Anda di halaman 1dari 10

ROOT CAUSE ANALYSIS

Analisisterhadap KTD:.
Tim RCA:
Ketua
Anggota
Diskripsisingkatkejadian:
Faktor yang menjadipencetus (trigger):
Kronologikejadian:

Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian:


a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung:
b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian:
Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah)

Rencanasolusi:

ImplementasidanTindaklanjut:

Pelaporan:

FMEA
Unit kerja: Puskesmas Klandasan Ilir
Tim FMEA:
Ketua
: drg. Retno S sito resmi
Anggota
: dr. Erica handrita
Drg. Sri mulyati
Dr. wiwik mulyana
Peran masing-masing ketua dan anggota
Jadwal kegiatan tim:
Bulan
Mggu I januari
Minggu II januari

Minggu II januari

Rencana Kegiatan
Mengidentifikasi alur
pelayanan di
Laboratorium
Evaluasi dan
rekomendasi kepala
puskesmas untuk
membuat FMEA
Pembuatan FMEA

Keterangan
Tim FMEA
Kepala puskesmas

Tim FMEA

Alur proses yang sekarang:


Alur pelayanan Laboratorium di puskesmas klandasan ilir :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Pasien membawa pengantar dokter atau bidan Puskesmas


Pasien menyelesaikan administrasi di Tata Usaha
Pasien membawa pengantar ke laboratorium
Pasien diambil sampel (darah, urin ,dll) dan menunggu proses pemeriksaan
Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien
Pasien membawa hasil kembali kepada dokter atau bidan

Identifikasi Failure modes:


Contoh: pelayanan Laboratorium di Puskesmas klandasan Ilir
No
1

Tahapan kegiatan pada


alur proses
Pasien membawa
pengantar lab dari dokter
atau bidan puskesmas

Failure modes

Pasien menyelesaikan
administrasi di tata usaha

Pasien kembali ke dokter tanpa


melakukan pemeriksaan

Pasien salah membawa


pengantar lab dari dokter atau
bidan ke laboratorium lain

Petugas administrasi salah


menghitung biaya lab yg harus
dibayar
Petugas administrasi tidak
mengkroscek nama di
pengantar lab untuk
pembayaran
3

Pasien membawa
pengantar ke laboratorium

Pasien langsung ke laboratorium


tanpa menyelesaikan
administrasi di tata usaha
sehingga petugas tidak
melayani karena tdk membawa
bukti bayar bagi pasien umum
dan tdk di stempel bagi pasien
bpjs

Pasien diambil sampel

Petugas mengambil sampel

(darah, urin, dll) dan


menunggu proses
pemeriksaan

yang salah tidak sesuai dengan


permintaan dipengantar lab
Petugas lupa memberi label
pada sampel specimen yg
diperiksa

Petugas menyerahkan hasil Petugas lupa mengisi


pemeriksaan kepada
identifikasi pasien pada form
pasien
hasil pemeriksaan
Petugas lupa mengisi hasil
pemeriksaan

Pasien membawa hasil


kembali ke dokter atau
bidan

Pasien membawa hasil pada


dokter aatau bidan atau poli
yang salah
Pasien langsung pulang tanpa
menyerahkan hasil lab kepada
dokter atau bidan pengirim

Matriks FMEA:
N
o

Failure
modes

Penyebab

Akibat

O
(occ
urre
nce)

S
(se
veri
ty)

Pasien
salah
membawa
pengantar
lab dari
dokter atau
bidan ke
laboratoriu
m lain

Pasien tdk
paham
dan tidak
mendenga
rkan
instruksi
yg
disampaik
an oleh
petugas

Dokter
tidak
mendap
atkan
hasil
pemerik
saan lab
dengan
cepat

D
(det
ecta
bility
)
3

RPN
(OxS
xD)

Solusi

54

-Petugas
memintas
pasien
untuk
mengulan
g instruksi
yg
diberikan
- membuat
tanda
penunjuk

Indikator
untuk
validasi

arah Lab
yg terlihat
jelas
2

Pasien
kembali ke
dokter
tanpa
melakukan
pemeriksaa
n

Pasien tdk
paham
dan tidak
mendenga
rkan
instruksi
yg
disampaik
an oleh
petugas
administra
si untuk ke
lab setelah
membayar
atau
stempel

