LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA
DI RSPAD GATOT SOEBROTO

Disusun Oleh :
AYU KRISTIANA
151.0721.033

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN
JAKARTA 2016

ANATOMI DAN FISIOLOGI PARU

Pernapasan adalah proses inpirasi udara kedalam paru-paru dan ekspirasi udara dari paruparu ke lingkungan luar tubuh. Inspirasi terjadi bila muskulus diafragma telah dapat
rangsangan dari nervus pernikus lalu mengkerut datar. Saat ekspirasi otot akan kendor lagi
dan dengan demikian rongga dada menjadi kecil kembali maka udara didorong keluar. Jadi
proses respirasi terjadi karena adanya perbedaan tekanan antara rongga pleura dan paru-paru.
a. Saluran Pernapasan
Saluran pernapasan dari atas kebawah dapat dirinci sebagai berikut : rongga
hidung, faring, laring, trakea, percabangan bronkus, paru-paru (bronkiolus, alveolus).
1. Rongga Hidung
Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam lubang hidung. Saluran saluran
ini bermuara kedalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum hidung. Rongga
hidung dilapisi selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan
bersambung dengan lapisan farinkdan selaput lendir. Semua sinus yang mempunyai
lubang masuk kedalam rongga hidung.
Rongga hidung berfungsi sebagai berikut :
a. Bekerja sebagai saluran udara pernafasan.
b. Sebagai penyaring udara pernafasan yang dilakukan oleh bulu-bulu hidung.
c. Dapat menghangatkan udara pernafasan oleh mukosa
d. Membunuh kuman-kuman yang masuk, bersama- sama udara pernafasan oleh
leukosit yang terdapat dalam selaput lendir atau hidung.
Pada bagian belakang rongga hidung terdapat ruangan yang disebut
nasoparing. Rongga hidung dan nasoparing berhubungtan dengan :
1)

2)
3)
2.

Sinus paranasalis, yaitu rongga-rongga pada tulang cranial. Berhubungan

dengan rongga hidung melalui ostium (lubang).terdapat beberapa sinus
paranasalis, sinus maksilaris dan sinus ethmoidalis yang dekat dengan
permukaan dan sinussphenoidalis dan sinus ethmoidalis yang terletak lebih
dalam.
Duktus nasolacrimalis, yang menyalurkan air mata kedalam hidung.
Tuba eustachius, yang berhubungan dengan ruang telinga bagian tengah

Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
persambungannya dengan esophagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Bila

3.

terjadi radang disebut pharyngitis. Fering terbagi menjadi 3 bagian yaiti nasofaring,
orofaring, dan laringofaring.
1)
Nasofaring
Adalah bagian posterior rongga nasal yang membuka kearah rongga nasal
,melalui dua naris internal yaitu:
a. Dua tuba eustachius (auditorik) yang menghubungkan nasofaring dengan
telinga tengah. Tuba ini berfungsi untuk menyetarakan tekanan udara
pada kedua sisis kendang telinga.
b. Amandel (adenoid) faring adalah penumpukan jaringan limfatik yang
terletak didekat naris internal. Pembesaran pada adenoid dapat
menghambat aliran darah.
2)
Orofaring
Dipisahkan dari nasoparing oleh palatum lunak muscular, suatu
perpanjangan palatum keras tulang.
II.1 Uvula adalah prosesus kerucut kecil ytang menjulur kebawah dari bagian
tengtah tepi bawah palatum lunak.
II.2 Amandel palatinum terletak pada kedua sisi orofaring posterior.
3)
Laringofaring
Mengelilingi mulut esophagus dan laring, yang merupakan gerbang untuk
sistem respiratorik selanjutnya.
Laring
Laring berperan untuk pembentukan suara dan untuk melindungi jalan nafas
terhadap masuknya makanan dan cairan. Laring dapat tersumbat antara lain oleh
benda asing (gumpalan makanan), infeksi dan tumor :
a) Epiglotis, merupakan katup tulang rawan untuk menutup laring sewaktu orang
menelan. Bila waktu makan kita berbicara (epiglotis terbuka), makanan bisa
masuk ke laring dan terbatuk-batuk. Pada saat bernapas epiglottis terbuka tapi
pada saat menelan epiglotis menutup laring. Jika masuk ke laring maka akan
batuk dan dibantu bulu-bulu getar silia untuk menyaring debu, kotorankotoran.
b) Jika bernapas melalui mulut udar5a yang masuk ke paru-paru tak dapat
disaring,dilembabkan atau dihangatkan yang menimbulkan gangguan tubuh
dan sel-sel bersilia akan rusak adanya gas beracun dan dehidrasi.
c) Pita suara, terdapat dua pita suara yang dapat ditegangkan dan dikendurkan,
sehingga lebar sela-sela antara pita-pita tersebut berubah-ubah sewaktu

