BAB 3

TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis akut
adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah rongga
abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.
3.2 Anatomi dan Fisiologi
3.2.1 Anatomi
Apendiks merupakan organ digestif yang terletak pada rongga abdomen
bagian kanan bawah. Apendiks berbentuk tabung dengan panjang ksaran 10 cm
dan berpangkal utama di sekum. Apendiks memiliki beberapa kemungkinan
posisi, yang didasarkan pada letak terhadap struktur-struktur sekitarnya, seperti
sekum dan ileum. 30% terletak pelvikum artinya masuk ke rongga plevis, 65%
terletak di belakang sekum, 2% terletak preileal, dan kurang dari 1% yang
terletak retroileal.
Appendix merupakan derivat bagian dari midgut yang terdapat di antara
Ileum dan Colon ascendens. Caecum terlihat pada minggu ke-5 kehamilan dan
Appendix terlihat pada minggu ke-8 kehamilan sebagai suatu tonjolan pada
Caecum. Awalnya Appendix berada pada apeks Caecum, tetapi kemudian
berotasi dan terletak lebih medial dekat dengan Plica ileocaecalis. Dalam proses
perkembangannya, usus mengalami rotasi. Caecum berakhir pada kuadran kanan
bawah perut. Appendix selalu berhubungan dengan Taenia caecalis. Oleh karena
itu, lokasi akhir Appendix ditentukan oleh lokasi Caecum.
Apendiks adalah ekstensi dari caecum yang berbentuk seperti cacing,
karena itu bentukan apendiks ini disebut dengan apendiks vermiformis. Rata-rata
panjangnya mencapai 8-10cm (kisaran 2-20cm). Apendiks mulai timbul pada
usia 5 (lima) bulan masa gestasi dan di mukosa tersebar beberapa foliker limfoid.
Jumlah folikel ini akan bertambah pada usia 8-20 tahun.
8

Apendiks berasal dari peritoneum visceral yang terdiri dari serosa dan
lapisan luar berupa longitudinal yang berasal dari taenia coli dan lapisan dalam
berupa sirkular. Dibawah lapisan ini terdapat lapisan submukosa, dimana
terdapat jaringan limphoepithelial. Mukosa terdiri dari epitel kolumnar dengan
beberapa glandula dan sel neuroendokrin.
Taenia coli berpusat pada posteromedial caecum dimana ini merupakan
lokasi apendiks. Apendiks membentuk menjadi serosa di peritoneum yang
disebut sebagai mesoapendiks, yang terdapat arteri apendikular yang berasal dari
arteri ileocolic. Kadang aksesoris arteri apendikular (yang berasal dari arteri
cecal posterior) juga dapat ditemukan.

3.2.2 Fisiologi
Fungsi apendiks dalam tubuh manusia sampai saat ini masih belum
sepenuhnya dipahami. Salah satu yang dikatakan pentik adalah terjadi produksi
imunglobulin oleh

Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang

menghasilkan IgA. GALT ini sama dengan lapisan pada sepanjang saluran cerna
lainnya. Karena jumlahnya yang sedikit dan minimal,pengangkatan apendiks
dikatakan tidak mempengaruhi sistem perhanan mukosa saluran cerna.
Apendiks juga menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL setiap harinya. Aliran ini
9

akan dialirkan ke sekum dan berperan untuk menjaga kestabilan mukosa

apendiks. Apendisitis seringkali terjadi karena gangguan aliran cairan apendiks.

3.3 Etiologi
1) Obstruksi
Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendicitis acuta. Fecalith
merupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada anak
dengan Appendicitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix.
Penyebab yang lebih jarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa
Appendix, barium yang mengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian,
gallstone, cacing usus terutama Oxyuris vermicularis. Reaksi jaringan limfatik,
baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkan oleh infeksi Yersinia,
Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit seperti Entamoeba,
Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris. Appendicitis
juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, seperti measles,
chicken pox, dan cytomegalovirus. Insidensi Appendicitis juga meningkat pada
pasien dengan cystic fibrosis. Hal tersebut terjadi karena perubahan pada kelenjar
yang mensekresi mukus. Obstruksi Appendix juga dapat terjadi akibat tumor
carcinoid, khususnya jika tumor berlokasi di 1/3 proksimal. Selama lebih dari 200
tahun, corpus alienum seperti pin, biji sayuran, dan batu cherry dilibatkan dalam
terjadinya Appendicitis. Faktor lain yang mempengaruhi terjadinya Appendicitis
adalah trauma, stress psikologis, dan herediter.
Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan keparahan proses inflamasi.
Fecalith ditemukan pada 40% kasus Appendicitis acuta sederhana, sekitar 65%
pada kasus Appendicitis gangrenosa tanpa perforasi, dan 90% pada kasus
Appendicitis acuta gangrenosa dengan perforasi.
Obstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan
sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen
pada Appendix normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan
meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH 2O. Distensi merangsang
10

akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samarsamar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium.
Distensi berlanjut tidak hanya dari sekresi mukosa, tetapi juga dari
pertumbuhan bakteri yang cepat di Appendix. Sejalan dengan peningkatan
tekanan organ melebihi tekanan vena, aliran kapiler dan vena terhambat
menyebabkan kongesti vaskular. Akan tetapi aliran arteriol tidak terhambat.
Distensi biasanya menimbulkan refleks mual, muntah, dan nyeri yang lebih
nyata. Proses inflamasi segera melibatkan serosa Appendix dan peritoneum
parietal pada regio ini, mengakibatkan perpindahan nyeri yang khas ke RLQ.
Mukosa gastrointestinal termasuk Appendix, sangat rentan terhadap
kekurangan suplai darah. Dengan bertambahnya distensi yang melampaui
tekanan arteriol, daerah dengan suplai darah yang paling sedikit akan mengalami
kerusakan paling parah. Dengan adanya distensi, invasi bakteri, gangguan
vaskuler, infark jaringan, terjadi perforasi biasanya pada salah satu daerah infark
di batas antemesenterik.
Di awal proses peradangan Appendix, pasien akan mengalami gejala
gangguan gastrointestinal ringan seperti berkurangnya nafsu makan, perubahan
kebiasaan BAB, dan kesalahan pencernaan. Anoreksia berperan penting pada
diagnosis Appendicitis, khususnya pada anak-anak.
Distensi Appendix menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral
yang dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat
nyeri tumpul di dermatom Th 10. Distensi yang semakin bertambah
menyebabkan mual dan muntah dalam beberapa jam setelah timbul nyeri perut.
Jika mual muntah timbul mendahului nyeri perut, dapat dipikirkan diagnosis lain.
Appendix yang mengalami obstruksi merupakan tempat yang baik bagi
perkembangbiakan bakteri. Seiring dengan peningkatan tekanan intraluminal,
terjadi gangguan aliran limfatik sehingga terjadi oedem yang lebih hebat. Hal-hal
tersebut semakin meningkatan tekanan intraluminal Appendix. Akhirnya,
peningkatan tekanan ini menyebabkan gangguan aliran sistem vaskularisasi
Appendix yang menyebabkan iskhemia jaringan intraluminal Appendix, infark,

11

dan gangren. Setelah itu, bakteri melakukan invasi ke dinding Appendix; diikuti
demam, takikardia, dan leukositosis akibat pelepasan mediator inflamasi karena
iskhemia jaringan. Ketika eksudat inflamasi yang berasal dari dinding Appendix
berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatik akan teraktivasi
dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi Appendix, khususnya di titik Mc
Burneys. Jarang terjadi nyeri somatik pada kuadran kanan bawah tanpa
didahului nyeri visceral sebelumnya. Pada Appendix yang berlokasi di
retrocaecal atau di pelvis, nyeri somatik biasanya tertunda karena eksudat
inflamasi tidak mengenai peritoneum parietale sebelum terjadi perforasi
Appendix dan penyebaran infeksi. Nyeri pada Appendix yang berlokasi di
retrocaecal dapat timbul di punggung atau pinggang. Appendix yang berlokasi di
pelvis, yang terletak dekat ureter atau pembuluh darah testis dapat menyebabkan
peningkatan frekuensi BAK, nyeri pada testis, atau keduanya. Inflamasi ureter
atau Vesica urinaria akibat penyebaran infeksi Appendicitis dapat menyebabkan
nyeri saat berkemih, atau nyeri seperti terjadi retensi urine.
Perforasi Appendix akan menyebabkan terjadinya abscess lokal atau
peritonitis difus. Proses ini tergantung pada kecepatan progresivitas ke arah
perforasi dan kemampuan tubuh pasien berespon terhadap perforasi tersebut.
Tanda perforasi Appendix mencakup peningkatan suhu melebihi 38.6 oC,
leukositosis > 14.000, dan gejala peritonitis pada pemeriksaan fisik. Pasien dapat
tidak bergejala sebelum terjadi perforasi, dan gejala dapat menetap hingga > 48
jam tanpa perforasi. Peritonitis difus lebih sering dijumpai pada bayi karena bayi
tidak memiliki jaringan lemak omentum, sehingga tidak ada jaringan yang
melokalisir penyebaran infeksi akibat perforasi. Perforasi yang terjadi pada anak
yang lebih tua atau remaja, lebih memungkinkan untuk terjadi abscess. Abscess
tersebut dapat diketahui dari adanya massa pada palpasi abdomen pada saat
pemeriksaan fisik.
Konstipasi jarang dijumpai. Tenesmus ad ani sering dijumpai. Diare
sering dijumpai pada anak-anak, yang terjadi dalam jangka waktu yang pendek,

