PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

Tanggal masuk RSUD

: o6 Januari 2015

Jam

: 12.15 WIB

LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pendidikan terakhir

Ny. F
45 tahun
Islam
SMA

Pekerjaan
Status
Alamat
Nama Suami
Pendidikan Suami
Pekerjaan Suami
No CM

Ibu rumah tangga

Menikah
Kp. Kejangkungan, Bojonegara
Tn. J
SMA
Karyawan
055XXX

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Ibu ingin memeriksakan kehamilannya.
Keluhan Tambahan :
Tidak ada

Riwayat Penyakit Sekarang :

Ny.F, 45 tahun, datang ke POLI RSUD Cilegon pada tanggal 06 Januari 2016 pukul 12.15
WIB ingin memeriksakan kehamilannya dan ingin mengetahui tafsiran berat badan janin. Saat
ini pasien mengatakan tidak ada keluhan. Selama hamil Ny.M mengaku memeriksakan
kehamilannya ke dokter kandungan setiap bulan. Pasien juga mengatakan mengalami mual
dan muntah pada awal kandungan sampai usia kehamilan 4 bulan. Adanya nyeri hebat saat

kehamilan disangkal pasien. Adanya demam disangkal oleh pasien. Buang air besar dan
buang air kecil dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien menyangkal menderita penyakit jantung, hipertensi, diabetes melitus, maupun alergi
obat dan asma bronkial.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah pasien mempunyai Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus, penyakit jantung,
gangguan ginjal, asma pada anggota keluarga yang lain disangkal oleh pasien.
Riwayat Haid :
Pasien menarche pada usia 13 tahun, teratur, tidak sakit, siklus 28 hari, lama 7 hari, HPHT
tanggal 20 Mei 2015, taksiran partus tanggal 27 februari 2016.
Riwayat Pernikahan :
Pernikahan pertama dan telah berlangsung selama 8 tahun.
Riwayat Kontrasepsi :
Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS TANDA VITAL
Keadaan Umum

: baik

Kesadaran

: Composmentis

Tek. Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 C

TB/BB

: 165 cm / 75 kg

STATUS GENERALIS

Kepala

: Normocephal, rambut hitam, rontok(-)

Mata

: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung(-)

THT

: Dalam batas normal

Leher

: Tidak ada pembesaran KGB. Tiroid tidak teraba membesar

Dada

: Simetris saat statis dan dinamis, retraksi(-).

Paru

: Suara nafas dasar vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-.

Jantung

: Bunyi jantung I-II regular, murmur(-), gallop(-).

Abdomen

: Buncit simetris, supel, bising usus(+) normal

Ekstremitas

: Akral hangat, Edema tungkai -/-, Varises -/-

STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Luar
Inspeksi
:
Adanya warna kehitaman pada daerah wajah (cloasma gravidarum).
Turgor kulit kurang
Mata cekung (-), bibir kering (-), mukosa mulut kering (-)
Tampak abdomen buncit simetris
(Abdomen)
Plapis TFU

: 29 cm, : letak punggung : Puka ; presentasi : kepala

TBJ

: 2652 gram

Auskultasi

: DJJ = 145x/menit teratur

His

:-

Pemeriksaan Dalam
Vaginal toucher (VT) : v/v tak. ketuban positif, portio tebal lunak pembukaan 2
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium (6 Januari 2016 )
Hemoglobin
: 13,2 g/dl
GDS
: 128 mg/dl
Leukosit
: 10.92 /l
Hematokrit
: 39,9 %
Trombosit
: 278.000 /l
Kreatinin
: 0,5 mg/dl
Masa pendarahan
: 2 menit
3

Masa pembekuan
Golongan darah
HBSAg
Anti HIV

: 12 menit
: Ab/ Rh (+)
: Negatif
: Non reaktif

Pemeriksaan laboratorium (7 Januari 2016)

Hemoglobin
: 9,7 g/dl
Leukosit
: 17.46 /l
Hematokrit
: 39.4 %
Trombosit
: 273.000 /l

V. DIAGNOSIS
Awal masuk RS
Pulang dari RS

: G2P1A0 hamil 37 minggu dengan mioma uteri.