bernapas dan berbicara. Selama pernafasan pita suara sedikit terpisah sehingga
udara dapat keluar masuk.

4.

Trakea
Trakea merupakan lanjutan dari laring yang dibentuk oleh 16 sampai 20
cincin kartilago yang terdiri dari tulang-tulang rawan yang terbentuk seperti C.
trakea dilapisi oleh selaput lendir yang terdiri atas epitilium bersilia dan sel cangkir.

5.

Percabangan bronkus
Bronkus merupakan percabangan trakea. Setiap bronkus primer bercabang 9
sampai 12 kali untuk membentuk bronki sekunder dan tersier dengan diameter yang
semakin kecil. Struktur mendasar dari paru-paru adalah percabangan bronchial yang
selanjutnya secara berurutan adalah bronki, bronkiolus, bronkiolus terminalis,
bronkiolus respiratorik, duktus alveolar, dan alveoli. Dibagian bronkus masih
disebut pernafasan ekstrapulmonar dan sampai memasuki paru-paru disebut
intrapulmonar.
Paru-paru (bronkiolus, alveolus)
Paru-paru berada dalam rongga torak, yang terkandung dalam susunan
tulang-tulang iga dan letaknya di sisi kiri dan kanan mediastinum yaitu struktur
blok padat yang berada di belakang tulang dada. Paru-paru menutupi jantung, arteri
dan vena besar, esophagus dan trakea. Paru-paru berbentuk seperti spons dan berisi
udara dengan pembagian ruang sebagai berikut : Paru kanan, memiliki tiga lobus
dan paru kiri dua lobus.

6.

b. FISIOLOGI PERNAFASAN
1. Homeostasis : sistem pernafasan berperan bagi homeostasis dengan memperoleh O 2

dari dan mengeluarkan CO2 ke lingkungan eksternal. Sistem ini membantu mengatur
PH lingkungan internal dengan menyesuaikan tingkat pengeluaran CO 2 pembentuk
asam.
2. Sel : sel-sel memerlukan pasokan konstan O2 yang digunakan untuk menunjang reaksi
kimiawi penghasil energi, yang menghasilkan CO2 yang harus dikeluarkan secara
terus menerus. Selain itu, CO2 menghasilkan asam karbonat yang harus selalu dikelola
oleh tubuh agar PH di lingkungan internal dapat dipertahankan. Sel dapat bertahan
hidup hanya dalam rentang PH yang sempit.

a)

RESPIRASI
Respirasi (pernafasan) melibatkan keseluruhan proses yang menyebabkan
pergerakan pasif O2 dari atmosfer ke jaringan untuk menunjang metabolisme sel,
serta pergerakan pasif CO2 selanjutnya yang merupakan produk sisa metabolisme
dari jaringan ke atmosfer. Sistem pernafasan ikut berperan dalam homeostasis
dengan mempertukarkan O2 dan CO2 antara atmosfer dan darah. Darah
mengangkut O2 dan CO2 antara sistem pernapasan dan jaringan.
Respirasi Internal atau seluler mengacu kepada proses metabolisme
intrasel yang berlangsung di dalam mitokondria, yang menggunakan O 2 dan
menghasilkan CO2 selama penyerapan energi dari molekul nutrien.
Kuosien pernafasan (respiratory quotient, R.Q), yaitu perbandingan
(rasio) CO2 yang dihasilkan terhadap O2 yang dikonsumsi, bervariasi bergantung
pada jenis makanan yang dikonsumsi.
Respirasi eksternal mengacu kepada keseluruhan rangkaian kejadian
yang terlibat dalam pertukaran O2 dan CO2 antara lingkungan eksternal dan sel
tubuh. Pernapasan eksternal meliputi empat langkah :
1.