Dokter
tidak
mendap
atkan
hasil
pemerik
saan lab

14

-Petugas
administra
si harus
menjelask
an kembali
ke pasien
alur
setelah
menyelesa
ikan
administra
si
Memasang
alur
pelayanan.
lab di
depan Tata
usaha

Pasien
langsung
ke
laboratoriu
m tanpa
menyelesai
kan
administras
i di tata
usaha
sehingga
petugas
tidak
melayani
karena tdk
membawa
bukti bayar
bagi pasien
umum dan

-Pasien
tidak
membaca
alur
-Dokter
tidak
menginstr
uksikan
pasien
untuk ke
tata usaha
dulu
sebelum
ke lab

Dokter
lambat
meneri
ma hasil
lab

14

Dokter
mengintru
ksikan
pasien
untuk ke
tata usaha
dulu
menyelesa
ikan
administra
sisebelum
ke lab

tdk di
stempel
bagi pasien
bpjs
4

Petugas
Petugas
mengambil kurang
sampel
teliti
yang salah
tidak sesuai
dengan
permintaan
dipenganta
r lab

Dokter
tidak
mendap
atkan
hasil
sesuai
permint
aan
sehingg
a
pengam
bilan
sampel
harus
diulang

Cross
check dari
dokter
kepada
petugas
lab

Petugas
lupa
mengisi
identifikasi
pasien
pada form
hasil
pemeriksaa
n dan
Petugas
lupa
mengisi
hasil
pemeriksaa
n

Pasien
terlalu
banyak
dan
petugas
terlalu
terburuburu

Hasil lab 1
tertukar
Dokter
salah
menega
kkan
diagnos
e akibat
membac
a hasil
lab yang
tidak
sesuai
dg
identitas
pasien
sebenar
nya

30

Petugas
harus
komitmen
untuk
melaksana
kan
pemeriksa
an sesuai
prosedur

Pasien
membawa
hasil pada

Pasien
tidak
memperha

Dokter
lambat
meneri

21

Sebelum
ke lab
pasien

dokter atau
bidan atau
poli yang
salah

tikan
dokter
pemeriksa
nya

ma hasil
lab

diingatkan
untuk
membawa
hasil lab
kembali
kepada
dokter
pemeriksa

Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:


Modus
kegagalan/kesalahan

RPN

Kumulatif

Presentasi
kumulatif

Pasien salah
membawa pengantar
lab dari dokter atau
bidan ke laboratorium
lain
Petugas lupa mengisi
identifikasi pasien
pada form hasil
pemeriksaan dan
Petugas lupa mengisi
hasil pemeriksaan
Pasien membawa

54

54

38,85%

30

84

60,43%

21

105

75,54%

Cut off

hasil pada dokter atau


bidan atau poli yang
salah
Pasien kembali ke
dokter tanpa
melakukan
pemeriksaan
Pasien langsung ke
laboratorium tanpa
menyelesaikan
administrasi di tata
usaha sehingga
petugas tidak
melayani karena tdk
membawa bukti bayar
bagi pasien umum
dan tdk di stempel
bagi pasien bpjs
Petugas mengambil
sampel yang salah
tidak sesuai dengan
permintaan
dipengantar lab

21
14

119

85,61%

14

133

95,68%

139

100%

Berarti yang harus ditindak lanjuti adala Modus 1, 5,6

Alur proses yang baru:


Alur pelayanan Laboratorium di puskesmas klandasan ilir :
1. Pasien membawa pengantar dokter atau bidan Puskesmas ke tata usaha
2. Pasien menyelesaikan administrasi di Tata Usaha
3. Petugas administrasi menginstruksi ke pasien untu ke laboratorium
4. Pasien membawa pengantar ke laboratorium
5. Prtugas menidentifikasi pasien sebelum pengambilan sampel
6. Pasien diambil sampel (darah, urin ,dll) dan menunggu proses pemeriksaan
7. Petugas mengecek hasil lab dan identitas pasien sebelum menuliskan di form hasil
8. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada pasien dan meminta pasien kembali kpd dokter atau bidan pemeriksa
9. Pasien membawa hasil kembali kepada dokter atau bidan pemeriksa

Pelaksanaan:
Setelah selesai FMEA dan pembuatan alur baru

Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi,


dan pelaporan