: P2A0 Post SC + Myomectomi + MOW pomeroy a/i H. Aterm,
Mioma uteri

VI.

VII.

RENCANA PENATALAKSANAAN
1. Observasi tanda vital & DJJ
2. IVFD RL 20 tpm
3. SC
4. Myomektomi
5. MOW
6. Motivasi agar tidak cemas saat operasi
PROGNOSIS
Ibu

: Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Janin
VIII.

: dubia ad bonam

FOLLOW UP

6 Januari 2016
Jam 14.00 WIB

S/ : TAK yang berarti hanya dari hasil USG dokter terdapat mioma
uteri, ini kehamilan anak ke-2
O/ : KU : baik

Jam 18.00

Kesadaran : Composmentis

TD : 110/90 mmHg

R : 23 x/menit

S :36,5 C

N : 78 x/menit

DJJ: 139 x/menit

HIS: (-)

VT: tidak dilakukan

TBJ : 2652 gr

Hb : 13,2

Leukosit : 10.92 trombosit : 278 Ur/Kr : 22/0,5

HbsAg/HIV : NR
USG (+) tampak miom supra pubik
A/ : G2P1A0 H. 36-37 minggu d/ mioma uteri
P/ : - Observasi K/U, DJJ, dan TTV
Jam 19.00 WIB

- lapor dr Ida W SpOG

alihkan ke dr. Indiarto SpOG lapor

(+) instruksi belum ada jawaban

Jam 21.15 WIB

S/ : ibu mengatakan cemas karena besok akan dioperasi

O/ : KU : baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 110/90 mmHg

R : 23 x/menit

S :36,5 C

N : 78 x/menit

DJJ: 134 x/menit

HIS: (-)

VT: tidak dilakukan

TBJ : 2652 gr

Hb : 13,2

Leukosit : 10.92 trombosit : 278 Ur/kr : 22/0,5

HbsAg/HIV : NR
USG (+) tampak miom supra pubik
A/ : G2P1A0 H. 36-37 minggu d/ mioma uteri
P/ : - Observasi K/U DJJ, HIS, dan TTV
Jam 22.00 WIB
Jam 23.00 WIB

Lapor dr. Indiarto SpOG instruksi siapkan operasi SC +

MOW
Lapor dr. Dublianus SpAn (+) instruksi : ACC OP
Memberi tahu untuk puasa (+)

Jam 24.00
7 Januari 2016
Jam 05.00 WIB
Jam 06.00 WIB

S/ : ibu mengeluh tidak bisa tidur

O/ : KU : baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 120/70 mmHg

R : 23 x/menit

S :37,9 C

N : 84 x/menit

DJJ: 140 x/menit

HIS: (-)

Hb : 13,2

Leukosit : 10.92 trombosit : 278 Ur/kr : 22/0,5

HbsAg/HIV : NR
USG (+) tampak miom supra pubik

Laporan Pembedahan
Teknik : Sectio Cessaria + Histerorafi
1.
2.
3.
4.

Pasien terlentang dengan anestesi spinal.

Dilakukan tindakan aseptik dengan alkohol kemudian betadine pada daerah operasi.
Daerah operasi dipersempit dengan duk steril.
Dilakukan incisi kulit secara pfanenstiel sepanjang 10 cm, perdalam secara tajam dan

tumpul sampai kavum peritoneum terbuka.

5. Incisi diperdalam secara tumpul lapis demi lapis hingga mencapai peritoneum dan
6.
7.
8.
9.

tampak uterus.
Perdarahan intraabdomen 20 ml.
Plica vesica uterina disayat melintang.
Incisi diperlebar secara melintang ke lateral secara tumpul dengan menggunakan jari.
Selaput ketuban dipecahkan, lahir bayi dan didapatkan kepala pada pukul 12.15 WIB

dengan jenis kelamin perempuan, BB 2.300, Apgar Score 6/8, PB 47 cm

10. Plasenta dikeluarkan secara manual.
11. Dilakukan MOW dan myomektomi didapatkan kista berukuran 10x10 cm
12. Eksteriorisasi uterus, ruptur SBR posterior 4-5 cm.
13. Dilakukan Histerorafi. Kontrol perdarahan 1000 cc.
14. Uterus dijahit jelujur, terkunci. Dilakukan kontrol perdarahan, lalu plica vesica uterina
dijahit.
15. Kavum abdomen dibersihkan dari darah dan bekuan.
16. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis.
17. Luka ditutup dengan kassa.
18. Operasi selesai.