12

akibat iritasi Ileum terminalis atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan
adanya abscess pelvis.
2) Bakteriologi
Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix
normal. Sekitar 60% cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendicitis
didapatkan bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan
aspirasi Appendix yang normal. Diduga lumen merupakan sumber organisme
yang menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan
tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal Colon memainkan
peranan penting pada perubahan Appendicitis acuta ke Appendicitis gangrenosa
dan Appendicitis perforata.
Appendicitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus
didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang
mengalami perforasi. Flora normal pada Appendix sama dengan bakteri pada
Colon normal. Flora pada Appendix akan tetap konstan seumur hidup kecuali
Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri
yang umumnya terdapat di Appendix, Appendicitis acuta dan Appendicitis
perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi
dan bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan.
Tabel 1. Organisme yang ditemukan pada Appendicitis acuta
Bakteri Aerob dan Fakultatif

Bakteri Anaerob

Batang Gram (-)

Batang Gram (-)

Eschericia coli

Bacteroides fragilis

Pseudomonas aeruginosa

Bacteroides sp.

Klebsiella sp.

Fusobacterium sp.

Coccus Gr (+)

Batang Gram (-)

Streptococcus anginosus

Clostridium sp.

13

Streptococcus sp.

Coccus Gram (+)

Enteococcus sp.

Peptostreptococcus sp.

Kultur intraperitonal rutin yang dilakukan pada pasien Appendicitis

perforata dan non perforata masih dipertanyakan kegunaannya. Saat hasil kultur
selesai, seringkali pasien telah mengalami perbaikan. Apalagi, organisme yang
dikultur dan kemampuan laboratorium untuk mengkultur organisme anaerob
secara spesifik sangat bervariasi. Kultur peritoneal harus dilakukan pada pasien
dengan keadaan imunosupresi, sebagai akibat dari obat-obatan atau penyakit lain,
dan pasien yang mengalami abscess setelah terapi Appendicitis. Perlindungan
antibiotik terbatas 24-48 jam pada kasus Appendicitis non perforata. Pada
Appendicitis perforata, antibiotik diberikan 7-10 hari secara intravena hingga
leukosit normal atau pasien tidak demam dalam 24 jam. Penggunaan irigasi
antibiotik pada drainage rongga peritoneal dan transperitoneal masih kontroversi.
3) Peranan Lingkungan: Diet dan Hygine
Di awal tahun 1970an, Burkitt mengemukakan bahwa diet orang Barat
dengan kandungan serat rendah, lebih banyak lemak, dan gula buatan
berhubungan dengan kondisi tertentu pada pencernaan. Appendicitis, penyakit
Divertikel, carcinoma Colorectal lebih sering pada orang dengan diet seperti di
atas dan lebih jarang diantara orang yang memakan makanan dengan kandungan
serta lebih tinggi. Burkitt mengemukakan bahwa diet rendah serat berperan pada
perubahan motilitas, flora normal, dan keadaan lumen yang mempunyai
kecenderungan untuk timbul fecalith.
3.4 Patofisiologi
Apendisitis akut merupakan peradangan akut pada apendiks yang disebabkan oleh
bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus. Obstruksi pada lumen
menyebabkan mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama
mukus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai
keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen. Tekanan di dalam
sekum akan meningkat.
14

Kombinasi tekanan tinggi di sekum dan peningkatan flora kuman di kolon

mengakibatkan sembelit, hal ini menjadi pencetus radang di mukosa appendiks.
Perkembangan dari appendicitis mukosa menjadi appendicitis komplit yang meliputi
semua lapisan dinding apendiks tentu dipengaruhi oleh berbagai faktor pencetus
setempat yang menghambat pengosongan lumen appendiks atau mengganggu
motilitas normal appendiks.
secretakan
mukus
Tekanan yang Penyumbatan
meningkat tersebut
menyebabkan appendiks mengalami
Fekalit

jipoksia, menghambat aliran limfe terjadi ulserasi mukosan dan invasi bakteri. Infeksi
menyebabkan oembengkakakn appendiks betambah
Mukusedema
>> dan semakin iskemik
karena terjadi thrombosis pembuluh darah intramural (dinding appendiks). Pada saat
Obstruksi lumen appendiks

inilah terjadi appendicitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangrene
dan perforasi khas dapat terjadi dalam waktu 24-36 jam, tetapi waktu tersebut dapat
berbeda-beda pada setiap pasien karena ditentukan banyak faktor.
aliran
daritekanan
Appendik
Bila Gangguan
sekresi mucus
terusmucus
berlanjut,
akan- sekum
terus meningkat. Hal tersebut
akan menyebabkan obstruksi vena, edema akan bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat

Bendungan mukus

sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan

edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa

tekanan
Gangguan
aliran limfe
appendicitis supuratif Peningkatan
akut.intraluminal
Bila kemudian
arteri terganggu
akan terjadi di infark

dinding appendiks yang diikuti dengan appendicitis gangrenosa. Bila dinding yang
telah rapuh itu pecah, akan terjadi appendicitis perforasi.
Appendicitis yang pernah meradang tidak akan sembuh sempurna, tetapi akan
membentuk Obstruksi
jaringan arteri
parut yang
Obstruksi
menyebabkan
vena perlengketan dengan jaringan
(a. terminalis appendikularis)

apendisitis
akut
sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang
diperut kanan

bawah. Pada suatu ketika organ ini dapat meradang akut lagi dan dinyatakan
Edema
>> dapat dilihat pada
mengalami eksaserbasi akut. Mekanisme terjadinya
apendisitis

Nyeri daerah epigastrium

infark dinding
apendiks
bagan dibawah
ini:

bakteri akan menembus dinding apendiks.

gangren
Appendisitis Supuratif akut
Peradangan peritoneum

apendisitis ganggrenosa

15

Nyeri perut kanan bawah

3.5 Gejala Klinis

Pada permulaan timbulnya penyakit, belum ada keluhan abdomen yang
menetap. Keluhan apendisitis akut biasanya bermula dari nyeri di daerah umbilikus
atau periumbilikus yang berhubungan dengan muntah. Dalam 2-12 jam, nyeri beralih
ke kuadran kanan, menetap, dan diperberat saat berjalan atau batuk. Terdapat juga
keluhan anoreksia, malaise, demam yang tidak terlalu tinggi, konstipasi, kadangkadang diare, mual dan muntah. Namun dalam beberapa jam nyeri abdomen kanan
bawah akan semakin progresif.
Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasari oleh radang
mendadak apendiks yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai
rangsang peritoneum lokal. Umumnya nafsu makan menurun. Dalam beberapa jam

16

nyeri akan berpindah ke kanan bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri dirasakan lebih
tajam dan lebih jelas letaknya sehingga merupakan somatik setempat. Kadang tidak
ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa
memerlukan obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa
mempermudah terjadinya perforata. Bila terdapat perangsangan peritoneum biasanya
pasien mengeluh sakit perut bila berjalan atau batuk
Bila letak apendiks retrosekal di luar rongga perut, karena letaknya terlindung
sekum maka tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada
rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih ke arah perut sisi kanan atau nyeri timbul
pada saat berjalan, karena kontraksi otot psoas mayor yang menegang dari dorsal.
Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang, dapat menimbulkan gejala
dan tanda rangsangan sigmoid atau rektum sehingga peristaltik meningkat,
pengosongan rektum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi
menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi kencing, karena
rangsangan dindingnya.
Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak
ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Gejala apendisitis akut pada anak
tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewel dan tidak mau makan. Anak sering
tidak bisa melukiskan rasa nyerinya dalam beberapa jam kemudian akan timbul
muntah-muntah dan anak akan menjadi lemah dan letargik. Karena gejala yang tidak
khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforata. Pada bayi, 80-90 %
apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforate.
Manifestasi klinis apendisitis akut.
tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau regio umbilikus disertai mual dan
anoreksi
nyeri pindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik McBurney :

17

o nyeri tekan
o nyeri lepas
o defans muskuler
nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung:
o nyeri tekan bawah pada tekanan kiri (Rovsing)
o nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg)
o nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti nafas dalam,
berjalan, batuk, mengedan
3.6 Diagnosis
Anamnesis
Gambaran klinis pada apendisitis akut yaitu :

Tanda awal nyeri di epigastrium atau regio umbilicus disertai mual dan
anorexia. Demam biasanya ringan, dengan suhu sekitar 37.5 38.5C. Bila suhu

lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi.

Nyeri berpindah ke kanan bawah dan menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum lokal di titik Mc Burney, nyeri tekan, nyeri lepas dan adanya defans

muskuler.
Nyeri rangsangan peritoneum tak langsung nyeri kanan bawah pada tekanan
kiri (Rovsings Sign) nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumbergs Sign) batuk atau mengedan
Skor Alvarado

18

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi
- Tidak ditemukan gambaran spesifik
- Kembung sering terlihat pada komplikasi perforasi
- Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada masaa atau abses

periapendikuler
Tampak perut kanan bawah tertinggal pada pernafasan
Palpasi
- nyeri yang terbatas pada regio iliaka kanan, bisa disertai nyeri tekan
-

lepas
defans muscular menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietale
pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk

menentukan adanya rasa nyeri.

