues na via de sada do VE (Estenose artica avanada, Cardiomiopatia hipertrfica).
Ps-operatrio imediato de cirurgia de

Choque Cardiognico

revascularizao miocrdica.
Depresso miocrdica na sepse.

DIAGNSTICO
Clinicamente os pacientes se apresentam
hipotensos (PAS<90mmHg), oligricos
(<20ml/h), com perfuso perifrica ruim,
torporosos e/ou agitados (por baixa perfuso
cerebral) e pele mida e pegajosa. Podem apresentar ou no congesto pulmonar associada,
tendo implicaes teraputicas;
O diagnstico hemodinmico obtido por
meio da insero do cateter de artria pulmonar (Swan-Ganz) pelos critrios mencionados acima, na presena de uma resistncia
vascular sistmica bastante elevada.
EXAMES COMPLEMENTARES
1. Radiografia de trax - congesto pulmonar/cardiomegalia.
2. Eletrocardiograma - sinais de sobrecarga
de cmaras esquerdas/arritmias/isquemia
miocrdica.
3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa,
reteno de CO2 pode indicar falncia respiratria e necessidade de intubao
orotraqueal.
4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) sugestivas de isquemia miocrdica.
5. Ecocardiograma - avaliar funo ventricular e possveis complicaes do IAM.
6. Outros exames - alteraes metablicas,
anemia, sinais de infeco.
ABORDAGEM TERAPUTICA INICIAL
Monitorizar o ritmo cardaco, oximetria
de pulso, obter acesso venoso (na emergncia
dar preferncia a um acesso perifrico, devendo ser trocado por um acesso central assim
que a compensao inicial seja alcanada).
Administrar O2 - manter SO2 > 90%.
AUSNCIA DE CONGESTO PULMONAR CLNICA
Considerar a administrao de volume utilizar soluo salina isotnica, com quantidade e velocidade de infuso de acordo
com os parmetros clnicos (ausculta pul-

23

24

Choque Cardiognico

monar, saturao de oxignio no sangue


perifrico).
Presena de sinais e sintomas de choque
PAS < 70mmHg: Iniciar Noradrenalina
em infuso IV contnua 0,5 mg/min, titulando a dose, de acordo com resposta clnica.
PAS > 70 mmHg e < 90mmHg: Dopamina
- administrar IV de maneira contnua na
dose de 5 a 20 mg/kg/min; ou Dobutamina
- IV, contnua na dose de 5 a 20 mg/kg/min.
Ausncia de sinais e sintomas de choque
PAS > 90mmHg: Iniciar com Dobutamina
na dose de 5 a 20 mg/kg/min.
Presena de congesto pulmonar clnica
PAS < 70mmHg - Iniciar Noradrenalina
IV, contnua; 0,5 mg/min, titulando a
dose, de acordo com resposta clnica;
PAS > 70 e < 90mmHg - Iniciar Dopamina IV, contnua, na dose de 5 a 20 mg/
kg/min
PAS > 90mmHg - Iniciar Dobutamina IV,
contnua, na dose de 5 a 20 mg/kg/min
Aps estabilizao da presso arterial
Considerar o uso de:
1. Diurticos - recomenda-se o uso de
furosemida IV na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg
de peso, observando resposta clnica e
hemodinmica;
e/ou
2. Digital - deslanatosdeo C, IV, na dose de

Cardiologia

0,2mg a 0,4mg (p.ex. choque cardiognico


com FA de alta resposta ventricular, desejando efeito inotrpico e controle da freqncia cardaca);
e/ou
3. Vasodilatadores - recomenda-se o uso de
nitroprussiato de sdio IV na dose de 0,1
a 5mg/kg/min, titulando a dose conforme
o efeito hemodinmico. Ateno: somente administrar nos pacientes com PA estabilizada em nveis de PAS superiores a
100mmHg. Para o desmame dos vasodilatadores IV, iniciar doses baixas de
inibidor da ECA (captopril 6,25mg VO a
cada 6 a 8 horas) e titular conforme a
resposta clnica e hemodinmica;
e/ou
4. Nitroglicerina - uso principal nos casos de
congesto pulmonar associada - vide protocolo de edema agudo dos pulmes.
Medidas adicionais:
1. Passagem de cateter de Swan-Ganz para
monitorizao hemodinmica invasiva;
e/ou
2. Balo intra-artico - aumenta a PAM, dbito cardaco (em torno de 10 a 20%) e
perfuso coronariana, reduzindo a ps-carga. Esta medida serve como uma ponte
para procedimentos especficos como: cirurgia de revascularizao miocrdica, tratamento cirrgico da valva mitral e de shunts
cardacos ou transplante cardaco. ATENO contra-indicao absoluta: insuficincia artica acentuada e disseco de Aorta.

Metabolismo

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
CONCEITO
o estado final de uma deficincia severa
do hormnio tireoidianos, situao em que o
paciente desenvolve falncia de mltiplos
rgos, podendo evoluir para coma e at
mesmo morte.

Coma Mixedematoso

reflexos tendinosos profundos diminudos

2)
-

Laboratorial:
anemia
hiponatremia
hipoglicemia
aumento dos nveis sricos de colesterol e
de creatina-fosfoquinase (CPK) em torno
de 500UI/L, podendo ser encontrados
valores maiores que 1.000UI/L
gasometria arterial apresenta reteno de
CO2 e hipoxemia
T4 total e T4 livre diminudo e TSH aumentado

ETIOLOGIA
A exata prevalncia do coma mixedematoso desconhecida. Ocorre mais em mulheres e idosos com hipotireoidismo subjacente e
um ou mais fatores precipitantes sobrepostos.
FATORES DE RISCO
-

exposio prolongada ao frio


infeco
trauma
cirurgia
Infarto Agudo do Miocrdio
Insuficincia Cardaca Congestiva
Embolia pulmonar
Acidente Vascular Cerebral
Insuficincia respiratria
Hemorragia gastrintestinal
Drogas com efeito depressor sobre o Sistema Nervoso Central (sedativos e narcticos)

DIAGNSTICO
1)
-

Clnico:
hipotermia (moderada a severa)
bradicardia
hipoventilao
hipotenso
derrame pericrdico
ascite
leo adinmico
convulses
estupor
coma

3)
-

Exames Complementares (ECG):


bradicardia sinusal
bloqueio cardaco de vrios graus
achatamento de onda T

TRATAMENTO
O tratamento precoce e agressivo do
coma mixedematoso reduz significativamente a taxa de mortalidade.
A) Medidas Gerais e de Suporte
- monitorizao contnua da FC, PA PVC,
temperatura interna, presso capilar pulmonar
- aquecimento do paciente de forma passiva
- suporte ventilatrio adequado
- reposio de sangue de forma lenta
- reposio de sdio
- corrigir hipotenso com SF0,9% cautelosamente
- administrar todas as drogas por via
endovenosa, pois a absoro tecidual e
pelo tubo gastrintestinal est muito diminuda no hipotireoidismo severo.
B) Drogas:
- Tiroxina endovenosa (T4) ATAQUE
300 a 500 mcg em bolus em torno de 5
minutos: MANUTENO 50 A 100
mcg por dia, at que o paciente inicie a
medicao por via oral.

25

26

Metabolismo

Coma Mixedematoso

Hidrocortisona 200 a 400 mg por dia,


dividido em 3 a 4 vezes

COMPLICAES
Fatores que esto relacionados a um mau
prognstico:
- idade avanada
- temperatura inferior a 34 C
- hipotermia persistente no terceiro dia de
tratamento
- freqncia cadaca inferior a 44 bpm
- infeco
- Infarto Agudo do Miocrdio durante o
tratamento

PROGNSTICO
No incio, o coma mixedematoso apresentava pssimo prognstico com mortalidade prxima de 100%, atualmente o prognstico melhor, e a mortalidade varivel de 0
a 45%.
LEITURA RECOMENDADA
-

KNOBEL, E.: Condutas no paciente grave 2 edio.


ATHENEU, vol I: 506-509, 1999.
BHASIN,S & TOM, L.: CHAPTER 32: Endocrine
problems in the critically ill patient 594,595.
PARSONS E WEINER-KRONISK: Segredos em Terapia Intensiva, 321,322.

Procedimentos

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Domingos Leonardo Cervalo UTI/ Hospital Univ. (HU/UNOESTE) de Presidente
Prudente (SP)
Jos Carlos Bachettini Jr, Luiz Henrique
Lorea de Lorea Santa Casa de Misericrdia
de Pelotas (RS) UTI Geral de Adultos
Laerte de Oliveira Andrade Filho Hospital
Iguatemi, So Paulo - SP
DEFINIO
a designao da estomia conseguida atravs da puno da membrana cricotireide com a
utilizao de uma agulha de grosso calibre. Sendo particularmente til no atendimento de crianas menores de 12 anos por permitir ventillas de forma adequada por perodo de at 45
minutos, at se obter preparo da intubao ou
realizao da cricotireotomia cirrgica.
INDICAES
Utilizada quando manobras bsicas (elevao do mento, trao da mandbula, aspirao, cnula de Guedel) e avanadas (ventilao pr-intubao, intubao endotraqueal,
cricotireoidostomia por puno cirrgica) para
desobstruo das vias areas superiores, falharem em mant-la patente ou permevel, ou
quando existe uma condio para sua utilizao, de imediato, como, por exemplo, na ocorrncia de leso buco-maxilo-facial grave, associada leso de coluna cervical com paciente em apnia.
MATERIAL
Intracath (agulha + cateter)
Seringa de 20 ml
Eguipo de soro
Ambu
Fonte O2, lidocana 2%

Cricotireotomia

TCNICA
1. Realizar uma breve assepsia e anti-sepsia
local;
2. Anestesiar o local a ser puncionado com
2mL de lidocaina a 2%.
3. Identificar e apresentar a membrana
cricotireide; palpar a frcula esternal
4. Fixar as cartilagens tireides e cricide com
a aplicao de uma discreta presso digital com o polegar e o indicador.
5. Puncionar a membrana cricotireide, inicialmente direcionando-se a agulha perpendicularmente, at que se alcance as vias
areas; aplicar presso negativa ao mbolo.
6. A aspirao de ar significa penetrao na
traqua.
7. Inclinar e introduzir em aproximadamente
2cm o conjunto (agulha introdutora + cateter de teflon) no sentido crnio-caudal;
8. Empurrar suavemente o catter para baixo;
9. Conectar um equipo de soro secionado
de aproximadamente 10cm;
10. Colocar um adaptador de cnula endotraqueal infantil outra extremidade do
equipo de soro;
11. Conectar o conjunto ao ressucitador manual (AMBU) ; ofertar O2 suplementar
12. Observar ausculta e insuflao pulmonar
para verificar se a ventilao adequada
PRECAUES E COMPLICAES:
Acmulo de CO2
Perfurao da parte posterior da traqua,
perfurao esofgica
Enfisema sub-cutneo e mediastinal
Ventilao inadequada, hipoxemia, morte
Aspirao de sangue, hematomia, leso da
tireide
LEITURA RECOMENDADA
Mori, Newton Dji. Cricotireoidostomia e trauma. In:
BIROLINI D., UTIYAMA E.;STEINMAN E.; Cirurgia de
Emergncia, 1. ed. So Paulo: Atheneu, 1993. p . 376-378

27

28

Cuidados com o Doador de rgos

CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
CUIDADOS NA MANUTENO DO DOADOR DE RGOS
1. Acessos vasculares adequados (preferencialmente centrais)
2. Tratamento da Hipotenso
Reposio volmica vigorosa, com
cristalides ou colides; preferencialmente ringer-lactato.
PVC entre 8 e 10 cm H2O
Dopamina se necessrio (preferencialmente at 10 g/Kg/min); a dobutamina
pode ser utilizada para suporte inotrpico adicional.
3. Controle metablico
Reposio eletroltica conforme necessrio (hipocalemia o distrbio mais
freqente)
Reposio de Bicarbonato de Sdio na
acidose metablica
Hiperglicemia severa deve ser tratada
com insulina para minimizar a perda de
volume por diurese osmtica.
4. Controle da Hipotermia
Calor irradiante (focos de luz sobre trax/abdome)
Infuso e ventilao aquecidas (37-40 C)
Cobertor trmico
5. Ventilao mecnica
Volume corrente de 10 ml/Kg
Ajustar FR para manter PaCO 2 em torno de 40mmHg
Peep: 5cm H2 O
Menor FiO 2 para manter pO 2
> 80mmHg
6. Uso regular de antibiticos profilticos
ou teraputicos
7. Manter Hb . 10g/dl
8. Manter proteo ocular com gaze umedecida
9. Coleta dos seguintes exames: hemograma, tipagem ABO e Rh, uria,
creatinina, eletrlitos, gases arteriais, radiografia do trax (com PEEP de 5) e
culturas, anti-HIV, HbsAg, anti-HCV,
sorologia para CMV, Chagas e Lues.

Transplantes

LEMBRETES
O bito constatado no momento do
diagnstico de morte enceflica.
Causas mais freqentes de ME: Traumatismo crnio-enceflico/Acidentes vasculares cerebrais / Encefalopatia Anxica /
Tumor cerebral primrio.
Prova calrica: injeo de 50 ml de soluo salina ou gua gelada no conduto auditivo
externo, na busca de ausncia de movimentos
oculares (nistagmo horizontal em direo ao
estmulo na resposta normal).
Teste da Apnia: ventilar o paciente com
FiO2 de 100% por um tempo mnimo de 10
minutos, aps os quais coleta-se gasometria
arterial basal. No hiperventilar em exagero
(PaCO 2 <28 mmHg). Logo a seguir desconecta-se o paciente do ventilador, mantendo-se oferta de O 2 por cateter pelo tubo
traqueal a 10 l/min. A observao contnua
beira do leito durante pelo menos 10 minutos
deve confirmar a ausncia de movimentos respiratrios; neste momento, uma segunda
gasometria arterial deve ser coletada, sem o
ventilador. O critrio de apnia ser positivo
se obviamente no houver movimentos respiratrios e a PaCO2 for maior que 60 mmHg
na segunda gasometria. Interrompe-se o teste
caso haja movimentos respiratrios ou se houver bradicardia severa, hipotenso ou assistolia, isto , no apnia ou no condies de
confirmar ME.
Doadores vtima de morte violenta, aps
a retirada dos rgos, devero ser autopsiados
em Instituto Mdico Legal, onde ser preenchido o Atestado de bito; pacientes com
morte natural tero o Atestado de bito preenchido no prprio hospital.
A Parada cardaca no potencial doador
deve ser tratada habitualmente, pois, quando
revertida, o rgo podero ser retirados.
Em geral, no devem ser considerados
potenciais doadores cadveres:
Portadores de alguma insuficincia orgnica que comprometa o funcionamento
de rgo e tecidos que possam ser doados,
como insuficincias renal, heptica, car-

Transplantes

Cuidados com o Doador de rgos

daca, pulmonar, pancretica e medular;


Portadores de infeces transmissveis pelo
rgo transplantado, como soropositivos
para HIV, Chagas, Hepatites B e C e as
demais contra-indicaes para sangue e
hemoderivados. As sorologias para estas
doenas devem ser realizadas o mais breve
possvel; quando no disponvel na instituio, a equipe de captao providenciar os exames;
Diagnstico de Sepse ou Insuficincia de
Mltiplos rgos e Sistemas;
Portadores de neoplasias maligna, exceto

tumores restritos ao sistema nervoso central, carcinoma baso-celular e carcinoma


de crvix uterino in situ;
Doenas degenerativas crnicas com carter de transmissibilidade.
As crneas podem ser retiradas at 6 horas aps a parada cardaca, no sendo necessrio o diagnstico de morte enceflica; a
retirada das crneas no necessita de ambiente hospitalar, podendo ser retirada no domiclio ou no necrotrio por profissional acionado pela Central de Notificao e Captao de rgos.

Tecidos e rgos que podem ser doados:


rgo/Tecido

Tempo mximo para retirada

Crneas

Tempo mximo para


preservao extracorprea

6 horas aps PC*

7 dias

6 horas aps PC

At 5 anos

Pulmes

Antes da PC

4 a 6 horas

Corao

Antes da PC

4 a 6 horas

Fgado

Antes da PC

12 a 24 horas

Ossos

Rins
Pncreas

At 30 minutos aps PC

At 48 horas

Antes da PC

12 a 24 horas

10. * PC: Parada Cardaca

TELEFONES TEIS
Central Nacional de Transplantes:
(61) 365-2379 (planto 24 horas)
Sistema Nacional de Transplantes:
(61) 315-2021
Assoc. Brasileira de Transplantes de
rgos (ABTO): (11) 283-1753

2.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

4.

1.

BRASIL. Decreto Lei n. 2.268, de 30 de junho de


1997. Regulamenta a Lei n. 9.934, que dispe

3.

sobre a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo


humano para fins de transplante e tratamento, e d
outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
n. 123, p.13739, 01 julho 1997. Seo 1.
BRASIL. Lei n. 9.434 - Dispe sobre remoo de
rgos, tecidos e partes do corpo para fins de transplante e tratamento e d outras providncias. Dirio
Oficial da Unio, 04/02/97.
BRASIL. Medida Provisria n. 1.718, de 06 de
Outubro de 1998.
BRASIL. Portaria n 905. Estabelece normas sobre
funcionamento das Comisses Intra-Hospitalares de
Transplante. Ministrio da Sade. 16 de agosto de
2000.

29

30

Dengue

CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
Dengue uma doena usualmente benigna, causada por vrus RNA, do grupo dos
Flavivrus, transmitida por mosquitos do gnero Aedes e caracterizada por quadro clnico de incio sbito com febre alta, dores musculares intensas, sonolncia e prostrao,
cefalia, exantema mculo-papular ou
petequial Esta forma conhecida como dengue clssico (DC). Quando incide pela segunda vez numa pessoa pode determinar forma grave denominada dengue hemorrgico
(DH) no qual predomina leses cutneas
petequiais, purpricas ou equimticas, podendo vir acompanhada de outros fenmenos hemorrgicos (epistaxe, hemoptise,
hematmese, melena, etc) associado ou no
sndrome de choque. O perodo de incubao varia de 3 a 14 dias.
DIAGNSTICO CLNICO E LABORATORIAL DA DENGUE
O diagnstico da dengue clssico deve ser
suspeitado em todo paciente que apresente os
seguintes sintomas e sinais:
febre elevada de incio abrupto;
cefalia de forte intensidade acompanhada de dor retrorbitria;
mialgias e artralgias;
exantema e hemorragias cutneas;
prova do lao positiva (na maioria dos
casos);
exames laboratoriais inespecficos:
leucopenia e plaquetopenia.
O dengue hemorrgico definido como:
febre;
manifestaes hemorrgicas (pelo menos
a prova do lao positiva);
plaquetopenia (<100.000 plaquetas/
mm3);
hemoconcentrao (aumento de 20% ou
mais no hematcrito e evidncias objetivas
de aumento da permeabilidade capilar);
Diagnstico precoce da FHD:
- Durao da doena: o choque ocorre prin-

Molstias Infecciosas

cipalmente entre o terceiro e stimo dia


da doena.
- A contagem de plaquetas um dos critrios clnicos para caracterizar FHD e usualmente ocorre antes do choque
- A elevao do hematcrito indicativo de
extravasamento de lquido do intravascular
por aumento da permeabilidade capilar.
- Elevao das enzimas hepticas so comuns na dengue, porm so mais elevados
na FHD.
A sndrome do choque da dengue definida pelos mesmos critrios da dengue
hemorrgico associados a hipotenso arterial.
As formas graves so graduadas de acordo com
a tabela 1.
Tabela 1: Estratificao da gravidade da dengue hemorrgico*
Dengue Choque Grau I Febre, sintomas constitucionais inespecficos e prova do
lao positiva**
Grau II Grau I + sangramentos
cutneos espontneos outros sangramentos
Grau III Choque, com taquicardia,
hipotenso, pele fria e pegajosa e agitao
Grau IV Choque profundo com presso no mensurvel e ausncia de pulsos
* De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS).
A presena de hemoconcentrao e plaquetopenia diferencia a dengue hemorrgico da dengue clssico e de outras
febres hemorrgicas.
** Prova do lao: insuflar o esfignomanmetro numa extremidade do paciente at atingir a presso arterial mdia, entre a sistlica e a diastlica e manter por at cinco
minutos ou quando positivo. A prova considerada positiva quando aparecem trs ou mais petquias numa rea
de um centmetro quadrado. A prova pode ser falso-negativa nos casos de choque profundo.

Diagnstico diferencial: deve ser feito com


a gripe, rubola, sarampo e meningococcemia.
Outras doenas como a malria, febre tifide,
leptospirose, hepatite, sepse e erlichiose podem ter quadro clnico similar. As febres
hemorrgicas, especialmente a febre amarela,
podem se confundir com as formas mais graves de dengue hemorrgico.

Molstias Infecciosas

DIAGNSTICO LABORATORIAL ESPECFICO


Isolamento viral no sangue - na fase aguda.
Disponvel somente em laboratrios especializados, onde h o cultivo do vrus em linhagens de clulas de mosquito com identificao
do vrus por imunofluorescncia direta ou indireta. Esta tcnica sensvel e especfica.
Inoculao intracerebral em camundongos recm-nascidos: tcnica lenta, de baixa
sensibilidade e cara.
Sorologia: mtodos clssicos, como a inibio da hemaglutinao, fixao do complemento, neutralizao e ELISA-IgG podem ser utilizadas, mas requerem duas amostras, sendo a primeira na fase aguda e a segunda aps 15 a 20 dias, quando se espera
que os ttulos de anticorpos subam pelo menos quatro vezes o valor da primeira amostra, significando soroconverso de primoinfeco ou resposta de memria numa segunda infeco. Mtodos que detectam
anticorpos da classe IgM so preconizados
atualmente. O teste MAC-ELISA de captura de IgM o mais utilizado por ser simples,
rpido e eficaz. Com este teste 80% dos pacientes so positivos com cinco dias de evoluo da doena e 99% com 10 a 20 dias. A
IgM anti-dengue pode ser detectada at dois
meses aps incio do quadro clnico.
Outros mtodos: Western-Blot e a reao em cadeia da polimerase (RT-PCR) ainda
esto em fase experimental e parecem bastantes promissores no futuro.
TRATAMENTO
1. No h nenhuma teraputica especfica
contra o vrus da dengue.
2. Hidratao oral nos casos leves.
3. Analgsicos e antitrmicos: recomendamos o acetaminofen e a dipirona. Evitar o
uso de cido acetil-saliclico e antiinflamatrios no hormonais (favorecem os
fenmenos hemorrgicos e induzem a
sndrome de Reye nas crianas).
4. Medidas de suporte:
4.1- Hospitalizao:
- quando a PA < 90/60 mm Hg

Dengue

- hematcrito > 50%


- contagem de plaquetas < 50.000/mm3
- evidncias de sangramentos diferentes
de petquias
4.2- Reposio volmica: de acordo com
protocolo desenvolvido pela Organizao
Mundial da Sade (OMS) que recomenda
infuso inicial de soluo de glicose a 5% com
soluo salina fisiolgica na dose de 10 a 20
ml/kg de peso, infundidos rapidamente. A seguir a infuso deve ser mantida na dose de 10
a 20 ml/kg por hora at a recuperao dos
sinais vitais e normalizao do dbito urinrio.
A seguir a reposio de fludos deve seguir o
balano entre perdas e ganhos. A administrao de colides pode normalizar a presso
arterial mais rapidamente, em especial nas
crianas. Deve-se levar em conta que a administrao excessiva de volume pode induzir a
edema pulmonar e conseqente insuficincia
respiratria. A monitorizao da reposio de
fludos deve ser monitorizada pelos mesmos
critrios clssicos utilizados no tratamento do
choque hipovolmico. No caso especfico da
FHD, a medida do hematcrito tem sido empregada com sucesso na avaliao da reposio hdrica, considerando a diminuio do
hematcrito para 40% como meta a ser
alcanada nos casos de hemoconcentrao
bem documentada. A interrupo da administrao endovenosa de fluidos deve ser
suspensa quando o indivduo tiver normalizado seus sinais vitais, hematcrito e dbito
urinrio.
4.3- Transfuso de sangue e derivados:
monitorar a hemoglobina (hemoconcentrao) e transfundir de acordo com a necessidade. Nos casos de plaquetopenia severa
(<10.000 plaquetas/mm3) e sangramento
deve-se proceder transfuso de plaquetas.
4.4- Complicaes: Encefalopatia e insuficincia heptica so complicaes pouco
freqentes, mas que podem ocorrer na FHD
e esto associadas alta mortalidade. Convulses e ictercia so manifestaes indicadoras de gravidade e devem ser tratadas
convencionalmente.

31

32

Derrame Pleural

Pneumologia

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel

de todo hemitrax e derrames septados e pode


ser utilizado como guia para a taracocentese.

COLABORADORES:
Csar Augusto Lemos, Snia Ferraz de Andrade
Miranda - Hospital Infantil Joana de Gusmo

AVALIAO BIOQUMICA SISTMICA


Hemograma, coagulograma, protenas totais e fraes, Desidrogenase ltica (DHL)

CONCEITO

AVALIAO BIOQUMICA LOCAL


A obteno de amostra do fludo pleural
determinar a natureza da efuso:
1. Protenas, glicose, pH, DHL, densidade,
lipdios, citologia total e especfica
2. Bacterioscopia e Cultura com TSA para germes comuns e outros como M. tuberculosis
(pesquisa de BAAR) e bactrias anaerbicas.
3. Outros exames mais especficos como pesquisa de clulas neoplsticas.

um estado patolgico caracterizado por


acmulo de lquido (sangue, plasma, pus, ou linfa)
no espao pleural, decorrente de um desequilbrio da presso coloidosmtica e ou hidrosttica
dos capilares pulmonares da pleura pariental
(sistmicas) e da pleura visceral (pulmonares),
ou ainda alterao da permeabilidade capilar,
pleural, podendo levar insuficincia respiratria de graus variados.
AVALIAO CLNICA
A sintomatologia depende dda velocidade
de instalao do derrame pleural, extenso do
mesmo e condio mrbida (atual e prvia)
associada.Ocorre tosse, dor torcica ventilatriodependente, dispnia com tiragens intercostais e
diafragmticas, gemncia, ortopnia, taquipnia,
diminuio do murmrio vesicular do lado do
derrame pleural, macidez percusso local, diminuio do frmito ttil e em estado mais graves desvio do mediastino com sinais de hipxia
tecidual (cianose, palidez, sudorese, m perfuso).
AVALIAO COMPLEMENTAR
RX TRAX ANTERO-POSTERIOR E DECBITO
LATERAL (COM RAIOS HORIZONTAIS)
Todos os pacientes devero realizar; pode se
observar: Borramento dos seios costofrnicos e
ou cardiofrnicos, opacificao do trax alargamento dos septos intterlobares e desvio contralateral do mediastino (em grandes colees).
ULTRA-SONOGRAFIA
Atualmente um exame muito valioso, pois
no invasivo e permite observar presena de
derrames pequenos, derrames com opacificao

TCNICA DE PUNO PLEURAL


- Sedao/acesso vascular/ oxigenioterapia
- Conteno do paciente/ Anti-sepsia de todo
o hemitrax
- Determinao do stio de puno No 5 ou
6 EIC na linha axilar mdia na borda superior da costela ou puno guiada sob ultrasonografia.
- Observar caracteres macroscpicos do lquido e encaminhar para avaliao complementar laboratorial
- Solicitar Rx Trax aps procedimento
Complicaes Puno Pleural: Hemotrax
(lacerao arterial), pneumotrax, puno inadvertida (pulmo, fgado, bao, rim).
Biopsia Pleural (indicaes especficas)
CLASSIFICAO
Aps obteno e avaliao laboratorial da
amostra do lquido pleural, classificar fluido como:
TRANSUDATOS
Protenas abaixo de 3 gr/dL
DHL < 2/3 do nvel srico
Relao protenas pleural/ srica < 0,5
Relao DHL pleural/ srica < 0,6
Densidade < 1016

Pneumologia

Glicose = plasmtica
pH entre 7,4 7,5
Leuccitos < 1000/mm3 (>%linfcitos)
Raras hemcias

Derrame Pleural

Exemplos: Insuficincia cardaca congestiva,


sndrome nefrtica, hiperhidratao, cirrose,
glomerulonefrites, hipoalbuminemia, pericardite,
dilise peritonial, obstruo de veia cava superior, cateter mal colocado de subclvia, etc.

EXSUDATOS
Protenas acima de 3 gr/dL
DHL > 2/3 do nvel srico
Relao protenas pleural/ srica > 0,5
Relao DHL pleural/ srica > 0,6
Densidade > 1016
Glicose < plasmtica
pH < 7,3
Leuccitos > 1000/mm3 (purulento) ou
Muitas hemcias (sanguinolento)

COMPLICAES E INTERCORRNCIAS DA DRENAGEM PLEURAL


-

Exemplos: infeces pleuropulmonares


(empiemas, pneumonias, abcesso subfrnico),
trauma (ruptura de esfago, hemotrax,
quilotrax) embolia ou infarto pulmonar, tuberculose, neoplasias, colagenoses (artrite reumatide, sarcoidose, lupus, vasculites, poliserosites), pancreatiles, infarto pulmonar, etc.
ABORDAGEM TERAPUTICA
- Identificao e Tratamento da Causa Bsica
(antibioticoterapia, Insuficincia Cardaca).
- Drenagem Peural (toracocentese evacuadora)
INDICAES
Derrame Pleural hipertensivo (volumoso)
ou associado com pneumotrax
Derrame Pleural Infeccioso (exsudato)
TCNICA
- Sedao/ acesso vascular/ oxigenioterapia
- Decbito Dorsal com coxim no hemitrax
contra-lateral e o membro do mesmo lado
elevado, com antebrao posicionado na nuca,
objetivando-se o alargamento dos espaos
intercostais.

Anti-sepsia, anestesia ampla de todos os planos com lidocana a 1%,


Inciso 1,5 a 2 cm com divulso dos planos
com pina hemosttica curva.
Penetrao da cavidade pleural rente a borda
superior da costela inferior,
Colocao de dreno tubular multifenestrado,
mais usado em nosso meio, no quinto ou
sexto espao intercostal na linha axilar mdia
e fixao do mesmo.
O lquido aspirado ser encaminhado para
exame.
Colocao de dreno associado a um intermedirio em sistema fechado sob selo de gua
(vlvula unidirecional), com ou sem aspirao contnua, a ser considerada em situaes
especicas (hemotrax, pus muito espesso e
fstula broncopleural).

Hemotrax (sangramento) principalmente


quando paciente apresenta algum distrbio
da coagulao
Pneumotrax por leso pleural e no pulmo
com a agulha ou o prprio dreno.
Leso de diafragma e vsceras abdominais
Obstruo do dreno
Espessamento pleural que pode levar a restrio da expansibilidade pulmonar, necessitado de interveno cirrgica toracoscpica para
debridamento

PROGNSTICO
Vai depender da causa bsica
RECOMENDAES BIBLIOGRFICAS
Carvalho, Werther Brunow de; Hirschheimer, Mrio Roberto;
Matsumoto, Toshio Terapia Intensiva Peditrica Segunda
Edio. Captulo 112, Puno e Drenagem Pleural e
Peditrica-Joo Alssio Juliano Perfeito, SergioTomaz Schettini.
Zimemmam, Jerry J. PhD, MD; Fuhrman, Bradley P.- MD
Pediatric Critical Care Second Edition Chapter 16
Diagnostic and Therapeutic Centeses Thomas B. Rice;
Stephen P. Pontus,Jr
Respiratory Tract in Children 6th Edition SECTION III
Disorders of the Pleura, 389, 17 Air and Liquid in the Pleural
Space, 389 Mark Morttgomery, M.D., F.R.C.P

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34

Cardiologia

Disseco Artica

CONSULTOR:
Marcelo Moock

COLABORADOR:
Andra Bezerra de Melo da Silveira Hospital Iguatemi. So Paulo, SP

INTRODUO

A disseco considerada aguda se tem


menos de duas semanas de evoluo e crnica
se evolui em um tempo superior.
A incidncia desta patologia maior no
sexo masculino, em hipertensos de meia idade. No sexo feminino associado ao ltimo
trimeste gestacional.
Tipicamente, a disseco da aorta resulta
em sbita e grave dor torcica e de acordo com
sua orientao a dor pode irradiar-se para o
dorso e/ou regio epigstrica. Dficits de pulso
e sinais neurolgicos podem ocorrer e uma disseco prxima pode gerar insuficincia artica.
Alargamento do mediastino no Rx trax poder ser encontrado, porm um achado normal
no exclui o diagnstico. Um ecocardiograma
transesofgico ou Tomografia Computadorizada
deve ser obtido imediatamente diante de uma
suspeita de disseco artica.

A disseco artica um quadro grave


causado pelo lacerao da tnica ntima, levando formao de um falso canal dentro
da tnica media da aorta. O sangue no falso
canal pode retornar para a luz verdadeira
atravs de uma segunda lacerao na tnica
ntima ou fluir para tecidos periarticos,
atravs da ruptura da tnica adventcia. O
caminho que assume a disseco imprevisvel: superior e retrogrado vlvula artica
e artrias coronrias ou antergrado aorta
abdominal ou ambos. As manifestaes
hemodinmicas e achados clnicos dependem da via assumida pela disseco. A maioria das disseces surge na aorta ascendente, alguns centmetros acima da implantao da vlvula artica ou na aorta descendente torxica, logo aps a origem da artria subclvia esquerda na regio do ligamento arterioso. A hipertenso arterial desempenha importante papel na maioria dos casos, porm a sndrome de Marfan tambm
predispes os pacientes a disseco artica.
CLASSIFICAO E QUADRO CLNICO
A classificao mais prtica aquela proposta por Daily e cols., baseada no curso clnico e prognstico em que os pacientes so
divididos em dois grupos:

ENVOLVIMENTO DA AORTA ASCENDENTE (TIPO A) inclui os tipos


I e II de De Bakey
ENVOLVIMENTO DA AORTA DESCENDENTE (TIPOB) inclui tipo III
de De BARKEY

TRATAMENTO
O tratamento de emergncia inclui
betabloqueadores e controle dos nveis
pressricos. Abordagem cirrgica imediata
geralmente est indicada nas disseces
proximais (tipo A). Nas disseces tipo B no
complicadas o tratamento conservador a
melhor escolha inicial.
A seguir, (Tabela) abordaremos algumas
diferenas encontradas nos quadros de
aneurisma e disseco articos.

Cardiologia

Disseco Artica

Tabela Disseco de Aorta X Aneurisma de Aorta


Aneurisma de Aorta

Disseco de Aorta

ETIOLOGIA

Aterosclerose

Hipertenso arterial
Sndrome de Marfan
Necrose cstica da tnica mdia
Coarctao artica
Trauma

LOCALIZAO

Geralmente abdominal (entre


artrias renais e bifurcao
artica)

Tipo I Aorta torxica ascendente


proximal at aorta descendente
Tipo II confinado aorta torxica
ascendente
Tipo III (tipo B) incio na aorta
descendente com extenso distal
Tipo A = I+II
Tipo B = III

Manifestaes clnicas

Homens idosos geralmente


assintomticos at a ruptura
Plenitude ou pulsaes
abdominais, dor no dorso ou
epigstrico, que piora logo
antes da ruptura

Dor torxica intensa, sbita lancinante;


de acordo com a localizao da
disseco pode irradiar-se para o dorso
ou abdomen. Ocluso de ramos da
aorta podendo causar AVC ou
isquemia da medula espinhal, de
membros, mesentrica ou renal.
Envolvimento da raiz da aorta
causando insuficincia valvar ou
ruptura para dentro do pericrdio com
tamponamento cardaco

EXAME FSICO

Massa abdominal pulstil


Embalos perifricos
Doena vascular perifrica

Hipertenso
Pulsos assimtricos
Dficits neurolgicos
Insuficincia artica
Choque hipovolmico

LABORATRIO

Ultra-sonografia ou TC
abdmen

Rx trax: alargamento do mediastino


Ecocardiograma Transtorxico e
transesofgicoTC ou ressonncia
nuclear magnticaAngiografia pode
ser necessria para definio da
anatomia cirrgica.

TRATAMENTO

Assintomtico e menor que 4


cm Tratamento clnico
Sintomtico, crescente ou
maior que 5 cm Tratamento
cirrgico

Controle dos nveis pressricos


(Betabloqueadores e Nitroprussinato
de sdio)Disseco tipo:
A Tratamento cirrgico
B Complicada: tratamento cirrgico
B No-complicada:
Tratamento conservador com
estabilizao clnica

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36

Drogas Vasoativas

Dobutamina

CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Firmino Haag Ferreira Junior, Hospital Geral de
So Matheus - Manoel Bifulco, So Paulo, SP

Classificao Farmacolgica: Adrenrgico


1 Agonista
Classificao Teraputica: Inotrpico

APRESENTAO
Injetvel: Ampolas de 20 mL com 250 mg.
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS)
Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim. Excepcionalmente at 40mcg/kg/min.
Via intravenosa, em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
SG5%

230mL

Dobutamina (Dobutrex)

020mL 1mg/mL

Total

250mL

FARMACODINMICA
Catecolamina sinttica que estimula receptores beta 1 adrenrgicos. Tem ao
inotrpica. Na dose terapetica reduz a Resistncia Vascular Sistmica (ps-carga) e reduz as presses de enchimento do Ventrculo
Esquerdo
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio da ao em 2 minutos.
Dura at 10 minutos.
Distribuio: Ampla.
Metabolismo: Inativada no fgado
(metilao).
Excreo: Bile e Urina.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Ajuste a volemia antes de administrar
dobutamina; use bomba de infuso; certifique-se sobre a qualidade do acesso venoso,
no misture na mesma linha de infuso com
bicarbonato, heparina, hidrocortisona,
cefalosporinas e penicilina.

Drogas Vasoativas

Dopamina

CONSULTOR:
Marcelo Moock

Classificao Farmacolgica: Adrenrgico


Classificao Teraputica: Inotrpico e
vasopressor

APRESENTAO
Injetvel: Ampolas de 10 mL com 50 mg.
Indicaes, Vias e Doses (Adultos e
crianas)
Aumento do fluxo renal: 1 a 2 mcg/kg/min
Inotrpico: 2,5 a 10 mcg/kg/mim
Vasopressor: > 10 mcg/kg/min
Via intravenosa em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
SG5%

200mL

Dopamina (Revivan)

50mL 1mg/mL

FARMACODINMICA
Precursor imediato da nor adrenalina estimula os receptores dopaminrgicos, betaadre-

nrgicos e alfaadrenrgicos. Efeitos dependentes das doses. Doses baixas a moderadas determinam efeito inotrpico e aumento do fluxo
renal e mesentrico. Doses elevadas determinam aumento da resistncia vascular sistmica
(efeito alfaadrenrgico) e aumento do inotropismo (efeito betaadrenrgico).
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio da ao em 5 minutos.
Dura at 10 minutos.
Distribuio: Ampla. No cruza a barreira hemato-ceflica
Metabolismo: Inativada no fgado e plasma pela mono amino oxidase. Cerca
25% se transforma em nor adrenalina.
Excreo: Urina.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Ajuste a volemia antes de administrar
dopamina; use bomba de infuso; certifiquese sobre a qualidade do acesso venoso. Em
caso de extravasamento infiltre no local 10
mL de salina com 10 mg de fentolamina, usando agulha fina.

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Drogas Vasoativas

CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADORES:
Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI da
Disciplina de Emergncias Clnicas
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP
Lucas Vieira, Hospital Iguatemi. So Paulo, SP
OBJETIVOS
Manter presso arterial adequada e
perfuso tecidual quando a reposio volmica
adequada no consegue faz-lo.
Dar suporte inotrpico para otimizao
do dbito cardaco conforme necessrio.
TIPOS DE DROGAS VASOATIVAS E MONITORIZAO
A terapia vasopressora no deve ser iniciada a no ser que o paciente esteja com a
volemia ajustada. O uso de vasopressores pode
ser necessrio de forma transitria, mesmo
com a volemia no adequada, quando ocorrer
hipotenso importante.
Presso arterial deve ser o objetivo da terapia vasopressora e a restaurao de perfuso
adequada o critrio de efetividade. Em geral,
PAM acima de 60-65 mmHg em um paciente
ressuscitado do ponto de vista volmico o
adequado.
Em pacientes com IC baixo (menor que
3l/min/m2) apesar de pr-carga otimizada, o

Drogas Vasoativas

uso de inotrpicos indicado. Naqueles que


apresentam IC acima deste valor, mas permanecem com sinais de m perfuso (oligria, BE
alargado, lactato alto, SvO2 baixo, VO2 baixo), o uso de inotrpicos tambm indicado.
Norepinefrina e dopamina so vasopressores de primeira linha eficazes. Em choque sptico, dar preferncia norepinefrina,
pois dopamina pode ter efeitos indesejveis
como taquicardia e imunossupresso.
Dopamina em dose renal no efetiva
em reverter ou prevenir disfuno renal e/ou
mesentrica, sendo seu uso com tal intuito
desencorajado, seja isolado ou em associao.
Em pacientes spticos com uso de drogas vasoativas por mais de 48 horas, o uso
de corticides indicado (100 mg de
hidrocortisona de 8/8 horas EV por cinco
dias). Se aps cinco dias no houver resposta, retirar a medicao. Se houver diminuio das drogas vasoativas, baixar para 50
mg 8/8 horas por mais 4 dias e depois para
25 mg 8/8 horas por mais quatro dias e por
fim retirar a medicao.
Quando acessar DO2 e VO2, procurar
avaliar por mtodos diretos para se evitar erros por acoplamento matemtico.
No ter como objetivo valores pr-definidos de DO2 e VO2, mas avaliar cada caso,
pois forar uma estratgia rotineira de aumentos da oferta do oxignio tem resultados
conflitantes e at lesivos.

Cardiologia

Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Omar de Tarso Gomes Bedin, Policlnica
Santa Amlia S.C. Ltda
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO/CONCEITO
O Edema Agudo Pulmonar Cardiognico
(EAP) representa uma das principais causas
de insuficincia e/ou desconforto respiratrio
que motivam a procura de unidades de emergncia ou de terapia intensiva.
Caracteriza-se pelo acmulo anormal de
fluidos no compartimento extravascular dos
pulmes, decorrente de um desequilbrio nas
foras de Starling e aumento da presso
hidrosttica capilar pulmonar.
Resulta em hipoxemia, aumento do esforo respiratrio, diminuio da complacncia
pulmonar e alterao da relao ventilao/
perfuso.
ETIOLOGIA
Isquemia coronariana.
Emergncia hipertensiva.
Disfunes valvares agudas: Insuficincia mitral aguda (rotura de cordoalha;
disfuno de msculo papilar, endocardite
infecciosa), Insuficincia artica aguda (trauma fechado; disseco aguda de aorta;
endocardite infecciosa).
Insuficincia cardaca congestiva crnica
descompensada por: arritmias; infeces; anemia; interrupo de medicao; sobrecarga
hidro-salina; crise hipertensiva.
DIAGNSTICO
Deve ser clnico e imediato para o pronto
incio do tratamento.
Histria de dispnia de incio ou piora
sbitos;
Intenso desconforto respiratrio, taquipnia e uso de musculatura acessria (tiragem intercostal, retrao de frcula e

batimento de asa do nariz);


Sinais de liberao adrenrgica - sudorese
profusa, taquicardia, hipertenso arterial, palidez cutnea e ansiedade;
A ausculta pulmonar varivel: estertores
crepitantes difusos, roncos e sibilos;
Sada de secreo rsea espumosa pelas
vias areas;
Outros achados que podem ajudar a esclarecer a etiologia e/ou o diagnstico diferencial do EAP: presena de dor torcica compatvel com insuficincia coronariana, galope
cardaco (terceira bulha), sopros cardacos,
desvio do ctus (representando aumento da
rea cardaca).
EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico sempre clnico e no deve
atrasar as medidas teraputicas.
1. Radiografia de trax - congesto pulmonar/cardiomegalia.
2. ECG - sinais de sobrecarga de cmaras
esquerdas/arritmias/isquemia miocrdica.
3. Gasometria arterial - hipoxemia intensa,
reteno de CO2 pode indicar falncia respiratria e necessidade de intubao
orotraqueal.
4. Enzimas cardacas (troponina, CKMB) sugestivas de isquemia miocrdica.
5. Outros exames - alteraes metablicas,
anemia, sinais de infeco.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Medidas de Primeira Linha
A. Posicionamento do paciente - sentado com
os membros de preferncia pendentes (diminuio da pr-carga e trabalho respiratrio).
B. Oxigenoterapia - oferecer fraes crescentes com o objetivo de manter SO2 > 90%.
C. Acesso venoso perifrico.
D. Monitorizao.
E. Administrar dinitrato de isosorbida 5mg,
via sublingual, a cada 5 minutos, at 15mg
e se a PAS > 90mmHg.
F. Morfina 1 a 3mg EV a cada 5 minutos -

39

40

Edema Agudo Pulmonar Cardiognico

monitorar nvel de conscincia, freqncia respiratria e presso arterial.


G. Furosemida: 0,5 a 1mg/kg via intravenosa;
aplicar o dobro da dose aps 20 minutos,
se necessrio; em caso de uso do diurtico
nas ltimas doze horas, aplicar o dobro da
dose tomada; em caso de insuficincia renal - aplicar 100 a 200mg.
Medidas de Segunda Linha
A. Evidncias de isquemia miocrdica e PAS
> 100mmHg = Nitroglicerina IV 5m/min
at 200m/min.
B. Emergncia hipertensiva, na ausncia de
isquemia miocrdica, ou disfunes
valvares agudas como insuficincia mitral
ou artica = Nitroprussiato de Sdio IV
0,5 a 5m/Kg/min.

Cardiologia

C. Disfuno ventricular esquerda e PAS


70 a 100mmHg = Dobutamina 2 a
20m/kg/min.
D. Sinais e sintomas de choque e PAS 70 a
100mmHg = Dopamina 2,5 a 20m/kg/
min.
E. Considerar ventilao no invasiva com
presso positiva em vias areas na hipoxemia refratria.
F. Considerar intubao orotraqueal e ventilao invasiva nas condies abaixo:
- Hipoxemia refratria e acidemia por
acidose respiratria progressiva;
- Rebaixamento do nvel de conscincia;
- Fadiga de musculatura respiratria;
- Presena de IAM com supra de ST, com o
intuito de reduzir consumo de O2 e permitir interveno hemodinmica mais segura.