DISKUSI
I.
II.

IDENTIFIKASI
Ny.F, 45 tahun, datang ke POLI RSUD Cilegon pada tanggal 06 Januari 2016 pukul
12.15 WIB ingin memeriksakan kehamilannya dan ingin mengetahui tafsiran berat badan
janin. Saat ini pasien mengatakan tidak ada keluhan. Selama hamil Ny.M mengaku
memeriksakan kehamilannya ke dokter kandungan setiap bulan. Pasien juga mengatakan
mengalami mual dan muntah pada awal kandungan sampai usia kehamilan 4 bulan.
Adanya nyeri hebat saat kehamilan disangkal pasien. Adanya demam disangkal oleh
pasien. Buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.

III.

PERMASALAHAN
a. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat?
b. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi mioma uteri kasus ini?
c. Apakah penatalaksanaan mioma uteri pada kasus ini sudah tepat?
d. Apa saja faktor penyebab terjadinya mioma uteri?
e. Apa komplikasi yang perlu diperhatikan passca operasi mioma uteri?

IV. ANALISA KASUS

a. Apakah diagnosis pada kasus ini sudah tepat? Tepat.

Dari

hasil

USG

ditemukan

mioma

berukuran

9,2

9,9

cm

b. Apakah yang menjadi kemungkinan etiologi mioma uteri kasus ini?

c. Apakah penatalaksanaan mioma uteri pada kasus ini sudah tepat?
d. Apa saja faktor penyebab terjadinya mioma uteri?
e.Apa komplikasi yang perlu diperhatikan pada mioma uteri?

TINJAUAN PUSTAKA
8

Anatomi dan Fisiologi Uterus

Uterus atau rahim berfungsi sebagai tempat implantasi ovum yang terfertilisasi dan
sebagai tempat perkembangan janin selama kehamilan sampai dilahirkan. Uterus
Bentuknya seperti buah advokat atau pear yang sedikit gepeng kearah muka belakang.
Ukurannya sebesar telur ayam dan mempunyai rongga. Dindingnya terdiri dari otot-otot
polos. Ukuran uterus tergantung usia dan paritas. Pada anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8
cm dan multipara 8-9 cm. Ukuran panjang uterus adalah 7-7,5 cm , lebar diatas 5,25 cm,
tebal 2,5 cm dan tebal dinding 1,25 cm. Letak uterus dalam keadaan fisiologis adalah
anteversiofleksio (serviks kedepan dan membentuk sudut dengan serviks uteri).
Uterus terdiri atas:
Fundus uteri
Adalah bagian uterus prosimal dimana kedua tuba falopii masuk ke uterus. Tuanya
kehamilan dapat diperkirakan dengan perabaan fundus uteri
KorpusUteri
Bagian uterus yang terbesar. Pada kehamilan bagian ini mempunyai fungsi utama
sebagai tempat janin berkembang. Rongga yang terdapat di korpus uteri disebut cavum
uteri (rongga rahim).
Serviks
Terdiri atas:
Parsvaginalis servisis uteri yang dinamakan portio
Parssupravaginalis servisisi uteri adalah bagian serviks yang berada diatas vagina
Saluran yang terdapat dalam serviks disebut kanalis servikalis berbentuk lonjong
dengan panjang 2,5 cm, dilapisi oleh kelenjar-kelenjar serviks. Pintu saluran serviks
sebelah dalam disebut uteri internum dan pintu vagina disebut ostium uteri eksternum.