2.

3.
4.

Udara secara bergantian bergerak masuk-keluar paru. Sehingga dapat terjadi

pertukaran antara atmosfer (lingkungan eksternal) dan kantung udara
(alveolus) paru. Pertukaran ini dilaksanakan oleh kerja mekanis pernapasan,
atau ventilasi. Kecepatan ventilasi diatur sedemikian rupa, sehingga aliran
udara antara atmosfer dan alveolus disesuaikan dengan kebutuhan metabolik
tubuh untuk menyerap O2 dan mengeluarkan CO2.
Oksigen dan CO2 dipertukarkan antara udara di alveolus dan darah di dalam
kapiler pulmonalis (pulmonalis mengacu kepada paru) melalui proses
difusi.
Oksigen dan CO2 diangkut oleh darah antara paru dan jaringan.
Pertukaran O2 dan CO2 terjadi antara jaringan dan darah melalui proses
difusi melintasi kapiler sistemik (jaringan).

b) MEKANIKA PERNAFASAN
Hubungan timbal-balik antara tekanan atmosfer, tekanan intra-alveolus,
dan tekanan intrapleura penting dalam mekanika pernapasan. Udara cenderung

bergerak dari daerah bertekanan tinggi ke daerah bertekanan rendah, yaitu

menuruni gradien tekanan. Udara mengalir masuk dan keluar paru selama proses
bernapas dengan mengikuti penurunan gradien tekanan yang berubah berselangselang antara alveolus dan atmosfer akibat aktivitas siklik otot-otot pernapasan.
Terdapat 3 tekanan berbeda yang penting pada ventilasi :
Tekanan Atmosfer (barometrik) adalah tekanan yang ditimbulkan oleh
berat udara di atmosfer terhadap benda-benda di permukaan bumi. Di
ketinggian permukaan laut, tekanan ini sama dengan 760 mmHg. Tekanan
atmosfer berkurang seiring dengan penambahan ketinggian di atas
permukaan laut karena kolom udara di atas permukaan bumi menurun. Dapat
terjadi fluktuasi minor tekanan atmosfer akibat perubahan kondisi-kondisi
cuaca (yaitu pada saat tekanan barometrik meningkat atau menurun).
2. Tekanan intra-alveolus, yang juga dikenal sebagai
tekanan
intrapulmonalis, adalah tekanan di dalam alveolus. Karena alveolus
berhubungan dengan atmosfer melalui saluran pernapasan, udara dengan
cepat mengalir mengikuti penurunan gradien tekanan setiap kali terjadi
perbedaan antara tekanan intra-alveolus dan tekanan atmosfer; udara terus
mengalir sampai tekanan keduanya seimbang (ekuilibrium).
3. Tekanan intrapleura adalah tekanan di dalam kantung pleura. Tekanan ini
juga dikenal sebagai tekanan intratoraks, yaitu tekanan yang terjadi di luar
paru di dalam rongga toraks.
c) Aksi otot-otot pernafasan
1.

OTOT
Otot-otot pernapasan normal
Diafragma
Otot-otot antariga eksternal

HASIL KONTRAKSI OTOT

WAKTU STIMULASI UNTUK

BERKONTRAKSI

bergerak turun, meningkatkan dimensi Setiap inspirasi; otot primer inspirasi

vertikal rongga toraks
Mengangkat iga ke arah depan dan ke Setiap
inspirasi
;
berperan
arah luar ; memperbesar rongga toraks komplementer sekunder terhadap aksi
dalam dimensi depan-ke-belakang danprimer diafragma
sisi-ke-sisi