Perkusi
- pekak hati menghilang jika terjadi perforasi usus.
Auskultasi
- biasanya normal

19

peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis

generalisata akibat apendisitis perforata

Rectal Toucher
- tonus musculus sfingter ani baik
- ampula kolaps
- nyeri tekan pada daerah jam 9 dan 12
- terdapat massa yang menekan rectum (jika ada abses).
Uji Psoas

Dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul

kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan.
Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut
akan menimbulkan nyeri.

Uji Obturator
Digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan
m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan
fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan
menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika. Pemeriksaan uji psoas dan uji
obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui
letak apendiks.

Rovsings sign
Jika LLQ ditekan, maka terasa nyeri di RLQ. Hal ini menggambarkan
iritasi peritoneum. Sering positif pada Appendicitis namun tidak spesifik.

Blumbergs sign (nyeri lepas kontralateral)

Pemeriksa menekan di LLQ kemudian melepaskannya. Manuver ini
dikatakan positif bila pada saat dilepaskan, pasien merasakan nyeri di
RLQ.

Wahls sign

20

Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri pada saat
dilakukan perkusi di RLQ, dan terdapat penurunan peristaltik di segitiga
Scherren pada auskultasi.

Baldwins test
Manuver ini dikatakan positif bila pasien merasakan nyeri di flank saat
tungkai kanannya ditekuk.

Defence musculare
Defence musculare bersifat lokal sesuai letak Appendix.

Nyeri pada daerah cavum Douglasi

Nyeri pada daerah cavum Douglasi terjadi bila sudah ada abscess di
cavum Douglasi atau Appendicitis letak pelvis.

Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher pada saat penekanan di sisi lateral

Dunphys sign (nyeri ketika batuk)

Laboratorium
a. Pemeriksaan darah
-

leukositosis pada jebanyakan kasus appendicitis akut terutama

pada kasus dengan komplikasi

pada appendiular infiltrate, LED akan meningkat

b. Pemeriksaan Urine
Untuk melihat adanya eritrosit, leukosit dan bakteri di dalam urin.
Pemeriksaan in sangat membantu dalam menyingkirkan diagnosis
banding seperti infeksi saluran kemih atau batu ginjal yang
mempunyai gejala klinis yang hampir sama dengan appendicitis.
Radiologis
a. Foto polos abdomen

21

Pada appendicitis akut yag trejadi lambat dan telah terjadi

komplikasi (misalnya peritonitis) tampak:
- Scoliosis ke kanan
- Psoas shadow tak tampak
- Bayangan gas usus knan bawah tak tampak
- Garis retroperitoneal fat sisi kanan tubuh tak tampak
- 5% dari penderita menunjukkan fecalith radio-opak
b. USG
Bila hasil

pemeriksaan

fisik

meragukan,

dapat

dilakukan

pemeriksaan USG, terutama pada wanita juga bila dicurigai adanya

abses. Dengan USG dapat dipakai untuk menyingkirkan diagnosis
banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan sebagainya.
c. Barium Enema
Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan Barium ke colon
melalui anus. Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi dari
appendicitis pada jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan
diagnosis banding
d. CT-Scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendicitis. Selain itu juga
dapat menunjukkan komplikasi dari appendicitis seperti terjadi
abses.
e. Laparoskopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptikyang
dimasukkan dalam abdomen, appendix dapat divisualisasikan secara
langsung. Teknik ini dilakukan di bawah pengaruh anestesi umum.
Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan peradangan pada
appendix maka [ada saat itu juga dapat dilakukan pengangkatan
appendix (appendictomy).
3.7 Penatalaksanaan
3.7.1

Terapi Medis
a. Kegawatdaruratan

Berikan terapi kristaloid untuk pasien dengan tanda-tanda klinis

dehidrasi atau septicemia.

22

Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan

apapun melalui mulut.

Berikan analgesik dan antiemetik parenteral untuk kenyamanan

pasien.
Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia

subur, dan lakukan pengukuran kadar hCG

Berikan antibiotik intravena pada pasien dengan tanda-tanda
septicemia dan pasien yang akan dilanjutkan ke laparotomi.

b. Antibiotik Pre-Operatif

Pemberian

antibiotik

pre-operatif

telah

menunjukkan

keberhasilan dalam menurunkan tingkat luka infeksi pasca

bedah.
Pemberian antibiotic spektrum luas untuk

anaerob diindikasikan.
Antibiotik preoperative harus diberikan dalam hubungannya

gram negatif dan

pembedahan.
c. Tindakan Operasi

Apendiktomi, pemotongan apendiks.

Jika apendiks mengalami perforasi, maka abdomen dicuci

dengan garam fisiologis dan antibiotika.