Uterus mempunyai dinding yang terdiri dari 3 lapisan yaitu:

1. Endometrium di korpus uteri dan endoserviks di serviks uteri; terdiri atas epitel
kubik, kelenjar-kelenjar dan jaringan dengan banyak pembuluh-pembuluh darah
yang berkelok-kelok. Tebal dan fungsi endometrium dipengaruhi oleh hormone
ovarium secara siklis, selama menstruasi endometrium mengalami perubahan
tertentu, sedang pada kehamilan endometrium berubah menjadi desidua.
Endometrium melapisi seluruh cavum uteri dan mempunyai arti penting dalam
siklus haid. Dalam masa haid, endometrium sebagian besar dilepaskan, untuk
kemudian tumbuh lagi dalam masa proliferasi yang selanjutnya diikuti dengan
masa sekretorik. Setelah mentruas iselesai, tebal endometrial menjadi 0,5mm.
Mendekati akhir endometrial (mendekati masa mentruasi dimulai) tebalnya kirakira 5mm (kurangdariinchi)
2. Myometrum lapisan halus berotot yang mempunyai 3 lapisan lapisan luar
berbentuk longitudinal, lapisan dalam berbentuk sirkular dan diantara kedua
lapisan itu terdapat lapisan otot oblique, berbentuk anyaman. Lapisan ini paling
penting dalam persalinan karena setelah plasenta lahir, otot lapisan ini
berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka
ditempat itu, sehingga perdarahan berhenti. Myometrium lebih tebal di daerah
fundus, tipis saat mendekati istimus dan paling tipis daerah serviks.
3. Lapisan serosa, yaitu perimetrium merupakan lapisan dinding uterus sebelah luar
dan mudah dilepaskan pada plika vesikouterina dan pada daerah perlekatan
ligamentum latum.
Uterus sebenarnya terapung-apung dalam rongga pelvis, tetapi terfiksasi dengan baik
oleh jaringan ikat dan ligamentum yang menyokongnya.Ligamentum yang memfiksasi
uterus adalah sebagai berikut.
Ligamentum cardinal (Mackenrodt) kiri dan kanan, mencegah supaya uterus
tidak turun. Didalamnya ditemukan banyak pembuluh darah antara lain venna
dan arteria uterina.

10

 Ligamentumsakro-uterina kiri dan kanan yang menahan uterus supaya tidak

banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang kiri dan kanan kearah os
sacrum kiri dan kanan.
Ligamentumrotundum kiri dan kanan, menahan uterus dalam antefleksi dan
berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan kedaerah inguinal kiri dan kanan.
Ligamentumlatums kiri dan kanan meliputi tuba berjalan dari uterus kearah
lateral.
Ligamentum infudibulo-pelvikum kiri dan kanan, yang menahan tubafalopi.
Berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.
Istmus adalah bagian uterus antara serviks dan korpus dari uteri. Dinding belakang uterus
seluruhnya diliputi peritoneum viserale yang membentuk didaerah suatu rongga yang disebut
cavum douglasi. Uterus diperdarahi oleh arteri uterine sinistra dan dekstra yang terdiri dari
ramus ascedens dan ramus decendens, arterio varika sinitra dektra, kontraksi otot Rahim
bersifat otonom dan dikendalikan oleh saraf simpatis dan parasimpatis melalui ganglion
servikalis frankenhauser yang terletak pada pertemuan ligamentum sacrouterinum. Tekanan
pada ganglion ini dapat mempengaruhi his dan terjadinya reflek mengejan.

Perubahan Anatomi dan Uterus Pada Saat Kehamilan

Uterus (rahim)

Uterus akan membesar pada awal kehamilan di bawah pengaruh estrogen dan
progesteron yang meningkat. Pembesaran ini pada dasarnya disebabkan oleh hipertropi otot
polos dan serabut-serabut kolagen jaringan uterus menjadi higroskopis. Uterus yang semula
sebesar telur ayam atau beratnya 30 gr menjadi seberat 1000 gr pada akhir kehamilan. Pada
minggu I isthmus uteri mengalami hipertropi, bertambah panjang serta lunak (soft) sehingga
pada pemeriksaan dalam seolah-olah kedua jari dapat saling sentuh yang disebut Tanda Hegar.
Regangan dinding rahim karena besarnya pertumbuhan dan perkembangan janin
menyebabkan isthmus uteri makin tertarik ke atas dan menipis membentuk segmen bawah
rahim (SBR). Pertumbuhan rahim ternyata tidak sama ke semua arah, tetapi terjadi
11