Otot-otot pernapasan abnormal

Otot-otot
leher
(
skalenus,Mengangkat sternum dan dua igaHanya pada saat inspirasi paksa ; otot
sternokleidomastoideus )
pertama, memperbesar bagian atasinspirasi tambahan
rongga toraks
Otot-otot abdomen
Meningkatkan tekanan intra-abdomen,Hanya pada saat ekspirasi aktif
yang menimbulkan gaya keatas pada(paksa)
diafragma untuk mengurangi dimensi
vertikal rongga toraks
Otot-otot antariga internal
Mendatarkan toraks dengan menarikHanya sewaktu ekspirasi aktif (paksa)
iga-iga kebawah dan kedalam,

menurunkan ukuran depan- belakang

dan samping rongga toraks

d) Volume Paru dan kapasitas paru berikut ini (kapasitas paru adalah jumlah dari
dua atau lebih volume paru) dapat ditentukan :
1.
2.

3.
4.

5.

6.
7.

8.

Tidal volume (TV). volume udara yang masuk atau keluar paru selama satu
kali bernafas. Nilai rata-rata pada keadaan istirahat = 500 ml.
Volume Cadangan Inspirasi ( inspiratory reserve volume, VCI ). Volume
tambahan yang dapat secara maksimal dihirup melebihi tidal volume istirahat.
VCI dihasilkan oleh kontraksi maksimum difragma, otot antariga eksternal,
dan otot inspirasi tambahan. Nilai rata-ratanya = 3000 ml.
Kapasitas Inspirasi (KI). Volume maksimum udara yang dapat dihirup pada
akhir ekspirasi normal tenang (KI = VCI + TV). nilai rata-ratanya = 3500 ml.
Volume cadangan ekspirasi (ekspiratory reserve volume, VCE). Volume
tambahan udara yang dapat secara aktif dikeluarkan oleh kontraksi maksimum
melebihi udara yang dikeluarkan secara pasif pada akhir tidal volume biasa.
Nilai rata-ratanya = 1000 ml.
Volume Residual (VR). Volume minimum udara yang tersisa di paru bahkan
setelah ekspirasi maksimum. Nilai rata-ratanya sama dengan 1200 ml. volume
residual tidak dapat diukur secara langsung dengan spirometer karena volume
udara ini tidak keluar masuk paru. Namun, volume ini dapat diukur secara
tidak langsung melalui tekhnik-tekhnik dilusi-gas berupa penghirupan
(inspirasi) gas-pelacak (tracer gas) yang tidak berbahaya dalam jumlah tertentu,
misalnya helium.
Kapasitas Residual fungsional (KRF). Volume udara di paru pada akhir
ekspirasi pasif normal (KRF = VCE + VR). Nilai rata-ratanya = 2200 ml.
Kapasitas Vital (KV). Volume maksimum udara yang dapat dikeluarkan
selama satu kali bernapas setelah inspirasi maksimum. Subyek mula-mula
melakukan inspirasi maksimum, kemudian melakukan ekspirasi maksimum
(KV = VCI + TV + VCE). KV mencerminkan perubahan volume maksimum
yang dapat terjadi didalam paru. Volume ini jarang dipakai karena kontraksi
otot maksimum yang terlibat menimbulkan kelelahan, tetapi bermanfaat untuk
menilai kapasitas fungsional paru. Nilai rata-ratanya = 4500 ml.
Kapasitas Paru Total (KPT). Volume udara maksimum yang dapat ditampung
oleh paru (KPT = KV + VR ). Nilai rata-ratanya 5700 ml.

9.

Volume Ekspirasi Paksa dalam 1 detik (forced ekspiratory volume FEV1 ).

Volume udara yang dapat di ekspirasi selam detik pertama ekspirasi pada
penentuan KV. Biasanya FEV1 adalah sekitar 80%, yaitu dalam keadaan normal
80% udara yang dapat dipaksa keluar dari paru yang mengembang maksimum
dapat dikeluarkan dalam 1 detik pertama. Pengukuran ini memberikan indikasi
laju aliran udara maksimum yang dapat terjadi di paru.