Molstias Infecciosas

CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A encefalite por toxoplasmose ocorre principalmente em indivduos imunocomprometidos, sendo a principal causa de leso
do SNC em pacientes com AIDS no Brasil.
Outras imunodeficincias, congnitas ou adquiridas, tambm podem cursar com
neurotoxoplasmose e seu desenvolvimento
resulta da reativao de parasitas latentes presentes nos tecidos, inclusive no crebro. A infeco primria se d geralmente na infncia e
os cistos de Toxoplasma gondii ficam latentes
no organismo, sendo reativados quando h
queda da imunidade.
DIAGNSTICO
1 - Clnico
Alteraes do nvel de conscincia, desde
desorientao e agitao at coma, passando
por alteraes psiquitricas.
Paresias, hemiparesias e comprometimento de pares cranianos; sinais cerebelares e
extrapiramidais. A evoluo focal e subaguda
em 58 a 89% dos casos e pode ser de incio
abrupto, com convulses e hemorragia cerebral em cerca de 15 a 25% dos indivduos
afetados.
Anormalidades da fala, convulses,
cefalia, fraqueza e queda do estado geral
acompanham o quadro.
Doena de base com imunodepresso:
AIDS, neoplasias, etc.
2 - Laboratorial especfico
Isolamento do T. gondii em cultura de
clulas ou inoculao em camundongos: requer laboratrio capacitado a realizar culturas de clulas ou com biotrio. Geralmente
estes mtodos esto restritos a poucos laboratrios de referncia e no esto disponveis
para uso rotineiro.
Bipsias e anatomia patolgica: melhores
resultados so obtidos quando a tcnica da

Encefalite por Toxoplasma

imunoperoxidase aplicada.
Deteco do DNA do parasita por PCR:
ainda experimental, mas j testada com sucesso em vrios tipos de tecidos e fludos
corpreos.
Sorologia: os mtodos sorolgicos so
largamente utilizados para o diagnstico e
acompanhamento de pacientes acometidos
de toxoplasmose. Entretanto, problemas de
sensibilidade e especificidade so observados e resultados falso-positivos e falso-negativos so freqentes. Boa parte da populao tem anticorpos antitoxoplasma
circulantes no plasma em ttulos relativamente altos, o que dificulta o diagnstico
ainda mais. Alm disso, indivduos imunocomprometidos podem apresentar reaes
de fraca intensidade ou mesmo no apresentar produo de anticorpos, tornando a
sorologia intil. Infeces recentes geralmente apresentam ttulos elevados de
anticorpos da classe IgM. Todavia, estes
anticorpos podem ficar em circulao por
perodos prolongados, de at dois anos,
trazendo mais um empecilho ao diagnstico
da doena na fase aguda. O teste da avidez
de anticorpos da classe IgG pode ser de valia
nestas situaes, pois um resultado mostrando baixa avidez sugere que a infeco recente. A dosagem de anticorpos antitoxoplasma no LCR, quando positiva, sugere infeco do SNC, desde que acompanhada do
quadro clnico e radiolgico tpico.
Muitas vezes no possvel estabelecer o diagnstico especfico e o paciente acaba sendo tratado
empiricamente, com base nos achados clnicos,
exames inespecficos e radiolgicos. Se houver resposta teraputica em duas a trs semanas de tratamento, com 90% de reduo das leses, o diagnstico fica estabelecido pela prova teraputica.
3 - Exames inespecficos
Hemograma: incaracterstico.
Tomografia computadorizada de crnio:
apresenta leses tumorais, nica ou mltiplas,
com efeito de massa e captao anelar de contraste, localizadas principalmente em ncleos

41

42

Encefalite por Toxoplasma

da base e transio cortico-subcortical.


Lquor: inespecfico com pleiocitose leve
a moderada a custa de linfcitos, com aumento de protenas, geralmente sem
hipoglicorraquia.
Outros: bioqumica srica, contagem
de linfcitos CD4 e CD8, sorologia para
HIV, etc.
4 - Diferencial
Abcesso ou granuloma cerebral.
Neoplasias cerebrais.
Linfoma do SNC.
Doena de Chagas.
LEMP.
TRATAMENTO
1 - Induo ou ataque:
Sulfadiazina: 1 a 1,5g VO 6/6 horas (mximo = 8g/dia) ou
Clindamicina: 600mg VO ou IV 6/6 horas (at 4,8g/dia) +
Pirimetamina: 200mg VO no 1 dia e 50

Molstias Infecciosas

a 100mg/dia VO +
cido folnico: 10 a 20mg/dia VO
por trs a seis semanas.
2 - Supressivo ou manuteno para imunocomprometidos:
Sulfadiazina: 0,5 a 1g VO 6/6 horas +
Pirimetamina: 25 a 50mg/dia VO +
cido folnico: 10 a 25mg/dia VO
por tempo indeterminado.
3 - Alternativas sulfadiazina:
Claritromicina: 1g VO ou IV 12/12 horas.
Azitromicina: 1,2 a 1,5g/dia VO.
Dapsona: 100mg/dia VO.
Atovaquona: 750mg VO 12/12 horas.
Estes medicamentos devem ser utilizados
em conjunto com a pirimetamina e o cido
folnico.
4 - Corticides: para pacientes com edema
cerebral e hipertenso intracraniana. A
dexametasona pode ser usada nas doses
habituais.

Metabolismo

Encefalopatia Heptica

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha

COLABORADOR:
Maria Rosenete S. DEste

DEFINIO
Disfuno do sistema nervoso central,
potencialmente reversvel, devida a insuficincia heptica que pode instalar-se nas
falncias agudas ou crnicas.
FISIOPATOLOGIA
Substncias nitrogenadas provenientes
do intestino atuam de modo adverso nas
funes cerebrais. Estes componentes que
chegam a circulao sistmica como resultado de diminuio da funo heptica ou
shunts porto sistmicos, ao atingirem o
crebro modificam os neurotransmissores,
responsveis pela conscincia e comportamento.
A amnia, principal substncia relacionada patognese da encefalopatia heptica, liberada por rins e msculos, alcanando nveis maiores na veia porta. Em hepatites agudas fulminantes, nveis de amnia srica maiores que 200mcg/dL tem sido
associadas a risco elevado de herniao cerebral. No h correlao entre a amonia
srica e o nvel de conscincia, porm a
amonemia se correlaciona bem com o nvel
de amnia no liquor.
ASPECTOS CLNICOS
Apresenta-se mais comumente como desenvolvimento de um estado confusional
agudo que evolui para encefalopatia aguda.
A encefalopatia aguda pode sobrepor-se tanto a quadros de falncia heptica fulminante quanto a quadros crnicos (cirrticos).
A encefalopatia pode apresentar-se seguindo diversos subtipos:
Encefalopatia recurrente:
Manifestao de encefalopatia em pacientes cirrticos na ausncia de fatores
predisponentes.

Encefalopatia persistente:
Os dficits neurolgicos no revertem
totalmente
Encefalopatia mnima ou subclnica:
Mais frequente. Pouco evidente em exames clnicos por suas anormalidades
cognitivas moderadas sendo somente reconhecidas atravs de testes
psicomtricos ou neurofisiolgicos.

DIAGNSTICO
Histria de doena heptica prvia, aguda ou crnica
Existncia de fatores predisponentes
Histria prvia de encefalopatia heptica
Avaliao do grau de disfuno heptica
e possveis alteraes circulatrias
(trombose, shunt portal espontneo,
Shunt intraheptico transjugular
portosistmico)
Sinais clnicos
Asterix
Fetor hepaticus
OBSERVAO
O diagnstico de etiologia heptica para
encefalopatia diagnstico de excluso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnostico diferencial faz-se com:
Desordens metablicos
Infeces
Doenas vasculares cerebrais
Leses cerebrais com efeito de massa
EXAMES DIAGNSTICOS
Eletroencefalograma
Imagem
Puno
lombar
(quando
a
sintomatologia sugere irritao menngea)
Testes neuropsicologicos
Amonemia (til na avaliao inicial se
existe dvida quanto a presena de doena
heptica)(O seguimento com amonemia no
substitui a avaliao seriada do nvel de
conscincia e no determinado se existe

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44

Metabolismo

Encefalopatia Heptica

relao entre amnia sangunea e edema


cerebral)
CLASSIFICAO
Dois crittios so os mais comumente
usados:
West Haven
Estgio 0
Ausncia de alteraes detectveis
comportamentais ou de personalidade
Estgio 1
Falta de conhecimento bsico, encurtamento do perodo de ateno,
hipersonia ou insonia, inverso do padro de sono, asterix detectvel
Estgio 2
Letargia ou apatia, desorientao, comportamento inapropriado, fala
empastada Asterix claro
Estgio 3
Desorientao. Comprometimento bizarro, semi-estupor ou estupor. Asterix
geralmente ausente
Estgio 4
Coma
Escala de Glasgow
Tratamento
A . Cuidados de suporte
Fundamentais durante todas as fases da
encefalopatia heptica e envolvem uma
equipe multiprofissional
Preveno de quedas
Considerar intubao traqueal
Terapia nutricional adequada
B. Identificao e remoo dos fatores de
risco
Sangramento digestivo (observao das
caractersticas das fezes e/ou aspecto de
drenagem da SNG)
Infees (peritonite espontnea (ascite),
pneumonia)
Disturbios hidroeletrolticos (insuficincia renal, alcalose metablica, hipopotassemia, desidratao e uso indiscriminado de diurticos)

Medicao psicoativa (benzodiazepnicos, opioides)


Constipao
Piora aguda da funo heptica em pacientes com cirrose (hepatite alcolica,
trombose de veia porta)
C. Manejo nutricional
Restringir protenas na encefalopatia
aguda
Evitar ao mximo perodos de restrio
protica e retornar assim que possvel
objetivando 1,2 g / kg /dia (entre 1g a
1,5g)
Suplementao de Zinco
Considerar o uso de aminocidos de cadeia ramificada no hepatopata crnico
que aumenta a tolerncia a protena
D. Reduo da carga de nitrognio do intestino
Limpeza intestinal (ponto fundamental)
para a reduo dos nveis de amnia
intraluminal e da colonizao
bacteriana. As drogas preferveis so os
dissacardeos no absorvveis (lactulose),
que podem apresentar como efeitos
colaterais: flatulncia, clicas, diarria
acentuada (desidratao/ hiper natremia). A dose recomendada de 45
ml VO de h/h at acontecer evacuao,
quando se faz ajuste da dose para dois a
trs episdios. Na encefalopatia crnica no h necessidade da dose horria
inicial. A antibioticoterapia alternativa aos dissacarideos:
Neomicina 3 a 6 g/dia VO por 1 a 2 semanas
Neomicina 1 - 2 g/ dia VO crnicos
Metronidazol 250 mg duas vezes
Drogas que afetam a neurotransmisso
O flumazenil pode ser empregado na
dose de 1mg EV em bolus em pacientes
com encefalopatia e suspeita de uso de BZD
e a bromocripitina 30 ml 2 x VO crnicos
sem resposta a outras teraputicas
Manejo da circulao esplncnica
Ocluso das colaterais porto sistmicas

Metabolismo

por tcnicas radiolgicas, somente em centros com experincia e quando as outras


medidas falharam
Pacientes crnicos
Em pacientes com cirrose heptica, sob
risco de novos episdios de encefalopatia:
Controlar
potenciais
fatores
precipitantes fazendo: profilaxia de
sangramento de varizes de esfago,
peritonite espontnea
Uso criterioso de diurticos

Encefalopatia Heptica

Evitar medicao psicoativa

Pacientes candidatos a transplante


Aqueles pacientes candidatos a transplante devem ser encaminhados a Centros
de Transplante aps o primeiro episdio
de encefalopatia de qualquer tipo
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

Blei AT, Crdoba J and The Practice Parameters


Committee of the American College
Gastroenterology. Hepatic Encephalopathy - Practice
Guidelines. Am J Gastroenterol 2001; 96: 1968.

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Molstias Infecciosas

Febre Amarela

CONSULTOR:
Dcio Diament

COLABORADOR:
Miguel Angel Sicolo Casa de Sade So
Lucas Natal RN
INTRODUO
uma doena viral febril aguda causada
pelo vrus da febre amarela, que um Arbovrus
(arthrpod-borne virus) e pertence a famlia
Flaviviridae, constituda de vrus envelopados
cujo material gentico o RNA. A transmisso feita pela picada de mosquitos do gnero
Haemagogus sp nas regies de selva, no chamado ciclo silvestre. No ciclo urbano, os vetores
so mosquitos do gnero Aedes sp, principalmente o Aedes aegypti, que tambm transmite
o dengue. A doena caracterizada por
envolvimento heptico, renal e miocrdico e
fenmenos hemorrgicos, resultando em elevada letalidade. O perodo de incubao
curto, de trs a seis dias.
DIAGNSTICO
Ser considerado suspeito todo paciente
residente ou procedente de regio endmica
com quadro clnico sugestivo e que no tenha
sido vacinado.
Formas clnicas: infeco sub-clnica, quadros benignos no-especficos ou doena grave com envolvimento hepatorrenal e
coagulopatia.
FORMAS GRAVES - EVOLUO BIFSICA:
1- Perodo de infeco: dura em torno de trs
ou quatro dias e pode ser seguido de um
breve perodo de remisso de 24 a 48 horas.
incio abrupto
febre alta
pulso lento (sinal de Faget)
mal-estar
cefalia
fotofobia
mialgias e artralgias
anorexia, nuseas e vmitos
agitao, irritabilidade e tonturas

hemorragias: petquias, gengivorragia e


epistaxe
eritema na pele e congesto de conjuntivas

2- Perodo de intoxicao: reaparecem os sintomas.


febre
prostrao
nuseas, vmitos, hematmese, melena,
hemorragias diversas
ictercia
desidratao, choque
oligria ou anria
coma
disfuno de mltiplos rgos (letalidade
= 20 a 50% em sete a 10 dias)
disfuno heptica: elevao das
transaminases - AST [TGO] > ALT
[TGP], fosfatase alcalina e bilirrubinas,
custa de bilirrubina direta
coagulograma: aumento do tempo de
protrombina, diminuio do fibrinognio,
fator VIII e presena de produtos de degradao da fibrina, sugerindo coagulao
intravascular disseminada
insuficincia renal em geral oligrica e a
anria precede o bito. A urina pode apresentar proteinria elevada
corao: aumento de cmaras e presena de
arritmias diversas, como extrassstoles atriais
e ventriculares, distrbios de conduo e
anormalidades do segmento S-ST, com ondas T elevadas ao eletrocardiograma. Pode
ocorrer bradicardia, hipotenso arterial e
choque, com acidose metablica secundria
a hipoperfuso tecidual
alteraes do nvel de conscincia: desde
leve agitao at coma. O lquor apresenta aumento das protenas sem aumento
de clulas, sugerindo edema cerebral por
distrbio metablico. Podem ocorrer hemorragias cerebrais e menngeas
complicaes: superinfeces bacterianas
3- Convalescncia: caracterizada por fadiga
intensa que pode durar semanas e alguns
pacientes permanecem ictricos por tempo mais longo, de at meses.

Molstias Infecciosas

DIAGNSTICO
Diagnstico especfico
isolamento viral em culturas de sangue e
outros materiais inoculados em clulas de
linhagem mamfera ou de insetos.
inoculao intracerebral em camundongos jovens tambm pode ser utilizada.
Sorologia para deteco de anticorpos,
ainda o meio diagnstico de eleio. A
deteco de IgM atravs de ensaio
imunoenzimtico sugere o diagnstico na
fase aguda. A subida dos ttulos de
anticorpos IgM e IgG durante a evoluo
da doena confirmam o diagnstico.
exame anatomopatolgico do fgado, rins
e linfonodos tambm pode ser utilizado,
uma vez que as alteraes patolgicas so
altamente sugestivas. Pode-se detectar
antgenos virais nos tecidos utilizando-se
anticorpos especficos revelados por
imunofluorescncia ou imunoperoxidase.
As bipsias de fgado e outros rgos no
so recomendadas devido ao alto risco de
ocorrerem hemorragias fatais.
Exames complementares inespecficos
hemograma com plaquetas
coagulograma
uria e creatinina
eletrlitos
transaminases, fosfatase alcalina, gama-GT
gasometria arterial e lactato
protenas totais e fraes
urina I

Febre Amarela

Diagnstico diferencial
hepatites virais e txicas
malria grave
leptospirose
febre tifide
febre Q
outras febres hemorrgicas virais (dengue
hemorrgico, febre por Arenavrus [Sabi],
Ebola e febre de Lassa e similares, no
costumam cursar com ictercia)
febre amarela mais branda deve ser diferenciada de outras arboviroses e da gripe
TRATAMENTO
O tratamento da febre amarela sintomtico. No existem evidncias da eficcia do
tratamento antiviral especfico com ribavirina
em doses altas ou interferon-gama.
Os quadros leves e moderados devem ser
tratados sintomaticamente enquanto que os
quadros mais graves devem ser tratados em
regime de terapia intensiva, com suporte respiratrio, hemodinmico e metablico. Mesmo com os modernos recursos de terapia intensiva existentes atualmente a letalidade ainda alta. Os pacientes graves devem receber
suporte nutricional, hidratao, correo dos
distrbios hidro-eletrolticos e cido-basicos,
reposio volmica adequada nos casos de
choque e drogas vasoativas quando indicado.
As hemorragias podem ser tratadas com transfuses de glbulos e plasma fresco. A ventilao mecnica e a dilise devem ser aplicadas
nos casos de insuficincia respiratria aguda e
renal, respectivamente.

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48

Fibrilao Atrial

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Valter Ferreira da Silva, Policlnica Santa
Amlia, So Paulo, SP
Almiro Cavalcante Rocha Neto, Hospital
Geral de Tipas - Katia de Souza Rodrigues,
So Paulo, SP
INTRODUO
Fibrilao Atrial (FA) a arritmia sustentada mais comum, ocorrendo em 0,4% a 1,0%
da populao geral. - Na presena de
cardiopatia estrutural chega a ser 5 a 10 vezes
mais freqente;
Sua prevalncia aumenta com a idade, afetando cerca de 10% da populao acima dos
80 anos;
FA crnica apresenta risco para tromboemblismo, principalmente em idosos.
APRESENTAO CLNICA E ETILOGIA
Indivduos assintomticos - impossvel
detectar poca do aparecimento, tendo implicaes teraputicas;
Sintomas comuns: palpitaes taquicrdicas arrtmicas, fadiga, dispnia, pr-sncope
e sudoreses;
Sintomas menos freqentes: comprometimento hemodinmico grave, dor precordial,
edema agudo dos pulmes e sncope;
Variabilidade na caracterstica (timbre e
intensidade) da primeira bulha.
Mais comumente associada com hipertenso arterial sistmica, doena cardaca
valvar, ICC, doena coronria e cirurgias cardacas (risco de 35 a 50%);
Outras associaes encontradas: drogas, doena pulmonar obstrutiva crnica,
hipertireoidismo, infeces, distrbios metablicos, sndrome de Wolf Parkinson
White, pericardites e cardiomiopatia
hipertrfica;
Pode estar associada na apresentao de

Cardiologia

pacientes com tromboembolismo pulmonar e


em pacientes com novo episdio de AVC
tromboemblico, com taxas relatadas entre
10 a 40% neste ltimo caso.
EXAMES COMPLEMENTARES
1) ECG:
Atividade atrial catica, ausncia de onda
P e presena de ondas de fibrilao (f );
Freqncia atrial em torno de 400 a
700bpm, com resposta ventricular em torno de 120 a 180bpm, na ausncia de tratamento medicamentoso;
Ritmo ventricular irregular.
2) Exames conforme suspeita clnica:
enzimas cardacas - isquemia;
dmero D / cintilografia V/Q - TEP;
hemograma - infeces associadas;
ECO - cardiomiopatia hipertrfica,
pericardite;
Sangue - alteraes metablicas/hidroeletrolticas;
radiografia de trax - DPOC;
hormnios tireoideanos, entre outros.
ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Pacientes com instabilidade hemodinmica
- proceder a cardioverso eltrica imediata, caso durao da arritmia < 48 horas;
B) Pacientes estveis - trs objetivos principais: controlar a resposta ventricular,
minimizar o risco tromboemblico e restaurar e manter o ritmo sinusal. Ateno
para causas reversveis ou condies
predisponentes que tratadas possam resolver a FA (hipoxemia, anemia, hipertenso, ICC, hipocalemia, hipomagnesemia,
tireotoxicose);
Controle da resposta ventricular: tratamento inicial recomendado para todos os pacientes em FA, clinicamente estveis, com
FC>120bpm, a despeito de sua durao.
Funo ventricular esquerda preservada
(FE>40%):
1. Beta-bloqueadores: administrar meto-

Cardiologia

prolol IV 5mg lentamente, repetindo a


cada 5 minutos, total de 15mg ou efeitos
desejados atingidos. Manter com atenolol
25 a 50mg VO 12/12h ou propranolol
120 a 240mg/dia;
ou
2. Antagonistas dos canais de clcio: a)
Verapamil 2,5 a 5,0mg IV lentamente.
Doses adicionais de 5 a 10mg podem ser
administradas a cada 15 a 30 minutos at
dose total de 20mg; b) Diltiazem 0,25mg/
kg IV, seguido de uma segunda dose de
0,35mg/kg. Ambos so inotrpicos negativos, mas o diltiazem promove menor
depresso miocrdica que o verapamil;
ou (preferencialmente 1 ou 2)
3. Digital: lanatosdeo 0,8 a 1,6mg em 1 a 4
doses fracionadas, administradas IV lentamente. Cuidado nos bloqueios
atrioventriculares (contra-indicado) e na
insuficincia renal. Pode-se continuar o
controle com digoxina 0,25mg VO 1x ao
dia.
Funo ventricular esquerda deprimida
(FE<40%):
1. Digoxina: na dose de 0,25mg VO 1x ao
dia;
ou
2. Diltiazem: dose especificada acima;
ou
3. Amiodarona (cuidado na administrao
em pacientes com FA > 48h pela possibilidade de reverso para ritmo sinusal):
administrar IV 150mg em 10 minutos,
seguido de 1mg/min em 6 horas e 0,5mg/
min aps esse perodo.
Reverso para ritmo sinusal:
Durao da FA < 48 horas, funo cardaca normal:
1. Considerar cardioverso eltrica;
ou
2. Amiodarona IV (dose especificada acima)

Fibrilao Atrial

+ manuteno VO 200 a 400mg/dia;


ou
3. Procainamida: infuso contnua IV de 20mg/
min at supresso da arritmia, aparecimento de hipotenso, aumento da durao do
QRS > 50% do basal ou dose total de 17mg/
kg. Em situaes de emergncia uma dose
de 50mg/min pode ser administrada at a
dose total de 17mg/Kg (evitar no QT prolongado e Torsades de pointes).
ou
4. Quinidina - 400mg VO, seguido de
200mg VO a cada hora at 5 doses. Administrar digitlico juntamente com a primeira dose.
Durao da FA < 48 horas, FEVE < 40%:
1. Considerar cardioverso eltrica;
ou
2. Amiodarona IV.
Durao da FA > 48 horas ou desconhecida,
funo cardaca normal ou deprimida:
1. NO proceder a cardioverso eltrica, a
menos que adequadamente anticoagulado
(de maneira efetiva por no mnimo de 3
semanas);
2. Anticoagular com warfarina VO por 3 semanas -> proceder cardioverso eltrica > anticoagular com warfarina por mais 4
semanas;
ou
3. Iniciar anticoagulao com heparina IV > realizar ecocardiograma transesofgico
para afastar a presena de trombos
intracavitrios -> realizar cardioverso eltrica dentro de 24h -> anticoagular por
mais 4 semanas.
ATENO: na presena de sndrome de
pr-excitao ventricular (WPW), o uso dos
seguintes antiarrtmicos est contra-indicado:
adenosina, beta-bloqueadores, antagonistas
dos canais de clcio e digoxina.

49

50

Fibrilao Ventricular

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
- Ritmo ventricular catico, sem atividade
eltrica organizada e ausncia de dbito
cardaco;
- A maioria dos pacientes que colapsam em
parada cardiorespiratria apresenta este
ritmo no momento zero. Deve ser prontamente reconhecido e tratado, tendo em
vista que, a cada minuto em FV, a probabilidade de desfibrilar o paciente de volta
a um ritmo capaz de perfuso diminui cerca
de 2% a 10%. Dez minutos em FV representam, portanto, uma expectativa de
sobrevida prxima a zero;
- Geralmente precedida pela taquicardia
ventricular. Todas as condies e fatores
de risco discutidos para TV so aplicveis
FV.
APRESENTAO CLNICA
- O paciente vtima de FV se apresenta em
parada cardiorespiratria: inconsciente,
com ausncia de pulsos centrais e de movimentos respiratrios;
- A monitorizao ou ECG mostraro ausncia de atividade eltrica ventricular organizada.
ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Diagnstico paciente no responde, no
respira e est sem pulso;
B) Chamar por ajuda imediata e desfibrilador;
C) Iniciar manobras de ressuscitao cardiopulmonar (RCP - massagem cardaca e
promover ventilao e proteo adequada de vias areas) at conectar o
desfibrilador;
D) Fibrilao ventricular identificada no

Cardiologia

desfibrilador - DESFIBRILE at 3 vezes,


se necessrio (200J - 300J - 360J). Verifique aps cada choque o ritmo, sem afastar as ps do paciente;
E) Ritmo aps os 3 primeiros choques:
Assistolia -> continue RCP e siga orientaes do ACLS;
Atividade eltrica sem pulso -> continue
RCP e siga orientaes do ACLS;
Retorno da circulao espontnea -> administrar amiodarona IV 300mg em bolus +
infuso contnua at 2,2g IV nas 24h OU
lidocana 1.0 a 1.5mg/kg IV em bolus +
infuso contnua 1 a 4mg/min por 24 horas;
FV persiste -> vide item F;
F) Intube o paciente to logo possvel, obtenha acesso venoso, monitorize-o com eletrodos e administre drogas apropriadas,
continuando medidas de RCP:
Epinefrina 1mg IV em bolus, repetir a cada
3 a 5 minutos at retorno da circulao
espontnea;
ou
Vasopressina 40U IV, dose nica, apenas
1 vez;
G) Faa novas tentativas de desfibrilao, com
1 choque de 360J por vez, a cada 30 a 60
segundos;H) Persistindo o ritmo de FV,
considerar drogas antiarrtmicas:
Amiodarona - 300mg IV em bolus, podendo repetir novo bolus de 150mg em
caso de recorrncia;
e/ou
Lidocana - 1.0 a 1.5mg/kg IV em bolus.
Pode-se repetir em 3 a 5 minutos at dose
mxima de 3mg/kg;
e/ou
Magnsio (em caso de hipomagnesemia) 1 a 2g IV em bolus;
e/ou
Procainamida - 30mg/min em FV refratria, com dose mxima de 17mg/kg.
I) Continuar com tentativas de desfibrilao
aps cada droga e/ou aps cada minuto
de RCP.

Cardiologia

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
a segunda taquiarritmia atrial mais comum. Corresponde a um ritmo instvel
que geralmente reverte para ritmo sinusal
ou fibrilao (FA) espontaneamente;
Incidncia em torno de 0,4 a 1,2%, em
ambiente hospitalar;
Significado clnico: geralmente relacionado sua associao com a FA (com todos
os fatores de risco para a FA) ou sua associao com elevada resposta ventricular.
APRESENTAO CLNICA E CLASSIFICAO
A apresentao clnica depende da presena de cardiopatia estrutural, a freqncia ventricular e a condio clnica geral
do paciente;
Indivduos assintomticos - impossvel
detectar poca do aparecimento, tendo
implicaes teraputicas;
Comum a associao com outros estados
patolgicos, como na FA;
Classifica-se em:
1) Tpico: o mecanismo de reentrada se
d em um sentido anti-horrio dentro do
trio direito (ondas F negativas em D2,
D3, AVF);
2) Atpico: reentrada no sentido horrio
(ondas F positivas em D2, D3, AVF);
3) Tipo I: pode ser terminado com estmulos rpidos de marcapasso atrial
(overdrive suppression) e tem freqncia
atrial em torno de 240 a 340 bpm, na
ausncia de drogas;
4) Tipo II: no terminado por overdrive
suppression e tem freqncia atrial em torno
de 340 a 430 bpm, na ausncia de drogas.
DIAGNSTICO/EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico pode ser difcil quando exis-

Flutter Atrial

te um bloqueio atrioventricular com conduo


2:1 (ondas F sobrepostas aos complexos QRS
ou ondas T). Nesta situao, considerar manobras ou medicaes para diminuir a resposta
ventricular, atravs do bloqueio do n AV e
conseqente aparecimento das ondas do flutter:
A) Manobras vagais: massagem de seio
carotdeo e manobra de Valsalva. Cuidados na massagem - sempre pesquisar a presena de sopros carotdeos, que contraindicam tal procedimento; nunca fazer dos
2 lados ao mesmo tempo.
B) Adenosina - pode ser administrada 6 mg
IV em bolus, seguido de 12 mg IV em
bolus caso no houver resposta na primeira tentativa. Verapamil, diltiazem e betabloqueadores tambm podem ser utilizados com a mesma finalidade;
C) Eletrodo transesofgico - complexos
atriais muito maiores no ECG, facilitando o diagnstico;
1) ECG
Ondas em forma de dentes de serra, classicamente negativas nas derivaes inferiores (tpico);
Morfologia, polaridade e durao de ciclos constantes;
Ausncia de linha de base isoeltrica;
Resposta ventricular pode ser irregular,
devido a graus variveis de bloqueio
atrioventricular (2:1, 4:1, etc...).
2) Exames conforme suspeita clnica (como
na FA)
enzimas cardacas - isquemia;
dmero D / cintilografia V/Q - TEP;
hemograma - infeces associadas;
ECO - cardiomiopatia hipertrfica,
pericardite;
Sangue - alteraes metablicas/
hidroeletrolticas;
radiografia de trax - DPOC;
hormnios tireoideanos, entre outros.
ABORDAGEM TERAPUTICA
A abordagem teraputica muito semelhante da FA, inclusive com relao s
indicaes de anticoagulao (vide proto-

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52

Flutter Atrial

colo de FA);
A cardioverso eltrica, entretanto, a
terapia mais efetiva e prefervel para o
flutter atrial. O choque deve ser iniciado
com baixas correntes (50J) obtendo-se
boas taxas de reverso;
Overdrive suppression deve ser considerado
como primeira opo para todos os pacientes com fios de marcapasso atrial
epicrdicos aps cirurgia cardaca. Pacientes com eletrodo esofgico ou
marcapasso transvenoso tambm podem

Cardiologia

ser submetidos a tal procedimento caso


tenham obtido insucesso durante a
cardioverso eltrica:
a) Confirmar que os ventrculos no esto
sendo estimulados nem capturados com freqncia menor de estmulo (teste inicial);
b) Estimular o trio com uma freqncia
10 a 20 bpm mais rpida que a freqncia
basal do flutter;
c) Aps a captao atrial, aumentar a freqncia do marcapasso at o desaparecimento das ondas F.

Pneumologia

Hemoptise Macia

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel

COLABORADORES:
Deluana Cunha Moleta, Simone da Silva
Afonso, Maria Beatris Torres Miranda Hospital Santa Casa de Porto Alegre

TRATAMENTO

INTRODUO/CONCEITO
Expectorao de 600 ml ou mais de sangue em 24-48 horas. Ocorre em 3 a 10% de
todos pacientes com hemoptise. potencialmente fatal, dependendo da etiologia,
magnitude do sangramento e da aspirao
de sangue.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Hemoptise (aspirao e expectoraode
sangue de outra fonte que no o trato respiratrio inferior), epistaxe hematmese, infeco por Serratia marcescens, hemoptise fictcia.
CAUSAS COMUNS DE HEMOPTISE MACIA
Neoplsticas, bronquiectasia, infecciosas (tuberculose, pneumonia necrotizante),
vasculares, miscelnia (corpo estranho, terapia anticoagulante).estenose mitral
AVALIAO CLNICA
A) Histria: Determinar freqncia, tempo
de evoluo, idade, histria de tabagismo, trombose venosa profunda prvia.
B) Exame Fsico: Pesquisar telangectasia,
equimoses, petquias, estertores pulmonares, sopro cardaco, sinais de trambose
venosa, flebite, pulsao transmitida para
cnula de tranqueostomia.
C) Exames Complementares:
- De rotina. Hemograma, provas de coagulao, Eletrocardiograma, gasometria
arterial, Rx trax;
- Broncoscopia rgida (maior poder de aspira-

o) precoce dentro das primeiras 24 horas:


Exames especficos: pesquisa de BARR,
citolgico de escarro, TC de trax,
ecocardiograma, ANCA e outros de acordo com a suspeita clnica.

1. Considerar causa, funo pulmonar, recursos disponveis e experincia local.


2. Prioridades: proteo do pulmo no
sangrante, ventilao, controle do sangramento e estabilizao hemodinmica.
3. Medidas de suporte: repouso, sedao,
no usar antitussgeno, lateralizao com
o pulmo sangrante em posio inferior,
entubao (TOT 8,5 facilita a
broncoscopia), ventilao mecnica se necessrio.
4. Proteo do pulmo no sangrante:
lateralizao, entubao seletiva, tubo de
duplo lmen (tubo de Carlen).
5. Controle do sangramento: tamponamento brnquico (cateter com balo
posicionado por broncoscopia) ponte
para arteriografia ou cirurgia; terapia com
laser ou eletrocautrio para leso de
mucosa identificada pela broncoscopia,
se disponvel; questionvel: uso de soluo salina gelada, epinefrina 1:20.000
tpica.
6. Embolizao da artria brnquica; tratamento cirrgico; tratamentos clnicos
especficos; correo de coagulopatias,
carticide, imunossupressores.
RECOMENDAES
1. Estabilizar e ento realizar broncoscopia
precoce
2. Se o sangramento persiste: arteriografia e
embolizao:
3. Paciente muito instvel: tamponamento
brnquico, tubo de duplo lmen;
4. Tratamento cirrgico de emergncia em
paciente muito instvel, s quando no
puder ser evitado.

53

54

Hemoptise Macia

COMPLICAES DE PROCEDIMENTOS COMUNS NA UTI


1. Fstula traqueoarterial: 0,7% das
traqueostomias, pico entre a primeira e a segunda semana do procedimento.
Conduta: hiperinflar o bolonete, fazer
presso para baixo no topo da cnula, chamar o planto cirrgico, levar o paciente para
o centro cirrgico, colocar um tubo alm da
ponta da cnula j na presena da equipe
cirrgica habilitada. Garantir mais de um bom
acesso venoso.

Pneumologia

2. Ruptura iatrognica da artria pulmonar por cateter de Swan-Ganz:


Conduta: tamponamento brnquico,
entubao seletiva pode ser tentada.
Ocluso do vaso rompido com o balonete
do cateter pode ser til. Tracionar 5 cm com
o balonete desinflado, insuflar 2 ml de ar
ento permitir que o balonete progrida at
o ramo rompido.

Molstias Infecciosas

CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A infeco pelo herpesvrus VaricelaZoster resulta em dois tipos de quadro
clnico: a catapora, que a infeco primria e o herpes zoster, que resulta da
reativao do vrus latente no organismo.
A catapora freqente na infncia e trata-se de doena extremamente contagiosa, que se manifesta por exantema bolhoso
generalizado. O herpes zoster mais comum em idosos e imunodeprimidos, tambm contagioso e se manifesta
localizadamente, com exantema bolhoso
que segue o trajeto de feixes nervosos e
com muita dor nos locais afetados.
DIAGNSTICO
1- Quadro clnico
Mais freqentemente localizada nas regies torcica e lombar.
Incio como exantema mculo-papular
com posterior evoluo para vesculas e
bolhas e posteriormente para pstulas e
crostas. Caracteristicamente existem leses em vrias fases evolutivas numa mesma rea.
Erupo bolhosa unilateral seguindo o trajeto de dermtomos.
A dor no dermtomo afetado precede o
exantema em 48 a 72 horas.
A dor neurtica, de forte intensidade
e pode persistir mesmo aps o desaparecimento do exantema em at 50%
dos pacientes com mais de 50 anos de
idade, caracterizando a neurite psherptica.
Complicaes: ceratite, glaucoma,
iridociclite, sndrome de Ramsay-Hunt,
meningoencefalite, mielite transversa, paralisia motora flcida, sndrome de
Guillain-Barr, miosite, disseminao do
exantema e cronificao (em
imunodeprimidos graves com VZV resistente ao aciclovir).

Herpes Zoster

2- Exames laboratoriais especficos


Sorologia: vrios mtodos, como ELISA
e hemaglutinao, esto disponveis, mas
so de pouca valia nos casos de reativao
ou nos imunodeprimidos graves.
Isolamento do vrus em cultura de secreo vesicular: demorado, trabalhoso e dispendioso e somente est disponvel em poucos laboratrios de referncia. Apesar disso, um mtodo muito til nos casos de pacientes
imunodeprimidos, no diagnstico diferencial com outras viroses que podem
cursar com exantema vesicular.
Esfregao de secreo de vesculas
(Tzanck): tem baixa sensibilidade
(60%), mas quando positivo diagnstico.
Pesquisa do vrus em secreo vesicular
por microscopia eletrnica: tambm
demorado, trabalhoso e dispendioso e
somente est disponvel em poucos laboratrios de referncia.
PCR: ainda experimental e no disponvel comercialmente.
3- Diferencial
Herpes simples disseminado
Coxsackieviroses (grupo A: doena mosps-boca, herpangina)
Impetigo
TRATAMENTO
O tratamento antiviral est indicado para
pacientes com risco de desenvolver complicaes, como os recm-nascidos prematuros, crianas com broncodisplasia
pulmonar e outras doenas crnicas
debilitantes, os imunodeprimidos em geral de qualquer etiologia e os idosos. Pacientes de terapia intensiva podem desenvolver quadros de herpes zoster na
vigncia do episdio que provocou a
internao, como por exemplo,
politrauma ou grande cirurgia, e tambm
devem ser tratados.
Medicamentos antivirais:

55

56

Molstias Infecciosas

Herpes Zoster

Drogas

Dose p/ adultos

Doses peditricas

Aciclovir

800 mg VO 4/4 h
5 vezes/dia/7 a 10 dias
ou
30 mg/kg/dia IV em 3 doses
8/8h/7 a 10 dias

10 a 16 mg/kg/dose VO
5 vezes/dia/7 a 10 dias
ou
30 mg/kg/dia IV em 3 doses
8/8h/7 a 10 dias

Valaciclovir

1g VO 8/8h/7 a 10 dias

No disponvel

Famciclovir

500mg VO 8/8h/10 dias

No disponvel

Corticides: a prednisona pode ser utilizada concomitantemente ao aciclovir, visando melhorar o quadro doloroso. Os
pacientes devem receber inicialmente
60mg/dia/7dias, seguidos de 30mg/dia/
7dias e 15mg/dia/7dias. Com este esquema h substancial melhora da qualidade
de vida, com menos dor e com baixa incidncia de complicaes.
Outros medicamentos para dor, isto , analgsicos narcticos e no-narcticos, devem
ser usados conforme a necessidade. Os

antidepressivos tricclicos podem ser teis


nos casos de neuralgia persistente.
Suporte vital: deve ser institudo nos casos de complicaes graves, como
pneumonite
intersticial
ou
meningoencefalite.
Isolamento: de contato, respiratrio e precaues universais.
Medidas profilticas: vacinao,
imunoglobulina anti-VZV e quimioprofilaxia com aciclovir (40mg/kg/dia at
10 dias aps a exposio).

Neurologia

Hipertenso Intracraniana

CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira

Presso Intra-Craniana (PIC)

COLABORADORES:
Rogrio Ribeiro da Silveira, Marcos Freitas
Knibel, Hospital de Clnicas Mrio Lioni. Rio
de Janeiro, RJ
Carlos Broncher, Hospital Municipal de Campo Limpo. So Paulo, SP
CONCEITOS GERAIS
1. Teoria de Monro-Kellie: a soma de todos
os volumes dos compartimentos intracranianos (sangue venoso, arterial, tecido cerebral, lquor, hematoma extradural etc.)
constante; qualquer variao em um destes
volumes compensada pela variao oposta de outro volume; quando isto no ocorre, a presso intracraniana ir subir.
2. Os volumes mencionados esto contidos em uma caixa inelstica (o crnio)
3. A presso se distribui igualmente em
toda a caixa craniana (embora se admita que exista variao)
4. Presso de Perfuso Cerebral (PPC):
diferena de presso entre a Presso
Arterial Mdia (PAM) e a Presso IntraCraniana (PIC); valores normais de
PPC > 50 mmHg; lembrar que a PAM
em questo aquela cujo valor obtido zerando-se o transdutor ao nvel do
forame de Monro (presso mdia da
artria cartida interna).
5. Auto-regulao cerebral: mecanismo
autonmico de controle vascular que permite apenas pequenas variaes no fluxo
sanguneo cerebral, mesmo quando ocorrem grandes variaes da PAM; este mecanismo perdido no trauma de crnio
grave, tornando o doente dependente basicamente da PAM para manuteno do
FSC em valores normais.
Valores normais
Idade

Valores Normais

Adultos

< 10-15 mmHg

Crianas

1-7 mmHg

HIPERTENSO INTRA-CRANIANA (HIC)


Causas
1. Edema (citotxico / vasognico)
2. Hiperemia (resposta normal ao trauma
de crnio)
3. Leses traumticas com efeito de massa
a) Hematoma extradural
b) Hematoma subdural
c) Hemorragia intraparenquimatosa
d) Corpo estranho (Ex: projtil de arma
de fogo)
e) Fratura com afundamento de calota
craniana
4. Hidrocefalia (por obstruo absoro ou
drenagem de lquor)
5. Hipoventilao (vasodilatao cerebral)
6. Encefalopatia hipertensiva
7. Trombose de seio venoso
8. Estado de Mal Epilptico
Trade de Cushing
Bradicardia/hipertenso/irregularidade
respiratria;
Presente em 33% dos casos de HIC.
MONITORIZAO DA PIC
Indicaes
1. Trauma de crnio grave (Glasgow 8)
com um dos identificadores abaixo:
a) Tomografia de crnio alterada (hematomas epi/subdurais ou intraparenquimatosos, apagamento das cisternas da
base, e edema cerebral).
b) Tomografia de crnio normal e um dos
fatores abaixo.
Idade > 40 anos.
PA sistlica < 90 mmHg.
Postura de descerebrao/decorticao
uni/bilateral.
2. AVC hemorrgicos com escala motora de
Glasgow < 4.
3. AVC isqumicos de todo o territrio da
Artria Cerebral Mdia.
4. Hemorragia Subaracnidea com
hidrocefalia.

57

58

Hipertenso Intracraniana

5. AVC cerebelar com hidrocefalia.


6. Encefalite herptica com escala motora
de Glasgow < 4.
7. Sndrome de Reye.
8. Disfunes sistmicas mltiplas com alterao do nvel de conscincia onde as aes
teraputicas possam ser deletrias para a PIC
(ex: SARA com nveis da PEEP elevados).
9. Depois da retirada cirrgica de leses com
efeito de massa importante.
Contra-indicaes Relativas
1. Paciente acordado.
2. Coagulopatias; se a monitorizao da PIC
for necessria, corrigir os distrbios da coagulao (plasma, plaquetas, etc.); optar
por monitorizao subdural ou epidural.
Descontinuao da Monitorizao da PIC
1. Valores normais de PIC aps 48-72 h da
colocao do monitor e evoluo controlada da leso.
Complicaes da Monitorizao da PIC
1. Infeco: mais freqente nos cateteres
intraventriculares.
2. Hemorragia: mais freqente com cateter
intraparenquimatoso.
3. Obstruo ou mau funcionamento: mais
freqente com PIC > 50 mmHg.
4. Mau posicionamento: mais freqente com
o cateter subdural.
TRATAMENTO DA HIPERTENSO INTRACRANIANA
Objetivos
1. Manter PIC < 20-25mmHg.
2. Manter PPF > 70 mmHg (evitar hipotenso).
Medidas gerais
Devem ser utilizadas rotineiramente para
tratamento da HIC e manuteno da PIC em
valores normais.
1. Elevar a cabeceira entre 30-45.
2. Aplicar bloqueadores H 2 ; evitar
Cimetidina se Fenitona for utilizada.
3. Controle agressivo da febre.
4. Acesso venoso central e cateter de PAM.

Neurologia

5. Evitar constrio cervical com colares


cervicais ou fixaes de cnulas traqueais;
manter o pescoo alinhado e sem
hiperextenso ou flexo, evitando
acotovelamento das jugulares.
6. Evitar hipotenso (PAS< 90mmHg), administrando volume/vasopressores.
7. Controlar hiperglicemia.
8. Controlar a hipertenso, se necessrio;
utilizar nitroprussiato de sdio nos no
taquicrdicos e beta-bloqueadores
(labetalol/esmolol) nos taquicrdicos.
9. Ventilar o doente mantendo pCO2 entre
35-40 mmHg.
10. Sedao conforme necessrio (morfina/
fentanila/midazolan/pancurnio).
11. Tomografia de crnio para descarte de
causa cirrgica de HIC.
Medidas especficas
Adotadas progressivamente, caso o controle da PIC no tinha ocorrido com as medidas anteriores:
1. Aumento da sedao.
2. Drenagem de 3-5 ml de lquor se cateter
intraventricular de PIC.
3. Manitol 0,25-1mg/Kg dose de ataque; manuteno a cada 6 horas com 0,25 mg/Kg;
aumentar a dose caso persista a HIC e
osmolaridade plasmtica < 320; pode ser
intercalado com Furosemida 20mg de 6/6h.
4. Hiperventilao mantendo pCO2 3035mmHg.
5. Corticides nos casos de edema cerebral
vasognico (tumores/abscessos).
6. Considerar tomografia de crnio para descarte de causa cirrgica da HIC e Eletroencefalograma para descarte de Estado de Mal
Epilptico com o causa da HIC.
Medidas discutveis
So atitudes teraputicas que envolvem
risco na sua aplicao ou que no demonstraram benefcio comprovado.
1. Coma barbitrico: pode ocasionar
hipotenso e deve ser reservado para HIC
refratria.
Tiopental: ataque com 5mg/Kg em 10

Neurologia

min; manuteno por 24h com 5mg/Kg/


h;aps este perodo, diminuir dose para
2,5mg/Kg/h novos bolos de 2.5mg/Kg para
controle adicional da PIC; ajustar a dose
para controle da PIC; monitorizao com
eletroencefalograma necessria.
2. Hiperventilao mais intensa (pCO2 25-

Hipertenso Intracraniana

30mmHg); monitorizar SvjO2.


3. Hipotermia: pode determinar queda no
dbito cardaco, pancreatite, plaquetopenia; algum benefcio demonstrado na
encefalopatia anxica.
4. Craniotomia descompressiva: consulta
com neurocirurgio.