Bila terjadi abses apendiks maka terlebih dahulu diobati dengan
antibiotika IV, massanya mungkin mengecil, atau abses mungkin
memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari.

3.7.2

Terapi Konservatif
a. Untuk pasien yang dicurigai Appendisitis :
-

Puasakan

Berikan analgetik dan antiemetik jika diperlukan untuk

mengurangi gejala. Penelitian menunjukkan bahwa pemberian
analgetik tidak akan menyamarkan gejala saat pemeriksaan fisik.

Pertimbangkan DD/ KET terutama pada wanita usia reproduksi.

23

Berikan antibiotika IV pada pasien dengan gejala sepsis dan yang

membutuhkan Laparotomy

b. Perawatan appendisitis tanpa operasi

Penelitian menunjukkan pemberian antibiotika intravena dapat
berguna untuk Appendicitis acuta bagi mereka yang sulit mendapat
intervensi operasi (misalnya untuk pekerja di laut lepas), atau bagi
mereka yang memilki resiko tinggi untuk dilakukan operasi.
c. Rujuk ke dokter spesialis bedah.
d. Antibiotika preoperative
Pemberian antibiotika preoperative efektif untuk menurunkan
terjadinya infeksi post opersi. Diberikan antibiotika broadspectrum
dan juga untuk gram negative dan anaerob. Antibiotika preoperative
diberikan dengan order dari ahli bedah. Antibiotik profilaksis harus
diberikan sebelum operasi dimulai. Biasanya digunakan antibiotik
kombinasi, seperti Cefotaxime dan Clindamycin, atau Cefepime dan
Metronidazole. Kombinasi ini dipilih karena frekuensi bakteri yang
terlibat, termasuk Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa,
Enterococcus, Streptococcus viridans, Klebsiella, dan Bacteroides.
3.7.3

Teknik operasi Appendectomy

a. Open Appendectomy
-

Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik.

Dibuat sayatan kulit Horizontal Oblique

Dibuat sayatan otot, ada dua cara:

Pararectal/ Paramedian
Sayatan pada vaginae tendinae M. rectus abdominis lalu otot
disisihkan ke medial. Fascia diklem sampai saat penutupan
vagina M. rectus abdominis karena fascia ada 2 supaya jangan
tertinggal pada waktu penjahitan karena bila terjahit hanya satu
lapis bisa terjadi hernia cicatricalis.

24

Mc Burney/ Wechselschnitt/ muscle splitting

Sayatan berubah-ubah sesuai serabut otot.

b. Laparoscopic Appendectomy
Pertama kali dilakukan pada tahun 1983. Laparoscopic dapat dipakai
sarana diagnosis dan terapeutik untuk pasien dengan nyeri akut
abdomen dan suspek Appendicitis acuta. Laparoscopic kemungkinan
sangat berguna untuk pemeriksaan wanita dengan keluhan abdomen
bagian bawah. Membedakan penyakit akut ginekologi dari
Appendicitis acuta sangat mudah dengan menggunakan laparoskop.
3.8 Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari Appendicitis acuta pada dasarnya adalah
diagnosis dari akut abdomen. Hal ini karena manifestasi klinik yang tidak
spesifik untuk suatu penyakit tetapi spesifik untuk suatu gangguan fisiologi atau
gangguan fungsi. Jadi pada dasarnya gambaran klinis yang identik dapat
diperoleh dari berbagai proses akut di dalam atau di sekitar cavum peritoneum
yang mengakibatkan perubahan yang sama seperti Appendicitis acuta.
Ada beberapa keadaan yang merupakan kontraindikasi operasi, namun
pada umumnya proses-proses penyakit yang diagnosisnya sering dikacaukan
oleh Appendicitis sebagian besar juga merupakan masalah pembedahan atau
tidak akan menjadi lebih buruk dengan pembedahan.
Diagnosis banding Appendicitis tergantung dari 3 faktor utama: lokasi
anatomi dari inflamasi Appendix, tingkatan dari proses dari yang simple sampai
yang perforasi, serta umur dan jenis kelamin pasien.
1. Adenitis Mesenterica Acuta
Diagnosis penyakit ini seringkali dikacaukan oleh Appendicitis acuta pada
anak-anak. Hampir selalu ditemukan infeksi saluran pernafasan atas, tetapi
sekarang ini telah menurun. Nyeri biasanya kurang atau bisa lebih difus dan
rasa sakit tidak dapat ditentukan lokasinya secara tepat seperti pada
Appendicitis. Observasi selama beberapa jam bila ada kemungkinan