pertumbuhan yang cepat di daerah implantasi plasenta sehingga uterus bentuknya tidak sama.
Bentuk rahim yang tidak sama disebut Tanda Piskacek. Perimbangan hormonal yang
mempengaruhi uterus yaitu estrogen dan progesteron sering terjadi perubahan konsentrasi
sehingga progesteron mengalami penurunan dan menimbulkan kontraksi uterus yang disebut
Tanda Braxton Hicks.

Serviks Uteri

Peningkatan hormon estrogen danprogesteron menyebabkan serviks bertambah

vaskularisasinya dan menjadi lunak (soft) disebut Tanda Hegar. Pada korpus uteri
mengandung lebih banyak jaringan otot sedangkan serviks lebih banyak mengandung jaringan
ikat kolagen, hanya 10% jaringan otot. Hal ini memungkinkan serviks terbuka mengikuti
tarikan-tarikan korpus uteri ke atas dan tekanan bagian bawah janin sehingga terjadi
pembukaan lengkap pada kala I persalinan.

3.2 Definisi mioma uteri

12

Mioma uteri adalah tumor jinak miometrium uterus dengan konsistensi padat kenyal, batas
jelas, mempunyai pseudo kapsul, tidak nyeri, bisa soliter atau multipel. Mioma uteri terdiri dari
sel-sel otot polos, tetapi juga jaringan ikat. Sel-sel ini tersusun dalam bentuk gulungan, yang bila
membesar akan menekan otot uterus normal.
Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma uteri, leiomioma uteri, atau uterine
fibroid. Mioma uteri bukanlah suatu keganasan dan tidak juga berhubungan dengan keganasan.
3.2 Epidemiologi mioma uteri
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai
sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum
pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10%
mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20 30% dari seluruh
wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39 11,7% pada semua penderita
ginekologi yang dirawat. Tumor ini paling sering ditemukan pada wanita umur 35 45 tahun
(kurang lebih 25%) dan jarang pada wanita 20 tahun dan wanita post menopause. Wanita yang
sering melahirkan akan lebih sedikit kemungkinan untuk berkembangnya mioma ini
dibandingkan dengan wanita yang tak pernah hamil atau hanya 1 kali hamil. Statistik
menunjukkan 60% mioma uteri berkembang pada wanita yang tak pernah hamil atau hanya
hamil 1 kali. Prevalensi meningkat apabila ditemukan riwayat keluarga, ras, kegemukan dan
nullipara.
3.3 Etiologi mioma uteri
Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan
penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang
dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai
abnormalitas kromosom lengan 12q13-15.
1. Teori Reseptor estrogen dan teori stimulasi estrogen
Mioma uteri tumbuh pada masa reproduksi, mioma uteri dijumpai setelah
menarche. Seringkali terdapat pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan
terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada menopause dan pengangkatan
13

ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan
sterilitas.
2. Teori Cell Nest dari Meyer dan De Snoo
Teori ini tentang asal mioma dari sel imatur bukan dari selaput otot yang matur.
Teori ini diperkuat oleh penelitian dari Lipschutz bahwa sel imatur di dalam cell nest
yang bila dipengaruhi oleh estrogen secara terus menerus yang akan menyebabkan
pertumbuhan mioma uteri.
3. Teori Human Growth Hormone (HGH)
Dasarnya adalah level HGH yang meninggi pada pemberian estrogen dan selama
kehamilan, dimana pada saat itu mioma mulai tumbuh atau pembesaran mioma itu sudah
ada.
4. Teori mutasi7
Mutasi ini mencakup rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun
secara keseluruhan
Faktor-faktor yang mempengaruhi pertumbuhan tumor, di samping faktor predisposisi
genetik, adalah estrogen, progesteron dan human growth hormone.
1. Estrogen
Beberapa ahli dalam penelitiannya menemukan bahwa pada otot rahim yang
berubah menjadi mioma ditemukan reseptor estrogen yang lebih banyak daripada otot
rahim normal. Mioma uteri dijumpai setelah menarke. Seringkali terdapat pertumbuhan
tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen eksogen. Mioma uteri akan
mengecil pada saat menopause dan pengangkatan ovarium. Adanya hubungan dengan
kelainan lainnya yang tergantung estrogen seperti endometriosis (50%), perubahan
fibrosistik dari payudara (14,8%), adenomyosis (16,5%) dan hiperplasia endometrium
(9,3%). Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan dengan anovulasi ovarium dan wanita
dengan sterilitas. 17B hidroxydesidrogenase: enzim ini mengubah estradiol (sebuah
estrogen kuat) menjadi estron (estrogen lemah). Aktivitas enzim ini berkurang pada
jaringan miomatous, yang juga mempunyai jumlah reseptor estrogen yang lebih banyak
daripada miometrium normal.
14

2. Progesteron
Progesteron merupakan antagonis natural dari estrogen. Progesteron menghambat
pertumbuhan tumor dengan dua cara yaitu: mengaktifkan 17B hidroxydesidrogenase dan
menurunkan jumlah reseptor estrogen pada tumor.
3. Hormon pertumbuhan
Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi hormon yang
mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa yaitu HPL, terlihat pada periode ini,
memberi kesan bahwa pertumbuhan yang cepat dari leiomioma selama kehamilan
mungkin merupakan hasil dari aksi sinergistik antara HPL dan Estrogen.
beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri,,
yaitu :
1. Umur
Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada
wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara
35-45 tahun.
2. Paritas
Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat
ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri
yang menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.
3. Faktor ras dan genetik
Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri
tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat
keluarga ada yang menderita mioma.
4. Fungsi ovarium
Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana
mioma uteri muncul setelah menarke, dan mengalami regresi setelah menopause.
Pemberian agonis GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat
mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin
berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap reseptor dan faktor
15

pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron, faktor

pertumbuhan epidermal dan insulin-like growth factor yang distimulasi oleh estrogen.
Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen
lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada
perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini
tidak mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka.
Lebih daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan
setelah ooforektomi bilateral pada usia dini.
5. Indeks Massa Tubuh (IMT)
Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini mungkin berhubungan
dengan konversi hormon androgen menjadi estrogen oleh enzim aromatease di
jaringan lemak (Djuwantono, 2005). Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh
yang mampu meningkatkan prevalensi mioma uteri (Parker, 2007).
3.4 Patofisiologi mioma uteri
Etiologi

Teori Stimulasi

Stimulasi Estrogen

Teori Cellnest

sel-sel otot imatur

proliferasi di uterus
Pemberian estrogen

Hiperplasia endometrium
tumor fibromatosa

Mioma Uteri
Mioma Uteri
16

Faktor Resiko:
Etiol
Umur
Estrogen, Progesteron
Paritas
(mempengaruhi
kontrol proliferasi sel dan ekspresi y
Obesitas
Riwayat Keluarga
Kehamilan

bFGF (Basic Fibroblast

PDGF
Growth
(Platelet
Factor)
Derived
VEGF (vascular
Growth Factor)
Endothe

Berperan dalam menghambat/stimulator reeplikasi sel

Mempengaruhi
dan regulasi vaskularisasi
jaringan matriks
ototekstraselular
polos
Peningkatan
dan mempengaru
Permea
Prolif
Proliferasi sel otot polos, sel myometrial

Proliferasi SelMenginduksi Pro

Fibrosis

Jaringan Myometrium

Myometrium React

Perubahan Patologis pada bagian sub endometrial-m

Perdarahan Uterus Abnormal

Junctional Zone Hyperplasia

Timbul benjolan dan nyeri perut

Gangguan Vaskularisasi

Mempengaruhi Lingkun
Terbentuk Jaringan Fibroid

17

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan
satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus
atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik
sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami
mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa
pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). 5
Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan
Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor
fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa
ini dapat dicegah dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis
GnRH dalam waktu lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek
estrogen pada pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen
terhadap reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor
progesteron, faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi
oleh estrogen. Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh
estrogen lebih banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada
perkembangan mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak
mengalami regresi yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih
daripada itu tumor ini kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah
ooforektomi bilateral pada usia dini.