59

60

Infarto Agudo do Miocrdio com


Supradesnivelamento de Segmento ST
CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES
Antonio Carlos Penteado Borges, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Antonio Carlos Mugayar Bianco, UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
Paula Fernanda da Mata, Aleksander de
Azevedo Dantas, Maurcio de Nassau Machado, Hospital de Base de So Jos do Rio
Preto, So Jos do Rio Preto, SP Hospital
FOB - Fundao Ouro Branco
INTRODUO
O IAM a principal causa de mortes no
mundo Ocidental apesar dos avanos
em seu tratamento (Unidades Coronarianas e tromblise). Atualmente apresenta taxa de mortalidade em torno de
8 a 10%;
importante o rpido reconhecimento
clnico desta entidade, com os seguintes
objetivos: 1) Reduzir a necrose miocrdica;
2) Prevenir eventos cardacos maiores
(morte, IAM no fatal e necessidade de
revascularizaes miocrdicas de urgncia); 3) Tratamento adequado da fibrilao
ventricular - principal responsvel pela
mortalidade nas primeiras horas do IAM.
APRESENTAO CLNICA
Sintomas clssicos: desconforto precordial,
subesternal em aperto, presso ou
queimao, de forte intensidade com irradiao para o MSE, dorso, ombros e/ou
regio cervical/mandbula. O desconforto semelhante ao quadro anginoso, porm mais intenso, com maior durao (em
geral superior a 20 minutos) e sem alvio
com o repouso ou o uso de nitroglicerina;
Sintomas associados: sudorese, dispnia,
palpitaes, pr-sncope, nuseas e/ou
vmitos;
O exame fsico de grande importncia
para o diagnstico diferencial e estratificao de risco, com a observao de

Cardiologia

parmetros como a freqncia cardaca,


presso arterial sistmica presena de B3
e estertores pulmonares ou sinais de baixo
debito cardaco. O exame fsico inicial
serve tambm como base para a suspeita de
complicaes mecnicas futuras - insuficincia mitral e comunicao interventricular.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Pericardite (a dor se modifica com a postura, ECG com alteraes difusas da
repolarizao ventricular);
Miocardite (incio mais insidioso e geralmente associada a uma sndrome viral);
Disseco aguda de aorta (dor muito intensa com irradiao para o dorso,
assimetria de pulsos perifricos. Ateno:
extenso proximal da disseco no stio
da coronria pode levar a IAM
concomitante, particularmente de parede
inferior);
Tromboembolismo pulmonar (dispnia
sbita associada dor torcica, sem evidncia de congesto pulmonar);
Doenas do trato gastrintestinal (lcera
perfurada, p.ex.).
EXAMES COMPLEMENTARES
1) ECG (critrios diagnsticos)
Supradesnivelamento do segmento ST >
1mm em duas ou mais derivaes que explorem a mesma parede com infradesnivelamento do ST em parede contralateral;
Bloqueio de ramo esquerdo novo ou
presumivelmente novo;
2) Marcadores bioqumicos de Neclose
Miocrdica (CK-MB ou troponina):
Obs: No se justificam as dosagens de
TGO e DHL
Colher aps 6 horas do incio dos
sintomas
Curva caracterstica de elevao e
descenso caracteriza o IAM;
Dosar seriadamente at normalizao;
3) RX de trax:
Diagnstico diferencial (p.ex. alargamento de mediastino);

Cardiologia

4) Ecocardiograma:
Dever ser realizado, preferencialmente, nas primeiras 24h do IAM;
Na fase aguda poder auxiliar no diagnstico em casos duvidosos (p.ex. BRE de
incio indeterminado, para avaliar alterao de contrao segmentar);
5) Outros exames:
Bioqumica completa (funo renal) e
hemograma.
ABORDAGEM TERAPUTICA
Tratamento geral imediato:
A) Histria clnica dirigida incluindo possveis contra-indicaes para tromblise, sinais vitais e exame fsico;
B) Repouso absoluto, monitorizao cardaca, acesso venoso perifrico calibroso;
C) ECG de 12 derivaes:
ECG seriados sero necessrios: aps
trmino da tromblise, mudana nos sintomas ou arritmias detectadas na
monitorizao;
IAM inferior: realizar derivaes direitas (V3R e V4R) para afastar IAM de VD
e derivaes dorsais (V7 e V8);
D) Oxignio: administrar a todos os pacientes - cateter nasal a 3l/min nas primeiras 2
a 3h. Continuar o uso em caso de
hipoxemia (SaO2<90%);
E) AAS - 200 a 300mg macerados VO (mastigar e engolir para incio de ao mais
rpida);
F) Nitrato - Dinitrato de isosorbida SL
(5mg) ou nitroglicerina spray (0,4mg) afastar espasmo coronariano. Seguir com
uso IV, salvo contra-indicaes (IAM de
ventrculo direito com hipotenso);
G) Morfina - 1 a 3mg IV para alvio da dor e
conseqente diminuio da descarga simptica. Ateno aos efeitos colaterais
(hipotenso e rebaixamento do nvel de
conscincia);
Reperfuso indicada?
Durao dos sintomas > 20min e < 12ho-

Infarto Agudo do Miocrdio com


Supradesnivelamento de Segmento ST

ras (Ateno: para indicao de reperfuso,


no necessria a presena de dor durante a avaliao inicial do paciente).
Critrios diagnsticos do ECG preenchidos;

Indicao de CATE de emergncia?


Contra-indicao ao uso de trombolticos;
Instabilidade hemodinmica ou eltrica;
Disseco de Ao + IAM;
CATE indisponvel: utilizar fibrinlise, salvo contra-indicaes absolutas;
Falncia da terapia tromboltica (resgate).
Angioplastia pode ser empregada como
alternativa ao uso de fibrinolticos, desde
que possa ser realizada em at 90 minutos
aps admisso hospitalar, por operadores
e centros experientes. Seria superior a terapia fibrinoltica quanto a melhora no
fluxo coronariano, a taxa de sucesso, a
taxa de reocluso e a isquemia psreperfuso.
H) Tromblise:
Administrar estreptoquinase 1500000 UI,
diluda em 100ml de SF0.9%, IV, em 1
hora. Em caso de hipotenso, diminuir a
velocidade de infuso, adotar posio de
Trendelenburg, infundir SF0.9% IV (cuidado se congesto presente) e considerar
drogas vasoativas;
Alternativa: rTPA IV, utilizado na forma
acelerada (15mg em bolus; 0,75mg/kg em
30 minutos (mx: 50mg) e 0,5mg/kg nos
60 minutos subseqentes (mx: 35mg);
Critrios de reperfuso aps tromblise:
Reduo do supra de ST >50% em relao ao ECG de entrada at 60minutos
aps trmino da tromblise;
Melhora total da dor aps incio da
tromblise;
Pico de CKMB precoce (at 12h da primeira medida - incio da infuso do
tromboltico);
Arritmias de reperfuso (ritmo idioventricular acelerado, bradiarritmias com

61

62

Infarto Agudo do Miocrdio com


Supradesnivelamento de Segmento ST
FC<55bpm e aparecimento de BAV na
ausncia de beta-bloqueadores);
Tratamento adjuvante:
A) Heparina IV - no IAM tratado com rTPA,
deve ser administrada por 48h. Dose de
bolus juntamente com o bolus do
tromboltico (manter o TTPA entre 1,5 e
2x o basal);
B) Beta-bloqueadores - manter FC entre
55 e 60bpm. Infuso de metoprolol IV
5mg a cada 5 minutos (dose mxima de
15mg). Em seguida qualquer dos betabloqueadores orais disponveis pode ser
utilizado, no sentido de manter a fre-

Cardiologia

qncia cardaca do paciente < ou = a 60


bpm (cuidado com IAM inferior pela ocorrncia de bloqueios AV por vagotonia).
C) Antagonistas dos canais de Clcio - utilizar verapamil ou diltiazem nos pacientes
com contra-indicao ao uso dos betabloqueadores, desde que no exista
disfuno ventricula esquerda.
D) Inibidores da ECA - iniciar de rotina em
todos os pacientes com sinais clnicos e/
ou radiolgicos de disfuno ventricular
esquerda. S no utilizar no IAM pequeno, sem disfuno de VE comprovada pelo
ECO ou radioistopos. Iniciar com dose
baixa, titulando-a depois.

Molstias Infecciosas

Infeces Relacionadas a Cateteres

CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
As infeces da corrente sangnea relacionadas a cateteres (ICSRC) so causa importante de morbidade e letalidade de infeces
nosocomiais. A grande maioria dos acessos venosos feita atravs da utilizao de cateteres
venosos perifricos, cujo risco de provocar
ICSRC baixo. Entretanto, devido ao grande
nmero de cateteres perifricos utilizados, o
nmero de ICSRC causadas por eles alto,
mas de baixa gravidade em sua maioria. As
ICSRC mais graves em geral so relacionadas
ao uso de cateteres venosos centrais, especialmente aqueles que so instalados em pacientes
de terapia intensiva, onde a incidncia de ICSRC
mais elevada, devido ao maior tempo de permanncia, maior colonizao com flora hospitalar e maior manipulao. Muitos cateteres
so instalados durante situaes de urgncia,
quando as tcnicas de Anti-sepsia e assepsia
podem ser menos rigorosas. A incidncia de
ICSRC nos Estados Unidos varia entre 2,9 a
11,3/1.000 cateteres-dia nas unidades de terapia intensiva, com mortalidade atribuda variando de 12 a 25% e gerando custos elevados ao
sistema de sade.
Os principais patgenos envolvidos so:
estafilococos coagulase negativos (37%),
Staphylococcus aureus (13%), enterococos
(13%), bacilos Gram-negativos aerbios
(14%), Pseudomonas aeruginosa (4%) e Candida
sp (8%).
As ICSRC decorrem da colonizao da
parte externa e/ou da parte interna dos cateteres. A colonizao externa proveniente da
migrao de bactrias da pele, presentes no local de insero e a colonizao interna vm da
contaminao dos conectores (hub). Raramente pode ocorrer contaminao do cateter
por via hematognica ou a ICSRC pode ser
causada pela substncia utilizada na infuso.
As ICSRC costumam ser mais freqentes
com o uso de cateteres de polivinil ou
polietileno, nos quais h maior aderncia dos

microrganismos. Cateteres de Teflon ,


poliuretano e silicone so menos propensos a
colonizao. Contribuem tambm para a ocorrncia de ICSRC a trombogenicidade dos materiais usados nos cateteres e a capacidade dos
microrganismos de produzir biofilme na superfcie do plstico.
DIAGNSTICO
1- Clnico
As manifestaes clnicas so pouco
confiveis para estabelecer o diagnstico das
ICSRC, devido a sua baixa sensibilidade e
especificidade. A presena de febre e calafrios
sensvel, mas pouco especfica, enquanto que a
presena de inflamao ou pus no local de insero especfica, mas pouco sensvel. Culturas de sangue positivas para estafilococos
coagulase negativos, S. aureus ou Candida sp,
na ausncia de qualquer fonte identificvel de
infeco, altamente suspeita de ICSRC.
2- Laboratorial
Culturas dos cateteres: devem ser realizadas somente se houver suspeita de ICSRC,
utilizando tcnicas quantitativas ou semiquantitativas para o segmento da ponta (
5 cm) ou do subcutneo. Culturas qualitativas em meio lquido no so recomendadas. Para cateteres de artria pulmonar
(Swan-Ganz), alm da ponta do cateter,
deve-se cultivar a ponta do introdutor, onde
h melhor chance de recuperao do microrganismo causador da infeco. As culturas semiquantitativas com >15 UFC ou
quantitativas com > 102 UFC, acompanhadas de sinais locais ou sistmicos de
infeco so indicativas de ICSRC.
Hemoculturas: devem ser colhidas duas ou
trs amostras de hemoculturas, sendo que
pelo menos uma de veia perifrica e uma
do cateter. O valor preditivo positivo de
63% e 73% para culturas de cateteres e
sangue, respectivamente; o valor preditivo
negativo de 99% e 98%, respectivamente. Portanto, culturas obtidas atravs de

63

64

Infeces Relacionadas a Cateteres

cateteres, quando positivas requerem interpretao clnica, mas um resultado negativo praticamente excludente para
ICSRC.
Hemoculturas quantitativas: so preconizadas nos casos de cateteres os quais
no se deseja remover, devido a dificuldade de acesso venoso. So feitas coletas de
amostras de sangue perifrico e do cateter
e quando a amostra do cateter positiva
com contagem de colnias cinco a 10 vezes maior que a contagem na amostra do
sangue perifrico, considera-se alta a probabilidade de ICSRC. Para cateteres
tunelizados de longa permanncia considera-se altamente provvel de ser ICSRC
resultados iguais ou maiores que 100 UFC/
ml, sem comparao com a hemocultura
perifrica.
Anlise diferencial de tempo para positivar
de hemoculturas perifricas versus do cateter: este mtodo utiliza a monitorao
radiomtrica ou fluorimtrica do crescimento bacteriano em hemoculturas
automatizadas e compara o diferencial no
tempo para obter resultado positivo de
hemoculturas qualitativas, colhidas do
cateter e de veia perifrica. Culturas de
sangue obtidas atravs do cateter que ficam positivas duas horas ou mais antes
das culturas obtidas simultaneamente do
sangue perifrico so indicativas de
ICSRC, com sensibilidade de 91% e
especificidade de 94%. A vantagem deste
mtodo que no necessrio realizar
culturas quantitativas. Alm disso, muitos laboratrios de hospitais dispem de
sistemas automatizados para hemoculturas, o que facilita sua implantao.
Entretanto, requer monitoramento constante dos tempos para positivao das
hemoculturas.
Culturas dos lquidos de infuso: devem
ser realizadas quando houver suspeita de
contaminao, sempre acompanhadas de
hemoculturas e eventualmente de culturas
do cateter.

Molstias Infecciosas

TRATAMENTO
1- Antibioticoterapia emprica
Depende de vrios fatores, como gravidade
do caso, fatores de risco para infeco, microrganismos associados com o cateter, etc. Nos
hospitais onde h alta prevalncia de estafilococos resistentes oxacilina, a vancomicina
a droga de primeira escolha para cobertura de
Gram-positivos. Quando a prevalncia de resistncia oxacilina for baixa ou inexistente,
utiliza-se a oxacilina. A cobertura de Gramnegativos deve incluir a P. aeruginosa e os
antimicrobianos de escolha devem ser as
cefalosporinas de terceira gerao com atividade anti-Pseudomonas, como a ceftazidima ou
cefalosporinas de quarta gerao, como a
cefepima ou cefpiroma. Outros antimicrobianos
podem ser utilizados, conforme o conhecimento
dos padres de resistncia bacteriana de cada
instituio. Para a cobertura emprica contra
fungos a escolha recai sobre a anfotericina-B.
O fluconazol deve ser evitado como primeira
escolha, devido a ocorrncia de cepas de Candida
no-albicans resistentes a este medicamento. A
durao da terapia estimada inicialmente em
10 a 14 dias para casos no complicados, onde
h somente bacteremia. Nos casos complicados, onde h trombose sptica, endocardite,
osteomielite ou focos infecciosos metastticos,
a durao da terapia deve ser mais prolongada,
por quatro a seis semanas no mnimo, podendo
atingir oito semanas nos casos mais graves.
2- Remoo do cateter
Cateteres venosos perifricos: devem ser
removidos e a ponta enviada para cultura
semiquantitativa, aps coleta de hemoculturas, conforme descrito anteriormente, antes do incio da antibioticoterapia
emprica.
Cateteres venosos centrais no-tunelizados:
se houver infeco grave sistmica acompanhada eritema ou pus no local de insero ou ainda se houver sepse de origem
indeterminada, o cateter deve ser removido e enviado para cultura aps a coleta de

Molstias Infecciosas

Infeces Relacionadas a Cateteres

hemoculturas, conforme descrito anteriormente, antes do incio da antibioticoterapia


emprica. No caso de cateteres trocados
com guia, se houver infeco do cateter
removido, o novo cateter dever ser removido e outro cateter dever ser implantado
em outro local. O cateter poder ser mantido em alguns casos em que no h evidncia de persistncia da ICSRC ou se o
microrganismo infectante o estafilococo
coagulase negativo e no h suspeita de
complicaes locais ou metastticas. Nos
casos de ICSRC por S. aureus, a probabilidade de desenvolvimento de endocardite
bacteriana considervel e recomenda-se a
realizao de ecocardiografia transesofgica
(ETE) quando possvel, visando detectar
vegetaes em valvas cardacas; se a ETE
no for disponvel ou for contra-indicada,
e a ecocardiografia transtorcica no revelar vegetaes, a durao da antibioticoterapia deve ser definida individualmente para cada paciente. Nos casos de ICSRC
comprovada que no apresentam melhora
aps a retirada do cateter e trs dias de
antibioticoterapia eficaz e com sinais de
bacteremia ou fungemia persistentes, devem ser extensivamente avaliados para a
possibilidade de trombos spticos, endocardite ou infeco metasttica. Pacientes
febris portadores de valvopatias cardacas
ou neutropenia cujo cateter apresentar cultura positiva para S. aureus ou Candida sp,
sem evidncia de sepse ou bacteremia, devem ser monitorados com maior freqncia e devem ter as hemoculturas colhidas.
Cateteres de longa permanncia tunelizados
ou implantados: estes cateteres devem ser
removidos somente nos casos complicados. Nos casos no complicados pode-se
tentar salvar o cateter com antibioticoterapia sistmica associada instilao
local de antimicrobianos na luz do cateter
(antibiotic lock therapy) por duas semanas, desde que no haja infeco do tnel
ou da bolsa subcutnea. Nos casos com
infeco do tnel ou da bolsa subcutnea,

o cateter deve ser removido e a antibioticoterapia deve ser instituda por no mnimo sete a 10 dias. A reinsero ou
reimplantao deve ser realizada somente
aps o incio da antibioticoterapia apropriada e da obteno de hemoculturas negativas ou, se for possvel, aps o trmino
da terapia antimicrobiana.
Terapia intraluminal ou instilao local de
antimicrobianos na luz do cateter
(antibiotic lock therapy): a resposta a esta
modalidade teraputica mais provvel de
acontecer nas infeces do lmen interno
do cateter, principalmente quando o microrganismo causador for o estafilococo
coagulase negativo. Estas infeces intraluminais so mais freqentes nos cateteres
com mais de duas semanas de permanncia. As recorrncias acontecem porque os
antimicrobianos, nas concentraes utilizadas, no conseguem matar os microrganismos dentro do biofilme. A terapia
intraluminal no funciona nas infeces
extraluminais, ou seja, nas infeces do tnel ou da bolsa subcutnea. Esta terapia
deve ser usada em conjunto com a
antibioticoterapia sistmica, pois a probabilidade de salvar o cateter maior que
com qualquer das duas terapias sozinhas.
Esta tcnica indicada nos cateteres de
longa permanncia, cuja remoo precisa
ser evitada a todo custo, devido a dificuldade de obteno de acesso venoso nos
pacientes que usam este tipo de cateterizao. A soluo de antimicrobiano
instilada no cateter de forma a preencher
todo seu lmen (cerca de 2 a 5 ml); o cateter fechado e a soluo l permanece pelo
perodo que o cateter no utilizado, como
por exemplo, durante a noite, por 12 horas. A soluo de antibitico usada na
concentrao de 1 a 5 mg/ml associada a
50 a 100 unidades de heparina. A
vancomicina usada na concentrao de 1
a 5 mg/ml, a gentamicina de 1 a 2 mg/ml e
a ciprofloxacina de 1 a 2 mg/ml. A soluo
deve ser removida antes da utilizao do

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66

Infeces Relacionadas a Cateteres

cateter para infuses. A durao da terapia


intraluminal em geral de duas semanas.
3- Preveno das ICSRC
Controle de qualidade e educao continuada: padronizao de procedimentos,
monitorizao contnua e treinamento so
fundamentais para se obter reduo das
taxas de ICSRC. Equipes especializadas em
cateteres podem ser de grande valia neste
processo. A reduo do nmero de enfermeiras aumenta o risco de ICSRC.
Local da insero: as extremidades inferiores de pacientes adultos so propensas a
maior risco de flebite e infeco, assim como
as veias do brao e do punho infectam mais
que as veias das mos. Em adultos, cateteres femorais e jugulares tm maior risco de
infeco que aqueles implantados nas veias
subclvias. Nos pacientes peditricos a
cateterizao femoral tem risco de complicaes mecnicas e infecciosas praticamente
igual ao das outras localizaes.
Tipo de material: cateteres de Teflon,
silicone ou poliuretano so menos susceptveis a colonizao que os cateteres de
polivinil ou polietileno. Agulhas metlicas
tem as mesmas taxas de colonizao que os
cateteres de Teflon, mas apresentam maior
probabilidade de complicaes mecnicas.
Anti-sepsia e assepsia: para a insero de
cateteres curtos em veias perifricas suficiente lavar as mos e usar luvas, como
parte das precaues universais, associado
assepsia local e tcnica assptica na manipulao do cateter. A implantao de cateteres centrais deve ser feita com tcnica
assptica rigorosa, constando de lavagem
de mos com sabo anti-sptico, uso de
mscara, gorro, avental estril e luvas estreis, limpeza da pele com anti-sptico, colocao de campos estreis e manipulao
assptica do material. A Anti-sepsia da pele
deve ser feita com lcool a 70%, povidina a
10% ou clorexidina a 1% ou 2%, sendo
que esta ltima preferida por apresentar
melhores resultados em termos de reduo

Molstias Infecciosas

da flora bacteriana da pele.


Curativos: quando houver sangramento o
curativo deve ser feito com gaze estril. A
utilizao de curativos transparentes de
poliuretano no reduz o risco de infeco
em relao a gaze estril e esparadrapo.
Todavia, os curativos transparentes permitem visualizar o local da insero, so impermeveis, permitindo o banho e requerem menos trocas.
Filtros de infuso: reduzem a incidncia de
flebite, mas no h dados sobre a reduo
da incidncia de ICSRC. No so recomendados na rotina diria e somente devem ser utilizados em situaes especficas.
Cateteres impregnados com anti-spticos
ou antimicrobianos: estes cateteres podem
reduzir a incidncia de ICSRC e conseqentemente, reduzem tambm o custo
do tratamento das ICSRC, apesar de ter
um custo de aquisio mais elevado. Os
cateteres podem ser revestidos de
clorexidina e sulfadiazina de prata,
rifampicina e minociclina, platina e prata
ou somente prata. O revestimento pode
ser somente externo ou externo e interno,
sendo este ltimo tipo o preferido. Por exemplo, h cateteres revestidos com clorexidina
interna e externamente e sulfadiazina de prata
somente na parte externa. At o momento,
no h relato de colonizao por microrganismos resistentes a esta combinao. Entretanto, nos cateteres revestidos com
minociclina e rifampicina, pode ocorrer resistncia a qualquer dos dois antimicrobianos, apesar desta combinao ser bastante eficaz na reduo de risco de ICSRC.
Estes cateteres devem ser usados somente
quando h real necessidade de reduzir a incidncia de ICSRC e quando os procedimentos padro para preveno tenham sido
implantados e rigorosamente seguidos pela
equipe de profissionais envolvidos.
Profilaxia antimicrobiana sistmica: no h
estudos que suportem o uso desta prtica e
ela no deve ser feita rotineiramente.
Uso tpico de antimicrobianos e anti-sp-

Molstias Infecciosas

Infeces Relacionadas a Cateteres

ticos: o uso tpico, sobre o local de insero, de pomadas contendo povidina ou


mupirocina reduz a incidncia de ICSRC.
No entanto, podem aparecer microrganismos resistentes a mupirocina, como por
exemplo a Candida sp. Alm disso, este
medicamento pode alterar o material plstico do cateter e por isso deve ser usado
com cuidado. A povidina pode provocar
reaes alrgicas na pele. Pacientes portadores de S. aureus nasal, cujo risco de adquirir ICSRC maior, podem ter este risco
reduzido com o uso de ungento nasal de
mupirocina.
Profilaxia com antimicrobianos intraluminais (antibiotic lock prophylaxis): o
uso da instilao de soluo de vancomicina
associada a heparina e ciprofloxacina no
lmen do cateter tem sido proposto e alguns estudos clnicos demonstraram sua
eficcia em reduzir o risco de aquisio de
ICSRC. Porm, como o uso de vancomicina
fator de risco independente para a aquisio de enterococo resistente a vancomicina,
esta prtica no recomendada na rotina.
Anticoagulantes: a utilizao de heparina
intraluminal ou sistmica reduz o risco de
trombose do cateter, mas no reduz o risco
de aquisio de ICSRC. A warfarina em
dose baixa (1 mg/dia) tambm reduz a incidncia de trombose de cateter de longa
permanncia, mas sua utilizao implica
em complicaes (sangramentos). Cateteres revestidos de heparina e cloreto de
benzalcnio tambm reduzem o risco de
trombose, mas no est claro ainda se h
impacto significativo na incidncia de
ICSRC.

4- Recomendaes para troca de cateteres,


curativos, equipos e solues parenterais
Cateteres venosos perifricos: Em adultos,
as trocas devem ser feitas com intervalos de
72 a 96 horas. Cateteres inseridos na urgncia devem ser trocados em at 48 horas.
Em pediatria no h recomendao de tro-

cas rotineiras e o critrio clnico. Os curativos devem ser feitos pelo menos diariamente ou sempre que estiverem soltos ou
molhados. Os equipos podem ser trocados
a cada 72 horas, salvo se houver contraindicao mdica. As solues parenterais
no tm tempo determinado de gotejamento ou troca, exceto medicamentos com
prazo estabelecido pelo fabricante. Solues lipdicas no devem gotejar por mais
de 12 horas e solues de nutrio
parenteral com lipdios no devem exceder
24 horas. Hemoderivados devem gotejar
em no mximo quatro horas.
Cateteres arteriais perifricos: no h recomendao de troca rotineira nem de tempo de permanncia. Os curativos devem
ser dirios ou quando estiverem molhados
ou soltos. Os equipos e transdutores devem ser trocados a cada 72 horas. A soluo de lavagem deve ser trocada junto com
o equipo (72 horas).
Cateteres venosos centrais (inclui cateteres de artria pulmonar, hemodilise e cateteres inseridos perifericamente): a troca
rotineira no recomendada. Os curativos
com gaze devem ser trocados cada 48 horas e os transparentes a cada sete dias, ou
quando estiverem molhados ou soltos. Os
equipos podem ser trocados a cada 72 horas, exceto as solues lipdicas, nutrio
parenteral e hemoderivados, cuja troca deve
seguir as recomendaes descritas acima.
Cateteres umbilicais: no h recomendao para trocas rotineiras. Os equipos podem ser trocados a cada 72 horas, exceto
hemoderivados, solues lipdicas e nutrio parenteral, que devem seguir as recomendaes acima.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

2.

OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et. al.


Guidelines for the Prevention of Intravascular
Catheter-Related Infections. MMWR, 2002, 51(RR10): 1-29.
Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, et. al. Guidelines for
the Management of Intravascular Catheter-Related
Infections. Clin. Infect. Dis., 2001, 32(5): 1249-72.

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Insuficincia Respiratria Aguda na Doena


Pulmonar Obstrutiva Crnica
CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso - Unidade de Terapia Intensiva Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
lcio Tarkieltaub, Francisco Antnio Duarte
Jr, Ftima Barbosa Cordeiro, Simone
Naomi Sato - Unidade de Terapia Intensiva Adulto. Hospital Municipal Prof. Dr. Alpio
Corra Netto
1. TRATAMENTO FARMACOLGICO
Broncodilatadores
Formoterol inalatrio 2,5 mg - 10 gotas
diludas em 2 a 4 ml a cada 20 minutos,
espaar doses conforme melhora clnica
Salbutamol inalatrio 5 mg - 20 gotas
diluido em 2 a 4 mL a cada 20 minutos,
espaar doses conforme melhora clnica
Salbutamol injetvel 1mL - 500 mcg 8mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min EV (aumentar para 10 mcg/min conforme resposta clnica)
Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg - 20
a 40 gotas diludos em 2 a 4 mL a cada 20
minutos, espaar doses conforme melhora clnica
Xantina
Aminofilina oral - 200mg VO 6/6 horas
Aminofilina endovenosa 240 mg / 10 mL
/ 1 amp
- Ataque 5 - 6 mg/kg (usurio crnico 2,5
a 3 mg/kg)
- Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes
22 mg/kg/24 h)
Corticoesteride
Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg
- Ataque 300 mg EV bolus

Pneumologia

- Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h


Metilprednisolona 1 amp - 125mg
- Ataque 125 mg EV bolus
- Manuteno 40 a 80 mg EV 6/6 h

2. EXAMES COMPLEMENTARES
Gasometria arterial
Radiografia de trax
Hemograma completo
Bioqumica
3. VENTILAO NO INVASIVA
Indicaes
DPOC descompensada
Sinais de insuficincia respiratria aguda
Paciente consciente e colaborativo
Reflexo de tosse presente
Estabilidade hemodinmica
Tcnica
Decbito elevado
Orientar o paciente
Escolher a melhor interface (mscara) de
acordo com o tamanho
BIPAP:
- EPAP inicial de 5 cmH2O e IPAP de 10
cmH2O - Titular presses de acordo com
o conforto do paciente, volume corrente
obtido e melhora clnica
- FIO2 suficiente para manter saturao
prxima de 95%
- Considerar sucesso se houver melhora
do padro ventilatrio, queda da freqncia respiratria e da PaCO2 e manuteno
da SaO2 em 30 a 45 min
Complicaes
Escape excessivo de ar pela mscara (cuidado com os olhos)
Rebaixamento do estado de conscincia
Vmitos, broncoaspirao e aerofagia
Leses de face, sinusite e otite
4. VENTILAO INVASIVA
Indicaes
Falncia da ventilao no invasiva
Hipoxemia (PaO 2 < 55 mmHg) ou

Pneumologia

Insuficincia Respiratria Aguda na Doena


Pulmonar Obstrutiva Crnica

hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg com pH


< 7,30) refratrias
Acidose grave
Rebaixamento do estado de conscincia
Instabilidade hemodinmica
Perda dos reflexos de proteo da via area

Parmetros ventilatrios
Tubo traqueal com grande calibre (dimetro 8)
Modo controlado por no mnimo 12 h
Volume corrente 8 mL/Kg
Baixa freqncia respiratria - 8 a 12 ipm
Altos fluxos inspiratrios > 50 L/min
Relao I:E menor que 1:2 (1:3 - 1:5 ou
menos, para evitar auto - PEEP)
PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 85% do
auto-PEEP calculado pela manobra de
pausa expiratria

PEEP + auto PEEP < 15cmH2O


Pico de presso < 50 cmH2O
Presso de plat < 35 cmH2O
Iniciar FIO2 100%, reduzir progressivamente objetivando SaO2 > 90%

Complicaes
Auto - PEEP
Deteriorao hemodinmica
Barotrauma
Desmame
FIO2 < 40 %, PEEP < 5 cmH2O, pH
entre 7,3 e 7,5
Retirar bloqueio neuro-muscular e depois
a sedao
Desmame em PSV ou tubo T
Manter ventilao no invasiva aps
desmame

Figura. Suporte ventilatrio na agudizadao da DPOC

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de
Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000

I Consenso Brasileiro de Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Suplemento n 1 Abr 2000

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Intoxicao por Barbitricos

CONSULTOR:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
COLABORADOR:
Alessandra Athayde, Hospital Pedreira, So
Paulo - SP
INTRODUO
Os Barbitricos, particularmente o
Fenobarbital, so largamente utilizados nos
dias de hoje no tratamento e controle de
crises convulsivas. Nos anos 50 e 60 em virtude de seu uso como sedativo e indutor do
sono, esta classe de medicamentos foi responsvel pela morte de uma srie de pessoas e artistas famosos particularmente por
tentativa de suicdio.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Embora existam vrios barbitricos disponveis no mercado, as intoxicaes mais
freqentes por este grupo de frmacos so
as causadas por ingesto intencional ou acidental de Fenobarbital (Gardenal).
DIAGNSTICO
Sinais como Nistagmo, disartria, ataxia,
fraqueza, depresso respiratria e coma so
comumente encontrados na intoxicao
barbitrica. Menos freqentemente, podemos encontrar hipotenso e hipotermia. O
incio dos sintomas d-se geralmente entre
1 a 2 horas aps a ingesto. A ingesto
concomitante de lcool e outros depressores
do SNC pode aumentar a toxicidade e a
gravidade do quadro.
EXAMES LABORATORIAIS
A dosagem de fenobarbital srico o
melhor exame a ser realizado. Geralmente
nveis em torno de 2 a 3 mg/dL (ou 20 -30
mcg/mL) esto geralmente associados a depresso do SNC, enquanto que nveis em
torno de 8 mg/dL ( 80 mcg/mL ) esto quase sempre associados ao coma de maior ou
menor intensidade.
Nos casos em que no for possvel pro-

Intoxicaes Exgenas

ceder o nvel srico de fenobarbital, a identificao qualitativa por Cromatografia em


Camada Delgada poder ser til para
elucidar o diagnstico, sobretudo nos comas de causa desconhecida.
TRATAMENTO GERAL
O vmito no est indicado devido ao
potencial de depresso do SNC.
A Lavagem Gstrica poder ser realizada
nas primeiras horas aps a ingesto com especial ateno para prevenir aspirao pulmonar.
O carvo ativado dever ser administrado na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em
adultos diludos numa proporo de 1:7 ou
1:8 em gua, em doses repetidas cada 4 ou
6 horas por pelo menos 48 ou 72 horas,
dependendo da dose ingerida e da resposta
clnica do paciente.
Associar laxante salino tal como Sulfato
de Sdio ou de Magnsio visando manter o
trnsito intestinal normal, uma vez que o
fenobarbital um inibidor do peristaltismo
intestinal.
A diurese forada com diurticos no
mais utilizada, entretanto a alcalinizao
urinria com bicarbonato de sdio visando
manter o pH urinrio entre 7 e 8 pode ser
til na eliminao do fenobarbital, mas apenas nos casos graves. Administrar 1 mEq/kg
de bicarbonato de sdio inicialmente.
Monitorizar e corrigir possveis distrbios
metablicos e hidroeletrolticos.
Apenas nos casos muito graves onde
houver coma profundo com depresso respiratria, a hemodilise ou hemoperfuso
dever ser indicada, pois apesar de muito
eficaz na remoo de barbitricos um processo invasivo e de risco.
TRATAMENTO ESPECFICO
No h antdoto especfico para os
barbitricos. Em casos onde houver suspeita
de associao com benzodiazepnicos, a prova teraputica com o Lanexat poder ser efetuada, e nos casos de suspeita de associao
com opiide poder ser utilizado o Narcan.

Intoxicaes Exgenas

MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
Muitas vezes o paciente faz uso teraputico de barbitricos para controle de
crises convulsivas, e nesses casos recomendado que se mantenha um controle do nvel
srico de fenobarbital, visando ajustar a dose
teraputica que dever ser mantida aps a
intoxicao.

Intoxicao por Barbitricos

SEGUIMENTO PS-ALTA
Como a freqncia de tentativas de suicdio muito elevada nas intoxicaes por
barbitricos, recomenda-se manter o paciente sob superviso de equipe de sade
mental aps a alta hospitalar.

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Intoxicao por Benzodiazepnicos

CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
INTRODUO
Os Benzodiazepnicos so sedativos hipnticos largamente utilizados como tranqilizantes,
ansiolticos, miorrelaxantes e anticonvulsivantes.
As principais circunstncias que podem levar a
casos de intoxicaes envolvem as tentativas de
suicdio, acidentes com crianas, erro de dosagem
na administrao teraputica e automedicao,
alm de situaes de violncia. As intoxicaes
por este grupo de medicamentos particularmente
nas tentativas de suicdio esta na maioria das vezes associada outras drogas, principalmente o
lcool etlico cuja associao potencializa os efeitos depressores podendo resultar em coma grave
com depresso respiratria.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Diazepam: Dienpax
Clonazepam: Rivotril
Flurazepam: Dalmadorm
Flunitrazepam: Rohypnol
DIAGNSTICO
Os principais sintomas da intoxicao
diazepnica, envolvem graus variveis de depresso do Sistema Nervoso Central indo desde sonolncia at o coma. Nos casos graves (altas doses e
administrao pela via endovenosa) os sintomas
podem incluir coma profundo com depresso respiratria, bradicardia, hipotenso arterial.
EXAMES LABORATORIAIS
O principal exame realizado a identificao
da substncia em material biolgico (sangue, urina e aspirado gstrico) por cromatografia ou identificao qualitativa em urina por
imunofluorescencia polarizada (TDX). Estes
exames so importantes no diagnstico diferencial dos casos graves.
TRATAMENTO GERAL
Os benzodiazepnicos de um modo geral
so substncias rapidamente absorvidas pelo
trato gastrintestinal aps sua ingesto. A

Intoxicaes Exgenas

meia-vida de eliminao o que diferencia


os compostos de ao curta daqueles de ao
prolongada.
O esvaziamento gstrico portanto, atravs
da induo de vmitos ou lavagem gstrica somente estaro indicados nas ingestes recentes
(primeiras uma ou duas horas).
Nestes casos proceder a lavagem gstrica e
em seguida administrar o carvo ativado (1 g/kg
de peso para crianas e 50 g para adultos), associado a laxantes salinos como o sulfato de sdio ou
magnsio na dose de 25 g.
Suporte Respiratrio (Ventilao com presso positiva, entubao nos casos mais graves).
Suporte hemodinmico e nutricional.
TRATAMENTO ESPECFICO
O Flumazenil (Lanexat) o antagonista especfico dos benzodiazepnicos. Est indicado
sobretudo nos casos graves com coma mais profundo e depresso respiratria como aqueles causados por diazepnicos de ao curta como o
flunitrazepam e o midazolam.
Est tambm indicado como prova teraputica nos diagnsticos diferenciais onde o
paciente poder informar dados valiosos sobre
a intoxicao.
Dose inicial: 0,3 mg EV a cada 60 segundos
(dose mxima 2 g), at obter o efeito. Aps,
poder ser ministrado em infuso contnua de
0,3 a 0,4 mg/hora.
MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
Para a maioria dos pacientes, uma vez que o
frmaco metabolizado e eliminado, a depresso
do SNC reverte-se, e o paciente estar normal em
algumas horas ou dias.
Conforme o paciente tiver condies de
contatar, imprescindvel a avaliao e posterior
acompanhamento por Equipe de Sade Mental.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Nenhum seguimento em especial dever ser
adotado nos casos em que o paciente se recupera
sem seqelas, no ser acompanhamento por
servio de sade mental nos casos de ingestes
intencionais por tentativa de suicdio.

Intoxicaes Exgenas

Intoxicao por Monxido de Carbono

CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
INTRODUO
O Monxido de Carbono um gs incolor, inodoro, e com densidade prxima a do
ar. produzido na decomposio incompleta
de toda substncia que contenha tomos de
carbono como incndios, gases vulcnicos,
cigarro e principalmente aquecedores de gua
ou de ambientes mal regulados.O gs domstico no contm mais CO, entretanto o
monxido pode ser produzido durante sua
queima.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
produzido na decomposio incompleta de toda substncia que contenha tomos
de carbono como incndios, gases vulcnicos,
cigarro e principalmente aquecedores de gua
ou de ambientes mal regulados.
MECANISMO DE AO TXICA
Os efeitos do CO na sade humana
so conseqncia da sua capacidade de se
combinar irreversivelmente com a
hemoglobina, dando lugar formao da
carboxihemoglobina. O transporte de oxignio pelo sangue, desde os pulmes at os
tecidos, assegurado pela oxihemoglobina
(hemoglobina combinada com o oxignio)
fica desta forma comprometido devido
ocupao do centro ativo da hemoglobina
pelo CO, composto que possui uma afinidade para se combinar com a hemoglobina
200 vezes superior do oxignio. Os diferentes nveis de carboxihemoglobina podem provocar diferentes tipos de efeitos
nos indivduos afetados, tais como dificuldades respiratrias e asfixia. A transformao de 50% da hemoglobina em carboxihemoglobina pode levar morte. A porcentagem de carboxihemoglobina formada depende da taxa inicial de carboxihemoglobina (ex. fumante), do tempo de exposio, da concentrao de CO no ar inalado e da ventilao do indivduo.

DIAGNSTICO
Os efeitos agudos podem ser classificados
de acordo com o nvel de concentrao
sangnea da carboxihemoglobina (COHb),
a saber.
Toxicidade Leve
Nveis de 10 a 30% de COHb produzem
dor de cabea temporal pulstil, tontura e
dispnia.
Toxicidade Moderada
Nveis de 30 a 50% de COHb produzem
dor de cabea severa, fraqueza, tontura, nuseas, vmitos, perda da conscincia,
taquicardia e taquipnia.
Toxicidade Severa
Nveis de 50 a 80% de COHb produzem
perda da conscincia, convulso, coma, parada respiratria e morte.
A baixa oxigenao dos tecidos (hipxia
tecidual) em nvel do sistema nervoso central
e aparelho cardiovascular provoca distrbios
metablicos e fisiolgicos, com o aparecimento
dos sintomas acima descritos.
EXAMES LABORATORIAIS
Determinar o nvel de COHb na admisso do paciente e repetir a cada 2 ou 4 horas
at que o paciente permanea assintomtico
ou os nveis retornem ao normal.
Manter monitorao cardaca, eletrlitos,
CPK, gasometria arterial. O oxmetro de pulso no uma estimativa realista da saturao
de oxihemoglobina.
TRATAMENTO GERAL
Retirar imediatamente o paciente do local, interromper a fonte de exposio, leva-lo
para respirar ar puro.
Evitar respirao boca a boca pelo risco
de intoxicao do socorrista por CO, utilizar
ambu para este fim.
Se possvel colher sangue para dosagem
de carboxihemglobina antes de iniciar a administrao de oxignio a 100%.

73

74

Intoxicao por Monxido de Carbono

A concentrao de COHb nem sempre reflete bem a severidade do quadro. De um modo


geral, qualquer paciente encontrado inconsciente, convulsionando, com alteraes de ECG e/ou
acidose metablica dever ser tratado como uma
intoxicao severa por monxido de carbono, independentemente da concentrao de COHb.
Considerar a utilizao de oxignio
hiperbrico nos pacientes graves (com coma,
convulses e isquemia miocrdica). Tambm
considerar seu uso em mulheres grvidas. Instituir a terapia hiperbrica to logo seja possvel, idealmente dentro de 6 a 8 horas.
O controle das convulses dever ser realizado com Diazepam EV (adultos: 5 a 10 mg,
repetidos a cada 10 ou 15 minutos se necessrio; crianas: 0,2 a 0,5 mg/kg repetidos cada
5 minutos se necessrio).
Considerar a utilizao de Fenobarbital
se as crises no cessarem aps 30 mg de

Intoxicaes Exgenas

diazepam em adultos ou 10 mg em crianas.


Pacientes com sinais de aumento da presso intracraniana devero ser hiperventilados
com 100% de oxignio visando manter o
pCO2 arterial entre 25 e 30 mmHg.
TRATAMENTO ESPECFICO
O nico tratamento administrao de
oxignio normo ou hiperbrico, visando diminuir a meia vida do CO.
MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
Tomografia computadorizada ou ressonncia magntica deve ser considerada se os
sintomas neurolgicos persistirem.
SEGUIMENTO PS-ALTA
Uma vez normalizados os nveis de carboxihemoglobina, e se no h seqelas neurolgicas o
paciente poder receber alta definitiva.

Intoxicaes Exgenas

Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos

CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
INTRODUO
Os pesticidas Carbamatos inibidores das
colinesterases so um grupo de produtos largamente utilizados como agrotxicos e inseticidas de uso domstico. Especial ateno deve
ser dada ao fato de existirem agrotxicos
ditiocarbamatos que no so inibidores da
colinesterase como o Thiram, Ziram e outros.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Os principais compostos so representados pelos carbamatos de uso agrcola como
Aldicarb e Carbofuran e os de uso domstico
como Propoxur, Carbaril e outros. Recentemente no Brasil, o principal responsvel por
intoxicaes em adultos e crianas tem sido o
Aldicarb, numa utilizao clandestina como
raticida (uso no autorizado) e com o nome
popular de chumbinho devido s suas caractersticas fsicas (no confundir com intoxicao pelo metal chumbo).
MECANISMO DE AO TXICA
As colinesterases so enzimas encontradas
nas sinapses colinrgicas no sistema nervoso
central, perifrico e autnomo. A inibio da
enzima resulta em acmulo excessivo do
neurotransmissor acetilcolina nas sinapses e determina o aparecimento das manifestaos clnicas da intoxicao: a sndrome colinrgica.
DIAGNSTICO
O diagnstico da intoxicao feito basicamente pela sintomatologia colinrgica que
se inicia aps minutos ou horas dependendo da
dose absorvida e que inclui manifestaes
nicotnicas e muscarnicas.
Os sinais e sintomas observados nas intoxicaes agudas resultam da ao da acetilcolina
em receptores colinrgicos muscarnicos,
nicotnicos e em SNC.
As manifestaes muscarnicas envolvem
principalmente a rvore brnquica, as glndulas
salivares e sudorparas, o corao e as pupilas,

resultando em salivao, sudorese, lacrimejamento, aumento de secreo brnquica,


bradicardia, miose, vmitos e diarria.
As manifestaes nicotnicas resultam da
ao da acetilcolina nos gnglios simpticos e
placas mioneurais, com sintomas de taquicardia,
hipertenso, midrase, fasciculaes, fraqueza
muscular, hiporreflexia, que podem evoluir para
paralisia de msculos respiratrios, insuficincia e parada respiratria.
Os sintomas de SNC incluem desde sintomas leves e inespecficos como agitao, labilidade
emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at
sintomas mais graves como ataxia, convulses,
coma e depresso crdio-respiratria.
As causas mais freqentes de bito nas intoxicaes por inibidores de colinesterases so
a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou
infeces pulmonares secundrias.
A estrutura qumica e a dose dos inibidores
de colinesterases so as caractersticas que influenciam a gravidade da intoxicao e o tratamento. A estrutura qumica do inseticida
determina a velocidade para a inativao ou a
reativao espontnea da enzima. Nos casos
de exposio intencional por tentativa de suicdio, so esperadas doses maiores do inseticida do que as doses observadas nas exposies
acidentais ou ocupacionais. Os produtos destinados ao uso agrcola, em geral, apresentam
maiores concentraes do princpio ativo e
podem potencialmente causar intoxicaes
mais graves.
EXAMES LABORATORIAIS
A dosagem de colinesterase sangunea
(plasmtica e eritrocitria) o indicador biolgico de exposio e o indica.
TRATAMENTO GERAL
Nos casos graves, sobretudo em tentativas
de suicdio, o paciente entra na unidade de
emergncia comatoso, convulsionando, e o tratamento geral dever ser institudo.
Aspirao das vias areas.
Entubao orotraqueal e ventilao mecnica se necessrio.

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Intoxicaes por Inseticidas Carbamatos

Descontaminao cutnea (a maioria dos


organofosforados lquido e podem contaminar a pele, ou mesmo os vmitos podem contamina-la).
O esvaziamento gstrico atravs de vmito
ou lavagem gstrica poder ser realizado nas
primeiras horas aps a ingesto caso o paciente
j no tenha apresentado vmitos abundantes
(o que freqente uma vez que a maioria dos
produtos contm solventes ou surfactantes) com
especial ateno para prevenir aspirao pulmonar.
O carvo ativado dever ser administrado
na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adultos
diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8 em gua,
em doses repetidas a cada 4 ou 6 horas por pelo
menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose
ingerida e da resposta clnica do paciente.
Associar laxante salino tal como Sulfato de
Sdio ou de Magnsio visando manter o trnsito intestinal normal, apenas se o paciente j
no estiver apresentando diarria (manifestao comum nas intoxicaes por inibidores das
colinesterases).
A infuso de bicarbonato de sdio til,
uma vez que as intoxicaes graves costumam
cursar com acidose metablica com diminuio do bicarbonato srico.
TRATAMENTO ESPECFICO
O antdoto recomendado para o tratamento
das intoxicaes causadas por carbamatos
inibidores de colinesterases a atropina.
A atropina age como um bloqueador dos
receptores muscarnicos, evitando a ao da
acetilcolina acumulada nas sinapses. um antagonista competitivo e o medicamento de escolha para as manifestaes muscarnicas e do SNC.
A dose de atropina para adultos de 1 a 4
mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose,
aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose progressivamente a cada 15 a 30 minutos, conforme a gravidade das manifestaes clnicas. O

Intoxicaes Exgenas

tratamento inicial deve ser bastante agressivo


nas intoxicaes graves, utilizando doses altas
de atropina.
Considerar o desaparecimento da hipersecreo, principalmente a hipersecreo
brnquica, como parmetro para diminuir ou
espaar as doses de atropina. Aps o desaparecimento de secrees, reduzir a dose da atropina
progressivamente e/ou aumentar os intervalos
de administrao.
Evitar a atropinizao excessiva, tentar diminuir a dose de atropina antes do aparecimento de midrase ou outros sinais anticolinrgicos.
No utilizar infuso endovenosa contnua,
por aumentar o risco de intoxicao atropnica.
Teste teraputico com atropina para confirmar diagnstico de sindrome colinrgica pode
ser usado em doses baixas de 0,01mg/kg, ou
0,5 a 1mg para adultos.
Apresentao: sulfato de atropina, ampolas com 0,25 mg.
MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
O monitoramento e critrio de alta hospitalar, dever ser feito utilizando-se a dosagem
de atividade das colinesterases, bem como a
evoluo clnica.
Nos casos de tentativas de suicdio a avaliao e acompanhamento por Equipe de Sade
Mental so imperiosas.
SEGUIMENTO PS-ALTA
importante, sobretudo em se tratando
de trabalhadores que manipulam os produtos,
que os mesmo se mantenham afastados ou trabalhem protegidos nas semanas seguintes intoxicao, pois mesmo exposies relativamente
baixas a inibidores da colinesterase podem
reagudizar o quadro.
Os casos de tentativa de suicdio devero
receber acompanhamento por equipe de sade mental.