25

diagnosis Adenitis mesenterica, karena Adenitis mesenterica adalah penyakit

yang self limited. Namun jika meragukan, satu-satunya jalan adalah operasi
segera.
2. Gastroenteritis akut
Penyakit ini sangat umum pada anak-anak tapi biasanya mudah dibedakan
dengan Appendicitis. Gastroentritis karena virus merupakan salah satu
infeksi akut self limited dari berbagai macam sebab, yang ditandai dengan
adanya diare, mual, dan muntah. Nyeri hiperperistaltik abdomen mendahului
terjadinya diare. Hasil pemeriksaan laboratorium biasanya normal.
3. Penyakit urogenital pada laki-laki.
Penyakit urogenital pada laki-laki harus dipertimbangkan sebagai diagnosis
banding Appendicitis, termasuk diantaranya torsio testis, epididimitis akut,
karena nyeri epigastrik dapat muncul sebagai gejala lokal pada awal
penyakit ini, Vesikulitis seminalis dapat juga menyerupai Appendicitis
namun dapat dibedakan dengan adanya pembesaran dan nyeri Vesikula
seminalis pada waktu pemeriksaan Rectal toucher.
4. Diverticulitis Meckel
Penyakit ini menimbulkan gambaran klinis yang sangat mirip Appendicitis
acuta. Perbedaan preoperatif hanyalah secara teoritis dan tidak penting
karena Diverticulitis Meckel dihubungkan dengan komplikasi yang sama
seperti Appendicitis dan memerlukan terapi yang sama yaitu operasi segera.
5. Intususseption
Sangat berlawanan dengan Diverticulitis Meckel, sangat penting untuk
membedakan Intususseption dari Appendicitis acuta karena terapinya sangat
berbeda. Umur pasien sangat penting, Appendicitis sangat jarang dibawah
umur 2 tahun, sedangkan Intususseption idiopatik hampir semuanya terjadi
di bawah umur 2 tahun. Pasien biasanya mengeluarkan tinja yang berdarah
dan berlendir. Massa berbentuk sosis dapat teraba di RLQ. Terapi yang

26

dipilih pada intususseption bila tidak ada tanda-tanda peritonitis adalah

barium enema, sedangkan terapi pemberian barium enema pada pasien
Appendicitis acuta sangat berbahaya.
6. Chrons enteritis
Manifestasi enteritis regional berupa demam, nyeri RLQ, perih, dan
leukositosis sering dikelirukan sebagai Appendicitis. Selain itu, terdapat
diare dan anorexia. Mual dan muntah yang jarang, dapat mengarahkan
diagnosis

kepada

enteritis

namun

tidak

menyingkirkan

diagnosis

Appendicitis acuta.
7. Perforasi ulkus peptikum
Gejala perforasi ulkus peptikum menyerupai Appendicitis jika cairan
gastroduodenal mengalir ke bawah di daerah caecal. Jika perforasi secara
spontan menutup, gejala nyeri abdomen bagian atas menjadi minimal.
8. Epiploic appendagitis
Epiploic appendagitis mungkin disebabkan oleh infark Colon sekunder dari
torsi Colon. Gejala dapat minimal atau terjadi gejala abdomen yang dapat
berlangsung hingga beberapa hari. Pasien tidak tampak sakit, jarang terjadi
mual dan muntah, dan nafsu makan tidak berubah. Terdapat nyeri tekan
pada daerah yang terkena. Pada 25% kasus, nyeri berlangsung terus menerus
hingga epiploic appendage yang mengalami infark dioperasi.
9. Infeksi saluran kencing
Pyelonephritis acuta, terutama yang terletak di sisi kanan dapat menyerupai
Appendicitis acuta letak retroileal. Rasa dingin, nyeri costo vertebra kanan,
dan terutama pemeriksaan urine biasanya cukup untuk membedakan
keduanya.
10. Batu Urethra
Bila calculus tersangkut dekat Appendix dapat dikelirukan dengan
Appendicitis retrocaecal. Nyeri alih ke daerah labia, scrotum atau penis,