DEFINISI PNEUMONIA
Pneumonia merupakan peradangan akut parenkim paru yang biasanya berasal dari suatu infeksi.
Pneumonia adalah radang paru-paru yang dapat disebabkan oleh bermacam-macam mikro organisme,
seperti bakteri, virus, jamur, dan benda-benda asing. pneumonia dibagi atas pneumonia lobaris,
pneumonia lobularis (bronchopneumonia) biasanya didahului oleh infeksi traktus respiratorius bagian
atas selama beberapa hari.
Pneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis
yang mencakup bronkiolus respiratorius, alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan
menimbulkan gangguan pertukaran gas setempat. (Zul, 2001).
Bronkopneumonia digunakan untuk menggambarkan pneumonia yang mempunyai pola
penyebaran berbercak, teratur dalam satu atau lebih area terlokalisasi didalam bronki dan meluas ke
parenkim paru yang berdekatan di sekitarnya. Pada bronko pneumonia terjadi konsolidasi area
berbercak. (Smeltzer,2001).

KLASIFIKASI PNEUMONIA
Klasifikasi menurut Zul Dahlan (2001) :
1. Berdasarkan ciri radiologis dan gejala klinis, dibagi atas :

a. Pneumonia tipikal, bercirikan tanda-tanda pneumonia lobaris dengan opasitas

lobus atau lobularis.

b. Pneumonia atipikal, ditandai gangguan respirasi yang meningkat lambat dengan
gambaran infiltrat paru bilateral yang difus.
2. Berdasarkan faktor lingkungan :
Pneumonia komunitas
Pneumonia nosokomial
Pneumonia rekurens
Pneumonia aspirasi
Pneumonia pada gangguan imun
Pneumonia hipostatik
3. Berdasarkan sindrom klinis :
1. Pneumonia bakterial berupa : pneumonia bakterial tipe tipikal yang terutama mengenai
parenkim paru dalam bentuk bronkopneumonia dan pneumonia lobar serta pneumonia
bakterial tipe campuran atipikal yaitu perjalanan penyakit ringan dan jarang disertai
konsolidasi paru.
2. Pneumonia non bakterial, dikenal pneumonia atipikal yang disebabkan Mycoplasma,
Chlamydia pneumoniae atau Legionella.
Klasifikasi berdasarkan Reeves (2001) :
a. Community Acquired Pneunomia dimulai sebagai penyakit pernafasan umum dan bisa

berkembang menjadi pneumonia. Pneumonia Streptococal merupakan organisme penyebab

umum. Tipe pneumonia ini biasanya menimpa kalangan anak-anak atau kalangan orang tua.
b. Hospital Acquired Pneumonia dikenal sebagai pneumonia nosokomial. Organisme seperti ini
aeruginisa pseudomonas. Klibseilla atau aureus stapilococcus, merupakan bakteri umum
penyebab hospital acquired pneumonia.
c. Lobar dan Bronkopneumonia dikategorikan berdasarkan lokasi anatomi infeksi. Sekarang ini
pneumonia diklasifikasikan menurut organisme, bukan hanya menurut lokasi anatominya saja.
d. Pneumonia viral, bakterial dan fungi dikategorikan berdasarkan pada agen penyebabnya, kultur
sensifitas dilakukan untuk mengidentifikasikan organisme perusak.
ETIOLOGI PNEUMONIA
1. Bakteri

Pneumonia bakteri biasanya didapatkan pada usia lanjut. Organisme gram posifif seperti :
Steptococcus pneumonia, S. aerous, dan streptococcus pyogenesis. Bakteri gram negatif seperti
Haemophilus influenza, klebsiella pneumonia dan P. Aeruginosa.