Intoxicaes Exgenas

CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
COLABORADOR:
Alberto Luiz Fernandes dos Santos, Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de
Guaratinguet, Guaratinguet, SP
INTRODUO
Os ORGANOFOSFORADOS so potentes inibidores de colinesterases. So muito
utilizados como inseticidas de uso domstico,
na agricultura e no controle de vetores em
sade pblica - no Brasil e em outros pases
em desenvolvimento. A disponibilidade destes produtos no ambiente domstico favorece
as intoxicaes acidentais, mas estes agentes
tambm tm sido utilizados de forma intencional em tentativas de suicdio e em armas
qumicas.
As colinesterases so enzimas encontradas nas sinapses colinrgicas no sistema nervoso central, perifrico e autnomo.
Os sintomas de SNC incluem desde sintomas leves e inespecficos como agitao,
labilidade emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at sintomas mais graves como
ataxia, convulses, coma e depresso crdiorespiratria.
As causas mais freqentes de bito nas
intoxicaes por inibidores de colinesterases
so a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou infeces pulmonares secundrias.
A estrutura qumica e a dose dos inibidores
de colinesterases so as caractersticas que influenciam a gravidade da intoxicao e o tratamento. A estrutura qumica do inseticida
determina a velocidade para a inativao ou a
reativao espontnea da enzima. Nos casos
de exposio intencional por tentativa de suicdio, so esperadas doses maiores do inseticida do que as doses observadas nas exposies
acidentais ou ocupacionais. Os produtos destinados ao uso agrcola, em geral, apresentam
maiores concentraes do princpio ativo e
podem potencialmente causar intoxicaes
mais graves.

Intoxicaes por Inseticidas


Organofosforados
As manifestaes clnicas de organofosforados e carbamatos so similares, mas os
carbamatos tm um efeito de inibio de
colinesterases mais curto. Mesmo assim, alguns carbamatos como o Aldicarb, podem resultar em quadros clnicos extremamente graves nas primeiras 24 h.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Uma srie de produtos inseticidas de uso
agrcola, veterinrio e domstico est disponvel no mercado. Entre eles os mais comuns
so de uso agrcola Parathion, metamidofs,
clorpirifs e monocrotofs, de uso domstico
e veterinrio so o DDVP, Clorpirifs
Malathion entre muitos outros.
MECANISMO DE AO TXICA
A inibio da enzima resulta em acmulo
excessivo do neurotransmissor acetilcolina nas
sinapses e determina o aparecimento das
manifestaos clnicas da intoxicao: a
SNDROME COLINRGICA.
Os sinais e sintomas observados nas intoxicaes agudas resultam da ao da acetilcolina em receptores colinrgicos muscarnicos, nicotnicos e em SNC.
As manifestaes muscarnicas envolvem
principalmente a rvore brnquica, as glndulas salivares e sudorparas, o corao e as
pupilas, resultando em salivao, sudorese,
lacrimejamento, aumento de secreo
brnquica, bradicardia, miose, vmitos e diarria.
As manifestaes nicotnicas resultam da
ao da acetilcolina nos gnglios simpticos
e placas mioneurais, com sintomas de
taquicardia, hipertenso, midrase, fasciculaes, fraqueza muscular, hiporreflexia,
que podem evoluir para paralisia de msculos respiratrios, insuficincia e parada respiratria.
DIAGNSTICO
O diagnstico da intoxicao feito basicamente pela sintomatologia colinrgica que
se inicia aps minutos ou horas dependendo

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Intoxicaes por Inseticidas


Organofosforados
da dose absorvida e que inclui manifestaes
nicotnicas e muscarnicas.
Os sinais e sintomas observados nas intoxicaes agudas resultam da ao da acetilcolina em receptores colinrgicos muscarnicos, nicotnicos e em SNC.
As manifestaes muscarnicas envolvem
principalmente a rvore brnquica, as glndulas salivares e sudorparas, o corao e as
pupilas, resultando em salivao, sudorese,
lacrimejamento, aumento de secreo brnquica, bradicardia, miose, vmitos e diarria.
As manifestaes nicotnicas resultam da
ao da acetilcolina nos gnglios simpticos
e placas mioneurais, com sintomas de
taquicardia, hipertenso, midrase, fasciculaes, fraqueza muscular, hiporreflexia,
que podem evoluir para paralisia de msculos respiratrios, insuficincia e parada respiratria.
Os sintomas de SNC incluem desde sintomas leves e inespecficos como agitao,
labilidade emocional, cefalia, tontura, confuso mental, at sintomas mais graves como
ataxia, convulses, coma e depresso crdiorespiratria.
As causas mais freqentes de bito nas
intoxicaes por inibidores de colinesterases
so a insuficincia respiratria, broncoaspirao ou infeces pulmonares secundrias.
A estrutura qumica e a dose dos inibidores
de colinesterases so as caractersticas que influenciam a gravidade da intoxicao e o tratamento. A estrutura qumica do inseticida
determina a velocidade para a inativao ou a
reativao espontnea da enzima. Nos casos
de exposio intencional por tentativa de suicdio, so esperadas doses maiores do inseticida do que as doses observadas nas exposies
acidentais ou ocupacionais. Os produtos destinados ao uso agrcola, em geral, apresentam
maiores concentraes do princpio ativo e
podem potencialmente causar intoxicaes
mais graves.
EXAMES LABORATORIAIS
A dosagem de colinesterase sangunea

Intoxicaes Exgenas

(plasmtica e eritrocitria) o indicador biolgico de exposio. Sua inibio abaixo de 70%


do valor normal sugere que o paciente esteja
intoxicado e deva ser afastado da exposio.
Entretanto, no ser em casos de sintomatologia
aguda franca onde a atividade encontra-se muito
inibida, uma dosagem isolada pode no ter valor diagnstico devido vrios fatores que podem influir na sua dosagem.
TRATAMENTO GERAL
Nos casos graves, sobretudo em tentativas de suicdio, o paciente entra na unidade
de emergncia comatoso, convulsionando, e
o tratamento geral dever ser institudo.
Aspirao das vias areas.
Entubao orotraqueal e ventilao mecnica se necessrio.
Descontaminao cutnea (a maioria dos
organofosforados lquida e podem contaminar a pele, ou mesmo os vmitos podem contamina-la).
O esvaziamento gstrico atravs de vmito ou lavagem gstrica poder ser realizado
nas primeiras horas aps a ingesto caso o
paciente j no tenha apresentado vmitos
abundantes (o que freqente uma vez que a
maioria dos produtos contm solventes ou
surfactantes) com especial ateno para prevenir aspirao pulmonar.
O carvo ativado dever ser administrado
na dose de 1 g/kg em crianas e 50 g em adultos diludos numa proporo de 1:7 ou 1:8
em gua, em doses repetidas cada 4 ou 6
horas por pelo menos 48 ou 72 horas, dependendo da dose ingerida e da resposta clnica
do paciente.
Associar laxante salino tal como Sulfato
de Sdio ou de Magnsio visando manter o
trnsito intestinal normal, apenas se o paciente j no estiver apresentando diarria (manifestao comum nas intoxicaes por inibidores das colinesterases).
A infuso de bicarbonato de sdio til,
uma vez que as intoxicaes graves costumam
cursar com acidose metablica com diminuio do bicarbonato srico.

Intoxicaes Exgenas

TRATAMENTO ESPECFICO
Os antdotos recomendados para o tratamento das intoxicaes causadas por
inibidores de colinesterases so: a atropina e
as oximas.
A atropina age como um bloqueador dos
receptores muscarnicos, evitando a ao da
acetilcolina acumulada nas sinapses. um antagonista competitivo e o medicamento de escolha para as manifestaes muscarnicas e do SNC.
As oximas tm capacidade de reativar a
acetilcolinesterase inibida pelos agentes
anticolinestersicos, antes que esta ligao se
torne irreversvel pelo processo de aging ou
envelhecimento. Vrios fatores podem alterar
o resultado e a eficcia do tratamento com as
oximas, incluindo: a dose e a estrutura qumica do inseticida que causou a intoxicao; o
tempo decorrido para o incio do tratamento
em relao exposio; a dose e a forma de
administrao da oxima; e, a manuteno de
um nvel srico de oxima adequado para o
tratamento da intoxicao.
Atropina
A dose de atropina para adultos de 1 a 4
mg/dose, em crianas 0,01 a 0,05 mg/kg/dose,
aplicar EV, repetir e/ou aumentar a dose progressivamente a cada 15 a 30 minutos, conforme a gravidade das manifestaes clnicas.
O tratamento inicial deve ser bastante agressivo nas intoxicaes graves, utilizando doses
altas de atropina.
Considerar o desaparecimento da hipersecreo, principalmente a hipersecreo
brnquica, como parmetro para diminuir ou
espaar as doses de atropina. Aps o desaparecimento de secrees, reduzir a dose da
atropina progressivamente e/ou aumentar os
intervalos de administrao.
Evitar a atropinizao excessiva, tentar
diminuir a dose de atropina antes do aparecimento de midrase ou outros sinais anticolinrgicos.
No utilizar infuso endovenosa contnua,
por aumentar o risco de intoxicao atropnica.
Teste teraputico com atropina para con-

Intoxicaes por Inseticidas


Organofosforados
firmar diagnstico de sindrome colinrgica
pode ser usado em doses baixas de 0,01mg/
kg, ou 0,5 a 1mg para adultos.
Apresentao: sulfato de atropina, ampolas com 0,25 mg.
Pralidoxima
Considerar a associao da pralidoxima
com a atropina em pacientes com manifestaes clnicas moderadas graves, aps iniciar
a atropinizao com as doses apropriadas, sem
resultar em melhora clnica significativa depois das primeiras horas de tratamento.
As oximas aceleram a reativao das
colinesterases inibidas por organofosforados,
conforme foi observado em diversos estudos
experimentais e relatos clnicos de tratamento de pacientes intoxicados.
A forma de administrao da pralidoxima
mais apropriada a infuso endovenosa contnua, devida suas caractersticas cinticas.
Administrar dose inicial de 400 mg EV, seguida de infuso endovenosa contnua de 200500 mg/h; em crianas, dose inicial de 20-50
mg/kg EV, seguida de infuso endovenosa contnua de 10-20 mg/kg/h.
O incio do tratamento deve ser o mais
precoce possvel em relao exposio e deve
ser mantido preferencialmente at 12 h aps
o desaparecimento dos sintomas colinrgicos.
Apresentao: mesilato de pralidoxima
(Contrathion ) o nico reativador de
colinesterases disponvel comercialmente no
Brasil, frasco ampola com 200 mg.
MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
O monitoramento e critrio de alta hospitalar, dever ser feito utilizando-se a dosagem de atividade das colinesterases, bem como
a evoluo clnica.
Nos casos de tentativas de suicdio a avaliao e acompanhamento por Equipe de Sade Mental so imperiosas.
Duas sndromes podem ocorrer aps a
melhora do quadro do paciente.
Sndrome Neurotxica Intermediria :
Quadro raro que ocorre aps uma intoxica-

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Intoxicaes por Inseticidas


Organofosforados
o aguda grave e caracteriza-se por uma paralisia flcida dos msculos do pescoo e ombros inicialmente que ocorre em torno do
quinto dia ps-intoxicao e que evolui com
paralisia progressiva da musculatura intercostal e diafragmtica levando a insuficincia
respiratria. O tratamento consiste no suporte ventilatrio e medidas gerais. A
sintomatologia pode durar vrias semanas e
a mortalidade elevada.
Sndrome Neurotxica Tardia: Ocorre
raramente, em torno do vigsimo dia ps-intoxicao grave com inibio significativa da
atividade das colinesterases. ocasionada pela
inibio da estearase neurotxica, o que leva a
fraqueza, parestesias e paralisias sobretudo dos
membros inferiores com desmielinizao
axonal. A recuperao pode levar semanas ou

Intoxicaes Exgenas

anos. O tratamento apenas de suporte.


SEGUIMENTO PS-ALTA
Em muitos casos, a alta hospitalar precede a
normalizao dos nveis de colinesterases. Nestes casos importante o acompanhamento destes pacientes com dosagens peridicas da atividade das colinesterases at sua normalizao.
importante, sobretudo em se tratando
de trabalhadores que manipulam os produtos, que os mesmo se mantenham afastados
ou trabalhem protegidos nas semanas seguintes intoxicao, pois mesmo exposies relativamente baixas a inibidores da colinesterase
podem reagudizar o quadro.
Os casos de tentativa de suicdio devero
receber acompanhamento por equipe de sade mental.

Intoxicaes Exgenas

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos

CONSULTORES:
Srgio Graff, Lgia Fruchtengarten
COLABORADOR:
Darlan Martins Lara, Hospital de Caridade
de Carazino, Carazino, RS
INTRODUO
Os raticidas permitidos pela legislao
brasileira so apenas os derivados cumarnicos
anticoagulantes, sempre apresentados na forma de iscas nas apresentaes granulada, p,
pellets ou blocos parafinados.
Outros raticidas so proibidos no Brasil,
embora especial ateno deva ser dada para
as formulaes lquidas (geralmente produtos clandestinos bases de arsnico ou
fluoracetato) e ps e granulados (tambm
clandestinos base de estricnina ou carbamatos) e que no devero ser tratados conforme este protocolo, mas sim com tratamento especfico.
SUBSTNCIAS ENVOLVIDAS
Os maiores representantes deste grupo
envolvem o prprio Warfarin, o Brodifacoum,
Coumatetralil, Bromadiolone, Clorofacinona,
difacinona.
MECANISMO DE AO TXICA
Os anticoagulantes cumarnicos inibem
a sntese heptica de protrombina e a produo dos fatores de coagulao dependentes
de Vitamina K (fatores de coagulao II, VII,
IX e X).
Aps a ingesto de grandes quantidades
de cumarnicos, a inibio da protrombina
ocorre aproximadamente aps 24 h ou aps
48 h nos agentes de ao prolongada.
DIAGNSTICO
Dor abdominal pode ocorrer inicialmente, seguida de manifestaes clnicas de
coagulopatia: hematomas, equimoses, sangramento gengival, epistaxe, hemoptise, hematria, hematmese e melena.
A maioria dos casos de ingesto acidental

ou de pequena quantidade assintomtica,


porm podem apresentar alterao laboratorial.
O aparecimento de outros sintomas pode
indicar associao com outro agente txico
ou a ingesto de outros raticidas consideradas
ilcitas ou de venda proibida (chumbinho,
inseticidas organofosforados e carbamatos,
arsnico, fluoracetato de sdio, etc).
O uso de warfarin como anticogulante
oral no primeiro trimestre da gravidez resulta
no aparecimento de malformaes e uma
Sndrome especfica. A exposio no ltimo
trimestre de gravidez pode resultar em hemorragias fetais e maternas.
EXAMES LABORATORIAIS
Controle de Tempo de Protrombina e
Atividade de Protrombina nos trs primeiros
dias ou at normalizao (Normal TP= 13
segundos e AP=100%).
No h correlao entre nvel srico de
Warfarin e alteraes de TP, portanto esta avaliao no utilizada em casos de intoxicao.
Controle de Hb e Ht nos casos graves
com sangramento.
TRATAMENTO GERAL
Descontaminao gastrintestinal geralmente desnecessria principalmente nas ingestes
acidentais em crianas, quando a dose ingerida
muito pequena. Dose nica de carvo ativado
pode ser utilizada. A lavagem gstrica pode ser
realizada nos casos de ingesto de doses muito
elevadas e precocemente aps a exposio.
Nos casos graves com sangramento de
mltiplos rgos, pode ser necessria a reposio sangunea atravs de transfuso de sangue total ou plasma.
TRATAMENTO ESPECFICO
Antdoto
Vitamina K1 , Kanakion (Ampola com 1
ml =10 mg)
Dose: 0,3 a 0,6 mg / kg de peso/ dose. Em
adultos usar 10 a 20 mg / dose. Repetir a cada

81

82

Intoxicaes por Raticidas Cumarnicos

8 ou 12 h, at normalizao do TP. Administrar EV lentamente na velocidade de 1 mg /


min ou IM.
MONITORAMENTO/ACOMPANHAMENTO
Manter acompanhamento clnico e controle de TP no mnimo at o terceiro dia aps
a ingesto ou at normalizao do TP. Poder
ser necessrio um perodo de observao muito maior, variando de dias at semanas, nos
casos envolvendo cumarnicos de ao prolongada.

Intoxicaes Exgenas

SEGUIMENTO PS-ALTA
Em muitos casos de ingesto de raticidas
cumarnicos, o TP permanece dentro dos nveis normais durante as primeiras 12 horas
no necessitando de tratamento com Vitamina K1. Nestes casos a alta hospitalar poder
ser dada desde que o paciente possa retornar
em 72 horas para novo controle.
Em casos de intoxicaes com alterao
do TP corrigida com Vitamina K1, aps a alta
hospitalar novo exame dever ser realizado
aps 1 semana.

Molstias Infecciosas

Isolamento em UTI - Normas

CONSULTOR:
Dcio Diament

e as respectivas precaues e medidas de isolamento esto listadas na TABELA I.

COLABORADOR:
Orlando Jorge Gomes Conceio, Hospital e
Maternidade So Luiz, So Paulo, SP
CCIH, Hospital Bandeirantes, So Paulo, SP
Hospital e Maternidade Angelina Caron.
Campina Grande do Sul, PR

1- PRECAUES PADRO
Constitui a sntese dos conceitos anteriores de Precaues Universais e Isolamento de Substncias Corpreas (BSI). Definese como cuidados a serem tomados no trato
com todos os pacientes, independente do
diagnstico, para evitar a transmisso de microrganismos por sangue, fludos corporais,
secrees e excrees, pele no ntegra e
mucosas, durante manipulao e/ou exposio aos mesmos. Deve ser mantido durante toda a internao. As Precaues Padro
devero ser mantidas mesmo com a adoo
de outra Medida de Precauo.
As medidas a serem tomadas na aplicao das precaues padro so:

INTRODUO
O objetivo destas normas prevenir a
transmisso de microrganismos ou doenas
infecciosas entre pacientes, profissionais de
sade e visitantes. Vem de longo tempo a
preocupao com a disseminao de doenas infecciosas refletida no surgimento de
hospitais especficos para tratamento dessas doenas. Posteriormente, em hospitais
gerais surgiram as unidades de Isolamento. Na dcada de 70, o Center for Disease
Control (CDC) elaborou medidas relacionadas a categorias de isolamentos chegando
no ano de 1985, em decorrncia da AIDS,
na proposta que definia como Precaues
Universais (PU) os cuidados com sangue e
fludos corpreos. Em 1987, o CDC prope um sistema alternativo, chamado de
Isolamento de Substncias Corpreas (BSI
- Body Substance Isolation), para proteger
o profissional de sade da transmisso de
patgenos pelo sangue e diminuir a transmisso de bactrias multirresistentes no ambiente hospitalar. No incio de 1996 o CDC
publicou novo documento objetivando simplificar o entendimento e aplicao dos cuidados com transmisso, adotando os termos Precaues Padro e Precaues baseadas
na transmisso.
PRECAUES PADRO E MEDIDAS DE ISOLAMENTO
As precaues e medidas abaixo descritas
devero ser aplicadas por mdicos, enfermeiras, tcnicos ou auxiliares de enfermagem,
pessoal do servio de hotelaria do hospital,
nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudilogas,
psiclogas e visitantes. As doenas infecciosas

Lavagem das mos;


Uso de luvas (estreis e no estreis e de
borracha);
Uso de avental, de tecido, descartvel
ou impermevel (se necessrio);
Uso de mscaras, culos, protetor facial
e botas (se necessrio);
Descontaminao, limpeza e desinfeco de artigos contaminados;
Cuidados com materiais perfuro - cortantes;
Cuidados com roupas contaminadas;
Quarto privativo (se necessrio).
Os equipamentos de proteo individual
(EPI) mencionados devero ser utilizados de
acordo com os riscos de exposio das mos,
mucosas, roupa, etc, de quem cuida.
2- PRECAUES BASEADAS NA TRANSMISSO
2.1- Precaues de contato
uma categoria de cuidados indicada
para pacientes colonizados ou infectados por
microrganismos causadores de doenas
infecto-contagiosas encontrados no sangue,
secrees ou excrees, e transmitidos por

83

84

Molstias Infecciosas

Isolamento em UTI - Normas

essas vias de maneira direta ou indireta ou


at mesmo pele ntegra como no caso de
colonizao por microrganismo multirresistente ou de importncia epidemiolgica. As
medidas a serem adotadas so:

Lavagem das mos;


Uso de luvas em todo o contato com o
paciente;
Uso de avental: quando existir risco de
contaminao da roupa no contato com
o paciente e/ou utenslios e roupas que
entraram em contato com o mesmo;
Quarto privativo: indicado para evitar
risco de contaminao cruzada entre pacientes. Na impossibilidade tambm
pode ser feito restrio ao leito ou enfermaria;
Transporte de pacientes o mais restrito
possvel;
Limpeza de artigos e superfcies diariamente;
Equipamentos e artigos de uso exclusivo ou desinfeco dos mesmos antes de
utiliz-los em outros pacientes;
Manter coletor com saco plstico de cor
padronizada, para o descarte de roupas
utilizadas no quarto do paciente submetido s precaues.

2.3- Precaues respiratrias por aerossis


Esta categoria de cuidados instituda
para a preveno da transmisso de doenas
por via respiratria, atravs de partculas
que transportam microrganismos menores
que 5 microns, que por serem consideradas
leves, formam aerossis que ficam suspensos
no ar, com grande risco de serem inalados.

2.2- Precaues respiratrias por gotculas


Esta categoria de cuidados instituda para
prevenir a transmisso de doenas atravs de
via respiratria por gotculas. Nestas doenas
as partculas so transportadas por gotculas
maiores que 5 microns, que so consideradas
pesadas e depositam-se nas superfcies. As
medidas de isolamento so as seguintes:

Lavagem das mos;


Todas as pessoas que tiverem contato
com o paciente, a uma distncia menor
que um metro, devero utilizar mscara
cirrgica;
Transporte do paciente o mais restrito
possvel e, quando imprescindvel, o pa-

ciente dever usar mscara cirrgica.


Manter coletor com saco plstico de cor
padronizada, para o descarte de roupas
utilizadas no quarto do paciente em precaues.

Lavagem das mos;


Quarto privativo: necessrio e deve
ser mantido com portas fechadas (o ideal quarto com presso negativa, sistema de ventilao com 6 a 12 trocas de
ar por hora, sada do ar apropriada ou
filtro HEPA);
Mscara N-95: deve ser usada por todas
as pessoas ao entrar e durante a permanncia no quarto;
Transporte de pacientes: restrito e, se
absolutamente necessrio, colocar mscara cirrgica no paciente.
Manter coletor com saco plstico de cor
padronizada, para o descarte de roupas
utilizadas no quarto do paciente em precaues.

2.4- Precauo de contato e gotculas


Destina-se a prevenir doenas que so
transmitidas por contato direto ou indireto
com sangue, secrees ou excrees e ao mesmo tempo por via respiratria por partculas
maiores que 5 microns, que so consideradas
pesadas e se depositam nas superfcies.

Lavagem das mos;


Uso de luvas em todo o contato com o
paciente;
Uso de avental: quando existir risco de

Molstias Infecciosas

contaminao da roupa no contato com


o paciente;
Quarto privativo: indicado para evitar risco
de contaminao cruzada entre pacientes;
Limpeza de artigos e superfcies diariamente;
Equipamentos e artigos de uso exclusivo ou desinfeco dos mesmos;
Manter coletor com saco plstico de cor
padronizada, para o descarte de roupas
utilizadas no quarto do paciente em precaues.
Mscara cirrgica: dever ser usada por
todas as pessoas que tiverem contato
com o paciente, uma distncia menor
que um metro.
Transporte do paciente o mais restrito
possvel e, quando imprescindvel, o paciente dever usar mscara cirrgica.

2.5- Precauo de contato e respiratria por


aerossis
instituda na preveno de doenas
transmitidas pelo contato direto ou indireto com sangue, secrees ou excrees e ao
mesmo tempo por via respiratria por partculas menores que 5 microns, que formam
aerossis e ficam suspensos no ar.

Lavagem das mos;


Uso de avental: quando existir risco de
contaminao da roupa no contato com
o paciente;
Limpeza de artigos e superfcies diariamente;
Equipamentos e artigos de uso exclusivo ou desinfeco dos mesmos;
Manter coletor com saco plstico de cor
padronizada, para o descarte de roupas
utilizadas no quarto do paciente em precaues.
Quarto privativo: necessrio e deve
ser mantido com portas fechadas (o ideal
quarto com presso negativa, sistema
de ventilao com 6 a 12 trocas de ar
por hora, sada do ar apropriada ou fil-

Isolamento em UTI - Normas

tro HEPA);
Mscara N-95, deve ser usado por todas as pessoas ao entrarem e durante a
permanncia no quarto;
Luvas: devem ser usadas sempre que se
tiver contato com o paciente;
Transporte de pacientes: restrito e, se
absolutamente necessrio, colocar mscara cirrgica no paciente.

2.6- Isolamento reverso


No mais utilizado, pois o mecanismo
de desenvolvimento de infeces em pacientes imunodeprimidos se d por fatores
endgenos na maioria das vezes. Porm,
deve-se reforar as Precaues Padro, com
grande nfase na intensificao da lavagem
das mos e uso do lcool na forma de gel.
No devem ser escalados funcionrios com
processos infecciosos respiratrios ou de
qualquer outra natureza para o atendimento destes pacientes, assim como se deve orientar para que no recebam visitas com processos infecciosos respiratrios.
3- INSTRUES GERAIS
A implantao das precaues baseadas
no mecanismo de transmisso dever ser feita
conforme orientao do SCIH/CCIH e do
mdico assistente ou equipe mdica responsvel pelo caso, sempre de comum acordo. A
notificao das precaues dever ser feita ao
ser detectada a necessidade da sua implantao. Devero ser avisadas a enfermeira de planto do setor, os servios de nutrio, hotelaria,
enfermagem, fisioterapia, etc. A enfermagem
responsvel pelo planto dever orientar os
acompanhantes conforme a categoria de precauo adotada. Caso o Laboratrio avise direto no setor sobre a ocorrncia de agentes
multirresistentes em culturas dos pacientes, e
no for possvel contato imediato com o
SCIH/CCIH, a enfermagem poder colocar
o paciente em Medidas de Precaues de
Contato at confirmao ou no pelo SCIH/
CCIH. Pacientes colonizados por agentes

85

86

Isolamento em UTI - Normas

multirresistentes ou de significncia clnica ou


epidemiolgica permanecero em Precaues
de Contato at a alta, ou de acordo com a
orientao do SCIH/CCIH. As culturas de vigilncia se referem a coletas de secreo nasal,
swab perianal e, se possvel, de material de
origem onde cresceu o agente multirresistente.
Podero ser realizadas semanalmente at sua
negativao para o microrganismo em questo.
No caso das Doenas de Notificao
Compulsria, a enfermagem e o mdico responsvel devero notificar o SCIH para que
possa ser efetuada a notificao compulsria ao Centro de Vigilncia Epidemiolgica.
Nos casos de meningite de qualquer
etiologia, dever ser instituda a Precauo
Respiratria por Gotculas at que o resultado parcial do lquor descarte os agentes
etiolgicos Haemophilus influenzae e
Neisseria meningitidis (meningococo).
Os EPIs a serem utilizados nos pacientes
em precaues devero ficar dentro do quarto, prximos porta, exceto nas Precaues
Respiratrias por Aerossis, quando ficaro
do lado externo, prximos porta do quarto.
Devem ser retirados aps utilizao, na sada
do quarto e desprezados no recipiente de resduos ou coletor dentro do quarto, que dever
estar prximo porta.
Auxiliares de limpeza devero realizar a limpeza do quarto em Precaues Por Transmisso por ltimo e, ao trmino, dirigir-se ao expurgo, lavar os equipamentos de limpeza e lavar as luvas de borracha, sec-las e passar lcool
70%. Quando for possvel, individualizar os
equipamentos s para este quarto. Nas Precaues de Contato, especialmente por agentes multirresistentes, utilizar sempre avental.
A mscara ou respirador N95 de uso
individual e pode ser utilizada por at sete
dias, desde que obedecidos, rigorosamente,
os seguintes critrios: no dobrar para no
quebrar as fibras do filtro; no molhar; guardar em saco plstico identificado com nome
do usurio; quando totalmente saturado, o
respirador N95 causa intensa dificuldade respiratria, devendo ser efetuada sua troca. As

Molstias Infecciosas

orientaes sobre a mscara N95 devem ser


dadas aos acompanhantes, devendo ser utilizada por todas as pessoas durante todo o perodo de permanncia dentro do quarto.
Aventais no estreis podem ser utilizados
por at seis horas pela mesma pessoa. Caso
saia do quarto, retir-lo e mant-lo de forma
que no haja contaminao da face que entra
em contato com o corpo do usurio. Estes
devero ser identificados. Os aventais devem
ser de mangas longas com punho e traspassados.
As visitas devero ser em nmero restrito,
orientadas pelo enfermeiro de planto e proibindo a entrada de crianas.
A coleta de roupa suja nos quartos com
Precaues por Transmisso devem ser feitas
em saco plstico de cor apropriada, que deve
ser fechado no quarto, antes de ser transportado para a sala de roupa suja.
A coleta de resduos dos quartos dever
ser feita em recipientes ou coletores apropriados, fechados e recolhidos em saco plstico
branco, caracterizando-os como resduo
infectante.
Material da Nutrio: a loua ser lavada
em mquina com temperatura de 55C, com
detergente, para haver a termo-desinfeco,
conforme recomendado pelo CDC. O recolhimento dos utenslios dos quartos em Precauo por Transmisso dever ser feito por
ltimo. Nos quartos submetidos a Precaues
Respiratrias por Aerossis, a entrega e recolhimento de bandejas poder ser feita pela
equipe de enfermagem que j dispem da
mscara N95, no necessitando assim, da entrada da copeira no quarto.
Esfignomanmetros, estetoscpios e termmetros devero ser de uso exclusivo at trmino da indicao da Precauo. A desinfeco do termmetro feita atravs da lavagem
com gua e sabo seguida de aplicao de lcool a 70%. Os estetoscpios so desmontados e
desinfetados com lcool a 70%. Os esfignomanmetros so desinfetados com lcool a 70%,
sendo que a braadeira dever ser encaminhada para lavagem se estiver muito suja.

Molstias Infecciosas

Isolamento em UTI - Normas

Tabela I - Tipo e durao de precaues para as diversas doenas


Doena

Durao

Abcesso Drenante

P. Contato

-Drenagem no contida pelo curativo

P. Padro

Durante a doena

-Drenagem contida pelo curativo


AIDS com sangramento

P. Contato

Adenovrus em lactente e pr-escolar

P. R. Gotculas + P. Contato Durante a doena

Amebase

P. Padro

Antraz (cutneo e pulmonar)

P. Padro

Ascaridase

P. Padro

Aspergilose

P. Padro

Bactrias

P. Contato

Multirresistentes (infeco ou colonizao)

Durao do Sangramento

At a alta ou de acordo com


o SCIH, aps anlise de culturas de vigilncia.

Botulismo

P. Padro

Brucelose

P. Padro

Candidase

P. Padro

Caxumba

P. R. Gotculas

Cisticercose
Citomegalovirose
imunossuprimido)

(neonatal

ou

Conjuntivite

At 09 dias aps incio da


tumefao

P. Padro

P. Padro

P. ContatoP. Padro

Durante a doena

Coqueluche

P. R. Gotculas

05 dias aps incio do tratamento

Clera

P. Contato

Durante a doena

Dengue

P. Padro

Diarria Infecciosa

P. Contato

Durante a Doena

Difteria

P. Contato

- Cutnea

P. R. Gotculas

Teraputica eficaz + 2 culturas negativas em dias diferentes

P. Padro

Durante a doena

- Viral ou Hemorrgica
- Bacteriana

- Farngea
DST (cancride; Gonorria; Granuloma
inguinal; Linfogranuloma venreo; Sfilis
com leso: cancro duro ou lcera na sfilis
primria ou secundria; uretrites;

Condiloma

Endometrite Puerperal

P. Padro

Enterocolite Necrotizante

P. Padro

Enterocolite por Clostridium difficile

P. Contato

Durante a doena

Eritema infeccioso (Parvovrus B19)

P. R. Gotculas

Durante a doena

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Isolamento em UTI - Normas

Molstias Infecciosas

Doena

Durao

Escabiose

P. Contato

Febre Amarela

P. Padro

Febres

P. Contato

Durante a doena

Furunculose estafiloccica em crianas

P. Contato

Durante a Doena

Febre Tifide em criana em uso de fraldas ou incontinente < 6 anos

P. Contato

Durante a doena

Gangrena Gasosa

P. Padro

Gonorria

P. Padro

Hansenase

P. Padro

Hepatite A

P. Padro

Hepatite A (criana em uso de Fralda ou


incontinente)

P. Contato

Hepatite B e C

P. Padro

Hepatites com sangramento

P. Contato

Durao do sangramento

Herpes Simples
Mucocut. recorrente

P. Padro

Herpes Simples
Mucocut. disseminado

P. Contato

At todas as leses em
crostas

Herpes Simples Neonatal

P. Contato

At todas as leses em
crostas

Herpes Zoster
Localizado em imunocompetente

P. Padro

Herpes Zoster
Localizado em imunossuprimido ou disseminado

P. R. Aerossis +
P. Contato

HIV Positivo

P. Padro

Impetigo

P. Contato

Durante a doena

Infeces Entricas: Clostridium difficile,


E. coli enteropatognica, Campylobacter,
Clera)

P. Contato

Durante a doena

Infeces por Haemophilus influenzae


tipo B: faringite, pneumonia e sepse

P. R. Gotculas

24 horas aps incio do tratamento

Infeces Estreptocccicas: faringite,


pneumonia e escarlatina em crianas

P. R. Gotculas

24 horas aps incio do tratamento

Infeces Virais: Adenovrus, Influenza e


Rubola no congnita

P. R. Gotculas

Durante a doena

Legionelose

P. Padro

Leptospirose

P. Padro

24 horas aps incio do tratamento

Hemorrgicas (Lassa, Marburg e Ebola)

Leses Necrticas secundrias a


vasculite (Ex.: Meningococcemia c/
necrose)

P. Contato

Durante a internao

At todas as leses em
crostas

24 horas aps incio do tratamento

Molstias Infecciosas

Isolamento em UTI - Normas

Doena
Malria
Meningites
- Haemophilus influenzae
- Neisseria meningitidis (meningococo)
- Demais bacterianas, fngicas e virais

Durao
P. Padro
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. Padro

Meningococcemia

P. R. Gotculas

Mononucleose
Pediculose

P. Padro
P. Contato

Peste
- Bubnica
- Pneumnica
Pneumonias:
- Adenovrus
- H. influenzae em lactentes e crianas
- Meningocccica
- Mycoplasma (atpica primria)
- Estreptocccica A em lactentes
- Outras

P. PadroP.R. Gotculas

Poliomielite
Raiva
Rotavrus em incontinente ou em uso de
fraldas
Rubola
- Congnita
- No Congnita
Salmonelose
Sarampo
Shiguelose
Sfilis
Sndrome da Pele Escaldada
Sndrome Guillain - Barr
Ttano
Tifo endmico e epidmico
Toxoplasmose
Tracoma
Tricomonase
Tuberculose
- Pulmonar ou Larngea
- Extra pulmonar ou Mantoux (PPD) > ou
igual 5 mm s/ evidncia de D. pulmonar
ou larngea atual
lcera de presso c/ drenagem abundante
Varicela

P. Padro
P. Padro
P. Contato

Durante a doena
24 horas aps incio do
tratamento
24 horas aps incio do
tratamento
Durante a doena
24 horas aps incio do
tratamento

Durante a doena

P. Contato

Durante a internao

P. R. Gotculas
P. Padro
P. R. Aerossisa
P. Padro
P. Padro
P. Contato
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. Padro
P. R. Aerossis
P. Padro

Durante a doena

Durante a doena

Durante a doena

At 3 amostras neg. de BAAR


no escarro + Teraputica Eficaz

Vrus Sincicial Respiratrio

P. Contato

P. R. Gotculas +
P. Contato
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. R. Gotculas
P. Padro

24 horas aps incio do


tratamento
24 horas aps incio do
tratamento

24 horas aps incio do


tratamento

24 horas aps incio do


tratamento
03 dias aps incio do
tratamento

P. Contato
P. R. Aerossis + P. Contato

Durante a Doena
At todas as leses formarem
crostas
Durante a doena

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90

Molstias Infecciosas

Leptospirose

CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADORES:
Maria do Carmo Manfredini Elisbo, Hospital Regional do Norte do Paran da Universidade Estadual de Londrina. Londrina, PR
Maria de Ftima Mora Filippini e Sandro de
Figueiredo, Hospital e Maternidade Sade de So
Bernardo do Campo. So Bernardo do Campo,
SP Hospital de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO
A leptospirose uma zoonose causada pela
espiroqueta Leptospira interrogans, que possui
diversos sorogrupos, subdivididos em serovares. transmitida ao homem atravs do
contato com gua contaminada por urina de
animais infectados, principalmente os roedores e os ces, assim como pelo contato com a
urina, sangue ou secrees contaminadas.
Caracteriza-se por vasculite generalizada e nas
formas mais graves pode resultar em choque
sptico e disfuno de mltiplos rgos e sistemas. A infeco pode ser assintomtica ou
cursar com quadros leves at formas mais graves, de elevada letalidade.
DIAGNSTICO
Perodo de incubao: de 5 a 15 dias (extremos: de 1 a 24 dias)
Formas clnicas
Anictricas: bifsicas, com perodo inicial
de leptospirosemia, com febre, mialgias,
cefalia, conjuntivite, nuseas, vmitos,
diarria, hepatomegalia, esplenomegalia,
exantema, distrbios mentais, tosse, etc.
Aps cerca de uma semana h defervescncia por trs dias e a doena recrudesce, na chamada fase imune, onde os
sintomas so similares e acrescidos de localizaes, como meningoencefalite,
uvete, etc.
Anictricas graves: apresentam os sintomas e sinais das formas anictricas, porm, com quadros mais graves e acompa-

nhados de coma por meningoencefalite,


distrbios hemorrgicos, insuficincia renal aguda, miocardite, choque e insuficincia respiratria aguda por sndrome da
angstia respiratria (SARA) e hemorragia pulmonar.
Ictricas: apresentam todos os sintomas e
sinais das formas anictricas, porm, sem
definio clara de fases e sempre acompanhados de disfunes orgnicas, como
hepatopatia com ictercia, insuficincia
renal aguda, SARA, hemorragias diversas,
distrbios hidro-eletrolticos (hipocalemia), acidose lctica, choque, miocardite e arritmias cardacas, coma, infeces
secundrias.

Definio de caso suspeito


Indivduo que apresente sinais e sintomas
de processo infeccioso inespecfico com
antecedentes epidemiolgicos sugestivos
nos ltimos trinta dias anteriores data
de incio dos primeiros sintomas.
Indivduo com febre de incio sbito,
mialgias, cefalia, mal estar e/ou prostrao, associados a um ou mais dos seguintes sinais e/ou sintomas: sufuso conjuntival ou conjuntivite, nuseas e/ou vmitos, calafrios, alteraes do volume
urinrio, ictercia, fenmenos hemorrgicos e/ou alteraes hepticas, renais e
vasculares compatveis com leptospirose
ictrica (Sndrome de Weil) ou anictrica
grave.
Considera-se como antecedentes
epidemiolgicos sugestivos:
Exposio a enchentes, lama ou colees
hdricas potencialmente contaminadas.
exposio a esgoto e fossas.
atividades que envolvam risco ocupacional
como coleta de lixo, limpeza de crregos,
trabalho em gua ou esgoto, manejo de
animais, agricultura em reas alagadas,
dentre outras.
presena de animais infectados nos locais
freqentados pelo paciente.

Molstias Infecciosas

Exames laboratoriais especficos


Culturas
1. Sangue: em meios especficos (Fletcher ou
EMJH), semeando 1 gota no 1 tubo, 2
no 2 e 3 no 3. O meio deve estar a
temperatura ambiente e aps a semeadura deve ser encaminhado ao laboratrio
de referncia local tambm em temperatura ambiente (cerca de 26 a 29C).
2. Urina e lquor: semear 1 tubo.
Sorologia: o mtodo de triagem a
Soroaglutinao Macroscpica (SAT). Se
for positiva, confirma o caso. Se for negativa, antes do 7 dia de evoluo da doena, no descarta e requer segunda amostra
para confirmao. Os testes confirmatrios
so a Soroaglutinao Microscpica
(MAT - requer duas amostras com intervalo de 2 semanas) e o ELISA-IgM.
Outros: a visualizao em campo escuro
no realizada rotineiramente pelos laboratrios de referncia. A PCR para Leptospira interrogans s realizada experimentalmente em laboratrios centrais de referncia, para pesquisa e no est disponvel
na rotina.
Exames laboratoriais inespecficos
Hemograma com plaquetas: anemia,
leucocitose ou leucopenia com neutrofilia
e desvio esquerda, plaquetopenia. VHS
aumentado.
Coagulograma: aumento do TS, TC e TP;
hiperfibrinogenemia. CIVD infrequente.
Uria e creatinina: elevadas nos casos de IRA.
Sdio: hipo ou hipernatremia.
Potssio: em geral, hipocalemia ou normal. Hipercalemia infrequente.
Gasometria arterial: acidose metablica e
alcalose respiratria; acidose mista.
Transaminases: pouco elevadas, cerca de
3 a 5 vezes os valores de referncia.
Fosfatase alcalina e gama-GT: pouco elevadas.
Bilirrubinas: elevadas a custa de bilirrubina
direta.
CPK: elevada.
CK-MB: em geral normal ou pouco ele-

Leptospirose

vada. Podem ocorrer elevaes maiores


nos casos de miocardite com arterite
coronariana e isquemia miocrdica.
Lquor: pleiocitose a custa de polimorfonucleares, com elevao das protenas e
glicose normal ou pouco diminuda.
Urina I: proteinria, leucocitria e
hematria. Sdio e potssio urinrios elevados, com FeNa+ e FeK+ elevados.
ECG: arritmias diversas, como fibrilao
atrial, extrassstoles atrias ou ventriculares,
bloqueios de ramos, sinais de isquemia
miocrdica.
RX de trax: aumento da rea cardaca,
infiltrados intersticiais e/ou alveolares, at
algodonosos; derrame pleural.

Diagnstico diferencial
Formas anictricas: gripe, febre tifide,
malria, hantavirose, dengue, sepse, toxoplasmose, meningoencefalites, febres hemorrgicas
virais, pneumopatias intersticiais, tuberculose, febre reumtica.
Formas ictricas: hantavirose, febre amarela, malria por P. falciparum, hepatites,
colecistites e colangites, sndrome hepatorrenal, sepse, intoxicaes exgenas.
TRATAMENTO
Especfico: deve sempre ser feito com
antimicrobianos. Os esquemas teraputicos
so descritos a seguir.
Penicilina G cristalina:
1.000.000 U IV 6/6 h para adultos
100.000 U/kg/dia para crianas.
Ampicilina:
1 g IV 6/6 h para
100 mg/kg/dia para crianas.

adultos

Tetraciclina:
500 mg VO 6/6 h para adultos
no utilizar em crianas menores que 9 anos.
Doxiciclina:
100 mg VO 12/12 h para adultos somente.

91

92

Leptospirose

Outros:
A L. interrogans sensvel a vrios
antimicrobianos, como cloranfenicol, cefalosporinas, etc. Quando houver necessidade de
tratar um caso empiricamente como sepse,
no necessrio acrescentar um antimicrobiano especfico para leptospirose, pois
certamente os antibiticos comumente usados nestes esquemas atuaro contra a
espiroqueta.
Inespecfico:
Reposio volmica e hidratao: preferencialmente orientada por PVC ou monitorizao hemodinmica invasiva. Evitar excesso de oferta hdrica, que pode piorar o quadro
pulmonar. Usar colides e dar ateno especial aos nveis plasmticos de potssio, que podem necessitar de correo mesmo na vigncia de IRA.
Insuficincia respiratria: ventilao mec-

Molstias Infecciosas

nica precoce, com utilizao de PEEP est


indicada.
Insuficincia renal: aps correo da
volemia, se persistir a oligria, tentar estmulo com 80 a 100 mg de furosemida IV. Se no
houver resposta, iniciar procedimento dialtico
precocemente.
Miocardite: suporte inotrpico com
dobutamina, alm de outras medidas habituais, como restrio hdrica.
Choque: tratar como choque sptico, com
uso precoce de noradrenalina e outras drogas
vasoativas, conforme a necessidade.
Outros: suporte nutricional enteral ou
parenteral, transfuses de sangue e derivados se necessrio e outras medidas de suporte vital so indicadas. No necessrio
o isolamento do paciente. Recomenda-se a
aplicao das precaues universais, como
o uso de luvas na manipulao de sangue e
secrees.