27

hematuria, dan atau tanpa demam atau leukositosis mendukung adanya batu.
Pyelografi dapat memperkuat diagnosis.
11. Peritonitis Primer
Peritonitis primer jarang menyerupai Appendicitis acuta simplex namun
dapat ditemukan gambaran yang sangat mirip dengan peritonitis difus
sekunder yang disebabkan oleh ruptur Appendix. Diagnosis ditegakkan
dengan aspirasi peritoneal. Bila ditemukan bakteri coccus pada pewarnaan
Gram, peritonitis tersebut adalah peritonitis primer dan terapinya adalah
obatobatan. Bila ditemukan bermacammacam bakteri, peritonitis tersebut
adalah peritonitis sekunder.
12. Purpura HenochSchonlein
Sindrom ini biasanya terjadi 2-3 minggu setelah infeksi Streptococcus.
Nyeri abdomen merupakan gejala yang paling menonjol, namun nyeri sendi,
purpura dan nephritis juga hampir selalu ditemukan.
13. Yersiniosis
Infeksi Yersinia menyebabkan berbagai macam gejala klinik, termasuk
adenitis mesenterica, ileitis, colitis dan Appendicitis acuta. Umumnya
infeksinya ringan dan self limited, namun pada beberapa dapat terjadi sepsis
sistemik yang umumnnya sangat fatal bila tidak diobati. Kecurigaan pada
diagnosis preoperatif tidak boleh menunda operasi, karena secara klinis
Appendicitis yang disebabkan oleh Yersinia tidak dapat dibedakan dengan
Appendicitis oleh sebab lainnya. Sekitar 5% dari kasus Appendicitis acuta
disebabkan oleh infeksi Yersinia.
14. Kelainankelainan ginekologi
Umumnya kesalahan diagnosis Appendicitis acuta tertinggi pada wanita
dewasa muda disebabkan oleh kelainankelainan ginekologi. Angka ratarata Appendectomy yang dilakukan pada Appendix normal yang pernah
dilaporkan adalah 32%45% pada wanita usia 1545 tahun. Penyakit

28

penyakit organ reproduksi pada wanita sering dikelirukan sebagai

Appendicitis, dengan urutan yang tersering adalah PID, ruptur folikel de
Graaf, kista atau tumor ovarium, endometriosis dan ruptur kehamilan
ektopik. Laparoskopi mempunyai peranan penting dalam menentukan
diagnosis.
Pelvic Inflammatory Disease (PID)
Infeksi ini biasanya bilateral tapi bila yang terkena adalah tuba sebelah
kanan dapat menyerupai Appendicitis. Mual dan muntah hampir selalu
terjadi pada pasien Appendicitis. Pada pasien PID hanya sekitar
separuhnya.

Ruptur Folikel de Graaf

Ovulasi sering mengakibatkan keluarnya darah dan cairan folikuler serta
nyeri yang ringan pada abdomen bagian bawah. Bila cairan sangat
banyak dan berasal dari ovarium kanan, dapat dikelirukan dengan
Appendicitis. Nyeri dan nyeri tekan agak difus. Leucositosis dan demam
minimal atau tidak ada. Karena nyeri ini terjadi pada pertengahan siklus
menstruasi, sering disebut mittelschmerz.
3.9 Prognosis
Kematian dari appendisitis di Amerika Serikat telah terus menurun dari tingkat
9,9 per 100.000 pada tahun 1939, dengan 0,2 per 100.000 pada 1986. Diantara
faktor-faktor yang bertanggung jawab adalah kemajuan dalam anestesi,
antibiotik, cairan intravena, dan produk darah. Faktor utama dalam kematian
adalah apakah pecah terjadi pengobatan sebelum bedah dan usia pasien. Angka
kematian keseluruhan untuk anestesi umum adalah 0,06%. Angka kematian
keseluruhan dalam apendisitis akut pecah adalah sekitar 3%-peningkatan 50 kali
lipat. Tingkat kematian appendisitis perforasi pada orang tua adalah sekitar 15%
peningkatan lima kali lipat dari tingkat keseluruhan.
3.10 Komplikasi

29

1. Appendicular infiltrat:
Infiltrat / massa yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari
Appendix yang meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus
atau usus besar.
2. Appendicular abscess:
Abses yang terbentuk akibat mikro atau makro perforasi dari Appendix yang
meradang yang kemudian ditutupi oleh omentum, usus halus, atau usus
besar.
3. Perforasi
4. Peritonitis
Peritonitis disebabkan oleh kebocoran isi rongga abdomen ke dalam
rongga abdomen, biasanya diakibatkan dan peradangan, iskemia, trauma
atau perforasi peritoneal diawali terkontaminasi material. Awalnya material
masuk ke dalam rongga

abdomen adalah steril (kecuali pada kasus

peritoneal dialisis) tetapi dalam beberapa jam terjadi kontaminasi bakteri.

Akibatnya timbul edem jaringan dan pertambahan eksudat. Cairan dalam
rongga abdomen menjadi keruh dengan bertambahnya sejumlah protein, selsel darah putih, sel-sel yang rusak dan darah. Respon yang segera dari
saluran intestinal adalah hipermotil tetapi segera dikuti oleh ileus paralitik
dengan penimbunan udara dan cairan di dalam usus besar.
-

Gejala Dan Tanda

Syok (neurogenik, hipovolemik atau septik) terjadi pada beberpa

penderita peritonitis umum.

Demam

Distensi abdomen

Nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum,
tergantung pada perluasan iritasi peritonitis.

Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada
daerah yang jauh dari lokasi peritonitisnya.

30

5.
6.
7.
8.

Nausea

Vomiting

Penurunan peristaltik.

Syok septik
Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar
Gangguan peristaltik
Ileus

31