2. Virus

Disebabkan oleh virus influensa yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus
dalam hal ini dikenal sebagai penyebab utama pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui penghirupan udara yang
mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran burung, tanah serta kompos.
4. Protozoa
Menimbulkan terjadinya Pneumocystis carinii pneumonia (CPC). Biasanya menjangkiti pasien
yang mengalami immunosupresi. (Reeves, 2001)

PATHWAYS PNEUMONIA

MANIFESTASI KLINIS PNEUMONIA

1. Kesulitan dan sakit pada saat pernafasan
Nyeri pleuritik, Nafas dangkal, mendengkur dan Takipnea
2. Bunyi nafas di atas area yang menglami konsolidasi
Mengecil, kemudian menjadi hilang, Krekels, ronki, egofoni
3. Gerakan dada tidak simetris
4. Menggigil dan demam 38,8 C sampai 41,1C
5. Diaforesis
6. Anoreksia
7. Malaise
8. Batuk (Sputum kuning kehijauan kemudian berubah menjadi kemerahan atau berkarat)
9. Gelisah
10. Cyanosis
11. Masalah-masalah psikososial : disorientasi, ansietas, takut mati

PEMERIKSAAN PENUNJANG PNEUMONIA

1. Sinar x : mengidentifikasi distribusi struktural; dapat juga menyatakan abses luas/infiltrat,

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

empiema(stapilococcus); infiltrasi menyebar atau terlokalisasi (bakterial); atau penyebaran

/perluasan infiltrat nodul (virus). Pneumonia mikoplasma sinar x dada mungkin bersih.
Analisa Gas Darah (Analisa Gas Darah) : tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas
paru yang terlibat dan penyakit paru yang ada.
Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah : diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal,
bronkoskopifiberotik atau biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab.
JDL : leukositosis biasanya ada, meski sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus, kondisi
tekanan imun memungkinkan berkembangnya pneumonia bakterial.
Pemeriksaan serologi : titer virus atau legionella, aglutinin dingin.
LED : meningkat
Pemeriksaan fungsi paru : volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar); tekanan
jalan nafas mungkin meningkat dan komplain menurun, hipoksemia.
Elektrolit : natrium dan klorida mungkin rendah
Bilirubin : mungkin meningkat
Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka :menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan
sitoplasmik(CMV) (Doenges, 2005)

PENATALAKSANAAN PNEUMONIA
1. Kemoterapi : Pemberian kemoterapi harus berdasarkan pentunjuk penemuan kuman penyebab

infeksi (hasil kultur sputum dan tes sensitivitas kuman terhadap antibodi). Bila penyakitnya

ringan antibiotik diberikan secara oral, sedangkan bila berat diberikan secara parenteral. Apabila
terdapat penurunan fungsi ginjal akibat proses penuaan, maka harus diingat kemungkinan
penggunaan antibiotik tertentu perlu penyesuaian dosis.
2. Pengobatan Umum
Terapi Oksigen
Hidrasi : Bila ringan hidrasi oral, tetapi jika berat hidrasi dilakukan secara parenteral
3. Fisioterapi
Penderita perlu tirah baring dan posisi penderita perlu diubah-ubah untuk menghindari
pneumonia hipografik, kelemahan dan dekubitus.

ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN DATA PNEUMONIA
1. Aktivitas / istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, insomnia
Tanda : Letargi, penurunan toleransi terhadap aktivitas
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat gagal jantung kronis
Tanda : takikardi, penampilan keperanan atau pucat
3. Integritas Ego
Gejala : banyak stressor, masalah finansial
4. Makanan / Cairan
Gejala : kehilangan nafsu makan, mual / muntah, riwayat DM
Tanda : distensi abdomen, hiperaktif bunyi usus, kulit kering dengan turgor buruk,

penampilan malnutrusi
5. Neurosensori
Gejala : sakit kepala bagian frontal
Tanda : perubahan mental
6. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : sakit kepala, nyeri dada meningkat dan batuk, myalgia, atralgia
7. Pernafasan
Gejala : riwayat PPOM, merokok sigaret, takipnea, dispnea, pernafasan dangkal, penggunaan
otot aksesori, pelebaran nasal
Tanda : sputum ; merah muda, berkarat atau purulen
Perkusi ; pekak diatas area yang konsolidasi, gesekan friksi pleural
Bunyi nafas : menurun atau tak ada di atas area yang terlibat atau nafas Bronkial
Framitus : taktil dan vokal meningkat dengan konsolidasi