Molstias Infecciosas

CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
uma doena parasitria no contagiosa, de
evoluo crnica com surtos de agudizao e perodos de latncia, causada por protozorios do
gnero Plasmodium sp. Existem quatro espcies:
P. vivax, P. malariae, P. falciparum e P. ovale, sendo
que este ltimo no existe no Brasil, ficando restrito frica. A principal via de transmisso se d
pela picada da fmea do mosquito Anopheles sp no
homem e Culex sp em outros animais. As espcies
mais freqentes so o A. darlingi, A. aquasalis, A.
albitarsis, A. bellator e A. cruzii. Outras vias de
transmisso so a transplacentria, a transfusional
e a acidental em laboratrio.
DIAGNSTICO
Quadro clnico
Todos os pacientes apresentam quadro de
incio sbito, com febre, calafrios e sudorese, seguido de intervalos de assintomticos e anemia e
esplenomegalia. O diagnstico eminentemente
clnico e epidemiolgico, devendo ser suspeitado
sempre em indivduos que freqentaram reas
endmicas. A definio de caso suspeito pode auxiliar no diagnstico: quadro febril sem outro diagnstico definido; permanncia em rea de transmisso nos ltimos 14 meses; malria nos ltimos
3 anos; transfuso de sangue ou derivados nos
ltimos 3 meses.
Febre ter benigna: ciclos esquizognicos
do P. vivax a cada 48 horas, gerando febre em
dias alternados, a cada 48 horas ou dupla a
cada 24 horas, dependendo se h mais de uma
inoculao. A febre dura cerca de 4 a 8 horas,
acompanhada de calafrios, nuseas, vmitos,
delrios e diarria. A evoluo de semanas ou
meses, com recidivas por 2 ou 3 anos se no
for tratada adequadamente.
Febre ter maligna: ciclos do P. falciparum a
cada 48 horas ou menos, com febre diria ou em
dias alternados. febre prolongada, por 12 horas
ou contnua e quadro clnico grave, com ictercia,
coma, fenmenos hemorrgicos, insuficincias

Malria

orgnicas (renal, respiratria, cardiocirculatria)


e choque. Alguns pacientes podem apresentar a
febre biliosa hemoglobinrica, caracterizada por
urina e fezes negras, choque e insuficincia renal
aguda, desencadeada por quinino ou outras drogas, frio e esforo fsico. As complicaes mais
temidas da malria por P. falciparum so a malria
cerebral e os quadros de disfuno de mltiplos
rgos e choque. Muitos pacientes apresentam
hipoglicemia, principalmente os casos de
parasitemias elevadas e as gestantes, assim como
aqueles tratados com quinino.
Febre quart: causada pelo P. malariae, que
tem ciclos mais lentos, de 72 horas e d febre a
cada trs dias, caracterizada por acessos curtos,
com durao de 3 a 4 horas e de menor intensidade, com periodicidade de 4 dias ou menos. Estes
casos podem ser acompanhados de sndrome
nefrtica com relativa freqncia.
Formas crnicas: febre intermitente, ictercia
e hepatoesplenomegalia, mscara paldica, secundria a deposio de pigmentos biliares na face e
distrbios multiorgnicos.
Sndrome da Esplenomegalia Tropical: casos
crnicos de malria com quadro de
hepatoesplenomegalia crnica e volumosa acompanhada de hipergamaglobulinemia, hemlise,
pancitopenia e sndrome nefrtica.
Outras formas clnicas: Malria congnita se
d pela transmisso perinatal de trofozotos, sendo que os sintomas fetais podem aparecer at 30
dias aps o parto. A transmisso de malria pode
ser acidental, transfusional e experimental. Os toxicmanos tambm esto sujeitos a infeco quando compartilham seringas com indivduos doentes. Estas formas de transmisso, por no resultarem em infeco heptica ou tecidual, tem evoluo autolimitada e mais curta e geralmente no
recrudescem nem cronificam. Infeces pelo P.
falciparum resultam em quadros graves e bitos.
Exames especficos
Gota espessa: corada com Giemsa. Algumas
vezes possvel visualizar os parasitas em lminas
de hemograma, mas a probabilidade de v-los
maior na gota espessa. O exame deve ser feito a
cada seis ou 12 horas nas primeiras 48 horas ou

93

94

Molstias Infecciosas

Malria

at ser positivo e depois diariamente. A primeira


lmina costuma ser positiva em 95% dos casos. O
nmero de eritrcitos parasitados deve ser
quantificado e a espcie deve ser identificada para
que o tratamento correto possa ser institudo e
monitorado. A gota espessa, apesar de trabalhosa,
demorada e dependente de treinamento especfico, ainda a tcnica de eleio para o diagnstico
da malria. Outras coloraes, usando tcnicas
de fluorescncia so disponveis, mas so menos
sensveis, no permitem a identificao da espcie
e requerem microscpio de fluorescncia e treinamento especfico, o que limita sua viabilidade.
Sorologia: disponvel comercialmente e baseia-se no uso de anticorpos monoclonais antiHRP-2 de P. falciparum. Apesar de sensveis e
especficos, estes testes permitem somente o diagnstico de malria por P. falciparum e podem dar
resultados falso-positivos na presena de fator
reumatide, o que torna seu uso limitado.
Outros mtodos: ainda pouco disponveis ou
experimentais.
reao em cadeia da polimerase (PCR)
deteco de desidrogenase lctica parasitria
atravs de imunocromatografia ou ensaio
imunoenzimtico.
Exames complementares teis
no monitoramento da doena:
Hemograma: anemia hemoltica, leucocitose
ou leucopenia e neutrofilia sem eosinofilia e
plaquetopenia nos casos mais graves
Coagulograma: coagulopatia de consumo por
vasculite ou mesmo coagulao intravascular
disseminada.
Bilirrubinas e transaminases: elevadas nos casos mais graves.
uria e creatinina: elevadas nos casos com
acometimento renal.
Urina I: proteinria e hematria.
Glicemia: hipoglicemia, principalmente nos
casos de malria grave.
Diagnstico diferencial
outras doenas febris
comas nos casos de malria cerebral
sepse e D.M.O.S. nos casos graves

hepatoesplenomegalias e sndromes ictricas

Indicadores prognsticos
1. Clnicos para mau prognstico:
coma profundo, convulses, ausncia de reflexos corneanos, rigidez de descerebrao
disfunes orgnicas
hemorragia retiniana
crianas menores de trs anos
2. Laboratoriais:
hiperparasitemia (> 5% ou > 250000/mm3)
esquizontemia perifrica
leucocitose (> 12000/mm3)
hematcrito menor que 20% ou hemoglobina
menor que 7,1 g/dl
glicemia menor que 40 mg/dl
hipoglicorraquia
uria maior que 200 mg/dl ou creatinina maior
que 3,0 mg/dl
elevao do lactato plasmtico ou liqurico
elevao maior que trs vezes o valor normal
das transaminases
elevao de gama-GT
antitrombina III baixa
TRATAMENTO ESPECFICO (TABELA 1)
O tratamento especfico da malria2, 5, 6 se faz
com medicamentos que agem em diferentes fases
do ciclo vital parasitrio. Os esquizonticidas
hemticos, como o quinino, mefloquina,
cloroquina, amodiaquina (4-aminoquinolenas),
sulfadoxina-pirimetamina, tetraciclinas e
clindamicina matam os parasitas nos eritrcitos,
enquanto que os esquizonticidas teciduais e
gametocidas, como a primaquina (8-aminoquinolena) e a pirimetamina, matam parasitas no
fgado e outros tecidos. Outras drogas, como o
proguanil e o cicloguanil so esporonticidas e agem
no ciclo do mosquito aps terem sido sugadas
junto com o sangue em que esto diludas. Ateno especial deve ser dada aos indivduos com
parasitemias elevadas (mais de 2% de hemcias
parasitadas ou 100000 parasitas/ml). Parasitemias
de 10% ou mais podem requerer exangineotransfuso, principalmente em crianas. Entretanto, em adultos este procedimento tem viabilidade limitada.

Molstias Infecciosas

Malria

Tabela 1: Tratamento especfico da malria


Esquema teraputico

Tratamento da
malria por:
P. vivax

Cloroquina ou Amodiaquina

P. malariae

1 dia - 600 mg ou 10 mg/kg em crianas,


em doses nicas dirias aps refeio

P. ovale

2 dia - 450 mg ou 7,5 mg/kg

Observaes
Primaquina contra-indicada para gestantes e crianas menores de 6 meses de idade.
Mulheres grvidas devem receber a
primaquina aps o parto.

3 dia - idemPrimaquina, 15 mg/dia/14 dias


(0,25 mg/kg/dia). em dose nica diria aps
refeio.

P. falciparum
Infeces leves ou
moderadas sem
complicaes
(hemcias
parasitadas < 2% ou
parasitemia
< 100.000
trofozotos/mm 3)

P. falciparum
Infeces severas e
complicadas

Esquema I (rea endmica):


Sulfato de Quinino - 15 a 30 mg/kg/dia VO
(max.: 1,5g), por 3 a 4 dias
Associado a
Tetraciclinas - 0,75 a 1,5 g/dia VO por 7 dias
Ou
Doxiciclina - 50 a 100 mg/dose 12/12 h por
7 dias
Ou
Clindamicina - 20 mg/kg/dia, 6/6 ou 12/12
h por 7 dias.
Esquema II (fora da rea endmica):
Mefloquina - 20 mg/kg em dose nica (0,75
a 1 g).
Associado a
Primaquina, 15 mg/dia/14 dias (0,25 mg/
kg/dia). em dose nica diria aps refeio.

No utilizar tetraciclinas em gestantes e


crianas com menos de 8 anos; optar por
clindamicina.

Esquema I (derivados da
Artemisinina):

Corrigir as doses de Quinino na IRA e passar para VO sempre que possvel.

Artesunato (IV), 60 mg/dose p/ adultos nos


tempos 0, 4, 24 e 48 h, ou 1,5 mg/kg p/
crianas

O quinino pode provocar reaes txicas,


conhecidas como cinchonismo, consistindo de zumbido, diminuio da acuidade
auditiva, cefalia, nuseas, dor abdominal, viso turva e alteraes nas cores.
Outras reaes adversas ao quinino so
a depresso miocrdica, arritmias cardacas, hipotenso arterial, convulses,
hemlise, insuficincia renal, hepatotoxicidade, alergias e hipoglicemia.
Pacientes graves devem ser encaminhados para a U.T.I. e as gestantes devem ser
monitoradas para hipoglicemia, sendo
recomendado o Esquema II. Quando no
h quinino disponvel, a quinidina pode
ser utilizada, na dose de 6,0 mg/kg a cada
8 horas por 3 a 7 dias (mximo de 400
mg/dose para adultos). A quinidina potencialmente cardiotxica e deve ser administrada com cuidado, pois pode provocar prolongamento do intervalo QT,
assistolia, arritmias ventriculares,
taquicardia paroxstica, bloqueios cardacos e hipotenso arterial.

Ou
Artemether (IM) dose de ataque de 160 mg
(2 ampolas) p/ adultos ou 3,2 mg/kg p/ crianas no 1 dia e manuteno de 80 mg
(adultos) ou 1,6 mg/dose (crianas) por
mais 4 dias (total de 5 dias).
Complementao (aps a ltima dose de
artemisinina), nas reas endmicas com
tetraciclinas ou clindamicina e fora das reas endmicas com mefloquina.

Esquema II:
Cloridrato de Quinino - 15 a 30 mg/kg/dia,
8/8 h, 3 a 4 dias (1 a 2 mg/ml de SG5% ou
SF 0,9%, em 4 h)
associado a
Clindamicina - 20 mg/kg/dia, 12/12 h, 7
dias.
Complementao com Primaquina (14
dias).

Nas gestantes usar Esquema I com


Clindamicina.
Recrudescncias: Quinino + Tetraciclinas
ou Clindamicina. Acompanhar por 6 semanas.
Malria mista: outros plasmdios so
sensveis aos esquemas descritos.
Mefloquina: tomar cuidado com vmitos.
Primaquima para eliminar gametcitos
persistentes, aps o desaparecimento
das formas assexuadas.

95

96

Molstias Infecciosas

Malria

TRATAMENTO DAS COMPLICAES


1. Malria cerebral: os pacientes devem ser
tratados em regime de terapia intensiva
como qualquer outro casos de coma. Devese dar ateno especial s vias respiratrias e ao tratamento das convulses. No
recomendado o uso de corticosterides
no coma malrico, pois podem piorar a
evoluo. Outros agentes antiinflamatrios tambm so contra-indicados.
O manitol deve ser evitado.
2. Anemia: as transfuses devem ser evitadas
e so recomendadas somente nos casos de
anemia extrema, com hematcrito inferior a 20% ou hemoglobina menor que 5,0
g/dl.
3. Insuficincia renal aguda (IRA): uma vez
descartada a presena de hipovolemia, a
IRA em geral vai requerer tratamento
dialtico, principalmente na presena de
oligo-anria. A hiperhidratao deve ser
evitada, devido ao risco de levar ao edema
pulmonar. Tanto a dilise peritonial como
a hemodilise podem ser utilizadas, mas
esta ltima tem preferncia nos casos mais
graves.
4. Hipoglicemia: deve ser suspeitada sempre
nos casos graves e na presena de coma,
principalmente nos indivduos tratados
com quinino e em gestantes. Caso no
seja possvel verificar a glicemia e havendo
suspeita clnica, administrar 50 ml IV de
glicose a 50% (1 ml/kg para crianas) em
bolus e manter a seguir uma infuso de
glicose a 5 ou 10%. Outros bolus podem ser necessrios uma vez que a
hipoglicemia pode voltar a ocorrer durante a evoluo.
5. Distrbios hidro-eletrolticos e cido-bsicos: a desidratao e hipovolemia podem levar ao aparecimento de acidose
lctica e distrbios do sdio e outros
eletrlitos, que devem ser corrigidos da
maneira habitual.
6. Edema agudo de pulmes: a sndrome da

7.

8.

9.

10.

angstia respiratria dever ser tratada


com a administrao de oxignio e ventilao mecnica com presso expiratria
positiva, tal qual em outras patologias. A
hiperhidratao deve ser evitada e a
monitorizao da presso venosa central
(PVC) ou da presso capilar pulmonar
(PCP) so recomendadas.
Choque: a hipovolemia deve ser corrigida
com expansores, de preferncia colides
(hidroxietilamido, dextram, albumina). A
monitorizao da PVC ou da PCP so
recomendadas para guiar a reposio
volmica. Nos casos de choque refratrio
reposio volmica, recomenda-se o uso
de drogas vasoativas. A noradrenalina tem
preferncia devido ao seu efeito vasoconstrictor potente. A associao de
dobutamina pode ser necessria nos casos
de suspeita de falncia cardaca.
Fenmenos hemorrgicos: transfuses de
plasma fresco, fatores da coagulao e de
plaquetas podem ser necessrios. Nos casos de reduo da atividade de protrombina, a vitamina K, na dose de 10 mg
IV pode ser utilizada.
Gestao: nas gestantes o quadro clnico
geralmente mais grave e alm das complicaes j descritas pode ocorrer aborto, parto prematuro e bito fetal. O
monitoramento dos batimentos cardacos
fetais e das contraes uterinas deve ser
institudo juntamente com as outras medidas de tratamento descritas anteriormente. A presena de sofrimento fetal pode
demandar a cesrea. As gestantes devem
receber tratamento anti-malrico conforme descrito anteriormente, evitando-se o
uso de tetraciclinas.
Infeces secundrias: sua deteco deve
ser precoce, atravs de exames de imagem
e coleta de culturas. A antibioticoterapia
emprica segue os mesmos princpios do
tratamento da sepse e outras infeces
graves.

Cardiologia

CONSULTOR:
Marcelo Moock
INDICAES
1- Bradiarritmias com prejuzo hemodinmico
Bradicardia Sinusal
Bloqueio trio-Ventricular (BAV) do 1
grau
BAV do 2 grau
BAV Total

Marca-Passo Transvenoso

2- Bradiarritmias sem prejuzo hemodinmico


BAV do 2 grau tipo II
BAV Total
TCNICA
Informe o paciente
Aplique oxignio, monitorize a oximetria
e o ECG
Lavagem cuidadosa das mos
Paramentao Cirrgica: gorro e mscara.
Avental e luvas estreis.
Limpeza da pele da regio da puno
Assepsia com lcool iodado ou PVPI
Infiltrao do stio da puno com

lidocana a 2%
Puno da Veia - jugular interna, subclvia,
femoral ou disseco da jugular externa,
baslica ou umeral
Introduo (fcil) do guia metlico flexvel em J de pelo menos 1/3 do comprimento
Retirada cuidadosa da agulha de puno,
conservando o guia
Pequena inciso, com bisturi, na pele junto ao stio de entrada do guia
Colocao do introdutor, atravs do guia,
no local da inciso
Retirada cuidadosa do guia, conservando
o introdutor
Colocao do eletrodo atravs do
introdutor
Monitorizao do ECG atravs do eletrodo at se obter a morfologia de bloqueio completo do ramo esquerdo, ou
visualizao pela radioscopia
Fixar o eletrodo
Aferir a localizao do eletrodo atravs do
Rx de Trax
Quando o eletrodo est bem posicionado,
a gerao de corrente com baixa amperagem
suficiente para estimular o miocrdio.

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98

Marca-Passo Transcutneo Temporrio

CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Arnaldo Duarte Loureno, UTI da Santa
Casa de Santos. Santos, SP
INDICAES
Bradicardias com prejuzo hemodinmico
sem resposta abordagem farmacolgica
BAV 2 grau MOBITZ II
BAVT
MATERIAIS
Eletrodos nas ps
Gerador de pulso
Conectores das derivaes
Sedativos e Analgsicos
Suplementao de oxignio
Oximetria de pulso
Monitor de ECG
Acesso Venoso
Material de Reanimao

Cardiologia

TCNICA
Reconhecer o ritmo cardaco e avaliar a
gravidade
Preparar e informar o paciente
Acesso venoso
Administrar oxignio
Instalar os monitores de ECG e Oximetria
Instalar os eletrodos:
anterior- esquerda, prximo ao ictus
cordis
posterior- atrs do anterior esquerda da
coluna torcica
Conectar os eletrodos ao gerador de pulso
Ajustar a freqncia para 60 a 100
batimentos por minuto
Ajustar a potncia entre 20 a 200 jaules
Aferir a eficcia atravs da palpao do
pulso ou da medida da presso arterial
Sedao e Analgesia
Providenciar a instalao de marca-passo
transvenoso
COMPLICAES
Contrao muscular esqueltica dolorosa

Molstias Infecciosas

CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
A criptococose uma micose profunda
causada pelo fungo Cyptococcus neoformans, um
saprfita encontrado abundantemente na natureza, principalmente nas fezes dos pssaros,
como os pombos. A infeco geralmente
adquirida por inalao de aerossis contendo
o fungo. Na maior parte das vezes, o C.
neoformans fica latente no organismo, causando doena por reativao frente a uma diminuio da imunidade.
DIAGNSTICO
1- Clnico: quadro caracterstico de meningite ou meningoencefalite.
Incio agudo ou insidioso.
Alterao do nvel de conscincia, de
leve desorientao ou agitao at coma
profundo.
Hipertenso intracraniana, com cefalia
intensa e persistente, vmitos, papiledema
e sinais de herniao cerebral.
Inflamao menngea, com rigidez nucal
e sinais menngeos e febre alta.
Sinais de localizao, com paresias focais ou hemiparesias.
Convulses focais ou generalizadas.
Localizaes extra-menngeas podem
ocorrer em qualquer rgo, mas acometem principalmente os pulmes e a pele.
2- Laboratorial
Lquor: pleiocitose discreta a moderada a
custa de linfomononucleares, por vezes com
eosinorraquia; as protenas esto elevadas
e a glicose baixa; h hipertenso liqurica.
O exame direto pode revelar leveduras, mas
estas so melhor evidenciadas no exame
com tinta da China. As leveduras devem
ser contabilizadas, assim como deve ser
anotado quantas apresentam gemulao,
que indica multiplicao ativa. A cultura
deve ser feita em meios apropriados para
fungos (Sabouraud e outros).

Meningite Criptoccica

Deteco de antgeno capsular criptoccico: feita atravs de aglutinao de


partculas de ltex sensibilizadas com
anticorpos anticapsulares do C. neoformans. Detectam antgenos circulantes no
plasma e no lquor em cerca de 90% ou
mais dos pacientes com meningite
criptoccica ou criptococose extramenngea.
Bipsias e anatomia patolgica: podem
ser feitas em leses granulomatosas.
3- Diferencial: deve ser feito com processos
inflamatrios subagudos e crnicos do
SNC e com processos expansivos.
Outras micoses profundas: paracoccidioidomicose, histoplasmose, etc.
Meningite tuberculosa.
Meningoencefalites virais.
Tumores cerebrais.
Neurosfilis, brucelose e eventualmente,
meningites bacterianas.
Neurotoxoplasmose.
Sarcoidose.
TRATAMENTO
1- Pacientes sem AIDS
Primeira escolha: anfotericina-B
deoxicolato (Fungison), 0,3 a 0,4 mg/kg/
dia IV + 5-fluorocitosina (Ancotil ou
Ancobon), 150 mg/kg/dia divididos em
doses de 6/6 horas VO, por seis semanas.
A dose total de anfotericina-B deve atingir cerca de 1g, podendo chegar at 2,5 a
3g nos casos com gemulao persistente.
A anfotericina intratecal ou intraventricular raramente indicada devido s
potenciais reaes txicas desta modalidade teraputica.
Em caso de toxicidade da 5-fluorocitosina: anfotericina-B sozinha nas doses de 0,5 a 0,7 mg/kg/dia IV por no mnimo 10 semanas.
Alternativa: fluconazol, 200 a 800 mg/
dia IV ou VO.
2- Pacientes com AIDS
Primeira escolha: anfotericina-B sozi-

99

100

Meningite Criptoccica

nha na dose de 0,7 mg/kg/dia IV por no


mnimo 10 semanas, seguida de
fluconazol, 200 mg/dia VO como manuteno e profilaxia de recadas.
Alternativas: associar 5-fluorocitosina
(100 mg/kg/dia) ou trocar para fluconazol
nas doses de 200 a 400 mg/dia. Doses
maiores, de 800 a 2000 mg/dia podem ser
excepcionalmente utilizadas nos casos que
no respondem s doses habituais e que
tenham intolerncia a anfotericina-B. A
associao de fluconazol com 5fluorocitosina no melhor que o
fluconazol sozinho e pode resultar em
toxicidade.
Anfotericina lipossomal (Ambisome) e
anfotericina-B coloidal (Amphocyl): podem ser utilizadas nos casos de toxicidade
a anfotericina-B deoxicolato. Entretanto,
sua eficcia no foi comprovada.
3- Suporte vital
Medidas de controle da hipertenso
intracraniana: alm da hiperventilao,

Molstias Infecciosas

manitol e corticides nas leses com efeito de massa, a drenagem liqurica atravs
de punes dirias ou derivao liqurica
externa deve ser instituda, pois a
hiperproduo de lquor um dos mecanismos preponderantes na fisiopatologia
da hipertenso intracraniana da meningite criptoccica. A acetazolamida associada dexametazona ajudam a diminuir a
produo de lquor. Derivaes ventriculoperitoniais devem ser feitas mais tarde,
nos casos de hipertenso intracraniana
persistente e quando houver controle da
infeco. A presso intracraniana deve ser
mantida abaixo de 18 cm/H2O e sua
monitorizao, assim como a presso de
perfuso cerebral, devem ser medidas, servido como guias da teraputica.
Outras medidas de terapia intensiva devem ser institudas conforme a necessidade
e incluem: sedao, ventilao mecnica,
controle da volemia, nutrio enteral,
analgesia, profilaxia da hemorragia digestiva, preveno de lceras de decbito, etc.

Molstias Infecciosas

CONSULTOR:
Dcio Diament
INTRODUO
As meningites so caracterizadas por inflamao nas meninges, isto , na dura-mter, pia-mter
e aracnide, membranas que envolvem o SNC.
Podem ser agudas ou crnicas, sendo que as primeiras so definidas como sndrome de incio em
horas ou poucos dias e so causadas por vrus e
bactrias; enquanto que as segundas caracterizam-se pelo incio mais arrastado ou mesmo insidioso, sendo causadas por micobactrias, fungos
e parasitas. Os agentes infecciosos alcanam o
SNC atravs da via hematognica ou por propagao retrgrada de trombos venosos infectados
em veias emissrias.
Os principais agentes causadores das meningites virais so os enterovrus, o vrus da caxumba, os
arbovrus e os herpesvrus tipo I e II. Outros vrus,
como HIV, adenovrus, coriomeningite linfocitria,
influenza, parainfluenza e sarampo tambm podem causar quadros menngeos agudos.
Os principais agentes etiolgicos das meningites bacterianas agudas so: Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
S. agalactiae, Listeria monocytogenes, Gram-negativos entricos, estafilococos, Ricketsias, Leptospiras, etc.
A freqncia varia conforme a idade, a doena de
base, o uso de medicao imunodepressora, presena de procedimentos invasivos e prteses,
fstulas liquricas e focos inflamatrios
paramenngeos.
As meningites so sempre graves e propensas
a comprometimento sistmico, como sepse e complicaes potencialmente letais ou incapacitantes,
como convulses, infartos cerebrais, edema e hipertenso intracraniana. As seqelas so freqentes e muito vaiadas, indo desde surdez e retardo
do desenvolvimento neuropsicomotor at paresias,
paralisias e coma vigil. As meningites requerem
tratamento intensivo imediato.
DIAGNSTICO
1- Clnico
Sintomas e sinais principais: sndrome infecciosa, com febre e comprometimento do

Meningites Virais e Bacterianas

estado geral e sinais de irritao menngea,


como rigidez nucal e sinais de Lasgue, Kernig
e Brudzinsky; sndrome da hipertenso
intracraniana, com cefalia, vmitos em jato,
papiledema e alterao do nvel de conscincia, taquicardia ou bradicardia, hipertenso
arterial, hiperventilao, sudorese; sinais de
localizao neurolgica, com paresias e paralisias de pares cranianos e outros feixes nervosos, convulses.
Procurar leses de pele, como exantemas,
manifestaes hemorrgicas - petquias,
sufuses, e sinais de vasculite, como livedo
reticular.
Avaliar o estado hemodinmico e respiratrio.
Detalhar o incio dos sintomas: quadro
gripal, otite, parotidite, diarria, sinusite,
faringite, etc. e sua evoluo, se insidiosa, lenta ou rpida, alterao do estado mental, presena de complicaes clnicas, como oligria
e outras.
Verificar a presena de fatores predisponentes: traumatismo craniano, imunodepresso por doena ou drogas, prteses (derivao liqurica), fstulas liquricas, focos
paramenngeos (otite, mastoidite, sinusite),
quadros respiratrios crnicos (tuberculose,
neoplasias, infeces fngicas).
Determinar se h uso prvio de antimicrobianos, que podem alterar a evoluo clnica
e modificar o quadro liqurico, negativando
as culturas e alterando a citologia.
Pesquisar contato com animais, incluindo
ratos, rpteis e insetos (carrapatos, mosquitos, etc.).
Pesquisar contato com substncias qumicas e venenos, visando afastar a hiptese de
intoxicao exgena.
2- Laboratorial
Lquor: deve ser obtido por puno lombar,
entre L4 e L5 ou suboccipital, se possvel
com raquimanometria. Devem ser realizados
o exame qumico (protenas, glicose, lactato)
e citolgico total e diferencial, alm de
bacterioscopia, culturas e prova do ltex ou

101

102

Meningites Virais e Bacterianas

contraimunoeletroforese para meningococos,


pneumococos e hemfilos. Novas punes
podem ser necessrias nos casos de evoluo
grave e devem ser precedidas de avaliao
neurolgica e tomografia de crnio.
Prova do ltex no sangue.
Obter outras culturas: hemoculturas e de
outros focos. Culturas para isolamento viral
podem ser feitas nos casos suspeitos de meningites virais.
Sorologias para vrus diversos, sfilis,
cisticercose e esquistossomose.
Tinta da China e ltex para criptococose.
Outros exames de sangue: hemograma com
plaquetas, coagulograma, glicemia, uria e
creatinina, eletrlitos, transaminases,
gasometria arterial, etc.
3- Mtodos de imagem e grficos
Tomografia de crnio com e sem contraste:
sempre que possvel, a tomografia de crnio
deve ser feita antes da puno liqurica, visando afastar leses com efeito de massa, mas
este exame deve necessariamente preceder o
lquor nos casos que apresentem papiledema
ou sinais de localizao, como comprometimento de pares cranianos e paralisias.
Eletroencefalograma: pode ajudar no diagnstico da meningoencefalite herptica, quando aparece leso bitemporal.
RX de crnio: deve ser feito nos casos de
trauma de crnio, visando localizar fraturas,
mas pode ser dispensado nos casos que tiverem tomografia.
Outros: RX de trax, ecocardiograma,
ultrassom, Doppler transcraniano, ressonncia nuclear magntica, angiografia cerebral, etc.
TRATAMENTO
1- Especfico
A introduo imediata da terapia
antimicrobiana dever ser baseada no resultado da bacterioscopia e dos testes rpidos para
deteco de antgenos bacterianos. Se os resultados forem negativos ou se houver demora na obteno do lquor ou contraindicao

Molstias Infecciosas

de puno, a instituio da terapia dever ser


emprica e baseada na faixa etria e nas circunstncias do caso (fatores predisponentes,
epidemiologia, clnica). O tempo de tratamento varia de sete a 14 dias, sendo mais curto
nos casos menos graves e na meningite
meningoccica e mais prolongado nas meningites pneumoccicas e indeterminadas (cultura negativa). Os esquemas teraputicos empricos so descritos nas tabelas I e II abaixo.
2- Suporte
Antiinflamatrio: a dexametasona (4 mg
IV 6/6h para adultos e 0,15 mg/kg 6/6 h
para crianas) deve ser dada no casos de
meningites purulentas, de preferencia 30
minutos antes das doses dos antibiticos,
visando reduzir a inflamao liqurica, que
agravada pelos produtos resultantes da
morte bacteriana. Seu uso pode reduzir a
incidncia de surdez.
Medidas para reduzir a presso intracraniana
(PIC): casos selecionados vo requerer a introduo de dispositivos de medida da PIC
para monitorizao. As medidas padro, como
elevao da cabeceira a 30, hiperventilao,
manitol, corticides e barbitricos devem ser
aplicadas conforme o necessrio.
Anticonvulsivantes: devem ser introduzidos nos casos que apresentam convulses generalizadas ou focais em dose plenas e por
vezes em associao. As convulses devem
ser evitadas devido aos danos que podem causar ao SNC, principalmente nos casos com
PIC elevada. O uso profiltico de
difenilhidantoina est indicado nos casos que
no convulsionaram.
Profilaxia de gastrite e hemorragia digestiva
com inibidores H1 ou de bomba de prtons.
Suporte nutricional enteral ou parenteral
precoce.
Sedao e ventilao mecnica nos casos
com alteraes no nvel de conscincia.
Correo dos distrbios hidroeletrolticos e
cido-bsicos.
Sintomticos: antitrmicos, analgsicos, sedativos, antiemticos, etc.

Molstias Infecciosas

Meningites Virais e Bacterianas

3- Complicaes
Abcesso cerebral: quando bem formado
e localizado, pode ser retirado por cirurgia. Os abcessos mltiplos e em formao
devem ser tratados com antibiticos por
via sistmica.
Arterite: Antiinflamatrio (corticides) e
manuteno da presso de perfuso cerebral.
Coleo subdural: em geral regride espontaneamente. Quando persiste por duas

semanas ou mais ou se infecta, gerando


empiema subdural, deve ser drenada cirurgicamente.
Hidrocefalia: derivao ventricular externa durante a fase aguda e derivaes
internas posteriormente se o problema
persistir.
Ventriculite: pode requerer derivao
externa, principalmente nos casos com dilatao e hipertenso intracraniana.

Tabela I - Terapia emprica das meningites bacterianas agudas (purulentas)


Faixa etria/fator
predisponente
0 - 30 dias (recmnascidos)

Agentes
etiolgicos

Streptococcus agalactiae
Gram-negativos
entricos

Antimicrobianos
de 1 escolha
Ampicilina +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae
Meningococo,
pneumococo

5 a 50 anos

Pneumococo,
meningococo

1- Ampicilina +
gentamicina ou
amicacina
2- Vancomicina +
ceftazidima

Estafilococos
3 meses a 5 anos

Alternativas

Ceftriaxona ou
Cefotaxima

1- Ampicilina +
Cloranfenicol
2- Vancomicina +
ceftriaxona ou
cefotaxima

Ceftriaxona ou
Cefotaxima

1- Ampicilina
2- Vancomicina +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima
3- Meropenem

Mais de 50 anos ou
alcoolismo ou doena
debilitante

Pneumococo, Listeria,
Gram-negativos

Ampicilina +
Ceftriaxona ou
Cefotaxima

1- Associar
vancomicina

Imunodeficincias
celular em qualquer
idade

Listeria, Gram-negativos

Ampicilina +
Ceftazidima

1- Vancomicina +
Ceftazidima

Neurocirurgia ou
trauma de crnio ou
derivaes
ventriculares

Pneumococos,
estfilococos, Gramnegativos, P. aeruginosa

Vancomicina +
Ceftazidima ou
Cefepima

1- Vancomicina +
Meropenem

Abcesso cerebral

Pneumococos,
estreptococos,
estafilococos, Gramnegativos, anaerbios

Ceftriaxona ou
Cefotaxima +
Metronidazol

1- associar
vancomicina

2- Meropenem

2- Vancomicina +
Meropenem

2- Meropenem

103

104

Molstias Infecciosas

Meningites Virais e Bacterianas

Tabela II - Terapia antimicrobiana nas meningites conforme o agente etiolgico isolado


Situao
Clnica
Meningites
bacterianas

Microrganismos Antimicrobianos
de primeira
escolha
Bacilos Gramnegativos
entricos.

Ceftriaxona

Borrelia burgdorferi Penicilina cristalina

Alternativas

Durao da
terapia (dias)

Ceftazidima ou
cefepima ou
aztreonam ou
meropenem

14-21

Ceftriaxona ou
cloranfenicol

14
10-14

Haemophilus
influenzae

Ceftriaxona

Cefepima ou
Meropenem

Listeria
monocytogenes

Ampicilina
aminoglicosdeo

SMX/TMP* ou
21
penicilina cristalina
aminoglicosdeo**

Neisseria
meningitidis

Penicilina cristalina
ou ampicilina

Ceftriaxona

7-10

Pseudomonas
aeruginosa

Ceftazidima ou
Cefepima
aminoglicosdeo**

Meropenem
aminoglicosdeo**

21-28

Staphylococcus
aureus (oxa-resistentes

Vancomicina

Linezolida?

21

Staphylococcus
Oxacilina
aureus (oxa-sensvel)

Vancomicina

21

Staphylococcus
coagulase negativa
Streptococcus agalactiae (Grupo B)

Vancomicina
rifampicina

Linezolida?

21

Ampicilina +
aminoglicosdeo**

Ceftriaxona ou
vancomicina

14-21

Streptococcus
pneumoniae

Penicilina cristalina
ou ampicilina ou
ceftriaxona

Vancomicina

10-14

Treponema
pallidum

Penicilina cristalina

Ceftriaxona ou
cloranfenicol

10-14

Meningoencefalite Brucella sp
por brucelose

Doxiciclina + SMX/ Quinolona +


rifampicina ou
TMP* +
SMX/TMP* +
rifampicina
gentamicina

42

Menigoencefalite Nocardia asteroides SMX/TMP* ou


por Nocardia
sulfonamidas

Sulfonamidas ou
Meropenem +
amicacina ou
ceftriaxona +
amicacina

21 a 42

Meningoencefalite Mycobacterium
tuberculosis
tuberculosa

Etambutol
Estreptomicina
Ofloxacina
Etionamida

6 meses a 1 ano

Isoniazida +
Rifampicina +
Pirazinamida

Molstias Infecciosas

Situao
Clnica

Meningites Virais e Bacterianas

Microrganismos Antimicrobianos
de primeira
escolha

Alternativas

Durao da
terapia (dias)

Anfotericina B ou
Itraconazol

Anfotericina B
lipossomal ou
caspofungina.

Indeterminado

Candida sp

Anfotericina B

Fluconazol ou
Itraconazol

Indeterminado

Criptococcus
neoformans

Anfotericina B ou
Fluconazol

Anfotericina B
5fluorcitosina ou
Anfotericina B
lipossomal

6 a 10 semanas

Histoplasma
capsulatum

Anfotericina B

Itraconazol

Indeterminado

Paracoccidioides
brasiliensis

SMX/TMP* ou
sulfadiazina

Fluconazol ou
itraconazol ou
anfotericina B

Indeterminado

Anfotericina B
rifampicina

Fenotiaznicos? ou
artesunato?

14-21

Meningoencefalites Aspergillus sp
fngicas

Meningoencefalites Acanthamoeba sp
parasitrias
Angiostrongilus
cantonensis ou A.
costaricensis

7-14

Mebendazol ou
tiabendazol

Cysticercus
cellulosae

Praziquantel

Albendazol

10-30

Naegleria fowleri

Anfotericina B
rifampicina

Fenotiaznicos? ou
artesunato?

14-21

Toxoplasma gondii

Sulfadiazina +
pirimetamina +
cido folnico

Clindamicina +
pirimetamina +
cido folnico

21-42 ou mais

Trypanosoma cruzi

Benzonidazol

Nifurtimox

80

Ganciclovir

Foscarnet

14

Meningoencefalites Citomegalovrus
virais
Herpes simples
tipo I ou II
Varicella-zoster

Aciclovir

14-21

Aciclovir

14-21

105

106

Pneumologia

Monitorizao Ventilatria

CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso Unidade de Terapia Intensiva
- Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo, So Paulo, SP
1 - INTRODUO/CONCEITO
A monitorizao a avaliao contnua
das funes fisiolgicas de determinado rgo
ou sistema e tem como objetivo orientar e
avaliar as intervenes teraputicas.
2 - INDICAES
As indicaes e a freqncia da monitorizao ventilatria so eminentemente clnicas. No caso, todos os pacientes sob suporte
ventilatrio devem ser monitorizados continuamente. Como existem diversas modalidades de monitorizao, a escolha deve basearse no principal processo fisiopatolgico envolvido na doena em questo.
3 - MODOS DE MONITORIZAO VENTILATRIA
A monitorizao ventilatria pode fornecer dados de dois domnios que devem ser
avaliados no paciente com afeco respiratria em terapia intensiva: trocas gasosas e mecnica respiratria.
3.1 - Trocas gasosas:
Gasometria arterial: a tcnica padro
para avaliar as trocas gasosas. Informa a
PaO2 e a PaCO2, alm do pH. Para uma
correta interpretao, fundamental conhecermos as condies nas quais a amostra de sangue foi coletada, ou seja, a forma
de ventilao aplicada: modo, volume corrente, FIO2, freqncia respiratria, fluxo
inspiratrio e presses no sistema (pico,

plat e PEEP).
Oximetria de pulso: indica a saturao de
hemoglobina pelo O2. Pode e deve ser
mantida de forma contnua. Sua interpretao depende da curva de dissociao da
oxihemoglobina. Sofre influncia da
perfuso, de esmaltes, anemia,
luminosidade do ambiente, arritmias etc.
Capnografia: avalia os nveis de CO2 no ar
expirado. Pode ser mantida continuamente. Informa a concentrao final de CO2
(end tidal). Sua representao grfica auxilia a interpretao dos resultados.

3.2 - ndices de oxigenao:


Relao PaO2/FIO2 trata-se do ndice
mais simples e fcil de ser aplicado. Tem
valor diagnstico e de seguimento.
Frao de Shunt: (Qs/Qt) o ndice padro. Para ser calculado necessita que o
paciente tenha um cateter em artria pulmonar (aceita-se em trio direito com ressalvas) e que seja mantido sob oxignio
puro (FIO2 = 1) por menos 15 a 30 minutos. {Qs / Qt = CcO2 - CaO2 / CcO2 CvO2} Cc corresponde ao contedo capilar (ideal), Ca ao contedo arterial e Cv
ao venoso. Os contedos de oxignio so
obtidos pela soma da quantidade de O2
dissolvido no plasma (0,0031 x PO2) com
a quantidade de O2 ligado hemoglobina
(1,34 x Hb x Sat). Deve se aplicar os dados
obtidos nas gasometria arterial, venosa mista e ideal (saturao hemoglobina de 1 e
PaO2 = PAO2 - presso alveolar de O2).
Gradiente ou diferena alvolo-arterial
[P(A-a)O 2]: indica distrbio na relao
entre ventilao alveolar ( VA) e
perfuso sangnea capilar (Q). Em ar
ambiente, P(A-a)O 2 normal menor
que 10 mmHg e respirando O2 puro,
menor que 100 mmHg.
3.3 - Mecnica respiratria:
Aplicando-se o modo volume controlado
(sugere-se volume corrente de 500 mL e PEEP
de 5 cmH2O), com o paciente bem tranqilo,

Pneumologia

pouca ou nenhuma atividade da musculatura


respiratria, onda de fluxo quadrada (V constante, sugere-se 30 ou 60 L/min) e pausa
inspiratria de 2 s, possvel decompor a presso observada nas vias areas em seus componentes resistivo e elstico.
Resistncia do sistema respiratrio - calculada como a relao entre presso e fluxo [R = (PPICO - PPLAT) / Fluxo].
Est elevada (> 10 cmH 2 O/L/s) por
broncoespasmo, secreo, rolhas na cnula ou tubo de dimetro estreito.
Complacncia esttica do sistema respiratrio - calculada como a relao entre
volume e presso [C = VT / (PPLAT PEEP)]. Est reduzida (< 40 mL/cmH2O)
em situaes de preenchimento alveolar
ou infiltrao intersticial, alm de processos que acometam a parede torcica

Monitorizao Ventilatria

Presso Plat a presso de equilbrio do


sistema na fase inspiratria, ou seja, representa o ponto no qual a presso na via
area representa a presso alveolar. medida ao final da pausa inspiratria (2 s).
Uma presso plat aumentada indica maior
possibilidade de hiperdistenso alveolar.
Auto-PEEP: Indica a presena de uma presso expiratria no observada na anlise
direta do manmetro de presso ao final
de uma expirao, ou seja, a presso de
equilbrio do sistema na fase expiratria,
representa o ponto no qual a presso na
via area representa a presso alveolar.
Dessa forma, medida com a aplicao de
pausa expiratria longa, superior a 4 segundos. A medida encontrada indica a
PEEP existente alm da determinada no
ventilador.

107

108

Neurologia

Morte Enceflica: Diagnstico

CONSULTOR:
Jos Paulo Ladeira
No Brasil, a Lei Federal N 9434/97, tambm chamada de Lei dos Transplantes, regulamentou as questes associadas Disposio
Post Mortem de Tecidos, rgos e Partes do
Corpo Humano para fins de Transplante, dos
critrios para Transplante com Doador Vivo e
das Sanes Penais e Administrativas pelo no
cumprimento da mesma. Esta lei foi regulamentada pelo Decreto N2268/97 que estabeleceu tambm o Sistema Nacional de Transplantes e as Centrais de Notificao, Captao e Distribuio de rgos. Tambm foi
determinado nesta lei que os critrios necessrios para o diagnstico de morte enceflica
deveriam ser definidos pelo Conselho Federal
de Medicina. Esta mesma lei determinou a
doao presumida dos rgos de todo o cidado, salvo vontade expressa em vida registrada em documento pessoal. Esta lei buscava
aumentar o nmero de doaes, independentemente da vontade dos familiares. Em virtude da polmica gerada em torno desta medida, em 2001 a Lei N 10.211 extinguiu a doao presumida determinando que a doao
com doador cadver s ocorreria com autorizao familiar, independentemente do desejo
em vida do potencial doador.
O Conselho Federal de Medicina, atravs
da Resoluo N 1480/97, determinou os critrios necessrios para o diagnstico de morte
enceflica.
POTENCIAL DOADOR CADVER
todo paciente em Morte Enceflica
(ME); no necessrio registro por escrito da
vontade em vida do doador, pois a famlia sempre se manifesta na realizao ou no da doao, autorizando-a por escrito quando a mesma for ocorrer.
CRITRIOS PARA A REALIZAO DO PROTOCOLO DE
MORTE ENCEFLICA
1. Paciente com identificao e registro hospitalar;

2. A causa do coma seja conhecida e estabelecida;


3. Paciente esteja sem hipotermia (Temperatura = 35 C);
4. Paciente esteja sem uso de drogas
depressoras do Sistema Nervoso Central;
5. Paciente esteja sem hipotenso arterial.
Respeitadas estas condies, o paciente
pode ser submetido aos exames clnicos e subsidirios.
CRITRIOS A SEREM OBSERVADOS PARA DETERMINAO
DE MORTE ENCEFLICA

1. A morte enceflica (ME) deve ser caracterizada atravs de exames clnicos e complementares durante intervalos variveis
de tempo, prprios para determinadas faixas etrias.
2. Os dados clnicos e dos exames complementares quando da determinao da ME
devero ser registrados no Termo de Declarao de Morte Enceflica (ver abaixo). As instituies hospitalares podero
fazer acrscimos a este termo, que devero ser aprovados pelo Conselho Regional de Medicina de sua regio, sendo vedada supresso de qualquer um de seus
itens.
3. A ME deve ser conseqncia de processo
irreversvel e de causa conhecida.
4. Os parmetros clnicos a serem observados para constatao de ME so: coma
aperceptivo com ausncia de qualquer atividade motora supra-espinal e apnia.
5. Os intervalos mnimos necessrios entre
as duas avaliaes cnicas para a determinao de ME so definidos por faixa etria,
conforme tabela abaixo:
Faixa Etria

Intervalo entre as
avaliaes clnicas

De 7 dias at
2 meses incompletos

48 horas

De 2 meses at
1 ano incompleto

24 horas

De 1 ano at
2 anos incompletos

12 horas

Acima de 2 anos

6 horas

Neurologia

Morte Enceflica: Diagnstico

6. Aps a realizao do 2 exame clnico com


resultado compatvel com ME, os exames
complementares sero realizados. Estes
devero mostrar de forma inequvoca a ausncia de atividade eltrica cerebral ou ausncia de atividade metablica cerebral ou
ausncia de perfuso sangunea cerebral.
7. Os exames complementares sero utilizados de acordo com a faixa etria, conforme tabela abaixo:

deve ser feita pelo telefone para a Central


de Notificao, Captao e Distribuio
de rgos do seu Estado, informando
nome, idade, causa da morte e hospital
onde se encontra o potencial doador.
Modelo de Termo de Declarao de
Morte Enceflica
(Res. CFM 1.480 - 08/08/97)
Nome: ______________________________
RG Hospitalar: ________________________

Faixa Etria

Exames
Complementares

De 7 dias at
2 EEGs com intervalo
2 meses incompletos de 48 horas entre um
e outro
De 2 meses at
1 ano incompleto

2 EEGs com intervalo de


24 horas entre um e outro

De 1 ano at
2 anos incompletos

Qualquer um dos exames


citados; se EEG, sero
necessrios 2 exames
com intervalo de
12 horas entre um e outro

Acima de 2 anos

Qualquer um dos exames


citados

8. O termo de declarao de Morte


Enceflica, aps preenchido e devidamente assinado, dever ser arquivado no pronturio do doente, assim como os resultados dos exames complermentares utilizados na determinao da ME.
9. Depois de constatada e documentada a
ME, o Diretor Clnico da instituio hospitalar ou a quem for delegado (mdico
do doente, mdico plantonista da UTI ou
o mdico da equipe de captao de rgos), dever comunicar tal fato aos responsveis legais do paciente e Central
de Notificao, Captao e Distribuio
de rgos que estiver vinculada a unidade hospitalar onde o mesmo se encontrava internado. Esta notificao compulsria, independente da vontade dos familiares ou da condio do potencial doador se
tornar um doador efetivo. A notificao

Idade: ________________ (Anos/Meses/Dias)


Data de Nascimento: ____ / ____ / _____
Sexo:
Cor:

Masculino ( )
( ) Branca

Feminino ( )

( ) Negra

( ) Amarela

Pai: ________________________________
Me: _______________________________

A. Causa do Coma
A.1 Causa do Coma:_________________
A.2 Causa que devem ser excludas durante o
exame
a) Hipotermia ( ) Sim ( ) No
b) Uso de drogas depressoras do SNC
( ) Sim ( ) No
Se a resposta for SIM a qualquer um dos
itens acima, interrompe-se o protocolo.
B. Exame Neurolgico
ATENO: verifique o intervalo mnimo
exigvel entre as avaliaes clnicas constantes
na tabela abaixo:

Faixa Etria

Intervalo entre as
avaliaes clnicas

De 7 dias at
2 meses incompletos

48 horas

De 2 meses at
1 ano incompletos

24 horas

De 1 ano at
2 anos incompletos

12 horas

Acima de 2 anos

6 horas

109

110

Neurologia

Morte Enceflica: Diagnstico

Coma aperceptivo

( ) Sim
( ) No

( ) Sim
( ) No

Pupilas fixas e
arreativas

( ) Sim
( ) No

( ) Sim
( ) No

Ausncia de reflexo
crneo-palpebral

( ) Sim
( ) No

( ) Sim
( ) No

Ausncia de reflexos ( ) Sim


culo-ceflicos
( ) No

( ) Sim
( ) No

D. Exame Complementar (Indicar o exame


realizado)
1. Angiografia Cerebral,
2. Cintilografia Radioscpica,
3. Doppler Transcraniano,
4. Monitorizao da Presso Intra-craniana,
5. Tomografia Computadorizada com
Xennio,
6. Tomografia por Emisso de Fton,
7. EEG,
8. Tomografia por Emisso de Psitron,
9. Outros (citar).

Ausncia de resposta ( ) Sim


s provas calricas
( ) No

( ) Sim
( ) No

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:

Ausncia de reflexo
de tosse

( ) Sim
( ) No

( ) Sim
( ) No

Apnia

( ) Sim
( ) No

( ) Sim
( ) No

Elementos do
Exame
Neurolgico

Resultados
1 Exame 2 Exame

C. Assinatura dos Exames Clnicos


(Os exames devero ser realizados e assinados por profissionais diferentes, os quais no
podero ser integrantes da equipe de remoo
e transplante)
1 Exame
Data ____ / _____ / ____
Hora ____________ h
Nome do Mdico ______________________
CRM _______________________________
Endereo ____________________________
Fone _______________________________
Assinatura ___________________________
2 Exame
Data ____ / _____ / ____
Hora ____________ h
Nome do Mdico ______________________
CRM _______________________________
Endereo ____________________________
Fone _______________________________
Assinatura ___________________________

1.

2.

3.

4.
5.

BRASIL. Conselho Federal de Medicina. Resoluo


1.480/97 - Critrios de Morte Enceflica. Dirio Oficial da Unio, p. 18227, 21/08/97.
BRASIL. Decreto Lei n. 2.268, de 30 de junho de
1997. Regulamenta a Lei n. 9.934, que dispe sobre
a remoo de rgos, tecidos e partes do corpo humano
para fins de transplante e tratamento, e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia, n. 123,
p.13739, 01 julho 1997. Seo 1.
BRASIL. Lei n. 9.434 - Dispe sobre remoo de rgos, tecidos e partes do corpo para fins de transplante
e tratamento e d outras providncias. Dirio Oficial da
Unio, 04/02/97.
BRASIL. Medida Provisria n. 1.718, de 06 de Outubro de 1998.
BRASIL. Portaria n 905. Estabelece normas sobre funcionamento das Comisses Intra-Hospitalares de Transplante. Ministrio da Sade. 16 de agosto de 2000.

Drogas Vasoativas

Nitroglicerina

CONSULTOR:
Marcelo Moock

de 200mcg/min.(Vazo de 60mL/H)

COLABORADOR:
Emerson Fracarolli

Classificao Farmacolgica: Nitrato


Classificao Teraputica: Antianginoso e
vasodilatador

APRESENTAO
Soluo injetvel 5mg/ml; ampolas com 5
e 10 ml.
INDICAES, VIAS E DOSES
Venodilatador, Anti anginoso
Via intravenosa
Diluio recomendada para adultos:
SG5%

240mL

Tridil

10 mL 200mcg/mL

Dose: Iniciar com 15mcg/min, ajustando


em cotas de 10 a 15 mcg, at a dose mxima

FARMACODINMICA
Aumenta a produo de xido ntrico com
reduo da disponibilidade de clcio e relaxamento predominante das veias. Em doses elevadas age nas artrias. Diminui pr e ps cargas, diminui a tenso da parede do ventrculo
esquerdo, diminui o consumo de oxignio do
miocrdio.
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio rpido, efeito residual de
2 minutos aps a interrupo.
Distribuio: Ampla.
Excreo: Urinria, conjugado.
CONTRA-INDICAES E PRECAUES
Pacientes com cardiopatia hipertrfica
obstrutiva, pericardite e infarto do ventrculo
direito.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Pacientes podem desenvolver cefalia, rubor facial, hipotenso e meta-hemoglobinemia.

111

112

Nitroprussiato de Sdio

CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADORES:
Jairo Paiva, Hospital de So Marcos, So
Paulo,SP
Juarez de Paula, Hospital Regional de Assis,
Assis, SP

Classificao Farmacolgica: Vasodilatador


Classificao Teraputica: Antihipertensivo

APRESENTAO
Injetvel: Ampolas de 2 mL com 50 mg.
INDICAES, VIAS E DOSES (ADULTOS E CRIANAS)
Vasodilatador venoso e arterial: iniciar com
0,25 mcg/Kg/Min
Via intra venosa em infuso contnua.
Diluio recomendada para adultos:
SG5%

248mL

Nipride

2mL 200mcg/mL

Total

250mL

Drogas Vasoativas

FARMACODINMICA
Produtor de xido ntrico. Induz a formao de GMP cclico com reduo da disponibilidade de clcio e relaxamento da musculatura vascular. Reduo da pr e ps cargas.
FARMACOCINTICA
Absoro: Incio da ao em 2 minutos.
Dura at 2 minutos.
Distribuio: Ampla.
Metabolismo: Inativada no fgado em
tiocianato.
Excreo: Renal
CONSIDERAES ESPECIAIS
1. Proteger o produto da luz.
2. Administrar com bomba de infuso.

Drogas Vasoativas

Norepinefrina, Bitatrarato de

CONSULTOR:
Marcelo Moock

to da resistncia vascular perifrica . Decorre


aumento da presso arterial mdia e diminuio do fluxo para pele, msculo territrio
esplncnico e renal.
Efeito inotrpico: ao direta nos receptores cardacos beta 1.

Classificao Farmacolgica: adrenrgico


Classificao Teraputica: vasopressor e
inotrpico

APRESENTAO
Soluo injetvel 1mg/ml; ampolas com 4 ml.
INDICAES VIAS E DOSES
Sustentar a presso arterial
Via intravenosa
Adultos: Iniciar com 0,05g/Kg/min e titular o efeito at 1mcg/kg/mim
Crianas: Idem. Dose mxima 2mg/kg/
min
Diluio recomendada para adultos:
SG5%

150mL

Levophed

16 mL 0,1mg/mL

FARMACODINMICA
Efeito vasopressor: ao direta nos receptores alfa adrenrgicos determinando aumen-

FARMACOCINTICA
Absoro: Incio rpido, efeito residual de
2 minutos aps a interrupo.
Distribuio: Tecido nervoso simptico
Excreo: Urinria, conjugado.
CONTRA-INDICAES E PRECAUES
Pacientes com trombose mesentrica, pacientes hipovolmicos, pacientes em uso de
IMAO e antidepressivos tricclicos.
CONSIDERAES ESPECIAIS
Ajuste a volemia antes de administrar nor
adrenalina; use bomba de infuso; certifiquese sobre a qualidade do acesso venoso. Em
caso de extravasamento infiltre no local 10
mL de salina com 10 mg de fentolamina, usando agulha fina.

113

114

Obstruo das vias areas superiores

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Joo Bosco Mdici Carvalho, Gilberto Costa
Gomes - UTI Geral Hospital Universitrio/
Urcamp, Bag, RS
CONCEITO
A obstruo das vias areas tem como conseqente alterao fisiopatologia a hipoventilao alveolar, instalando-se assim a
hipoxemia e hipercarbia, podendo em situaes extremas levar parada cardiorrespiratrio e bito.
AVALIAO CLNICA
Por tratar-se se sndrome clinica, que quase sempre requer atuao imediata, uma sucinta anamnese, seguida de uma rpida, mas
bem orientada ectoscopia, nos dar uma boa
orientao das medidas a serem tomadas.
DADOS DA ANAMNESE
Ps-operatrio imediato; ps-extubao
endotraqueal, ps-retirada de cnula de
tranqueostomia, vmitos, Acidente Vascular
Cerebral, Traumatismo Crnio Enceflico,
traumatismo de face, anafilaxia, obstruo
de orofaringe pela base da lngua ou secrees, etc.
DADOS DE EXAME FISICO
Acordado, cooperativo, torporoso, comatoso, dispnico, cornagem, tiragem, respirao paradoxal, cianose, taquicardia,
hipotenso.

Pneumologia

ABORDAGEM TERAPUTICA
O objetivo traduz-se pelo imediato
restabelecimento de uma via area prvea.
Embora algumas vezes simples manobras como
mudana de decbito, uso da cnula de Guedel
ou aspirao de secrees possam resolver as
obstrues mais simples, na grande maioria
das vezes, temos que recorrer a procedimetos
mais agressivos como intubao oro ou
nasotraqual e traqueostomia.
O uso de corticoesterides em obstruo
por edema de glote pode ser tentado, mas na
maioria das vezes a intubao oro ou nasotraqueal ou traqueostomia sero necessrios.
importante salientar que a oxigenioterapia,
mesmo que restabelecendo a saturao de
hemoglobina, jamais deve substituir uma via
area bem prvea, principalmente quando h
o risco de fadiga muscular.
INTUBAO ENDOTRAQUEAL
As cnulas tranqueais podem ser inseridas
atravs do nariz ou pela boca. A via nasal
preferida para intubar pacientes acordados e
cooperativos, enquanto a via oral preferida
em pacientes comatosos ou no colaborativos
ou quando uma intubao imediata for necessria. O dimetro da cnula traqueal no deve
ser inferior a 7mm, dando-se preferncia s
cnulas de 8mm (em adultos).
TRAQUEOSTOMIA
Apesar de haver muita controvrsia de qual
o momento mais oportuno para realizar uma
traqueostomia, consenso atual favorece a abordagem de que havendo pequena probabilidade de extubao na semana seguinte a
intubao endodraqueal, deve-se realizar a
traqueostomia. Encerrando devemos enfatizar
a importncia da laringotraqueobroncospia no
diagnstico etiolgico e topogrfico de muitas obstrues das vias areas superiores.

Molstias Infecciosas

Pacientes Neutropnicos

CONSULTOR:
Dcio Diament
COLABORADOR:
Patrcia Lovate
INTRODUO
Pacientes neutropnicos so aqueles que
tem menos de 500 neutrfilos/mm3 de sangue
perifrico ou menos de 1.000 clulas/mm3 com
previso de queda para menos de 500/mm3
em curto espao de tempo, cerca de uma a
duas semanas aps a aplicao de
quimioterapia citorredutora. Mais da metade
destes pacientes vo desenvolver febre por
volta da segunda ou terceira semanas aps o
incio da quimioterapia. As principais portas
de entrada para os agentes infecciosos so o
trato digestivo, devido a leso de mucosa
provocada pelos quimioterpicos e a pele, por
causa de leses decorrentes de procedimentos
invasivos.

DIAGNSTICO
1- Clnico
Devido a neutropenia, estes pacientes apresentam pouca ou nenhuma supurao em resposta a infeces. Muitas vezes, os sinais inflamatrios so escassos ou ausentes e a nica
manifestao apresentada dor no local afetado. Estes locais so freqentemente as gengivas, a faringe, o esfago, os pulmes, o perneo
e o nus, o fundo de olho, a pele, os locais de
insero de cateteres e o tecido periungueal.
Os sintomas so sutis e relacionados aos rgos afetados. Outros sintomas e sinais importantes so a febre, o choque e as insuficincias orgnicas, principalmente a insuficincia respiratria aguda e a coagulopatia.
2- Laboratorial
Hemoculturas: devem ser coletadas trs
amostras para bactrias e fungos de veias
perifricas, observando os cuidados habituais de Anti-sepsia e assepsia. A coleta de
sangue de cateter suspeito pode ser reali-

zada concomitantemente. Muitas vezes,


o cateter a nica via de coleta disponvel
e as culturas devem ser obtidas dele se no
for possvel puncionar uma veia. Outra
opo a puno arterial, mas ela deve ser
evitada devido aos riscos de sangramento
e infeco.
Culturas de outros materiais: escarro, urina, fezes, lquor, lquidos cavitrios e outros materiais suspeitos devem ser coletados
e cultivados.
Anatomia patolgica: materiais de bipsias
devem ser extensivamente examinados e
cultivados.
Mtodos imunolgicos: a deteco de
antgenos virais, bacterianos e fngicos por
meio de reaes imunolgicas deve ser feito
se houver disponibilidade e suspeita clnica. Por exemplo, a deteco de antgenos
de Streptococcus pneumoniae no LCR
de grande valia no diagnstico da meningite pneumoccica.
Mtodos de deteco de material gentico: com o advento das tcnicas de amplificao do DNA e RNA microbianos tem
sido possvel detectar vrios germes atravs de PCR ou reaes similares. Todavia,
a maioria destas tcnicas ainda experimental e poucas so disponveis para o
uso rotineiro. No futuro prximo ser
possvel diagnosticar vrios tipos de infeces utilizando esta abordagem.
Outros exames inespecficos: hemograma
com plaquetas, coagulograma, uria,
creatinina, transaminases, etc.

3- Diagnstico por imagem: tem papel primordial na localizao do foco infeccioso


e devem ser extensivamente utilizados.
Tratamento
1- A antibioticoterapia emprica deve ser instituda o mais breve possvel para todos os
pacientes que apresentem febre (T >=
37,8C axilar ou 38,3C oral/retal) e
neutropenia, pois a progresso da infeco pode ser rapidamente fatal.
2- Determinar o risco de gravidade da infec-

115

116

Molstias Infecciosas

Pacientes Neutropnicos

o. As caractersticas abaixo delimitam


os casos de baixo risco, que podero ser
tratados por via oral:
Contagem de neutrfilos e/ou moncitos
>= 100/mm3.
RX de trax normal.
Testes de funo heptica e renal normais.
Durao da neutropenia <= 7 dias ou resoluo esperada em < 10 dias.
Ausncia de infeco na insero de cateter.
Evidncias de recuperao da medula ssea.
Neoplasia em remisso.
Febre < 39C (oral).
Bom estado geral e ausncia de alteraes da
conscincia, dor abdominal e co-morbidades.
Estes pacientes geralmente podem ser tratados fora do ambiente de terapia intensiva e
podem receber antimicrobianos por via oral.
O esquema de tratamento para adultos a
combinao de ciprofloxacina com amoxacilina/clavulanato, embora outros esquemas
similares tenham sido propostos.
3- Pacientes de risco elevado so aqueles que,
alm de no se encaixarem nos critrios
acima, tem instabilidade hemodinmica e
disfunes orgnicas, o que os torna candidatos a tratamento intensivo. A antibioticoterapia emprica feita primordialmente por via intravenosa. Os esquemas
so os seguintes:
Monoterapia: cefepima ou cefpiroma ou
ceftazidima ou carbapenem (imipenem ou
meropenem).
Combinaes: cefepima ou cefpiroma ou
ceftazidima ou carbapenem (imipenem ou
meropenem) ou penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina/clavulanato ou
piperacilina/tazobactama) com aminoglicosdeo (amicacina, tobramicina,
gentamicina, netilmicina).
Vancomicina ou teicoplanina: pode ser
acrescentada aos esquemas descritos se no
hospital ou comunidade houver alta
prevalncia de estafilococos resistentes a
oxacilina. Outros antimicrobianos com ati-

4-

vidade contra estafilococos e enterococos


multi-resistentes devem ser usados criteriosamente e de acordo com os testes de sensibilidade. Dentre estes destacam-se a
linezolida e a dalfopristina/quinupristina.
Cobertura para anaerbios: somente se o
foco infeccioso for relacionado a visceras
ou tecidos onde haja flora anaerbia. As
combinaes ticarcilina/clavulanato ou
piperacilina/tazobactama e os carbapenens
tem boa atividade anti-anaerbia. Outros
antimicrobianos que podem ser associados so a clindamicina e o metronidazol.
Os esquemas propostos devem ser reavaliados
em trs a cinco dias e modificados conforme o
resultado das culturas ou evoluo clnica.
Antifngicos: devem ser introduzidos em
caso de no haver melhora aps trs a
cinco dias de tratamento. A droga de primeira escolha a anfotericina-B. Entretanto, algumas autoridades recomendam
o fluconazol, com a ressalva que este medicamento no ativo contra algumas espcies de Candida no-albicans (C. glabrata,
C. kruzei, etc.) e outros fungos, como o
Aspergillus sp. A anfotericina-B, devido a
sua toxicidade, pode ser utilizada na forma
de solues lipdicas, como a anfotericina
coloidal (Amphocyl) ou a lipossomal
(Ambisome). Outros antifngicos como o
itraconazol e a caspofungina podem ser
utilizados, principalmente nos casos de
infees por Aspergillus sp.
Antivirais: no h indicao para seu uso
emprico e somente devem ser prescritos
quando h evidncias clnicas e laboratoriais de infeces virais.
Fatores estimuladores de colnia: no so
recomendados rotineiramente, pois seu
uso no diminui a morbidade nem a
letalidade das infeces nos neutropnicos
febris. Seu nico benefcio reduzir o tempo de granulocitopenia. Podem ser indicados em casos selecionados, quando houver demora na recuperao da medula ou
piora da neutropenia.

Cardiologia

CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Bruno da Costa Rocha, Hospital Iguatemi,
So Paulo, SP
I - ACESSOS
1. Veia jugular interna
2. Veia subclvia
3. Veia femural
II - DESCRIO DA TCNICA DE SELDINGUER (P/ QUALQUER ACESSO)

Informe o paciente
Aplique oxignio, monitorize a oximetria
e o ECG
Lavagem cuidadosa das mos, Paramentao Cirrgica: gorro e mscara.
Avental e luvas estreis.
Limpeza da pele da regio da puno,
Assepsia com lcool iodado ou PVPI
Infiltrao do stio da puno com
lidocana a 2%
Puno da Veia
Introduo (fcil) do guia metlico flexvel em J de pelo menos 1/3 do comprimento
Retirada cuidadosa da agulha de puno,
conservando o guia
Pequena inciso, com bisturi, na pele junto ao stio de entrada do guia
Introduo, atravs do guia, do dilatador
no stio da puno
Retirada cuidadosa do dilatador, conservando o guia
Intoduo do catetr atravs do guia, Retirada do guia
Avaliar a sada de sangue do catetr por
aspirao ou drenagem gravitacional
Iniciar a infuso ou ocluir a linha com
soluo heparinizada
Suturar o catetr na pele para fixao
Curativo
Aferir a localizao do catetr atravs de
Rx

Puno Venosa Profunda

1- Veia jugular interna - Acesso posterior


Localiza-se posterior e lateralmente artria cartida
Prefira o lado direito
Decbito dorsal, Trendelenburg, com a
cabea virada para o lado oposto
Insira a agulha no bordo posterior do
msculo esternocleidomastodeo, 5cm
acima da clavcula, ou logo abaixo do cruzamento da veia jugular externa com o
esternocleidomastodeo
Aponte a agulha para o mamilo contra
lateral
Incline a agulha a 15 graus do plano frontal
Avance a agulha cerca de 5-7cm at aspirar sangue
Complicaes: 5 A 20% - pneumotrax,
hemotrax, puno da artria, hematoma
, fstula arteriovenosa, embolia area,
quilotrax etc.
2- Veia jugular interna - Acesso central
Prefira o lado direito
Decbito dorsal, Trendelenburg, com a
cabea virada para o lado oposto
Identifique o tringulo formado pela clavcula e os bordos esternal e clavicular do
esternocleidomastodeo
Palpe o pulso carotdeo. Note que a veia
jugular interna posterior e lateral artria cartida
Insira a agulha entre o centro e o pice do
tringulo. Aponte a agulha para o mamilo
ipsilaterlal. Incline a agulha a 45 graus do
plano frontal. Tente permanecer paralelo
e lateral artria cartida
Avance cerca de 2-3 cm
Complicaes: 5 A 20% - pneumotrax,
hemotrax, puno da artria, hematoma
, fstula arteriovenosa, embolia area,
quilotrax etc.
3- Veia subclvia - Acesso infraclavicular
Posicione a cabea do paciente em 15
graus negativos (Trendelenburg)
Vire a cabea do paciente para o lado opos-

117

118

Cardiologia

Puno Venosa Profunda

to ao da puno
Coloque um coxim vertical entre as
escpulas
Puncione a pele na juno dos teros
medial(interno) e mdio da clavcula
Dirija a agulha raspando o peristeo da
face inferior da clavcula, paralela ao plano frontal
Avance cerca de 3 a 5cms em direo a
frcula esternal
Utilize a tcnica de Seldinguer

4- Veia femoral
Paciente em decbito dorsal com as pernas levemente abduzidas
Delimite o ligamento inguinal, atravs da

palpao da crista ilaca e da protuberncia


do pbis.
Acesse a regio situada caudalmente ao
ligamento inguinal
Palpe o pulso da artria femoral abaixo do
ligamento inguinal e delimite o seu trajeto
A veia femoral paralela artria ,cerca
de um cm, na direo medial
Puncione a pele dois cms abaixo do ligamento inguinal
Incline a agulha 45 graus do palno frontal
e aponte na direo ceflica
Avance cuidadosamente at a entrada de
sangue na seringa
Utilize a tcnica de Seldinguer

Cardiologia

CONSULTOR:
Marcelo Moock
COLABORADOR:
Leandro Taniguchi, Mdico Assistente - UTI
da Disciplina de Emergncias Clnicas Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo. So Paulo, SP
OBJETIVOS
Restaurar perfuso tecidual e normalizar
o metabolismo oxidativo.
Corrigir hipovolemia absoluta e/ou relativa.
Melhorar dbito cardaco atravs do aumento da pr-carga.
ADMINISTRAO
Blus de volume pr-determinado em infuso rpida (10-15 minutos no mximo).
TIPO DE REPOSIO
No h diferenas em termos de mortalidade ou incidncia de edema pulmonar em
relao ao uso de colide ou cristalide.
Quando cristalide ou colide so usados
em expanso para os mesmos nveis de presses de enchimento, ambos so igualmente
efetivos em restaurar a perfuso tecidual.
Devido aos altos custos dos colides e
falta de literatura corroborando sua utilizao, os cristalides so preferveis.
Apesar da maior formao de edema perifrico com o uso de cristalides, tal efeito
subjetivo e no parece acarretar alterao no metabolismo oxidativo muscular
ou intestinal.
Reposio com cristalides geralmente
necessita de 2-4 vezes mais volume que
com colides para se alcanar o objetivo.
A utilizao de hidroxietilstarch 6% em
pacientes com sepsis grave ou choque sptico foi um fator de risco independente
para insuficincia renal aguda.
Hb entre 7-9 g/dl pode ser permitido sem
repercusso ao paciente crtico na maior
parte dos casos.

Reposio Volmica no Choque

MONITORIZAO DA REPOSIO VOLMICA


A reposio volmica deve ser titulada segundo parmetros clnicos mensurveis
como frequncia cardaca, dbito urinrio,
presso arterial mdia e outros passveis
de serem medidos.
Monitorizar o paciente de forma invasiva
e precoce sempre que necessrio. Situaes de hipoperfuso geralmente necessitam de acesso venoso central para administrao de volume, drogas vasoativas e/
ou mensurao da PVC e de uma linha
arterial invasiva para mensurao real, fidedigna e constante da presso arterial,
para coleta de GASA com lactato e para
mensurao da variao da presso de
pulso quando indicada.
Manter PAM maior que 60-65 mmHg de
incio ou maior de acordo com a necessidade e/ou situao prvia (HAS).
Manter PVC pelo menos acima de 10
mmHg, pois valores menores esto associados instabilizao hemodinmica se
submetidos presso ventilatria positiva. Lembrar que pacientes que esto adequadamente ressuscitados do ponto de
vista volmico geralmente no apresentam alterao no dbito cardaco com aumentos do PEEP.
Em pacientes spticos e entubados, a variao respiratria da presso de pulso
um mtodo simples para se predizer a resposta volmica, sendo que nesse grupo,
ela seria o mtodo com melhor sensibilidade e especificidade.
Durante monitorizao hemodinmica,
dar preferncia para os indicadores dinmicos (variao respiratria da PAD, variao respiratria da presso arteria
sistlica e da presso de pulso, variao
respiratria da velocidade sangunea
artica) em relao aos indicadores estticos (PVC, PAPO, VDFVD, rea
diastlica final do VE). A literatura demonstra maiores valores preditivos positivo e negativo para os primeiros, alm da
existncia de valores limite.

119

120

Cardiologia

Reposio Volmica no Choque

A PAPO um bom valor para se avaliar a


presso hidrosttica a que o capilar pulmonar est submetido e para se predizer
edema pulmonar, mas no para se avaliar
reposio volmica. Calcular a PAPO
transmural para se reduzir o erro.
A mensurao da PvcO2 e da SvcO2 pode
ser utilizada para avaliao evolutiva. Porm, ela apresenta valor quando seus valores esto baixos (SvcO2<60%).

A mensurao do lactato um ndice de


perfuso tecidual global a ser medido na
gasometria arterial. Apresenta valor prognstico; porm, no choque sptico, sua
medida nem sempre se correlaciona com
hipoxemia tecidual ou m perfuso.
A mensurao do BE na gasometria arterial outro ndice de perfuso a ser valorizado, desde que no haja insuficincia renal ou cidos fixos externos na circulao.

Sedao, Analgesia e BNM

Sedao em UTI

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha

ansilise e amnsia antergrada alm de


terem efeito anticonvulsivante. Os
benzodiazepnicos diferem entre si por
suas caractersticas farmacodinmicas e
farmacocinticas. So antagonizados
pelo flumazenil, entretanto seu uso rotineiro aps administrao por tempo
prolongado, pode precipitar sindrome
de retirada. As doses utilizadas devem
ser menores que 0,5 mg para produzir
pouco efeito de retirada. A curta meia
vida de eliminao do flumazenil associa-se a risco de re-sedao principalmente com uso de benzodiazepnicos
de longa durao.
Barbitricos: Tem efeitos no Sistema
Nervoso Central, corao e pulmes que
so semelhantes qualitativamente aos
benzodiazepnicos, mas tem maior magnitude.
Propofol: Agente anestsico geral
intravenoso que em doses mais reduzidas sedativo potente com ao
amnstica mnima. Possui ao anticonvulsivante, embora mioclonias tenham
sido observadas. O propofol veiculado em emulso de lpides, o que limita a
velocidade de infuso a 4 mg.kg-1.h-1.
Considerar o propofol no balano
calrico: 1 ml = 0,1 g de gordura ou
cerca de 1 kcal.
Cetamina: Produz um estado de dissociao no qual o paciente parece desperto mas no reage a dor ou ao chamado verbal.
Butirofenonas: As butirofenonas, haloperidol e droperidol, esto indicados no
tratamento da agitao e delrio.
Alfa Agonistas Centrais: A clonidina tem
sido empregada no tratamento da
sindrome de abstinncia alcolica na
UTI. A dexmedetomidina, agonista alfa
2 adrenrgico com uma relao alfa1:
alfa 2 mais de setes vezes a da clonidina,
foi recentemente aprovado para uso por
at 24 horas. sedativo, hipntico,
ansioltico e analgsico reduzindo a ati-

COLABORADORES:
Desanka Dragosavac, da Associao Congregao Santa Catarina, So Paulo - SP
Irineu Melek, do Hospital Angelina Caron,
Campina Grande do Sul - PR
NVEIS DE SEDAO
I - Mnima(ansilise): O paciente responde
normalmente aos comandos verbais. As
funes cognitivas podem estar comprometidas, porm as funes ventilatrias
e hemodinmicas no so afetadas.
II - Moderada(sedao consciente): O paciente responde aos comandos verbais
com ou sem estimulao ttil. Ventilao adequada e hemodinmica mantida
III - Profunda: O paciente no desperta porm reage estimulao dolorosa. Pode
no manter via area patente e ventilao expontnea, a funo hemodinmica
pode estar mantida
IV - Anestesia: O paciente no desperta,
sequer com estimulao dolorosa, no
capaz de manter via area patente,
necessita de assistncia ventilatria mecnica, a hemodinmica pode estar instvel.

3.

4.

INDICAES
Os sedativos so geralmente necessrios como adjuntos no tratamento da ansiedade e agitao e ainda para facilitar a ventilao mecnica, produzir relaxamento
muscular e sono.

5.

AGENTES
1. Opiides: Os opiides produzem
analgesia ao mesmo tempo que so fundamentais na estratgia teraputica que
busca a sedao consciente, no produzem amnsia e so associados vrios
efeitos colaterais.
2. Benzodiazepnicos: Frmacos de uso rotineiro em UTIs. Produzem sedao,

7.

6.

121

122

Sedao, Analgesia e BNM

Sedao em UTI

vidade simptica. No produz depresso respiratria significativa e o paciente desperta rapidamente atendendo ordens com facilidade. Pode facilitar a
intubao traqueal, e procedimentos
para os quais normalmente necessria
sedao consciente. Seu papel como
agente sedativo em pacientes graves ainda requer maiores estudos.
RECOMENDAES GERAIS
Para sedao contnua de curta durao: Midazolam e o propofol.
Para sedao prolongada: Diazepam,
midazolam e propofol.
Para o tratamento do delrio e da agitao
em pacientes graves submetidos a tratamento intensivo: Haloperidol (isoladamente ou associado aos diazepnicos).
Para sedao e analgesia, sem depresso respiratria: Dexmedetomidina (at 24 horas)
FRMACOS UTILIZADOS
Fentanila:
Farmacocintica: Incio de ao < 1 min
aps injeo intravenosa; Durao de
ao 30 a 60 min. Eliminao heptica.
Posologia: 25 a 100 mcg. (0,7 a 2
mcg.kg-1) EV ou 50 a 500 mcg.h-1 EV
contnua.
Efeitos adversos: Miose, Bradicardia
(vagal), Rigidez muscular (tronco; injeo rpida), Rpido desenvolvimento de
tolerncia, Depresso respiratria, Nuseas, vmitos, leo, espasmo vias
biliares, reteno urinria, Efeito prolongado em cirrrose, Associao com
diazepnicos aumenta o risco de depresso cardiorespiratria
Diazepam:
Farmacocintica: Rpido incio de ao,
eliminao prolongada, metabolismo heptico
Posologia: Sedao consciente, 1 a 10
mg (0,2 a 0,3 mg.kg-1) EV, repetidas
conforme necessrio. Ttano: doses

maiores de 2 a 20 mg a cada 1 a 8 horas.


Efeitos Adversos: Depresso respiratria, confuso, excitao paradoxa, aps
administrao prolongada, a recuperao pode tomar vrios dias. Tromboflebite, dor injeo.

Midazolam:
Farmacocintica: Incio de ao: 1 a 3
min. Durao: 1 a 4 horas. Metabolismo heptico.
Posologia: 0,03 a 0,3 mg.kg-1 EV em
bolus seguida de 0,012 a 0,6 mg.kg1.h-1 EV contnuo. Efeitos Adversos:
Efeitos hemodinmicos discretos.
Hipotenso arterial em idosos. Depresso respiratria, sobretudo se associado
a opiides. Metabolismo prejudicado
em insuficincia heptica ou renal. Interrupo da administrao associada a
manifestaes de abstinncia
Em sedao para ventilao artificial, geralmente usado associado a opiides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5
mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1
ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
Propofol:
Farmacocintica: Incio de ao 40 segundos. Durao 2 a 4 min, 180 a 720
min. Metabolismo heptico.
Posologia: Sedao intravenosa 0,3 a 3
mg.kg-1.h-1
Efeitos Adversos: Dor ao incio da injeo em veia superficial. Depresso
cardiovascular e respiratria.
Recomenda-se reduo progressiva da
velocidade de infuso para evitar despertar brusco.
Em sedao para ventilao artificial, geralmente usado associado a opiides (morfina 5 a 50 mg.h-1ou fentanil, 0,05 a 0,5
mg.h-1, alfentanila, 0,25 a 2,5 mg.h-1
ou sufentanila, 0,01 a 0,1 mg.h-1).
Cetamina:
Farmacocintica: Pico de ao: endove-

Sedao, Analgesia e BNM

nosa, em 1 min; intramuscular/retal de


5 a 20 minutos.
Metabolismo heptico
Posologia: 2 a 6 mg.kg-1 IM, 0,25 a 0,5
mg.kg-1 EV, 6 a 10 mg.kg-1 VO e VR.
0,5 a 1 mg.kg-1 h-1 E V contnuo
Efeitos Adversos: Taquicardia, bradicardia, hipertenso arterial, hipotenso arterial. Depresso respiratria,
apnia, laringo-espasmo. Movimentos
clnico-tnicos, alucinaes, pesadelos
e delrios. Aumento da presso intraocular, diplopia, nistagmo.

Haloperidol:
Farmacocintica: Incio de ao: parenteral, at 30 min; oral, at 2 horas. Pico
de ao: parenteral, at 45 min; oral,
at 4 horas. Durao da ao: at 38
horas.
Posologia: 0,5 a 10 mg IM ou EV (agitao leve a intensa); manuteno, 2 a 10
mg 2 a 8 horas.
Via oral 0,5 a 2 mg a cada 8 ou 12 horas
(em crianas, apresentao lquida 0,05
a 0,15 mg.kg-1 ao dia). Injeo intravenosa contnua, 20 a 30 mg.h-1.
Efeitos Adversos: Taquicardia, hipotenso ou hipertenso arterial. Laringoespasmo, bronco-espasmo. Potencializa
ao depressora de sedativos e opiides.
Reaes extrapiramidais. Risco de efeitos adversos maior em idosos. Sndrome
neurolptico-maligna
Indicado no tratamento da agitao e
delrio.
Dexmedetomidina:
Farmacocintica: Inicio de ao at 6
minutos, Meia vida de eliminao 2
horas
Posologia: 1mcg/ Kg em 10 a 20 minutos EV seguido de 0,2 a 0,7 mcg / Kg/ h
EV contnuo
Efeitos Adversos; Bradicardia e hipotenso
especialmente na presena de hipovolemia
e tnus adrenrgico exacerbado.

Sedao em UTI

AVALIAO DA SEDAO
Avaliaes freqentes da sedao ou agitao podem facilitar a titulao dos sedativos ao plano teraputico determinado.
O objetivo deste plano depender primariamente do doena e das intervenes
diagnosticas ou teraputicas requeridas.
O ajuste adequado da sedao conseguido com a monitorizao consistente subjetiva ou objetiva da resposta ao estimulo,
o que pode ser feito atravs de escores ou
medidas de resposta comportamental.
A escala de Ramsay a mais comumente
utilizada na clinica:
Escala de Ramsay
1. Ansiedade e /ou agitao.
2. Tranqilidade , cooperao e orientao.
3. Responsividade ao comando verbal.
4. Resposta franca estimulao auditiva
intensa ou compresso da glabela.
5. Resposta dbil estimulao auditiva
intensa ou compresso da glabela.
6. Irresponsividade
PLANO TERAPUTICO
1. Analgesia Efetiva, Controle de causas
clnicas reversveis de agitao
(hipoxemia, hipoglicemia, hipotenso).
2. Otimizao do ambiente (informao,
diminuio de rudo etc).
3. Individualizao do objetivo da sedao
(reverter agitao aguda?, permitir despertar rpido ou avaliao neurolgica?).
4. Escolha do agente.
5. Avaliao regular do nvel de sedao
com documentao sistemtica.
6. Titulao diria da dose (diminuio do
efeito sedativo prolongado).
7. Retirada gradual (20 a 25% da dose)
em situaes de doses altas por tempo
igual ou maior que sete dias (prevenir
abstinncia).
8. Avaliao sistemtica da presena de delrio e do padro de sono do paciente
para teraputica direcionada.

123

124

Sedao, Analgesia e BNM

Sedao em UTI

CONCLUSES
A agitao e a dor so comuns no paciente grave. A resposta agresso aguda causa uma tremenda resposta neuro hormonal
com elevao das catecolaminas, cortisol,
glicose, ADH e protenas de fase aguda
(posgra) e conseqente taquicardia, hipertenso, aumento do consumo de O2, reteno hdrica e comprometimento da resposta imune.
Os objetivos primordiais da sedao e
analgesia so aliviar a ansiedade e a dor e
atenuar a resposta ao estresse. O uso apropriado das drogas envolvidas requer um entendimento completo das indicaes, metabolismo e efeitos colaterais e tcnicas de
monitorizao.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
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2.

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Amaral JL, Rodrigues GR, Alheira RG, Nunes M.


Sedao in Sedao, Analgesia e Bloqueio
Neuromuscular em UTI, Clnicas Brasileiras de Medicina Intensiva(2); 75,1996.
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Jacobi J. et al. Clinical Pratical Guidelines for
sustained use of sedatives and analgesics in the
critically ill adult. Crit Care Med (30);119,2002.

Pneumologia

Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo


(SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)

CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo
Maxwell Goulart Barreto, Murillo Soares
Tatagiba, Andr Luiz Martins Guedes, Ivan
Lopes S. Thiago Filho, INTENSIBARRA Centro de Terapia Intensiva de Barra Mansa.
Barra Mansa, RJ
CONCEITO
A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) e a leso pulmonar aguda (LPA)
so condies de espectro e etiologia bastante heterogneas mas que apresentam como
desfecho comum um infiltrado inflamatrio
pulmonar com alterao da permeabilidade
capilar e conseqente extravasamento e
acmulo de material proteinceo nos alvolos com formao de edema pulmonar no
hidrosttico. Segundo o consenso europeu/
americano adotado atualmente, seu diagnstico caracteriza-se por:
LPA

SARA

Instalao

Aguda

Aguda

Oxigenao

PaO 2/FIO 2
<= 300

PaO 2/FIO2
<= 200

RX de Trax

Infiltrados
bilaterais

Infiltrados
bilaterais

Pwedge

<= 18 mmHg <= 18 mmHg

Pwedge = presso de ocluso da artria pulmonar (<= 18 mmHg e/ou ausncia de sinais
clnicos de insuficincia ventricular esquerda e/ou
ecocardiograma que comprove a ausncia de
disfuno de ventrculo esquerdo)
Apesar das diversas etiologias, podemos
classific-las simplificadamente em:

SARA/LPA primria: quando a leso


desencadeante do processo for de origem
pulmonar (aspirao, infeco pulmonar,
quase-afogamento, inalao de gases txicos etc.)
SARA/LPA secundria: quando a leso
desencadeante for de stio extra-pulmonar (sepse de foco no pulmonar,
politrauma, politransfuso, pancreatite
aguda, ps circulao extracorprea,
CIVD etc.)
Clinicamente apresenta-se com dispnia
de instalao rpida, infiltrado difuso radiografia de trax, diminuio da complacncia
do sistema respiratrio e hipoxemia refratria
por aumento do shunt pulmonar.
Apesar do avano tecnolgico e do conhecimento mais detalhado da fisiopatologia
da sndrome, poucas teraputicas testadas foram capazes de mudar a mortalidade. Talvez
os corticosterides na fase proliferativa (aps
o stimo dia de ventilao) tenham algum efeito benfico. A adoo de estratgia ventilatria
protetora tem se mostrado eficaz em reduzir a
mortalidade.
TRATAMENTO DE SARA/LPA
Geral
Poucas teraputicas se mostraram realmente eficazes:
Identificao precoce, diagnstico adequado e tratamento especfico do(s) fator(es)
desencadeante(s) so medidas imprescindveis.
Apesar de no haver evidncias que favoream uma oferta de O 2 (DO 2 )
supranormal, deve-se atentar para a manuteno de uma DO2 adequada, com o
controle sendo feito pelos nveis de PvO2
e lactato, alm da correo de fatores que
causem um aumento do consumo de O2
como febre, dessincronia pacienteventilador,por exemplo.
Deve-se evitar balanos hdricos muito
positivos, sendo recomendada a manuteno de uma Pwedge < 16 a 18 mmHg ou

125

126

Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo


(SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)

a mnima capaz de manter uma DO2 adequada


A vigilncia infecciosa nestes doentes deve
ser rigorosa principalmente porque a
concomitncia de pneumonia associada
ventilao mecnica (VM) e SARA/LPA
pode chegar a at 55% .Uma vez que os
critrios diagnsticos de pneumonia associada VM podem ser mascarados pelas
alteraes secundrias SARA, muitas
vezes necessria a realizao de lavado
bronco-alveolar para a identificao de
novos patgenos pulmonares.
A terapia nutricional destes doentes deve
ser feita preferencialmente por via enteral,
reservando-se a nutrio parenteral aos
pacientes com contra-indicaes ao uso
da via enteral. Qualquer que seja a via
utilizada deve-se evitar sobrecarga calrica.
At o momento no h evidncias que indiquem o uso rotineiro de vasodilatadores
pulmonares (por exemplo o xido ntrico),
assim como controverso o uso de
corticosterides e em que fase da doena
us-lo.Outras teraputicas antiinflamatrias,
anti-oxidantes e imunomoduladoras esto
em estudo ainda no podendo ser transferidas para a prtica clnica.

VENTILAO MECNICA
No h at o momento estudos que indiquem diferena entre ventilao controlada a volume ou a presso. Desta maneira, deve-se usar o mtodo com o qual tiver maior familiaridade.
Altas fraes inspiradas de O2 (> 60%),
presso mdia de via area alta, hiperdistenso alveolar, abertura e fechamento
constantes dos alvolos entre os ciclos respiratrios so situaes que comprovadamente pioram a leso pulmonar j
existente e que devem ser evitadas atravs
da estratgia ventilatria utilizada (estratgia protetora).
O paciente deve estar sob sedao contnua para se evitar esforos respiratrios,
melhorar a interao paciente/ventilador

Pneumologia

e aumentar a complacncia da caixa


torcica. Em alguns caos especiais necessrio o uso de bloqueadores neuromusculares para conseguir uma melhor
ventilao porm, o uso deve ser criterioso
e pelo menor tempo possvel para se evitar suas complicaes ( p. ex.: miopatia).
A PEEP deve ser calculada preferencialmente usando-se a curva PxV, sendo o
ajuste feito 2 cm H2O acima do primeiro
ponto de inflexo da curva (Pflex-inf). Caso
no se defina claramente o Pflex-inf, devese deixar a PEEP em valores empricos
acima de 10 cmH2O, geralmente prximo a 16 cmH2O.
Em servios onde no for possvel a realizao da curva PxV, devemos usar um dos
mtodos a seguir:
1. Aps recrutamento mximo, partir de
uma PEEP de 25 cmH2O, decrescendo
de 2 em 2 cmH2O usar a menor PEEP
capaz de manter a saturao de O2 >90%
mantendo-se a mesma FIO2.
2. Utilizar a tcnica da melhor complacncia esttica (Cest), elevando-se a PEEP
de 2 em 2 cmH2O optandp pelo ltimo
valor de PEEP antes da Cest comear a
cair.
Volume corrente <ou = a 6 mL/Kg de
peso ideal, respeitando-se sempre uma presso de plat < 35 cmH2O. Se necessrio
para a manuteno desta presso podemos diminuir o volume corrente a at 4
mL/Kg.
Frequncia respiratria deve ser mantida
preferencialmente entre 12 e 20 movimentos/minuto.
O uso de volumes correntes baixos pode
acarretar um aumento da PaCO2, que
deve ser mantida entre 40 e 80 mmHg e
controlando-se para que o pH seja maior
que 7,2 (hipercapnia permissiva). Casos
especiais podem tolerar pH mais baixo,
no entanto esta tcnica deve ser utilizada
com cautela em coronario e cardiomiopatias (pelo aumento do trabalho cardaco) e situaes que predisponham a

Pneumologia

Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo


(SDRA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)

anxia e /ou edema cerebral.


Nos centros com material adequado e experincia, a remoo do CO2 traqueal
pode ser tentada atravs de tcnicas alternativas como a insuflao de gs traqueal
(TGI),naqueles pacientes com valores de
PaCO2 > 80 mmHg ou nos casos com
contra-indicao relativa ao aumento da
PaCO2.
Em casos de hipoxmia refratria s medidas j citadas e em centros com fisioterapia e enfermagem treinados pode-se tentar a colocao do paciente em posio
prona (por pelo menos 6 horas/dia).
Nos pacientes com ventilao otimizada,
utilizando-se de PEEP ideal, em que
ainda seja necessrio o uso de FIO2 >50%,
deve-se tentar a inverso da relao I:E.
Neste caso, devemos sempre usar a ventilao controlada a presso, procedendo a
inverso da relao atravs do aumento
do tempo inspiratrio de maneira gradual
e deixando a relao I:E no mximo em
3:1.A monitorizao do auto-PEEP imperativa devendo-se, se necessrio, reduzir a PEEP extrnseca como maneira
compensatria.A desinverso da relao
s dever ser iniciada quando o paciente
estiver necessitando de FIO2 < 50%.
Quando o paciente estiver com a relao
I:E em 1:2 e necessitando de FIO2 < 50%
poderemos iniciar o processo de desmame. Recomendamos a adoo do mtodo
de presso de suporte (PS) com a reduo
gradativa dos nveis de presso e a
monitorizao clnica constante tendo
como principal guia a relao frequncia
respiratria (FR)/volume corrente (Vt)
que dever permanecer sempre abaixo de

80 durante o processo. Devemos supender


o processo de desmame e voltar a nveis
mais altos de PS na ocorrncia de uma das
seguintes situaes: FR/Vt > 80, Sat.O2 <
90%, instabilidade cardiovascular, agitao ou uso da musculatura acessria evidente. SIMV ou VAPSV tambm podero ser usados como mtodo de desmame
desde que respeitados os mesmos parmetros clnicos. O uso de tubo T no
recomendado.
Somente aps a reduo da PS a valores
mnimos (8 a 10 cmH2O) que recomendamos a reduo da PEEP, que dever ser
feita de 2 em 2 cmH2O, numa velocidade
mxima de 6 cmH2O a cada 24 horas.
Quando a PEEP < 10 cmH2O, pequenos
acrscimos no Vt so aceitveis (6 a 8
mL/Kg) e o desmame dever prosseguir
utilizando-se os critrios usuais para
extubao.
Devido gravidade da doena e s diversas complicaes hemodinmicas que algumas estratgias ventilatrias podem ocasionar (p. ex.: hipercapnia permissiva, ventilao com relao invertida, PEEP alta)
devemos ser liberais na utilizao de
monitorizao invasiva.
Outras estratgias ventilatrias ou de
manejo da troca gasosa como a ventilao
de alta frequncia, ventilao no invasiva,
clculo da PEEP por tomografia de
impedncia, ventilao lquida parcial,
retirada de CO2 por circulao extracorprea e reposio de surfactante ainda
esto em estudo ou carecem de comprovao cientfica, no sendo indicados para
uso rotineiro e estando alm dos objetivos deste texto.

127

128

Pneumologia

Sndromes Aspirativas

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel

que. Podem ser observadas broncoespasmo, secreao traqueal sanguinolenta


e congesto pulmonar.
Infeco pleuro-pulmonar: os sintomas geralmente incluem febre, infiltrados pulmonares progressivos e sputum purulento.

COLABORADOR:
Alexandre Serafim - UCI Peditrica do Hospital Materno-Infantil de Braslia, DF

CONCEITO

EXAMES COMPLEMENTARES

Aspirao o resultado da disfuno da


deglutio durante o seu estado oral, farngeo
ou esofagiano. As manifestaes mais comuns
da aspirao pulmonar so a pneumonia qumica, infeco pleuropulmonar e obstruo
aguda de vias areas.

Radiografia de trax: na obstruo aguda podem ser observados atelectasia lobar ou


de todo um pulmo; hiperinsuflao do lobo
afetado; eventualmente algum grau d edema
pulmonar. Na pneumonia qumica h trs
padres principais: consolidao extensa
bilaterial; pequenas sombras alveolares disseminadas; opacidades irregulares diferentes
dos padres anteriores.