Warna : pucat atau sianosis bibir / kuku

8. Keamanan
Gejala : riwayat gangguan sistem imun, demam
Tanda : berkeringat, menggigil berulang, gemetar, kemerahan, mungkin pada kasus rubela /

varisela
9. Penyuluhan
Gejala : riwayat mengalami pembedahan, penggunaan alkohol kronis
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif
3. Defisit Volume cairan b/d intake oral tidak adekuat, takipneu, demam
4. Intoleransi aktivitas b/d isolasi respiratory
5. Defisit pengetahuan b/d kurang terpapar informasi

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
1

Diagnosa keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil

Bersihan jalan nafas tidak efektif NOC :

b/d inflamasi dan obstruksi jalan
Respiratory status :
nafas
Ventilation
Definisi : Ketidakmampuan untuk Respiratory status : Airway
membersihkan sekresi atau
patency
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
Kriteria Hasil :
kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
-

Dispneu, Penurunan suara

nafas
Orthopneu
Cyanosis
Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
Kesulitan berbicara
Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
Mata melebar

Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan nafas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
Mampu mengidentifikasikan

Intervensi
NIC :
Airway suction
Pastikan kebutuhan oral /
tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
suctioning.
Informasikan pada klien
dan keluarga tentang
suctioning
Minta klien nafas dalam
sebelum suction
dilakukan.
Berikan O2 dengan
menggunakan nasal
untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril
sitiap melakukan
tindakan
Anjurkan pasien untuk

Produksi sputum
Gelisah
Perubahan frekuensi dan
irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:

-

Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.

dan mencegah factor yang

dapat menghambat jalan
nafas

istirahat dan napas dalam

setelah kateter
dikeluarkan dari
nasotrakeal
Monitor status oksigen
pasien
Ajarkan keluarga
bagaimana cara
melakukan suksion
Hentikan suksion dan
berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Lakukan suction pada
mayo
Kolaborasi pemberian
bronkodilator bila perlu
Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl
Lembab
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan
status O2

Defisit Volume cairan b/d intake NOC:

NIC:
oral tidak adekuat, takipneu,

Fluid
balance
demam
Fluid management
Hydration
Timbang popok/pempers
Nutritional Status : Food
Definisi : Penurunan cairan
jika diperlukan
and Fluid Intake
intravaskuler, interstisial, dan/atau
Pertahankan catatan
Kriteria Hasil :
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan
intake dan output yang
Mempertahankan urine
dengan pengeluaran sodium
akurat
output sesuai dengan usia
Monitor status hidrasi
dan BB, BJ urine normal,
(kelembaban membran
HT normal
mukosa, nadi adekuat,
Batasan Karakteristik :
Tekanan darah, nadi, suhu
tekanan darah ortostatik),
tubuh
dalam
batas
normal
jika diperlukan
- Kelemahan
Tidak ada tanda tanda
Monitor vital sign
- Haus
dehidrasi, Elastisitas turgor Monitor masukan
- Penurunan turgor kulit/lidah
kulit baik, membran mukosa
- Membran mukosa/kulit kering
makanan/cairan dan
lembab, tidak ada rasa haus
- Peningkatan denyut nadi,
hitung intake kalori
yang berlebihan
penurunan tekanan darah,
harian
penurunan volume/tekanan
Lakukan terapi IV
nadi
Monitor status nutrisi
- Pengisian vena menurun
Berikan cairan
- Perubahan status mental
Berikan cairan IV pada
- Konsentrasi urine meningkat
suhu ruangan
- Temperatur tubuh meningkat
Dorong masukan oral
- Hematokrit meninggi
Berikan penggantian
- Kehilangan berat badan
nesogatrik sesuai output
seketika (kecuali pada third

Dorong keluarga untuk

spacing)
membantu pasien makan
Faktor-faktor yang berhubungan:
Tawarkan snack (jus
- Kehilangan volume cairan
buah, buah segar)
secara aktif
Kolaborasi dokter jika
- Kegagalan mekanisme
tanda cairan berlebih
pengaturan
muncul meburuk
Intoleransi aktivitas b/d isolasi
NOC :
NIC :
respiratory
Activity Therapy
Energy conservation
Kolaborasikan dengan
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Self Care : ADLs
Tenaga Rehabilitasi
Medik
Definisi : Ketidakcukupan energu
dalammerencanakan
secara fisiologis maupun
Kriteria Hasil :
progran terapi yang tepat.
psikologis untuk meneruskan atau