AVALIAO CLINICA
1. Reconhecer os fatores de risco. Alterao do estado de conscincia, disfagia, distrbios da deglutio, refluxo gastroesofgico, obstruo intestinal, vmitos, sondagem gastro-intestinal.
2. H trs diferentes sndromes

Obstruo das vias areas: material


particulado em grandes quantidades ou
corpos estranhos podem levar sufocao.
A aspirao de corpos estranhos ocorre
principalmente abaixo dos trs anos de
idade e a principal causa de bito por
acidente em crianas com menos de um
ano de idade. Tosse o primeiro sintoma
de aspirao de corpo estranho. Podem se
seguir dispnia dor torcica, febre, nusea
e vmitos. Ao exame podem se observar
sibilos, MV assimtrico e reduo da entrada de ar.
Pneumonia qumica: ocorre aps aspirao de material cido ou contendo pequenas partculas slidas em grande quantidade. Os sintomas mais severos e o pior
prognstico ocorrem quando se associam
as duas condies acima (Sndrome de
Medelson). As manifestaes apreceram
aps duas a cinco horas e incluem cianose,
dispnia, taquipnia, taquicardiaca e cho-

Hemograma, eletrlitos, gasometria. Na


pneumonia qumica h hipoxemia, acidose
respiratria, febre e leucocitose precoces.
Antes de iniciar antibiticos devem ser
colhidas culturas apropriadas
Broncoscopia: diagnstica e teraputica nos casos obstrutivos e de aspirao de
corpo estranho. contra-indicada nas pneumonias qumicas.
Tomografia computadorizada de trax:
pode ser til nos casos de diagnstico difcil
de aspirao de corpo estranho.
ABORDAGEM TERAPUTICA
1. Cada sndrome aspirativa envolve um
tipo especfico de leso pulmonar. O tratamento inicial das sndromes , no entanto, o
mesmo:

Reconhecimento precoce dos sinais sintomas de aspirao. Se obstruo das vias


areas proceder a manobra Heimlich ou
golpe no dorso e compresses torcicas
conforme recomendado pelo SAVP.
Manuteno da via area atravs de suc-

Pneumologia

o traqueal, intubao endotraqueal ou,


se necessrio, traqueostomia.
Oxigenao adequada
Reconhecimento das complicaes de aspirao (p. ex., infeco, SDRA)

2. Na aspirao de corpo estranho, se


no possvel a remoo por broncoscopia
est a indicada a toracotomia.
3. Na pneumonia qumica, pode ocorrer
hipotenso grave. Realizar ressuscitao
volmica, caterizao central e monitorizar
PVC. A mortalidade elevada: 16% bito
imediato, 24% bito tardio e 60% recuperao. Um tero dos casos evolui para SDRA.
Surfactante e xido ntrico so opes teraputicas com benefcio a ser comprovado.
4. A pneumonia infecciosa ocorre em
menos da metade dos pacientes. No usar
antibiticos profilticos. Aguardar dois a trs
dias antes de iniciar teraputica antiinfecciosa.
Excees: pacientes imunocomprometidos,
com obstruo intestinal ou aspirao de
material reconhecidamente infectado.
5. Antibiticos: 59% das infeces so
por anaerbios e 31% por flora mista
(anaerbios). Nos pacientes associam-se
Staphylococcus aureus e bacilos gram-negativos. O antibitico inicial pode ser clindamicina ou penicilina G. Nos pacientes hospitalizados adicionar um aminoglicosdeo.
Opes alternativas incluem uma penicilina

Sndromes Aspirativas

associada a inibidor de beta-lactamase e cefalosporinas de segunda ou terceira gerao.


6. Complicaes: Abscesso pulmonar
requer antibioticoterapia prolongada e eventualmente drenagem cirrgica ou lobectomia.
Empiemas necessitam de drenagem e so
melhor abordados atualmente com videotoracoscopia. Alguns pacientes evoluem com
bronquiolite abstrutiva crnica ou granulomatose pulmonar.
PREVENO
Evitar sedao e/ou analgsica excessivas;
manter pacientes em ventilao mecnica, com
distrbios da deglutio ou RGE com cabeceira elevada entre 30 e 45; evitar sondagem
gstrica nos pacientes em que ela no for necessria (risco de 5, 7% de aspirao).
LEITURA RECOMENDADA
1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.

Joseph PR. Antibiotics for the treatment of aspiration


pneumonia. Arch Pediatr Adolesc Med 152 (2), 207208, 1998.
Lomotan JR, Georege SS, Brandstetter RD. Aspiration
pneumonia. Strategies for early recognition and
prevention. Postgrad Med 102 (2), 229-231. 1997.
Miller FR, Eliachar L. Managing the aspirating patient.
Am J Otolaryngol 15(1), 1-17. 1994.
Russin SJ, Adler AG. Pulmonary aspiration. The three
syndromes. Postgrad Med 85(1), 155-1611 1989.
Shifrin RY, Choplin RH. Aspiration in patients in critical
care units. Radiol Clin North Am 34(1), 83-96. 1996.
Tiejten PA, Karner RJ. Aspiration emergencies. Clin
Chest Med 15(1), 117-135. 1994.
Vilinskas J, Roberts MP. Aspiration syndromes: clinical and
experimental observations. AORN J 16(1), 74-79, 1972.

129

130

Suporte Nutricional do Paciente Crtico

CONSULTORES:
Rosa Goldstein Alheira Rocha, Jose Paulo
Ladeira
COLABORADORES:
Fabiano Pinheiro UTI - Disciplina de
Emergncias Mdicas. Hospital das Clnicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo. So Paulo, SP
Slvia de C. Jardin Hospital Montreal.
Osasco, SP
INTRODUO
Desnutrio proteico-calrica comum
em pacientes crticos. Avaliao do estado
nutricional, entretanto, baseia-se em critrios de acurcia aqum do ideal, sendo o mais
adequado a utilizao de um score de critrios (parmetros clnicos e antropomtricos,
dosagem de protenas, resposta imune, etc),
quando se deseja avaliar determinado indivduo. Mesmo assim, todos estes critrios apresentam inconvenientes quando utilizados em
pacientes crticos tendo sido, alm disso, mal
avaliados nesta populao. Desta forma, em
todos os pacientes graves, medidas apropriadas para se evitar deficincia de substratos e
para se reverter as j existentes, devem ser
iniciadas sem demora, caso estes no tenham
perspectiva de reassumir ingesto oral
satisfatria por perodo superior a 7 dias.
VIA DE ADMINISTRAO
A via enteral sempre a preferida, quando funcional. Resduo gstrico deve ser checado rotineiramente e quando maior do que
200 mL, demanda manejo da dieta (alterao da velocidade de infuso, concentrao,
quantidade, etc), suplementao com dieta
parenteral ou infuso alm do ngulo de
Treitz. Agentes que promovem aumento da
motilidade gstrica (eritromicina, metoclopramida, etc) podem ser tentados. O incio da administrao da dieta no requer presena de rudos hidro-areos, tampouco de
flatos ou fezes. Avaliao se torna necessria,
por outro lado, na presena de distenso ab-

Suporte Nutricional

dominal crescente ou diarria acima de


1000mL/dia. Na presena de distenso, a dieta deve ser descontinuada. Se no for encontrado causa infecciosa para a diarria,
agentes antidiarricos podem ser tentados.
Dieta elementar deve ser reservada para
pacientes com disfuno severa na absoro
do intestino delgado. Na impossibilidade de
se utilizar o trato digestivo por perodo acima de sete dias, dieta parenteral se torna
recomendada.
DOSAGEM E MONITORIZAO DE SUBSTRATOS
Gasto energtico basal pode ser inferido,
multiplicando-se 25 kcal pelo peso ideal do
paciente. A frmula de Harris-Benedict, alm
de menos prtica, tem se demonstrado mais
imprecisa. Posteriormente, assim como em
determinadas populaes com maior risco
de complicaes, clculo atravs de calorimetria indireta pode ser de grande valia no
ajuste da dieta.
O gasto usual de protenas pode ser estimado entre 1,2 a 1,5 g/Kg/dia. Protena deve
ser reduzida da dieta quando o balano
nitrogenado for superior a 100mg/dl ou na
presena de encefalopatia heptica, associada a hiperamonemia. Uma dieta parenteralpadro apresenta uma relao entre calorias
no-proteicas e proteicas em torno de 150:1.
No paciente crtico, devido ao seu alto
catabolismo e intolerncia frequente a gorduras e glicose, uma relao de 100 a 120:1
indicada. Conforme o paciente melhora, tal
relao deve ser aumentada. Outra situao
em que uma relao mais baixa parece apropriada, quando uma quantidade significativa de calorias est sendo absorvida por dilise
ou administrada na forma de medicaes
(propofol, por exemplo).
No mais do que 15 a 30% do total de
calorias deve ser prescrito como gorduras.
Na presena de intolerncia, isto pode ser
diminudo para at 2% a 4%, administrados
como cidos graxos essenciais.
O restante do total de calorias deve ser
administrado como carboidratos (30 a 70%

Suporte Nutricional

Suporte Nutricional do Paciente Crtico

do total). A velocidade mxima de oxidao


da glicose de 5g/kg/dia.
Repr eletrlitos e elementos-trao.
Pacientes devem receber em torno de
25mL/kg de peso de gua para se evitar desidratao, alm do necessrio corrig-la, quando presente.
Quociente respiratrio acima de 1, em
geral, indica overfeeding. Clculo do balano nitrogenado deve, idealmente, ser realizado semanalmente. Nveis de triglicrides devem ser mantidos abaixo de 500mg/dl. Dosagem dos nveis sricos de albumina e
transferrina no so utis para se avaliar adequao da dieta dos pacientes em UTI.
Complicaes associadas dieta enteral
incluem pneumotrax, mau posicionamento
da sonda, infeco, nuseas, vmitos, diarria, distrbios da motilidade gstrica, desidratao e distrbios eletrolticos.
Complicaes associadas dieta parenteral incluem pneumotrax, mau posicionamento do cateter, infeco e trombose venosa.
Aconselha-se comear a dieta pelos princpios bsicos acima descritos, ajustando-a
conforme necessrio. Infuso contnua o
mtodo preferido em pacientes crticos. A
infuso deve, em geral, ser iniciada de forma
lenta (10 a 25mL/h), sendo tal volume aumentado tambm em 10 a 25mL, a cada 6
horas, dependendo do tempo de jejum (considerado prolongado, quando maior do que
2 semanas). Sinais de intolerncia devem ser
manuseados, inicialmente, com diminuio
da velocidade de infuso. Dieta parenteral
pode ser iniciada numa taxa de 40 a 50mL/h,
aumentando-se a mesma taxa a cada 6 horas.
Pausa noturna de 6 horas recomendado.
Quando dieta parenteral descontinuada,
deve ser inicialmente diminudo a velocidade de infuso para 40 a 50mL/h por 6 horas,
podendo depois ser interrompida.
Infuso parenteral de emulses lipdicas
no necessitam de aumento ou diminuio
progressivos na sua administrao, no devendo exceder uma velocidade de 60mL/h,

quando a 20%.
Na transio de dieta parenteral para
enteral, quando o paciente demonstrar aceitao de um tero a metade do volume desejado, a infuso da nutrio parenteral pode
ter sua velocidade de infuso reduzida para a
metade. Quando o volume total for atingido, a dieta parenteral poder ser desligada.
RECOMENDAES
Pacientes severamente desnutridos que
sero submetidos a cirurgia eletiva apresentam benefcio, quanto administrao pr-operatria de nutrio parenteral
(melhor cicatrizao e menor nmero de
complicaes infecciosas). O mesmo no
se aplica para pacientes com desnutrio
moderada ou leve, que apresentaram maior nmero de complicaes.
Pacientes cirrgicos com anastomose no
clon parecem se beneficiar com introduo de dieta enteral precoce (primeiros 4 dias), apresentando menor incidncia de infeco, no tendo sido notado
complicaes mais frequentes na cicatrizao da ferida desta populao. - Pacientes bem nutridos com cirurgia de trato
digestivo alto, entretanto, no parecem
ter tal benefcio. Introduo de dieta
enteral precoce deve levar em conta a
viabilidade da anastomose e o risco de
fistulizao.
Pacientes que aceitam parcialmente dieta enteral, devem ter suas necessidades
complementadas por via parenteral, aps
tentativas de progresso infrutferas. Volume gstrico residual (VRG) deve ser
monitorizado rotineiramente, trs vezes
por dia (manh, tarde e noite), em pacientes recebendo dieta enteral.
Todos os pacientes recebendo dieta
enteral, devem ser mantidos em decbito
elevado a 30.
Porcentagem de dieta recebida em relao
ao total prescrito, deve ser monitorizada.
Pacientes que esto recebendo menos do
que 80% do prescrito, em trs dias con-

131

132

Suporte Nutricional do Paciente Crtico

secutivos, devido a exames, procedimentos ou outras causas no relacionadas a


intolerncia da mesma, devem ter
suspensa a pausa noturna, passando a
receber infuso contnua em 24 horas.
Pacientes que necessitem de volume de
infuso superior a 75ml/h, tambm podem se beneficiar de suspenso da pausa
noturna.
A presena de rudos hidro-areos, flatos
ou evacuaes no so necessrios para
se iniciar dieta enteral.
Mensurao do balano notrogenado
til para se acertar dosagem de protenas
e, idealmente, deve ser realizado sema-

Suporte Nutricional

nalmente.
Frmulas especiais para nefropatas no
apresentam benefcios. Dilise peritoneal
remove aminocidos, frequentemente
numa taxa de 40 a 60g/dia. Hemodilise
e hemofiltrao tambm o fazem, numa
taxa de 3 a 5g/hora.
Pacientes obesos devem ter sua dieta calculada, atravs de seu peso ideal para a
altura.
Pacientes desnutridos devem ter dieta
calculada atravs do peso atual. Aps 7
a 10 dias, os requerimentos nutricionais
podem ser calculados com base no peso
ideal.

Pneumologia

Suporte Ventilatrio No-Invasivo

CONSULTOR:
Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho
COLABORADORES:
Andr Albuquerque, Carmen Slvia Valente
Barbas, Carlos Jardim, Eduardo Borges,
Eduardo Leite, Frederico Leon Arrabal
Fernandes, Guilherme de Paula Pinto
Schettino, Marcelo Britto Passos Amato,
Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva Respiratria, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo,
So Paulo, SP
Oswaldo Soares Beppu, Hospital So Paulo,
UNIFESP, So Paulo, SP
Paulo Antnio Chiavone, Hospital Santa
Isabel, So Paulo, SP
INDICAES
A) Insuficincia Respiratria Aguda hipercpnica
agudizao da DPOC
doenas neuromusculares
ps-extubao
agudizao Fibrose Cstica, particularmente quando com acidose respiratria
(pH < 7,35) e secreo pulmonar no
abundante
trauma caixa torcica com hipoxemia,
apesar da analgesia e suplementao de O2,
mas no deve ser usada rotineiramente
asma (?) apesar de no existirem estudos
que dem suporte a essa indicao, em
situaes mas quais o tratamento clnico
tiver iniciado, com o paciente bastante
colaborativo e com uma equipe bem familiarizada com o mtodo, este pode ser
tentado (preferencialmete num ambiente
de UTI).
B) Insuficincia Respiratria Aguda Hipoxmica
edema pulmonar cardiognico
leso pulmonar aguda, principalmente
quando j se tem hipercapnia
C) Desmame
retirada precoce da prtese traqueal

EQUIPAMENTO/MATERIAL
A) Ventilador de Presso Positiva ou Gerador de Fluxo Contnuo (CPAP)
B) Interfaces Paciente-Ventilador: mscaras
faciais e nasais
TCNICA
A) Deciso de intubao oro-traqueal deve
ser feita antes de iniciar a ventilao noinvasiva (VNI)
B) Explicar tcnicas e vantagens ao paciente
C) Escolher um ventilador que atenda s necessidades do paciente. Naqueles com
represamento de ar (por exemplo DPOC),
recomenda-se uso de dois nveis de presso
D) Fixar manualmente a mscara inicialmente, deixando no modo assistido. Nas primeiras 24 h, a mscara de escolha deve ser
a facial
E) Ajustar presso (normalmente < 25
cmH2O de Ppico) e/ou volume corrente
(normalmente 8 a 10 mL/Kg)
F) Quando em presso de suporte, iniciar
com IPAP geralmente de 10 a 15 cmH20,
e no caso de CPAP 10 cmH2O
G) Ajustar PEEP ou EPAP menor possvel,
buscando SaO2 > 92% e FIO2 < 60%. Na
DPOC, usar de 5 a 8 cmH2O quando
no se disponibiliza da medida do autoPEEP
H) Fixar a mscara confortvel ao paciente,
permitindo vazamentos que no comprometam a eficcia do modo ventilatrio
utilizado
I) Ajustar alarmes
J) Reavaliao clinica e gasomtrica constante na primeira hora, vendo especialmente PaCO2 e pH
K) Utilizar o maior tempo possvel, principalmente nas primeiras 24 horas
FALNCIA DA VNI
Considera-se como falncia:
A) piora da condio clnica, sem alvio dos
sintomas
B) sem melhora gasomtrica, com aumento

133

134

Suporte Ventilatrio No-Invasivo

da PaCO2 e/ou diminuio pH


C) necessidade de FIO2 > 60%
D) desenvolvimento de novos sintomas ou
complicaes como pneumotrax, reteno secreo, eroso nasal
E) intolerncia ou falncia de sincronizao
com ventilador
F) deteriorizao do estado de conscincia
G) aumento da freqncia respiratria ou persistncia da FR 35
H) instabilidade hemodinmica
I) arritmias graves
J) isquemia miocrdica
K) distenso abdominal
CONTRA-INDICAES
Absolutas:
A) trauma face ou cirurgia vias areas superiores

Pneumologia

B) instabilidade hemodinmica e arritmias


C) angina instvel
D) pacientes susceptveis a vmitos ou com
importante distenso abdominal
E) pneumotrax no tratado
F) paciente muito secretivo*
Relativas:
A) paciente no cooperativo
B) ps-operatrio trato digestivo alto
C) necessidade de sedao
D) hipoxemia importante
COMPLICAES
A) necrose facial
B) aspirao de contedo gstrico
C) hipoxemia transitria
D) distenso abdominal
E) barotrauma
F) ressecamento nasal, oral e de conjuntiva

Cardiologia

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
As taquiarritmias cardacas ocorrem por
distrbios na formao e/ou conduo do estmulo cardaco:

Taquiarritmias Cardacas

isquemia podem produzir regies no corao que conduzam o estmulo de maneira no homognea, favorecendo o aparecimento de arritmias.
ABORDAGEM GERAL DAS TAQUIARRITMIAS
A) Abordagem inicial do paciente: acessar vias
areas, promover ventilao adequada,
checar pulsos, acessar sinais vitais, exame
fsico, monitorizar ritmo e oximetria de
pulso, obter acesso venoso e realizar ECG
de 12 derivaes;

1. Distrbios de formao do impulso:


Alteraes na automaticidade:
i.. Normal: freqncia elevada de disparos
de clulas automticas normais (n AV ou
sistema His-Purkinje) devido isquemia,
distrbios metablicos ou manipulao
farmacolgica (p.ex. taquicardia sinusal
inapropriada).
ii. Anormal: descarga de focos latentes ou
ectpicos que assumem o ritmo sob condies de isquemia ou manipulao
farmacolgica (p.ex. ritmo idioventricular
acelerado)

Atividade deflagrada - refere-se atividade de marcapasso de clulas cardacas, dependente de oscilaes no potencial de
membrana:
i. Potenciais precoces: ocorrem antes da
repolarizao miocrdica - responsvel
pela formao das arritmias ventriculares
da Sndrome do QT longo e Torsades de
pointes, provocadas por antiarrtmicos
das classes I e III, descarga simptica e
hipxia
ii. Potenciais tardios: ocorrem aps a
repolarizao do tecido cardaco taquicardia atrial por atividade deflagrada
e arritmias na intoxicao digitlica
2. Distrbios de conduo do estmulo: o
modelo clssico o de reentrada, que constitui a maior causa de taquicardia
ventricular no Ocidente. Cicatrizes ou

B) Paciente instvel clinicamente (sinais e sintomas importantes decorrentes da alta freqncia cardaca, em geral > 150bpm hipotenso, sudorese, confuso mental,
dor torcica, choque, congesto pulmonar e IAM) -> preparar para cardioverso
eltrica imediata;
Deixar preparado: material de intubao
e aspirao;
Pr-medicar sempre que possvel analgesia e sedao;
Cardioverso sincronizada: Taquicardia
ventricular (TV), Taquicardia Paroxstica
Supra-ventricular (TPSV), Fibrilao
Atrial, Flutter Atrial;
Em geral flutter e TPSV respondem com
doses baixas: iniciar com 50J;
Ateno para a necessidade de re-sincronizar aps cada choque;
Tratar TV polimrfica como fibrilao
ventricular;
C) Paciente clinicamente estvel -> identificar
um dos quatro tipos de arritmias abaixo:
Fibrilao atrial/Flutter atrial: seguir modelos de protocolo especficos;
Taquicardia ventricular: seguir protocolo
especfico;
Taquicardia com QRS estreito: tentar diagnstico especfico atravs de informaes clnicas, manobra vagal e/ou adenosina (vide protocolo especfico) - Taquicardia
atrial/Taquicardia atrial multifocal/
Taquicardia paroxstica supra-ventricular;

135

136

Cardiologia

Taquiarritmias Cardacas

Taquicardia com QRS largo - Origem


desconhecida:
- Tentar diagnstico especfico com informaes clnicas e/ou eletrodo atrial;
- Taquicardia supra ventricular? (vide protocolo especfico)
- Taquicardia ventricular? (vide protocolo
especfico)
- Taquicardia de origem desconhecida vide item D.

D) Taquicardia com QRS largo de origem


desconhecida, com paciente clinicamente
estvel:

- Funo cardaca preservada:


1. Cardioverso eltrica, ou
2. Procainamida - infuso de 20mg/min IV at
supresso da arritmia, hipotenso grave, prolongamento do QRS maior que 50% do basal
ou dose total de 17mg/kg. NO administrar
no QT longo e Torsades de pointes, ou
3. Amiodarona - dose de ataque de 300mg IV
em 1 hora, seguida de manuteno: 600 a
900mg nas 24h, em infuso contnua;
- FE < 40% ou ICC clnica:
1. Cardioverso eltrica, ou
2. Amiodarona IV.

Cardiologia

Taquicardia Ventricular Sustentada

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
A morte sbita cardaca se d mais
freqentemente em consequncia de
taquiarritmias ventriculares, chegando a quase 50% dos casos
Taquicardia ventricular sustentada definida como taquiarritmia formada por complexos QRS de origem ventricular, numa freqncia > 100 bpm e que dure mais de 30
segundos.
APRESENTAO CLNICA
A apresentao clnica pode variar e depende de alguns fatores: estado clnico do
paciente, freqncia cardaca e presena
de cardiopatia estrutural;
Alguns pacientes podem se apresentar sem
sintomas;
Outros podem se apresentar com queixas
de palpitaes taquicrdicas com ou sem
sinais de baixo dbito cardaco, sncope e
at morte sbita;
comum a associao de doena isqumica do corao com taquicardia ventricular - na maioria das vezes tem caracterstica polimrfica com intervalo QT
normal. Portanto, na presena de TV
polimrfica desconfiar sempre de isquemia miocrdica, devendo-se investig-la
e trat-la;
Tem como caracterstica eletrocardiogrfica uma regularidade na freqncia
e na aparncia morfolgica. Entretanto,
pode se apresentar como polimrfica (p.ex.
Torsades de pointes
vide protocolo especfico) e com alguns
batimentos de captura e fuso.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A taquicardia ventricular deve ser diferen-

ciada da taquicardia supraventricular com conduo aberrante, bloqueio de ramo ou alteraes morfolgicas do QRS secundrias a alteraes metablicas (p.ex. hipercalemia) ou
presena de marcapasso:
- Critrios de brugada: - anlise por passos do ECG. Em caso de positividade de
UM dos critrios, trata-se de taquicardia
ventricular.
1. Ausncia de complexos RS de V1 a V6?
2. Intervalo entre incio do R e nadir do S >
100ms em 1 derivao precordial?
3. Existe dissociao atrioventricular em
qualquer derivao do ECG? (mais complexos QRS que ondas P)
4. Critrios morfolgicos concordantes nas
derivaes V1/V2 e V6?*
* Critrios morfolgicos:
Tipo bloqueio de ramo esquerdo:
V1/V2 - entalhe no ramo descendente da onda S?
Incio de R ao nadir de S > 70ms?
Durao de R > 30ms?
V6 - Padro qR ou qS?
Tipo bloqueio de ramo direito:
V1/V2 - R puro/monofsico?
Padro qR ou RS?
V6 - Razo R/S < 1?
qS ou qR?
ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Paciente apresenta sinais de instabilidade
hemodinmica? - proceder cardioverso
eltrica imediata (seguir protocolo de abordagem geral das arritmias);
B) Paciente clinicamente estvel - pode ser
tentado inicialmente tratamento com medicamentos, de acordo com a funo
ventricular esquerda do paciente:
Funo de VE normal:
1) Procainamida - infuso contnua IV de
20mg/min at supresso da arritmia, aparecimento de hipotenso, aumento da durao do QRS > 50% do basal ou dose total
de 17mg/kg. Em situaes de emergncia

137

138

Taquicardia Ventricular Sustentada

uma dose de 50mg/min pode ser administrada at a dose total de 17mg/Kg (evitar no
QT prolongado e Torsades de pointes);
ou
2) Amiodarona - administrar IV 150mg em
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6
horas e 0,5mg/min aps esse perodo dose mxima 2,2g nas 24h. Aps reverso,
tratamento de manuteno do ritmo
sinusal com 900 a 1200mg IV em bomba
de infuso contnua nas 24horas;
ou
3) Lidocana - administrar 1 a 1,5mg/Kg (cada
ml da lidocana a 20% tem 20mg) IV em

Cardiologia

bolus. Repetir 0,5 a 0,75mg/kg IV a cada 5


a 10 minutos com dose mxima de 3mg/
kg. Aps reverso indicada terapia de manuteno por 24h com a dose de 1 - 4mg/
min (em bomba de infuso contnua);
e/ou
4) Considerar cardioverso eltrica.
Funo de VE < 40%:
1) Amiodarona - IV, na dose preconizada acima;
ou
2) Lidocana - IV na dose preconizada acima;
e/ou
3) Cardioverso eltrica.

Cardiologia

Taquicardias com QRS Estreito

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori
COLABORADORES:
Paulo Jos Bertini, Hospital Cruzeiro do Sul,
Osasco - So Paulo
Marcelo da Costa Maia - Hospital Santa
Luzia de Brasilia
INTRODUO
Pacientes que apresentam taquicardia com
QRS estreito (< 0,12 segundos) e ausncia de sinais ou sintomas de instabilidade
hemodinmica so abordados neste protocolo;
Todos os esforos devem ser feitos para
identificao do tipo de arritmia, antes do
tratamento adequado;
A taquicardia por reentrada nodal (TRN)
e taquicardia atrioventricular (TAV) (via
acessria oculta) so as causas mais comuns de taquicardias paroxsticas supraventriculares, correspondendo a cerca de
90% de todas essas taquicardias. Outras
que fazem parte do diagnstico diferencial: taquicardia juncional e taquicardia
atrial multifocal.
APRESENTAO CLNICA
Em geral, ocorrem em coraes estruturalmente normais;
A TRN parece ser mais comum em pacientes adultos jovens do sexo feminino;
O paciente se queixa de palpitao
taquicrdica, sensao de mal estar e sensao de batimentos no pescoo (principalmente na TRN) - possivelmente relacionada contrao simultnea de trios
e ventrculos;
A durao das crises varivel, algumas
vezes de curta durao, sem requerer tratamento de emergncia.
DIAGNSTICO
ECG: taquicardia regular com QRS estreito, FC em torno de 150 a 200bpm;
Muitas vezes difcil a visualizao das

ondas de ativao atrial, tornando o diagnstico difcil. O examinador deve lanar


mo de algumas estratgias:
1. Adenosina - 6 mg IV em bolus, com o
objetivo de causar BAV transitrio e identificar ondas de ativao atrial; e/ou
2. Manobra vagal - massagem do seio
carotdeo, com o mesmo objetivo acima
descrito;
Obs: Tais medidas podem cessar a arritmia,
principalmente nos casos de taquicardia
paroxstica supraventricular - TRN ou TAV.
Taquicardia juncional: complexos QRS
com durao normal, presena de dissociao atrioventricular, com freqncia
ventricular maior que a freqncia atrial;
Taquicardia por reentrada nodal: ondas P
geralmente escondidas dentro do complexo QRS ou visveis na forma de pseudor em V1 e/ou pseudo-s em D2,3 e AVF. O
segmento RP curto (<100ms);
Taquicardia atrioventricular: ondas P esto freqentemente inscritas no segmento ST ou onda T, com segmento RP longo
- em geral > 100ms;
Taquicardia atrial: morfologia ou eixo da onda
P diferente do ritmo sinusal, geralmente ritmo atrial regular exceto nas taquicardias atriais
automticas que podem ter um perodo de
aquecimento com maior freqncia. Segmento RP longo (>100ms).

ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Taquicardia juncional:
Funo de VE normal: No realizar cardioverso
eltrica
Amiodarona - administrar IV 150mg em
10 minutos, seguido de 1mg/min em 6
horas e 0,5mg/min aps esse perodo; ou
Beta-bloqueadores - administrar metoprolol IV 5mg lentamente, repetindo a
cada 5 minutos, total de 15mg ou efeitos
desejados atingidos; ou
Antagonistas dos canais de clcio - a)
Verapamil 2,5 a 5,0mg IV lentamente. Doses
adicionais de 5 a 10mg podem ser adminis-

139

140

Taquicardias com QRS Estreito

tradas a cada 15 a 30 minutos at dose total


de 20mg; b) Diltiazem 0,25mg/kg IV, seguido de uma segunda dose de 0,35mg/kg.
Funo de VE < 40%: No realizar cardioverso
eltrica
Amiodarona - doses habituais.
B) Taquicardia atrial multifocal: suspender digital em uso (arritmia freqente nas
intoxicaes digitlicas) + correo dos
distrbios hidroeletrolticos:
Funo VE normal: No realizar cardioverso
eltrica
Antagonistas dos canais de clcio/betabloqueadores/amiodarona.
Funo VE < 40%: No realizar cardioverso
eltrica

Cardiologia

Amiodarona.
C) Taquicardia paroxstica supraventricular:
Funo VE normal
Antagonistas dos canais de clcio (verapamil ou diltiazem) ou adenosina - (6 mg
IV em bolus); ou<
Beta-bloqueadores; ou
Digoxina; ou
Cardioverso eltrica; ou
Considerar procainamida, amiodarona e
sotalol.
Funo VE < 40%: No realizar cardioverso
eltrica
Digoxina; ou
Amiodarona; ou
Diltiazem.

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Insuficincia Renal

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
INTRODUO
A funo renal, pode estar comprometida
aguda ou crnicamente. Indivduos sem leso
prvia, podem desenvolver insuficincia renal
aguda, em situaes de choque, infeco, trauma, obstruo, drogas e certas glomerulonefrites. Naqueles que j so portadores de
doena renal, pode haver exacerbao do quadro de base e conseqente agudizao.
Ambas as situaes, que tem prognsticos
e etiologias diferentes, vo merecer ateno
especfica nos pacientes internados em Unidades de Terapia Iintensiva.
OBJETIVOS
Limitar o catabolismo protico e a perda
de massa magra.
Prevenir a super hidratao.
Minimizar o acmulo de nitrognio no
sangue.
GASTO ENERGTICO
Indivduos sos e aqueles acometidos de
IRA tem praticamente o mesmo gasto
energtico.
O grau de catabolismo associado insuficincia renal aguda (IRA), que modifica o
gasto energtico.
Situaes de maior catabolismo so aquelas relacionadas traumas e infeces e com
menor catabolismo s drogas nefrotxicas e
meios de contraste.
AVALIAO NUTRICIONAL
O estado nutricional dos pacientes com
falncia renal est associado a:
Catabolismo aumentado
Sem relao com dilise
A) Etiologia da IRA
B) Presena de Uremia
C) Uso de Corticosterides
Relacionado dialise
A) Inadequao (Incio, freqncia e

nmero)
B) Perda de nutrientes
C) Bioincompatibilidade das membranas
dialticas (ativao de complemento)
Utilizao diminuda de nutrientes
Doenas concomitantes(sepsis, insuficincia heptica)
Resistncia insulina e ao hormnio do
crescimento
Suplementao inadequada
Necessidades reais mal avaliadas
Efeitos colaterais da suplementao (aumento dos produtos de degradao
protica)
Receio de sobrecarga hdrica, hiperlidemia, alteraes eletrolticas
Os mtodos padro so usados como ndices do estado nutricional neste grupo de
pacientes, muito embora eles possam no ser
aplicveis.
Assim a albumina, a uria e creatinina,
bem como a pr-albumina e a transferrina
devem ser vista com restries.
Mtodos como a antropometria e a
bioimpedncia corprea tornam-se invalidados.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
A uremia aumenta a gliconeognese e a
degradao protica. O aumento de catecolaminas, corticides adrenais, glucagon e
hormnios paratireoideianos parece estar relacionados ao aumento da liberao de
aminocidos do msculo. A reposio de protenas deve prever este aumento do catabolismo protico.
MONITORIZAO DA TERAPIA NUTRICIONAL
O equilbrio de nitrognio pode ser
monitorizado atravs da uria. Dois mtodos
so usados com base no aparecimento de uria,
o nitrognio urico (UNA) e taxa de catabolismo protico(PCR). Entretanto nenhum
dos dois mtodos tem confiabilidade, sem
coleta completa de urina, ingesto aproximadamente igual ao gasto ou nveis modestos de

141

142

Terapia Nutricional na Insuficincia Renal

proteinria, situaes inversas s que frequentemente se associam falncia renal


Podemos calcular o UNA pela frmula:
UNA(g/dia)= NUU(g/dia) +NUD(g/dia)+
ACUC(g/dia)
UNA = Taxa de aparecimento do Nitrognio
ureco
NUU = Nitrognio ureco urinrio
NUD = Nitrognio ureico do dialisado
ACUC = Alterao do pool de uria corprea
Existe um correlao direta entre a UNA,
e a excreo total de nitrognio, portanto
poderemos calcular o balano nitrogenado,
com a seguinte frmula:
BN (g/dia) = ND ( g/dia) - UNA ( g/dia)NNN (g/dia)
BN = balano nitrogenado
ND = nitrognio da dieta
UNA = nitrognio ureco
NNN = excreo de nitrognio no ureco
PLANEJAMENTO NUTRICIONAL
A classificao da insuficincia renal aguda feita pela estimativa do catabolismo
protico, facilita o clculo da ingesto calrica
e o percentual de protenas, nas situaes especficas de cada paciente.
IRA no catablica - (UNA< 5g/dia)
Recomendao 0,5 a 0,6g/kg/dia de protenas
IRA moderadamente catablica - (UNA 5 10g/dia)
Recomendao 0,8 a 1,0g/kg/dia de protenas
IRA hipercatablica - (UNA>10g/dia)
Recomendao 1,0 a 1,8g/kg/dia de protenas
O aporte protico deve ser maior em pacientes com funo renal residual, perda severa ou em tratamento dialtico. Naqueles em
que no se instalou dilise, o nitrognio urico
reduzido ou se espera um recuperao rpida da funo renal, deve se fazer restrio

Suporte Nutricional

protica.
A dilise peritonial provoca perdas de 9 g
de protenas e 4 g de aminocidos, situao
agravada quando associa-se peritonite.
Por sua vez a hemodilise resulta em perda de 1 a 2 g de aminocidos por hora
Sugere - se uma reposio de 1 a 1,2 g de
protena/ Kg/dia durante a hemodilise e 1 a
1,3 g de protena/ kg/dia durante a dilise
peritonial.
A contribuio calrica do dialisado deve
ser considerada no planejamento das necessidades energticas. Quando empregada continuamente (CAPD), proporciona absoro de
cerca de 500 a 770 calorias por dia. No modo
intermitente (DPI), o dialisado contribui com
390 a 860 calorias.
Micronutrientes
As exigncias de micronutrientes para os
pacientes em IRA no foram definidas.
Vitaminas hidrossolveis devem ser suplementadas nos indivduos em reposio
dialtica.
Oligoelementos como zinco, cromo,
selnio, etc, dependem do rim para sua
excreo e portanto, devem ser prescritos com
cautela.
Formulaes
Os pacientes em IRA devem receber
aminocidos essenciais (AAE). Nos indivduos em estgio moderadamente catablico ou
quando se tenta protelar a terapia de reposio dialtica, os aminocidos essenciais parecem ser fonte protica suficiente.
Arginina, glutamina, histidina, serina,
taurina, cisteina e tirosina, aminocidos condicionalmente essenciais, precisam ser supridos durante o estresse, especialmente no
paciente com insuficincia renal. :
CONCLUSO
Pacientes com formas severas de IRA so
geralmente hipermetablicos e podem desenvolver desnutrio protico-calrica rapidamente se no receberem suporte nutricional

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Insuficincia Renal

adequado. A magnitude do catabolismo, os


deficits de nitrognio e no balano energtico e
a suplementao nutricional podem desempenhar um papel no prognstico destes pacientes

rapia de reposio dialtica no clculo do


aporte protico.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

RECOMENDAES
Distinguir entre doena crnica e aguda
na primeira, existem adaptaes(como por
exemplo na manipulao de gua e
eletrlitos) e as alteraes metablicas no
ocorrem agudamente.
Considerar o equlbrio hdrico e prover
eletrlitos para a normalizao dos nveis
sricos.
Pacientes em IRA devem receber uma
mistura de AA esenciais e no essenciais.
Levar em conta grau de catabolismo e te-

2.
3.

4.

5.

Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David


CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha
RG. Situaes Especiais, 168.
Webster NR, Galley HF. Nutrtion in the critically ill
patient. J.R. Coll. Surg. Edinb. 45: 373,2000.
August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use
of parenteral and neteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 26(1): 78 SA, 2002.
Kratka R, Shuler C, Wolfson M. Nutrition in
hemodialysis and peritoneal dialysis patients. In:
Nissenson AR, Fine RN, Gentile DE, eds. Clinical
Dialysis, ed 2. Norwalk: Conn, Appleton & Lange, 1990:
350-365.
Kopple JD. Nutritional management of acute renal
failure. In: Proceedings of the 17th congress of the
american society for parenteral and enteral nutrition.San
Diego: Scientific Program Book, 1993.

143

144

Terapia Nutricional na
Insuficincia Respiratria
CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
COLABORADORES:
Irinei Melek, Pedro Ernesto Caron, Hospital
de Maternidade Angelina Caron. Campina
Grande do Sul, PR
Jos Maria da Costa Orlando, Marcelo Moock,
Flvio Monteiro de Barros Maciel, Hospital
Geral de Pedreira. So Paulo, SP
INTRODUO
Complicaes pulmonares e insuficincia
respiratria so freqentes aps trauma e cirurgias, alm de serem fatores concomitantes
a uma srie de patologias comumente encontradas em Unidades de Tratamento Intensivo.
Em indivduos portadores de doenas pulmonares obstrutivas crnicas (DPOC), h
distrofia muscular causada pela m nutrio
proteico-calrica e as alteraes no metabolismo dos carbohidratos e do drive respiratrio, tendo implicaes nos cuidados clnicos,
quando agudamente torna-se necessria a ventilao mecnica.
A m-nutrio, tem sido associada ao aumento da suscetibilidade s infeces, prolongamento do tempo em ventilao mecnica e aumento da mortalidade. Esta relao
est presente tanto nas formas agudas como
crnicas de falncia respiratria. Pacientes com
doena pulmonar crnica, habitualmente so
profundamente mal nutridos, consequncia da
doena ou fator associado a mesma.
O hipermetabolismo, est frequentemente associado aos quadros pulmonares crnicos, relacionados em parte ao aumento do
trabalho respiratrio.
No comprometimento respiratrio agudo resultante do trauma ou sepse, o estado
hipercatablico existente , leva agudamente
desnutrio. Estudos em ratos, demonstraram
que essa desnutrio aguda ocasionaria diminuio dos nveis de surfactante pulmonar.
Prover um suporte nutricional adequado,
portanto de suma importncia, em pacientes que j possuam disfuno pulmonar ou

Suporte Nutricional

naqueles que por se desestabilizarem ou sofrerem alguma leso, desenvolvem insuficincia respiratria. .A degradao protica deve
ser evitada com a adequada ingesto calrica,
contudo quantidades excessivas de calorias
podero levar um aumento na produo de
dixido de carbono, com uma maior sobrecarga imposta a uma fisiologia j alterada.
OBJETIVOS DA TERAPIA NUTRICIONAL
Prover as necessidades calricas.
Prevenir a perda muscular.
Corrigir o comprometimento respiratrio.
Evitar a produo excessiva de CO2.
REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS E ESTRATIFICAO DOS
NUTRIENTES
25 a 30 Kcal/Kg/dia, com eventuais adequaes para estresse e atividade.
Macronutrientes
Protenas - 0,8 a 1,2 g/kg/dia
Lipdeos - 50% total das calorias no
proticas
(Nvel srico de triglicerdeos tolervel 300
a 400mg)
Carbohidratos - 50% total das calorias
no proticas.
O excesso de calorias e o de aporte de
carbohidratos deve ser evitado para prevenir a
produo excessiva de CO2 e minimizar as
eventuais dificuldades no desmame de ventilao mecnica
Equilbrio hidro-eletroltico
O controle da administrao de fludos tambm deve ser rigoroso nesses pacientes (SIRS,
miocardiopatia e outras situaes associadas)
A reposio de potssio, clcio, magnsio
e fsforo sricos, fundamental na terapia
nutricional na insuficincia respiratria, pois
sua depleo compromete significativamente
a funo dos msculos respiratrios
COMPLICAES
Esteatose heptica, a colestase e a estados
hiperosmolares por excesso de aporte de
carbohidratos (glicose).

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na
Insuficincia Respiratria

Aumento do coeficiente respiratrio dificultando o desmame ventilatrio.

cuidadosamente em pacientes com insuficincia respiratria.

RECOMENDAES GERAIS
Pacientes com DPOC ou SARA esto sob
risco nutricional e devem ser avaliados e submetidos a terapia nutricional criteriosa.
A reposio energtica deve estar limitada a ou
ser menor que o gasto energtico estimado.
Frmulas enterais com acidos graxos
omega 3 podem ser benficos em pacientes
com SARA.
O uso rotineiro de formulaes modificadas para carbohidratos e gorduras no necessrio.
Formulaes concentradas podem ser teis
em pacientes com SARA.
Nvel de fosfato deve ser monitorizado

CONCLUSO
A m-nutrio pode ser tanto causa como
consequncia de falncia respiratria e o sucesso do tratamento dos pacientes acometidos por essa disfuno depender de terapia
nutricional agressiva e apropriada.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

2.
3.

Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David


CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha
RG. Situaes Especiais, 156.
Webster NR, Galley HF. Nutrtion in the critically ill
patient. J.R. Coll. Surg. Edinb. 45: 373,2000.
August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use
of parenteral and neteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 26(1): 88 SA, 2002.

145

146

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Sepse I

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha

COLABORADOR:
Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP

Requerimentos nutricionais
Proteina 2 a 3 g/kg/dia
Lipidio 30 a 50% do VCT
Glicidio 30 a 50% do VCT

INTRODUO
Nos pacientes queimados as alteraes
metablicas so semelhantes quelas descritas para os demais estados hipercatablicos. Quanto maior o comprometimento tissular maior o grau de hipercatabolismo.
Em relao a abordagem nutricional do
paciente queimado, alguns aspectos peculiares merecem ateno:
Necessidade de recuperao tissular importante (superfcie queimada) - Risco alto
de infeco (perda da barreira cutnea,
infeo relacionada ao cateter)
Perdas elevadas de minerais e
micronutrientes (fosfato, magnsio, zinco, vitaminas A e C)
Tempo prolongado de internao em UTIs
Maior tempo de dependncia de Terapia
Nutricional.
Na avaliao da gravidade da queimadura
devem ser considerados:
Extenso e Profundidade da rea queimada
Idade do paciente
Doenas ou leses associadas
GASTO ENERGTICO
Estimado por frmula :40 a 70 cal/ Kg /
dia
Harris Benedict: GEB corrigido por fator
de acordo com extenso da queimadura
Moderado: 1,5
Grande Queimado: 1,5-1,8
Queimadura macia: 1,8 -2,2
Currieri. Mais utilizada e adequada pela
faixa etria
0-1 anos: GEB + (40 X % SCQ)
1-3 anos: GEB + (40 X % SCQ)
4-15 anos: GEB + (40 X % SCQ)
16- 59 anos: 25 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ)
> 60 anos: 20 Kcal/ Kg + (40 X % SCQ)

Sempre que possvel medidos por calorimetria

ASPECTOS GERAIS
Prevenir hipotenso e hipoperfuso.
Reposio eletroltica deve seguir controles
sricos (Na, K,Mg, Ca).
Manter o paciente em ambiente
aquecido(h evidencias de que isto diminui o
gasto energtico).
Prevenir infees tpica.
Desbridamento cirrgico precoce.
RECOMENDAES GERAIS
Pacientes com queimaduras de segundo e
terceiro graus esto sob alto risco de desnutrio e devem ser abordaddos com planejamento nutricional criterioso.
A reposio calrica deve contemplar o
grau de hipercatabolisno associado ao grau de
leso pela queimadura.
Pacientes com queimaduras extensas devem receber alto teor protico para permitir
cicatrizao adequada.
O uso rotineiro de nutrientes especficos
(arginina, glutamina, acidos graxos omega 3,
oxandrolona etc) no tem papel na terapia
nutricional.
A terapia enteral prefervel sempre que
possvel e deve ser iniciada precocemente em
queimados moderados/severos.
A terapia parenteral deve ser iniciada quando a enteral no possvel ou quando o paciente no for capaz de atingir os requerimentos nutricionais em quatro a cinco dias.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

2.

Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David


CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha
RG. Situaes Especiais, 152.
August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use
of parenteral and neteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 26(1): 88 SA, 2002.

Suporte Nutricional

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
COLABORADOR:
Slvia de C. Jardin, Hospital Montreal. Osasco, SP
INTRODUO
Dentre os pacientes internados em Unidades de Terapia Intensiva um nmero significativo tem SRIS(Sindrome da Resposta Inflamatria Sistmica), desencadeada por trauma
ou sepsis. Da interao entre os mediadores
liberados na SRIS e os hormnios contra-reguladores, resultam hipermetabolismo e
hipercatabolismo, caracterizados pelo aumento
do gasto energtico de repouso (GER) e pela
protelise acelerada.
A elevao das catecolaminas e do
glucagon, parece mediar a estimulao da produo de glicose, da mesma forma que as
citocinas TNF e IL1. Alm disto, pacientes
spticos podem desenvolver resistncia ao
perifrica da insulina, diminuindo a captao
da glicose, pelos msculos esquelticos e
adipcitos
A liplise, aumentada pelo estmulo das
catecolaminas lipase, far aumentar os cidos graxos livres(AAL), em muitos casos, h
tambm hipertrigliceridemia.
Alm disso nas fases iniciais da resposta ao
estresse, so sintetizadas glicoprotenas
hepticas(protenas de fase aguda),diminuindo
a produo de albumina. As protenas de fase
aguda podem ser classificadas como: Alm disso nas fases iniciais da resposta ao stress, so
sintetizadas glicoprotenas hepticas(protenas
de fase aguda),diminuindo a produo de
albumina.
REQUERIMENTOS NUTRICIONAIS
Objetivo: Manuteno da massa celular
Quantificao:
Pode ser calculado:
Atravs da frmula de bolso (25 a 30 Kcal/kg)
Pela frmula de Harrison-Benedict (Gasto Energtico Basal - GEB)
Ou medido:

Terapia Nutricional na Sepse II

Por calorimetria indireta.