Bantu klien untuk

Berpartisipasi dalam
menyelesaikan aktifitas yang
mengidentifikasi
aktivitas fisik tanpa disertai
diminta atau aktifitas sehari hari.
aktivitas yang mampu
peningkatan tekanan darah,
dilakukan
nadi dan RR

Batasan karakteristik :

Mampu melakukan aktivitas Bantu untuk memilih

sehari hari (ADLs) secara
aktivitas konsisten
a. melaporkan secara verbal
mandiri
yangsesuai dengan
adanya kelelahan atau
kemampuan fisik,
kelemahan.
psikologi dan social
b. Respon abnormal dari
Bantu untuk
tekanan darah atau nadi
mengidentifikasi dan
terhadap aktifitas
mendapatkan sumber
c. Perubahan EKG yang
yang diperlukan untuk
menunjukkan aritmia atau
aktivitas yang diinginkan
iskemia
Bantu untuk mendpatkan
d. Adanya dyspneu atau
alat bantuan aktivitas
ketidaknyamanan saat
seperti kursi roda, krek
beraktivitas.
Bantu untu
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai
Faktor faktor yang berhubungan :
Bantu klien untuk
Tirah Baring atau imobilisasi
membuat jadwal latihan
Kelemahan menyeluruh
diwaktu luang

Bantu pasien/keluarga
Ketidakseimbangan antara
untuk mengidentifikasi
suplei oksigen dengan
kekurangan dalam
kebutuhan
beraktivitas
Gaya hidup yang
Sediakan penguatan
dipertahankan.
positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk
mengembangkan
motivasi diri dan
penguatan
Monitor respon fisik,
emoi, social,spiritual
Energy Management
Observasi adanya
pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
Dorong anal untuk
mengungkapkan
perasaan terhadap
keterbatasan
Kaji adanya factor yang
menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan
sumber energi

tangadekuat
Monitor pasien akan
adanya kelelahan fisik
dan emosi secara
berlebihan
Monitor respon
kardivaskuler terhadap
aktivitas
Monitor pola tidur dan
lamanya tidur/istirahat
pasien
NIC :

Defisit pengetahuan b/d tidak

NOC :
familiar dengan sumber informasi
Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
Kowledge : health Behavior Berikan penilaian tentang
Kriteria Hasil :
tingkat pengetahuan
pasien tentang proses
Pasien dan keluarga
penyakit yang spesifik
menyatakan pemahaman
Jelaskan patofisiologi
tentang penyakit, kondisi,
dari penyakit dan
prognosis dan program
bagaimana hal ini
pengobatan
berhubungan dengan
Pasien dan keluarga mampu
anatomi dan fisiologi,
melaksanakan prosedur yang
dengan cara yang tepat.
dijelaskan secara benar
Gambarkan tanda dan
Pasien dan keluarga mampu
gejala yang biasa muncul
menjelaskan kembali apa
pada penyakit, dengan
yang dijelaskan perawat
cara yang tepat
Gambarkan proses
penyakit, dengan cara
yang tepat
Identifikasi kemungkinan
penyebab, dengna cara
yang tepat
Sediakan informasi pada
pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
Hindari harapan yang
kosong
Sediakan bagi keluarga
atau SO informasi
tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
Diskusikan perubahan
gaya hidup yang

mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa yang
akan datang dan atau
proses pengontrolan
penyakit
Diskusikan pilihan terapi
atau penanganan
Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan
sumber atau dukungan,
dengan cara yang tepat
Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn (2000). Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakata : EGC.

Lackmans (1996). Care Principle and Practise Of Medical Surgical Nursing, Philadelpia : WB
Saunders Company.
Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.
NANDA, 2005-2006, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA
Reevers, Charlene J, et all (2000). Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medica.
Smeltzer SC, Bare B.G (2000). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume I, Jakarta : EGC
Suyono, (2000). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi II, Jakarta : Balai Penerbit FKUI.