Nota: Evitar oferta calrica elevada pois alm
de no reverter o intenso hipercatabolismo, associa-se a complicaes importantes (hiperglicemia,
aumento da produo de CO2).
ESTRATIFICAO DE NUTRIENTES
1. Proteinas
Objetivos:
Aporte protico priorizado.
15 a 20% do Valor Calrico Total(VCT)
ou a 1,5g a 2,5 g/ Kg /dia(pacientes com funo renal normal).
Relao calorias no proticas e nitrognio(protena) - 100:1.
Aminocidos de cadeia ramificada no melhoram o prognstico em pacientes spticos.
2. Lpideos
Objetivos:
Reposio de calorias e cidos graxos.
25 a 30% do VCT.
teis para controlar hiperglicemia e
hipercapnia.
Triglicerdeos de cadeia longa relacionados a imunossupresso (Ao sobre Sistema
reticuloendotelial, neutrfilos).
Privilegiar misturas de Triglicerdeos de
cadeia longa (TCL) e Triglicerdeos de cadeia
mdia (TCM)(evidncias de melhora em
parmetros hemodinmicos e gasomtricos).
3. Carbohidratos
Objetivos:
Repor calorias.
50 a 60% do VCT.
No exceder 5mg/Kg/min (taxa de oxidao mxima de glicose).
Evitar hiperglicemia.
Insulinoterapia (aumenta o clearence e
no a oxidao).
4. Micronutrientes e Vitaminas
Objetivos:
Repor necessidades dirias.
No corrigir eventuais alteraes de Zin-

147

148

Suporte Nutricional

Terapia Nutricional na Sepse II

co, Cobre e Ferro, que podem ser efeitos positivos da resposta inflamatria.
5. Glutamina
Objetivos:
Reposio das reservas depletadas na
sepsis e trauma.
Melhora prognstica e ndice de complicaes.
Disponvel par administrao endovenosa
ou enteral.
0,3g/Kg/ dia.
6. Arginina
Uso muito polmico em pacientes spticos.
7. Taurina, Nucleotdeos, carnitina
Potencial uso em situaes de estresse.
8. cidos graxos w 6 : cidos graxos w 3
Relao de 3:1 a 10:1.
MONITORIZAO
A avaliao nutricional, deve seguir-se o
acompanhamento dirio/semanal do paciente.
Ressalte-se porm, que todos os parmetros
para avaliao nutricional so alterados pela doena de base, sendo difcil isolar os efeitos da desnutrio daqueles da afeco. Alm de no haver
dados cientficos que comparem estes parmetros
entre si, os mesmos foram, em sua maioria, avaliados como preditivos de riscos clnicos
O acompanhamento deve contemplar:
Intolerncia.
Sinais de disfunes orgnicas (antes
inexistentes).
Tratamentos farmacolgicos concomitantes.
Alteraes bioqumicas.
Ingesto calrica.

Estado de hidratao (perdas e ganhos


ponderais).
Balano Nitrogenado.
Alteraes do quadro clnico.
O TGI regula a absoro de eletrlitos e
minerais, o que permite tornar a monitorizao dos parmetros laboratoriais nos
pacientes em nutrio enteral, mais esparsa
do que naqueles pacientes em nutrio
parenteral. Geralmente so obtidos dados
basais e o acompanhamento ser feito de acordo com estado do paciente.
COMPLICAES
Mais relacionadas a terapia nutricional
parenteral
Hiperglicemia
Esteatose e colestase heptica
Estados hiperosmolares
Relacionados a terapia nutricional enteral
Diarria
Constipao
Distenso abddominal
Vmitos
CONCLUSES
A sepse uma condio frequente em pacientes graves. A terapia nutricuional adequada s demandas peculiares desses pacientes
parecem ser o manejo mais apropriado.
Novas perspectivas vem sendo descortinadas com o emprego de imunomoduladores
na terpia nutricional dos pacientes spticos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

2.

Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David


CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha
RG. Situaes Especiais, 147.
Hawker FH. How to feed patients with sepsis. Curr
Opinion Crit Care; 6: 247,2000.

Suporte Nutricional

CONSULTOR:
Rosa Goldstein Alheira Rocha
INTRODUO
Os efeitos sobre o estado nutricional induzidos pela doena heptica, dependem da
durao do quadro e da presena de quadro
crnico associado. A presena e o grau da desnutrio no parecem estar relacionados
etiologia da hepatopatia, mas antes severidade da disfuno orgnica. Nas unidades de
Terapia Intensiva, os pacientes com falncia
heptica podem ser agrupados conforme trs
principais diagnsticos:
Cirrose descompensada em estgio final
Cirrose descompensada por evento agudo
(sangramento ou peritonite espontnea)
Falncia heptica fulminante(hepatite,
toxinas ou drogas)
OBJETIVOS
Preveno da destruio muscular.
Alta relao caloria/nitrognio, melhora o
balano
nitrogenado.
Diminui a produo de amnia.
AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL
A medida que mtodos mais sensveis so
usados na avaliao do estado nutrcional, aumenta a prevalncia de desnutrio.
Contudo, a ascite e o edema, mascaram
no paciente grave, as medidas de perda de
peso e massa muscular e todas as alteraes
metablicas, iro prejudicar parmetros
laboratoriais.
O balano nitrogenado, est subestimado, pela diminuio da sntese da uria e aumento da produo de amnia e as dosagens
de albumina, pr-albumina refletem o grau de
leso heptica.
GASTO ENERGTICO
Em pacientes cirrticos descompensados
a melhor avaliao feita pela calorimetria
indireta, porm na falta desse mtodo a equao de Harris-Benedict aceita usando-se o
peso ideal

Terapia Nutricional na
Insuficincia Heptica
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
A maioria dos autores recomenda 40 a
50% das calorias no proticas sob a forma de
carbohidratos. Na falncia heptica fulminante, podem ser necessrias infuses de glicose a
10 e 20%, para evitar-se a hipoglicemia que
sobrevem a esses casos.
Os triglicerdios de cadeia media e os
lipdios so utilizados para o suprimento
calrico, podendo ser preferveis na encefalopata. Deve-se ter cuidado em relao aos
casos associados a hipertrigliceridemia, cirrose biliar primria, hepatite aguda.
ESTRATIFICAO DE NUTRIENTES
Protenas
Pacientes cirrticos compensados 1 g/Kg/
dia
Doena aguda superimposta, 1,5 a 2 g/
Kg/dia.
Encefalopatia heptica, toda a ingesto
protica deve ser suspensa e assim que
possvel ser restabelecida. A administrao de glicose mandatria para prevenir
ou tratar a hipoglicemia que sobrevem
nesses casos.
A tolerncia ao aporte protico necessrio aumentada pela administrao de
lactulose e a suplementao com aminocidos
de cadeia ramificada (0,25g/kg/dia).
No foi encontrada vantagem na administrao de aminocidos de cadeia ramificada
no tratamento da encefalopata heptica.
A composio ideal do aporte calrico no
protico no est estabelecida.
Arginina, alfa-cetoglutarato e ornitina aspartato no tm efeito sobre o estado
nutricional de hepatopatas, e o valor de
substratos especiais como a glutamina,
nucleotdeos ou cidos graxos v 3 ainda no
esto estabelecidos.
Aporte de Eletrlitos Vitaminas e
Oligoelementos
Muitos pacientes tem perdas aumentadas
de potssio, magnsio e zinco.

149

150

Terapia Nutricional na
Insuficincia Heptica
A presena de ascite impe restrio
hdrica.
A reposio das vitaminas lipossolveis e
do complexo B, que esto frequentemente
deficientes altamente recomendvel. A reposio de clcio e vitamina D tm sido recomendada no tratamento de hepatopatas crnicos com osteopenia.
Melhorar o aporte de Zinco pode melhorar a funo heptica.
VIAS DE ADMINISTRAO
Utilizar o trato gastrintestinal para integridade da mucosa intestinal e reduzir a
translocao bacteriana.
O sangramento intestinal lento ou intermitente no uma contraindicao absoluta
nutrio enteral.
A administrao da nutrio enteral pode
ser contnua ou intermitente.
As solues especficas tem densidade
calrica mais alta e teor de sdio mais baixo, o
que facilita a sua utilizao em pacientes com
reteno hdrica.
Nenhuma via de administrao prefervel nos quadros de encefalopatia heptica.
Atualmente, a tendncia a utilizao da
melhor via disponvel.

Suporte Nutricional

RECOMENDAES
Avaliao nutricional nos pacientes
hepatopatas deve incluir um rastreamento
das deficincias de vitaminas lipossolveis
e de Zinco.
A restrio protica est indicada na
encefalopatia heptica.
No deve haver restrio de protenas em
pacientes hepatopatas crnicos.
A utilizao de AA de cadeia ramificada
apenas est indicada naqueles indivduos
que no conseguirem tolerar o aporte
protico com o uso adicional de tratamento farmacolgico.
A terapia nutricional perioperatria somente indicada naqueles pacientes
cirrticos que se submetero a resseco
de carcinoma hepatocelular.
A terapia nutricional deve respeitar o risco
da iminncia de encefalopatia e a restrio
de lquidos que se impem nesses casos.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS:
1.

2.
3.

Terapia Nutricional no Paciente Grave, 2001 eds David


CM, Koterba E, Monte JCM, Ribeiro P, Alheira Rocha
RG. Situaes Especiais, 168.
Webster NR, Galley HF. Nutrtion in the critically ill
patient. J.R. Coll. Surg. Edinb. 45: 373,2000.
August D, Teitelbaum D, et al. Guidelines for the use
of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric
patients. JPEN 26(1): 65 SA, 2002.

Molstias Infecciosas

Ttano

CONSULTOR:
Dcio Diament

INTRODUO
uma doena do sistema nervoso, caracterizada por espasmos tnicos persistentes e
exarcerbaes intensas, atingindo inicialmente os msculos da mandbula e pescoo e envolvendo msculos do tronco at membros.
de incio agudo e pode resultar em alta
letalidade se no tratada a tempo ou prevenida com eficcia. O ttano causado pela
exotoxina tetanospasmina do Clostridium
tetani, um bacilo Gram-positivo anaerbio
esporulado.
DIAGNSTICO
O tempo entre a inoculao do esporo
at o aparecimento dos primeiros sintomas e
sinais, conhecido como tempo de incubao,
varia de um a 30 dias, com mdia de cinco a
15 dias. Se for menor que sete dias o quadro
costuma ser mais grave.
O tempo de progresso o tempo entre o
aparecimento dos primeiros sintomas e sinais
at o primeiro espasmo, que costuma variar
de 12 a 72 horas. Quando menor que 48
horas o quadro clnico mais grave.
As formas clnicas so: generalizado, localizado e neonatal.
1- Ttano generalizado
a. a forma clnica mais freqente.
b. Os sintomas vo aparecendo de forma
progressiva e descendente.
c. Sintomas e sinais:
Dores nas costas e na nuca
Disfagia, disfonia, engasgos e sialorria
Hipertonias musculares: trismo, riso sardnico, rigidez nucal, opisttono com
flexo dos braos e extenso das pernas,
abdominal, etc.
Espasmos: exacerbaes paroxsticas e simultneas das hipertonias desencadeadas
principalmente por estmulos dolorosos e
tteis; estmulos luminosos e sonoros so
pouco espasmognicos. Podem resultar em

fraturas de vrtebras, costelas, esterno e


outros ossos.
Insuficincia respiratria aguda e apnia
por espasmo diafragmtico ou obstruo
de vias areas.
Disautonomia tetnica: ocorre ao final da
primeira ou segunda semanas de evoluo
e caracteriza-se por hipertonia do sistema
nervoso autnomo, com hiperatividade
simptica. Os pacientes tem sudorese profusa, hipertermia, taquicardia, hipertenso arterial com perodos de labilidade
intensa, alternados com hipotenso em
intervalos de poucos minutos, sialorria e
exarcebaes parassimpticas, com
bradicardia e parada cardaca sbita.
O nvel de conscincia permanece preservado
durante a evoluo da doena.

2- Ttano localizado
a. Hipertonia e espasmos restritos ao segmento afetado, geralmente um membro.
No apresenta gravidade, exceto se tornar-se generalizado.
b. Ceflico: atinge o segmento ceflico, habitualmente oriundo de infeces
dentrias ou otites. grave pois pode resultar em morte sbita por sufocamento
secundrio a espasmo e hipertonia de glote
e faringe. Caracteriza-se por trismo, rigidez nucal, disfagia, hipertonia facial e alteraes de pares cranianos.
3- Ttano neonatal
1. Ocorre em nascidos de mes no imunizadas.
2. Inicia-se geralmente com sete a 10 dias de
vida.
3. O foco habitualmente o cordo umbilical.
4. Inicia com dificuldade de suco e
deglutio e evolui para trismo, rigidez
generalizada, opisttono e espasmos.
considerado gravssimo.
No existem exames laboratoriais especficos
para o diagnstico do ttano, que essencialmente clnico. Alguns exames inespecficos

151

152

Ttano

utilizados so:
CPK e TGO (AST): aumentadas, devido
a sobrecarga muscular.
Hemograma: leucocitose com desvio a
esquerda e linfopenia.
Gasometria arterial: hipoxemia, acidose
metablica, hipercapnia, principalmente
devido aos espasmos e ao uso de sedativos.
O diagnstico diferencial feito com:
Hipocalcemia: sinais de Chvostek e
Trousseau; no existe hipertonia no intervalo das crises.
Intoxicaes exgenas: estricnina,
neurolpticos, etc. No h trismo ou
hipertonia no intervalo das crises e ocorre
alterao do nvel de conscincia.
Meningites: ocorre alterao do nvel de
conscincia, febre alta e os sinais
menngeos esto presentes (Kernig e
Brudzinsky). O lquor est alterado.
Afeces dentrias e periodnticas: diferencial com trismo; no ocorrem outras
alteraes verificadas no ttano.
Raiva: histria de mordedura animal seguida de convulses, hiperestesias, alteraes comportamentais, paralisias e bito
precoce.
Histeria de converso e outras alteraes
de origem psquica podem mimetizar o
ttano. Nestes casos no h ferimentos
suspeitos e os sintomas so teatrais e tendem a desaparecer quando o paciente se
distrai.
TRATAMENTO
Tratamento especfico
1- Desbridamento cirrgico do ferimento
ou foco: deve ser amplo e profundo e precedido em meia hora pala aplicao de 1.500 a
10.000 unidades de soro antitetnico em torno do foco.
2- Antibioticoterapia: penicilina cristalina ou metronidazol ou tetraciclinas, preferencialmente por via parenteral (IV), nas doses habituais, por sete a 10 dias.
3- Soro antitetnico heterlogo (SAT):

Molstias Infecciosas

5.000 a 50.000 U IM, aplicando 5 ml em


vrios grupos musculares. A aplicao deve
ser precedida de teste intradrmico ou ocular
para verificar alergia. Recomenda-se administrar anti-histamnico potente (Fenergan) meia
hora antes do SAT.
4- Imunoglobulina humana antitetnica
(TIG): 1.000 a 10.000 U IM. No h necessidade de teste intradrmico nem uso prvio
de anti-histamnicos. Pode ser aplicada por
via venosa e/ou raquidiana.
5- Imunizao ativa com toxide tetnico:
aplicar IM em local diferente do SAT ou TIG.
Tratamento de suporte
1- Controle dos espasmos e hipertonia:
Diazepam: iniciar com 5 a 10 mg IV e manter infuso contnua de 1 a 5 mg/kg/dia.
ou
Midazolam: iniciar com 15 mg IV e manter com 5 a 15 mg/hora contnuamente.
Clorpromazina: 25 mg at 6 vezes ao dia
em adultos e 1 a 2,5 mg/kg/dia em crianas, nos casos de espasmos severos no
controlados por benzodiazepnicos.
Curarizao: indicada nos casos no controlados com as medicaes anteriores.
Barbitricos: tionembutal ou fenobarbital
nos casos em que a sedao no seja
alcanada com o uso das outras medicaes citadas.
2- Controle da hiperatividade simptica:
Morfina: 0,5 a 1 mg/kg/hora IV.
Fentanil: nas dose habituais.
Beta-bloqueadores: uso questionvel; considerar em casos selecionados.
Bradicardia: se no houver resposta
atropina, passar marca passo externo temporrio.
Hipertenso arterial: nitroprussiato de
sdio e/ou sulfato de magnsio.
Hipotenso arterial: dopamina ou
noradrenalina.
Obs.: por vezes necessrio alternar o
uso de vasodilatadores com vasopressores em
intervalos de poucos minutos, devido a gran-

Molstias Infecciosas

de instabilidade hemodinmica que ocorre na


disautonomia tetnica.
3- Ventilao mecnica:
A intubao oro-traqueal dever ser feita
sob sedao profunda e curarizao, visando evitar espasmos e trismo.
A traqueostomia eletiva dever ser de indicao precoce, uma vez que a perspectiva de longo perodo de suporte
ventilatrio. Alm disso, a presena da
cnula oro-traqueal um potente estmulo espasmognico.
4- Tratamento das infeces secundrias:
A principal complicao infecciosa a pneumonia. Outra infeces, como as do trato
urinrio, da corrente sangunea e cutneas
podem ocorrer secundariamente ao uso de
cateteres e outro procedimentos invasivos.
Todas devem ser tratadas de acordo com
os esquemas adequados flora hospitalar
existente na instituio.
5- Tratamento da alteraes metablicas:
A hidratao e o balano hdrico devem
ser rigorosamente controlados. Os distrbios eletrolticos devem ser tratados adequadamente. A nutrio enteral por sonda naso-enteral ou gastrostomia deve ser
instituda precocemente.
Alguns pacientes, devido a descarga de
catecolaminas durante os espasmos podem descompensar o diabetes mellitus e
porisso devem ser monitorados e tratados
com insulina conforme a necessidade.

Ttano

6- Outros cuidados
Evitar procedimentos desnecessrios. Limitar a higiene corporal na fase de espasmos e hipertonia.
Aspirar e passar sondas somente quando
for necessrio. A reteno urinria por mais
de oito horas deve ser resolvida com sondagem vesical de demora.
Cuidar da lngua, para que no haja leso
durante os espasmos.
Instituir profilaxia de hemorragia digestiva com bloqueador de bomba de prtons
(omeprazol, pantoprazol, etc.).
Instituir profilaxia de embolias venosas e
arteriais com anti-coagulantes (heparina
ou heparina de baixo peso molecular),
desde que no haja risco de leses decorrentes dos espasmos.
O isolamento no necessrio. A doena
no transmissvel.
Cuidado com fraturas de vrtebras e outros ossos. Aplicar tratamento ortopdico
precoce, para evitar seqelas.
Inicialmente a fisioterapia dever ser
limitada. Posteriormente, quando melhorarem os espasmos e a hipertonia,
dever ser intensificada. A fisioterapia
respiratria deve ser evitada na fase de
espasmos severos e poder ser
incrementada a medida que o paciente
melhora. A aspirao de secrees deve
ser cuidadosa e pode ser feita sempre
que necessrio, mas o paciente dever
estar sedado.
Alcalinizar a urina nos casos de suspeita
de rabdomilise (CPK muito elevada).

153

154

Cardiologia

Torsades de Pointes

CONSULTORES:
Bruno Caramelli, Renato Scotti Bagnatori

COLABORADOR:
Antonio Carlos Mugayar Bianco UTI Hospital Municipal do Jabaquara, So Paulo, SP
INTRODUO
- Corresponde a um tipo de taquicardia
ventricular polimrfica associada a um intervalo QT longo;
- Sua durao tipicamente curta (menor
que 20 segundos), mas pode se sustentar e
rapidamente degenerar para fibrilao
ventricular;
- Em geral tem uma freqncia ventricular
irregular > 200bpm e tem uma aparncia
ondulada - os complexos QRS parecem
girar sobre um eixo isoeltrico.
ETIOLOGIA
- O prolongamento do intervalo QT, causa do Torsades de pointes pode ser
congnito (Sndrome do QT longo) ou
adquirido;
- As formas adquiridas so, na maioria das
vezes, induzidas por drogas. Entretanto,
tal arritmia pode ser causada por anormalidades eletrolticas, hipotireoidismo, eventos cerebrovasculares (hemorragia subaracnidea), IAM ou isquemia miocrdica,
dietas para emagrecimento (jejum prolongado), intoxicao por organofosforados,
miocardite, ICC grave e prolapso de valva
mitral;
- As drogas mais comumente implicadas so
os antiarrtmicos da classe IA. Os
antiarrtmicos classe III (sotalol e
amiodarona) tambm esto implicados;
- Outras drogas: antidepressivos tricclicos,
haloperidol, antibiticos como eritromicina e outros macroldeos, antihistamnicos (principalmente se associados aos macroldeos), agentes prcinticos como a cisaprida;

Bradicardia pode desencadear Torsades


em pacientes com QT longo;
Distrbios hidroeletrolticos: hipocalemia
o distrbio mais associado; hipomagnesemia tambm est implicada e em geral a arritmia terminada pela administrao de sulfato de magnsio; hipocalcemia tambm est implicada.

ABORDAGEM TERAPUTICA
A) Pacientes com arritmia sustentada ou associada com comprometimento hemodinmico - realizar cardioverso eltrica imediata com voltagem inicial de 50 a 100J,
progredindo at 360J se necessrio;
B) Suspenso de drogas predisponentes;
C) Correo dos distrbios hidroeletrolticos
(hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia):
- Magnsio pode ser dado em bolus IV de
1 a 2g, com dose total de 2 a 4g administrados em um intervalo de 10 a 15 minutos (75% de sucesso em 5 minutos e quase 100% em aproximadamente 15 minutos aps a administrao);
ATENO: outras formas de taquicardia
ventricular polimrfica no respondem ao
magnsio - p.ex: desencadeadas por sndromes
coronarianas agudas (devem ser tratadas com
beta-bloqueadores e agentes antiisqumicos).
D) Correo de bradicardia:
1) Passagem de marcapasso transvenoso +
overdrive suppression (aumento gradual da
freqncia de estimulao ventricular at
trmino da arritmia);
ou
2) Isoproterenol (no o tratamento de escolha e s deve ser utilizado quando afastada doena coronria, ICC ou funo de
VE deprimida) - infuso contnua IV 2 a
10m/min, titulado de acordo com a resposta da freqncia cardaca.
E) Lidocana - pode ser uma alternativa em
alguns casos. Deve ser administrada IV
nas doses habituais para o tratamento da
TV sustentada.

Procedimento

Traqueostomia

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel

das infectadas na regio cervical; queimadura


de 2 graus cervical auquilose da coluna cervical.

COLABORADORES:
Volnei Martins Castanho UTI Adultos,
Chiemi Nakazato Departamento de Cirurgia,
Hospital e Maternidade Leo XIII, So Paulo, SP
Laert de Oliveira Andrade Filho, Hospital
Iguatemi, So Paulo, SP

MATERIAL/EQUIPAMENTOS/MEDICAMENTOS

INTRODUO
A traqueostomia deve ser indicada nos
casos de assistncia ventilatria mecnica
invasiva prolongada, para que sejam minimizados os riscos de leso laringo-traqueal
em consequncia da longa permanncia do
tubo oro-traqueal. Excelente acesso nos casos de obstruo de vias areas superiores,
facilita a limpeza brnquica, ajuda no desmame da ventilao mecnica e diminui o
espao morto.
INDICAES
1. Doena pulmonar obstrutiva crnica
descompensada.
2. Doena pulmonar infecciosa aguda grave.
3. Doena neurolgica aguda com coma ou
rebaixamento de nvel de conscincia importante que evolua com insuficincia respiratria
4. Doenas neuromusculares que cursem
com franqueza/atrofia muscular e comprometimento da funo respiratria.
5. Trauma raquimedular.
6. Seqela neurolgica que comprometa
musculatura responsvel pelo controle de
deglutio, aumentando o risco de
broncoaspiraes.
7. Trauma torcico grave.
8. Trauma grave de face ou regio cervical
com obstruo de vias areas.
CONTRA INDICAES
Alterao da coagulao, flegmo ou feri-

1. Monitor Cardaco, oxmetro de pulso,


aspirador, anestesia geral ou local com uso
de sedativos e relaxante muscular, caixa
para cirurgia mdia, material de paramentao da equipe (mscara, gorro, avental),
campos cirrgicos, eletrocautrio.
2. Cnula descartvel com balo de baixa
presso (geralmente nmeros 8 a 9).
3. Fios de sutura: Prolene 2.0 cardiovascular
e nylon 5,0 plsticos
4. Cadaros para fixao.
5. Gazes para curativos
TCNICA
1. Anestesia local com lidocana a 2% sem
vasoconstritor. Sedativos e relaxantes musculares devem ser utilizados. Anestesia
geral, quando indicada.
2. Posio: Decbito dorsal horizontal com
hipertenso cervical (coxim subescapular)
3. Anti-sepsia e colocao de campos estreis
4. Tcnica cirrgica:
a. Inciso longitudinal em face anterior
do pescoo, na linha mediana de 2 a 3 cm,
entre a frcula esternal e a cartilagem
cricide, compreendendo: pele, tecido
celular subcutneo e fscia cervical superficial.
b. Afastamento lateral dos msculos prtireoideanos e divulso do tecido areolar
pr-traqueal.
c. Afastamento superior do istmo da
tireide (Obs.: Realiza-se a istmotomia
quando ocorre dificuldade de exposio
da traquia).
d. Colocao de pontos de reparo traqueais
com fio de Prolene 2.0
e. Abertura de traquia, longitudinalmente, abrangendo o 2, 3 e 4 anis
f. Extubao

155

156

Procedimento

Traqueostomia

g. Introduo da cnula de traqueostomia.


h. Sutura da pele com pontos separados
(fio de nylon 4.0 ou 5.0)
i. Fixao da cnula com cadaro
j. Curativo com gaze.

intubao orotraqueal estar indicada,


seguida de re-explorao cirrgica, assim
que possvel. Normalmente a troca da cnula realizada a cada 20 dias ou quando
se tornar necessria (obstruo, vazamento, perfurao do balo).

CONSIDERAES
COMPLICAES
1. O tempo para indicar a realizao da
traqueostomia varivel, mas geralmente
compreendido entre 7 a 14 dias aps a
intubao orotraqueal, variando pricipalmente em relao ao quadro clnico e prognstico do paciente.
2. Em paciente onde a condio clinica permita extubao com manuteno do paciente em ventilao no-invasiva intermitene, e reavaliao, deve ser considerada antes da traquesotomia.
3. O centro cirrgico o local ideal para
realizao do procedimento, mas em alguns casos muito graves, de pacientes instveis, o ato a beira de leito dever ser
considerado.
4. A presso insuflao do balo devera ser o
suficiente para ser evitado o vazamento
de ar em caso de ventilao mecnica, no
devendo ultrapassar 25 mmHg, sob risco
de leso isqumica de parede da traquia
5. Aps a primeira semana de procedimento, geralmente a cnula de traqueostomia
pode ser trocada sem grandes problemas,
pois o trajeto j se encontra bem
estruturado. Em caso de dificulade, a re-

1. Sangramento por leso de estruturas


vasculares adjacentes
2. Leso de traquia
3. Falso trajeto da cnula
4. Enfisema de subcutneo e de mediastino
(penumotrax/pneumomediastino).
5. Infeco local.
6. Obstruo da cnula.
7. Perfurao do balo
8. Fstula traqueo-esofgica
9. Fstula traqueo-arterial (tronco braquioceflico)
10. Traqueomalcia, estenose de traquia e
granulomas
CONSIDERAES FINAIS
Sanado o problema que levou traqueostomia, a retirada da cnula poder ser feita diretamente com curativo oclusivo, sem necessidade de
reduo de calibre progressivo da cnula.
Uma traqueoscopia prvia (ou simultnea)
retirada da cnula poder ser til, principalmente nos caso de longa permanncia, para
deteco de granulomas ou traqueomalcia.

Procedimento

CONSULTOR:
Flvio Monteiro de Barros Maciel
COLABORADORES:
Humberto Alves de Oliveira, Claiton Saccoi
Ferreira Hospital de Base do Distrito Federal,
Braslia, DF
CONCEITO
Consiste em um procedimento efetivo de
acesso via area de fcil execuo, que pode
ser realizado rapidamente beira de leito,
necessitado apenas de material especfico.
VANTAGENS
1. Tcnica de fcil execuo
2. Menor custo (comparada com tranqueostomia em bloco cirrgico)
3. Menor risco de complicaes:
a) Sangramento
b) Leso traqueal
c) Falso trajeto
4. Menor risco de infeces
CONTRA-INDICAES
1. Dificuldade palpar cartilagem cricide:
a) obesidade (relativa)
b) hipertrofia de tireoide
c) tumores do pescoo
2. Dificuldade para hiperextenter pescoo:
a) trauma (que necessite imobilizao cervical)
b) osteoartose
c) leses congnitas
3.
4.
5.
6.

Infeco sobre local da puno


Situao de emergncia
Discrasia sangunea (relativa)
Histria de traqueostomia anterior (relativa)

PROCEDIMENTO
1. Paciente em decbito dorsal, com pescoo hiprextendindo. Pode-se usar coxim na

Traqueostomia Percutnea

regio dorsal
2. Antissepsia da regio cervical anterior.
Campo cirrgico.
3. Infiltrao com anestsico logo abaixo da
cartilagem cricide (lidocaina 2% com
epinefrina)
4. Realizar inciso tranversal de aproximadamente 1 cm no local infiltrado
5. Fixar traquia com a mo, recuar lentamente o tubo orotraqueal at regio prxima das cordas vocais, com cuidado para
no extubar o doente.
6. Puno da traquia logo abaixo da cartilagem cricide com Jelco, aspirando-se
ar para confirmar posio do cateter. Introduo de fio guia pelo cateter, em direo a regio inferior das vias areas.
7. Retirada do cateter (Joelco)
8. Prossegue-se a introduo progressiva de
dilatadores (geralmente inicia-se com
dilatador 11F) visando ampliar o orifcio da
traqueostomia, at o dimentro da cnula
da traqueostomia desejada (existem conjuntos de dilatadores separados ou dilatador
nico com dimetro progressivo). Depois
de terminada a dilatao do orifcio traqueal,
veste-se a cnula com o ltimo dilatador
utilizado (geralmente 21 F).
9. Introduo e fixada da cnula (cordo sou
sutura na pele). Retirada dilatador e fio guia.
10. Retirada do TOT
11. conveniente a realizao de broncoscopia durante o procedimento.
COMPLICAES DA TCNICA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Sangramento profuso
Enfisema subcutneo
Pneumotrax e pneumomediastino
Insero/ dilatao paratraqueal
Fstula traqueoesofgica
Infeco
Lacerao pstero/lateral da traquia
Fratura de cartilagem traqueal
Estenose
Traqueomalcia
Alterao de voz

157

158

Procedimento

Traqueostomia Percutnea

CONSIDERAES

LEITURA RECOMENDADA

Trata-se de procedimento eletivo, que deve


ser realizado por profissional experiente e em
servio com condies de abordar rapidamente
a traquia de maneira convencional, em caso
de complicaes com a tcnica (retaguarda
cirrgica).

1.

2.

3.

4.
5.

Marx, Willian H. et al: Some important Details in the


Technique of Percutaneous Dilatational Tracheostomy
via the Modified Seldinger technique. Chest, 1996;
110:762-765.
Leonard, Richard C., Lewis, Richard H. et al, Late
outcome from Percutaneous Tracheostomy Using the
Portex kit, Chest, 1999; 115: 1070-1075
Dulguevory , Pavel., Gysin, Claudine., Perneger, Thomas
V., Cevrolet, Jean C.Percutaneous or surgical
tracheostomy: A meta analysis. Critical Care Medicine.
1999;27:1617-1623.
Knobel, Elias: Condutas no Paciente grave. So Paulo.
Editora Atheneu, 1998.
Marni, John J., Wheeler, Arthur P: Terapia Intensiva: O
essencial. So Paulo. Editora Manole, 1999.

Hematologia

Tratamento das Reaes Transfusionais

CONSULTOR:
Jose Paulo Ladeira
COLABORADOR:
Paulo Csar R. Carvalho, Hospital Municipal de
So Jos dos Campos. So Jos dos Campos, SP
REAO HEMOLTICA AGUDA
Usualmente associada a incompatibilidade ABO por infuso de bolsa no compatvel
(geralmente erro de identificao da bolsa/
paciente); a intensidade dos sintomas geralmente proporcional ao volume transfundido.
Quadro Clnico
Febre/tremores/calafrios/sensao de
queimao no stio de infuso/poliartralgia
severa/dor lombar/desconforto respiratrio/
sensao de opresso torcica/ansiedade/
hipotenso/taquicardia
Tratamento
1. Parar imediatamente a transfuso
2. Trocar o acesso venoso (se perifrico)
3. Manuteno das condies hemodinmicas do doente (cristalides e drogas
vasoativas se necessrio)
4. Manter perfuso renal adequada (> 100ml/h
de diurese)
5. Colher os seguintes exames: novas provas
de compatibilidade sangunea, Ht,
Coombs direto e indireto, haptoglobina,
hemoglobina srica livre, bilirrubinas e
pesquisa de hemoglobinria.
REAO HEMOLTICA TARDIA
Geralmente relacionada a anticorpos que
se ligam a superfcie da hemcia com menor
expresso como Rh, Kell, Kidd ou Duffy;
Quadro Clnico
Ocorre em 2 a 10 dias aps a transfuso;
febre, ictercia, hemoglobinemia e hemoglobinria.
Tratamento
Nenhuma medida especfica; geralmente
quadro leve, de boa evoluo.

REAO ALRGICA
Reao rara, geralmente associada deficincia de IgA do doente; se confirmada, este
doente somente receber transfuses de
hemcias lavadas.
A maioria das reaes leve, includo
eritema, urticria e espirros. Nas reaes leves, a transfuso pode continuar, mas a velocidade de infuso deve ser diminuda e antihistamnicos devem ser associados; estes podem ser profilaticamente utilizados em novas
transfuses em pacientes com histria de reaes alrgicas leves.
COAGULOPATIA DILUCIONAL
Associada a transfuso rpida de mltiplas unidades de sangue, determinando efeito
dilucional sobre a contagem plaquetria e sobre os fatores de coagulao.
No se deve transfundir profilaticamente plaquetas ou plasma par prevenir a
coagulopatia dilucional; o paciente somente deve ser tratado se houver evidncia
objetiva da coagulopatia dilucional e
sangramento ativo.
Dosagem de plaquetas a cada 5-10 bolsas
de sangue transfundido; a transfuso de
plaquetas deve ser realizada se plaquetopenia
< 50.000 mm3 e evidncia clnica de
sangramento microvascular.
Plasma fresco congelado deve ser aplicado quando o coagulograma evidenciar atividade de TP ou TTPa > 1,5 - 1,8 do valor
normal (INR e R, respectivamente); na
indisponibilidade destes exames, aps 5 - 10
unidades transfundidas, razovel a utilizao de plasma quando houver evidncia clnica de sangramento microvascular
Crioprecipitado somente deve ser aplicado quando, aps reposio adequada com plasma, se o fibrinognio estiver < 100mg/dl.
TOXICIDADE POR CITRATO (HIPOCALCEMIA)
Ocorre acmulo de citrato quando a transfuso realizada em velocidade maior do que
1 unidade a cada 5 minutos.
rara a ocorrncia quando se utiliza concen-

159

160

Tratamento das Reaes Transfusionais

Hematologia

trado de hemcias, cuja soluo anticoagulante


tem baixas concentraes de citrato. mais comum em hepatopatas e hipotensos

Tratamento
No h tratamento especfico; alta mortalidade.

Quadro Clnico
Sinais/Sintomas: parestesia perioral, tremores musculares e alargamento do intervalo
QT no eletrocardiograma.

Preveno
Transfuso de hemoderivados irradiados.

Tratamento
Infuso lenta de 1-10ml de Cloreto /
Gluconato de Clcio
LESO PULMONAR AGUDA ASSOCIADA RELACIONADA A
TRANSFUSO SANGNEA

Ativao de leucoaglutininas do doador


que reagem com leuccitos do receptor, determinando ativao leucocitria e ativao
do complemento nos pulmes, determinado
edema pulmonar no cardiognico; incio aps
1 a 4 horas da infuso. O diagnstico clnico, no existindo nenhum exame que diferencie esta causa das demais causas de leso pulmonar aguda.
Tratamento
O mesmo da leso pulmonar aguda; melhora em cerca de 2 a 4 dias
REAO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO
Multiplicao de linfcitos do doador no
receptor imunocomprometido (Transplantado de medula ssea, pacientes com leucoses
em quimioterapia)
Determina depresso medular e sepse
Quadro Clnico
Febre, anorexia, nusea, vmitos, diarria,
rashes cutneos e pancitopenia dias aps a
transfuso.

Indicaes de uso de hemoderivados irradiados


1. Pacientes com imunodeficincia celular
congnita
2. Pacientes imunossuprimidos transplantados de rgo ou medula ssea
3. Receptores de sangue de doador parente
4. Receptores de sangue de doadores HLA
compatveis
5. Pacientes com Linfoma de Hodgkin
Indicaes relativas de uso de hemoderivados
irradiados
1. Pacientes em uso de imunossupressores,
suscetveis a infeces oportunsticas
2. Pacientes oncolgicos em quimioterapia
ou radioterapia
3. Pacientes com AIDS
INFECO
Todo sangue doado pesquisado para
anticorpos contra a hepatite B e C, HIV, HTLV
e Syphilis bacteriae e para antgenos dos vrus
da hepatite B e HIV.
Pacientes de alto risco de infeco para CMV
e EBV (mulheres grvidas, RN prematuro ou de
baixo peso, pacientes imunossuprimidos ou
transplantados) devem receber sangue de doadores soronegativos para estes agentes.
Risco de infeco (transfuso nica):
Hepatite B = 1/30.000 - 1/250.000
Hepatitis C = 1/30.000 - 1/150.000
HIV = 1/200.000 - 1/2.000.000
HTLV = 1/250.000 - 1/2.000.000
Parvovirus B19 = 1/10.000
Infeco bacteriana = 1/500.000

Hematologia

CONSULTOR:
Jose Paulo Ladeira
COLABORADORES:
Leonora Scherer, Luis Henrique Del A. Tarrag
Carvalho, Hospital Petrpolis. Porto Alegre, RS
Jos Roberto Carvalho Diener, Hospital de
Caridade de Florianpolis. Florianpolis, SC
SANGUE TOTAL
1 unidade = 500 ml: hemcias, plasma com
protenas plasmticas e fatores de coagulao;
Indicaes: sangramento agudo acentuado (> 30%); em desuso.
CONCENTRADO DE HEMCIAS
1 unidade = 250-300 ml de hemcias;
hematcrito 70%; pode ser irradiado, lavado, congelado ou filtrado para diminuio radical do nmero de leuccitos ainda presentes no concentrado
Dose
Adultos: 1 Unidade determina a elevao
de ~ 1g/dl na Hb e de ~3% no Ht.
Crianas: 1ml/Kg determina o aumento
de 1% no hematcrito.
Pode ser diludo exclusivamente em soro
fisiolgico, infundido na mesma via venosa.
Deve ser infundido em via venosa exclusiva, no podendo ser infundido com outras
medicaes.
Infuso
Iniciar dentro de 30 minutos depois de
retirada a bolsa do banco de sangue.
Infundir na velocidade de 2-3 ml/Kg/h dentro
de 1-2 horas; tempo mximo de at 4 horas
para infuso da bolsa.
Infundir lentamente nos primeiros 15 minutos, fazendo avaliaes clnicas a cada 5 minutos do doente para deteco precoce de reao transfusional por incompatibilidade ABO.
Utilizar filtro de leuccitos aps a 3 bolsa infundida.
Controle de Hb/Ht aps 1 hora do trmino da infuso.

Uso de Hemoderivados

Indicaes
No existe um hematcrito ou valor de
hemoglobina ideal para desencadear a transfuso, pois fatores como condio de sade
prvia do doente, valor de hemoglobina inicial, capacidade dos mecanismos compensatrios do doente atuarem e o tempo em que a
anemia se instala influenciam na manifestao
clnica da anemia; no entanto, as indicaes
abaixo so de consenso para transfuso.
Sangramento agudo/sub-agudo (> 25 50% de volume de sangue) com evidncia
de prejuzo da oferta de oxignio aos tecidos e / ou Hb < 6 - 7g/dl
Paciente em pr-operatrio com previso
de perda sangunea intra-operatria e Hb
pr-operatrio < 7 - 8g/dl
Paciente coronariopata em pr-operatrio e Hb < 10g/dl
Pacientes anmicos, assintomticos com
risco de depleo volumtrica
intravascular (insuficincia coronariana,
cardaca, valvulopatia ou doena crebrovascular)
Paciente portador de anemia crnica
com Hb < 6 - 7g/dl e sintomtico (sncope, dispnia, hipotenso postural,
taquicardia, angina ou ataque isqumico
transitrio)
* utilizar preferencialmente hemcias
deleucotizadas quando houver perspectiva de
numerosas transfuses de concentrados de
hemcia ou aps a 3 bolsa; isto diminui a
chance de reao transfusional no hemoltica
febril, de infeces virais para o imunocomprometido e de reao enxerto versus hospedeiro em imunossuprimidos.
CONCENTRADO DE PLAQUETAS
Unidades individuais: 0,5 x 1011 plaquetas
em 50-70 ml de plasma
Unidades obtidas por afrese: 3 - 5,0 x
1011 plaquetas em 200-300ml de plasma; equivale a 6 unidades individuais
Dose
1 unidade/10 Kg de peso

161

162

Uso de Hemoderivados

Infuso
Em 5-10 minutos; elevao de 5-10.000
cel/mm 3 a cada bolsa (quando no h
sangramento persistente ou destruio)
Controles na 1 hora aps infuso e aps 1624 horas para avaliar viabilidade plaquetria.
Indicaes
Evidncia de sangramento ativo ou antecipao de cirurgia em paciente com
trombocitopenia < 50.000 cel/mm3
Profilaticamente na trombocitopenia <
5.000 cel/mm3
Profilaticamente na trombocitopenia <
50.000 cel/mm3 e > 5.000 cel/mm3 em
pacientes com risco signficativo de
sangramento (petquias confluentes,
sangramento contnuo de leses ou outros stios, cefalia ou sangramento digestivo contnua, hemorragia retiniana
progressiva); sangue nas fezes, escarro
hemoptico.
Observao: na Prpura Trombocitopnica
Trombtica ou na Idioptica, a transfuso de
plaquetas deve ser reservada a cirurgia ou a
sangramento importante com risco de vida. Na
etiologia idioptica, o uso de imunoglobulina
prvia a transfuso prolonga a vida da plaqueta.
Nas situaes de destruio plaquetria
auto-imune ou por consumo, a transfuso
de pouca efetividade, mas deve ser realizada
se sangramento ativo e trombocitopenia <
50.000 cel/mm3
Plaquetopenia Refratria: aumento <
5.000 cel/mm3 aps transfuso de 6 unidades de plaqueta ou 1 unidade de afrese;
relacionada a Coagulao Intravascular Disseminada, infeco hiperesplenismo,
sangramento macio, vrias drogas e anticorpos anti-plaqueta. Transfuses a cada 612 horas e plaquetas selecionadas por
tipagem de HLA.
PLASMA FRESCO CONGELADO
1 unidade = 250 ml de plasma com todos
os fatores de coagulao; 400 ml se coletado
por afrese

Hematologia

Dose
Depende da condio clnica do doente,
do grau de depleo dos fatores de coagulao
e da taxa de consumo atual dos fatores de
coagulao;
Iniciar com 02 unidade de plasma fresco
congelado; aps 1 hora colher novo TP/TTPa;
nova transfuso conforme necessrio (TP/
TTPa > 1,5 x o valor normal)
Infuso
5-20ml/Kg em infuso lenta; infundir aps
descongelamento em temperatura ambiente e
aps aquecimento a 37 C.
Observao: a cada 5-6 unidade de plaqueta
transfundidas ou 1 unidade de afrese de
plaquetas, o paciente recebe quantidade equivalente a 1 unidade de plasma fresco congelado.
Indicaes
Histria ou evoluo clnica compatvel
coagulopatia por dficit congnito ou adquirido de fatores de coagulao e
sangramento ativo
Procedimento invasivo e TP >1,5 (INR)
ou TTPa > 1,5 (R) ou teste de coagulao
< 25% da atividade normal
Reverso rpida de anticoagulao oral
por intoxicao cumarnica na vigncia de
sangramento ativo e TP/TTPa > 1,5 x o
valor normal
Sangramento ativo ou procedimento
invasivo em paciente anticoagulado com
cumarnico e TP > 1,5 (INR)
Sangramento ativo associado a deficincia de Vitamina K e TP/TTPa > 1,5x o
valor normal
Insuficincia heptica grave e sangramento
ativo ou procedimento invasivo com TP/
TPPa > 1,5 x do valor normal
Coagulopatia dilucional com sangramento
ativo e TP/TTPa > 1,5 x do valor normal
Coagulao intravascular disseminada e
sangramento ativo com TP/TTPa > 1,5 x
o valor normal
Plasmaferese para Prpura Trombocitopnica Trombtica ou Sndrome Hemo-

Hematologia

Uso de Hemoderivados

ltico-Urmica
Reposio de protena C, S ou antitrombina para deficincias especificas, quando
no h disponibilidade do concentrado
especfico.
Observao: no deve ser utilizado como
expansor volmico, suporte nutricional, reposio de protena em hipoalbuminemia ou
como fonte de imunoglobulina.

CRIOPRECIPTADO
1 unidade = 10-25ml = 100-120 U de
Fator VIII (Von Wilebrandt) + 250mg de
Fibrinognio + Fator XIII ; preparado por
centrifugao do material precipitado a
partir de uma unidade de plasma resfriado
a 4 C.
Dose
1-2 unidades/10Kg de peso, infundidas
em 5-10ml/min; cerca de 10 unidades so
necessrias para um adulto.
1 unidade determina a elevao de 10mg/
dl no fibrinognio.
melhor fonte de Fibrinognio do que o
plasma fresco congelado, pois 10 unidades de
criopreciptado com volume total de 100-

250ml determinam a mesma elevao do que


1250 ml de plasma no fibrinognio total.
Indicaes
Doena de Von Willebrand tipo II e III
(na indisponibilidade de concentrado de
fator VIII)
Hemofilia A (na indisponibilidade de concentrado de VIII)
Hipofibrinogenemia e evidncia clnica de
sangramento ou procedimento invasivo /
cirrgico
Hipofibrinogenemia induzida por transfuso e sangramento microvascular ativo
Coagulao intravascular disseminada associada a sangramento microvascular
Uremia com Tempo de Sangramento prolongado (>12minutos)
CONCENTRADO DE FATORES DA COAGULAO
1 unidade = Fator VIII + Fator IX + Complexo protrombnico (Fat II,VII,IX,X)
Granulcitos (Concentrado de leuccitos)
Unidades individuais: 1-2x1013 granulcitos em 30 ml de plasma
Unidades por afrese: 1-1,5x 10 11
granulcitos em 200-300 ml de plasma

Tabela - Terapia de Reposio em Desordens Hereditrias de Coagulao (para


cirurgia de grande porte/trauma severo/sangramento ativo importante)
Dficit
Doena do Von
Willebrand

Deficincia do
Fibrinognio
Deficincia de
Protrombina ou
disfibrinogenemia

Produto teraputico

Dose de Ataque

Manuteno

Humate P

No recomendado

30 unid/kg 12/12h por


2 dias; aps, 30 unid/
kg/dia

Criopreciptado

No recomendado

1 bolsa/10kg/dia

Criopreciptado

1-2 bolsas/10kg

1 bolsa/10kg; dias
alternados

Fibrinognio purificado

50-100 mg/kg

20 mg/kg dias
alternados

PFC

15 ml/kg

5-10 ml/kg/dia

Concentrado de
protrombina

20 unid/kg

10 unid/kg/dia

163

164

Hematologia

Uso de Hemoderivados

Dficit
Deficincia do V
De Fator

Deficincia do VII
DE Fator

Produto teraputico

Dose de Ataque

Manuteno

PFC

20 ml/kg

10 ml/kg a cada
12-24h

Concentrado do
protrombina

30 unid/kg

10 - 20 unid/kg a cada
6-24h

PFC

20 ml/kg

5 ml/kg a cada 6-24h

Concentrado do
protrombina

30 unid/kg

10 20 unid/kg a cada
6-24h

PFC

15 -20 ml/kg

5 ml/kg/dia

Deficincia do X
De Fator

Concentrado de
protrombina

15 unid/kg

10 unid/kg/dia

Deficincia do XI
DE Fator

PFC

15 - 20 ml/kg

5 ml/kg a cada
12 - 24h

Deficincia do XIII
DE Fator

PFC

5ml/kg a cada 1 - 2
semanas

No usualmente necessrio

MISSO DA AMIB
Promover a boa prtica
e o desenvolvimento da
Medicina Intensiva Brasileira

Apoio