3.5 Klasifikasi Mioma Uteri

Klasifikasi mioma dapat berdasarkan lokasi dan lapisan uterus yang terkena.
18

1. Lokasi
Cervical (2,6%), umumnya tumbuh ke arah vagina menyebabkan infeksi.
Isthmica (7,2%), lebih sering menyebabkan nyeri dan gangguan traktus urinarius.
Corporal (91%), merupakan lokasi paling lazim, dan seringkali tanpa gejala.1,3,5

2.

Lapisan Uterus
Mioma uteri pada daerah korpus, sesuai dengan lokasi dibagi menjadi 3 jenis, yaitu :1,3,5
Mioma Uteri Submukosa
Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini di jumpai
6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan

gangguan

perdarahan. Mioma uteri jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan
perdarahan, tetapi mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan
gangguan perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan
kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete bump. Tumor
jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata.
Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai
tangkai. Tumor ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama
mioma geburt atau mioma yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi,
dan infark. Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena
proses di atas.

Mioma Uteri Subserosa

Lokasi tumor di subserosa korpus uteri dapat hanya sebagai tonjolan saja, dapat pula
sebagai satu massa yang dihubungkan dengan uterus melalui tangkai. Pertumbuhan
ke arah lateral dapat berada di dalam ligamentum latum dan disebut sebagai mioma
intraligamenter. Mioma yang cukup besar akan mengisi rongga peritoneal sebagai
suatu massa. Perlengketan dengan usus, omentum atau mesenterium di sekitarnya
19

menyebabkan sistem peredaran darah diambil alih dari tangkai ke omentum.

Akibatnya tangkai makin mengecil dan terputus, sehingga mioma akan terlepas dari
uterus sebagai massa tumor yang bebas dalam rongga peritoneum. Mioma jenis ini
dikenal sebagai jenis parasitik.

Mioma Uteri Intramural

Disebut juga sebagai mioma intraepitelial. Biasanya multipel apabila masih kecil tidak
merubah bentuk uterus, tetapi bila besar akan menyebabkan uterus berbenjol-benjol,
uterus bertambah besar dan berubah bentuknya. Mioma sering tidak memberikan gejala
klinis yang berarti kecuali rasa tidak enak karena adanya massa tumor di daerah perut
sebelah bawah. Kadang kala tumor tumbuh sebagai mioma subserosa dan kadang-kadang
sebagai mioma submukosa. Di dalam otot rahim dapat besar, padat (jaringan ikat
dominan), lunak (jaringan otot rahim dominan). Secara makroskopis terlihat uterus
berbenjol-benjol dengan permukaan halus. Pada potongan, tampak tumor berwarna putih
dengan struktur mirip potongan daging ikan. Tumor berbatas tegas dan berbeda dengan
miometrium yang sehat, sehingga tumor mudah dilepaskan. Konsistensi kenyal, bila
terjadi degenerasi kistik maka konsistensi menjadi lunak. Mioma yang terletak pada
dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung
kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan keluhan miksi.

Mioma intraligamenter
Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke
ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus. Jarang
sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada serviks
dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks sehingga ostium uteri eksternum
berbentuk bulan sabit. Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri
dari berkas otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like
pattern) dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak
karena pertumbuhan sarang mioma ini.

20

Bila terjadi kalsifikasi maka konsistensi menjadi keras. Secara histologik tumor
ditandai oleh gambaran kelompok otot polos yang membentuk pusaran, meniru
gambaran kelompok sel otot polos miometrium. Fokus fibrosis, kalsifikasi, nekrosis
iskemik dari sel yang mati. Setelah menopause, sel-sel otot polos cenderung
mengalami atrofi, ada kalanya diganti oleh jaringan ikat. Pada mioma uteri dapat
terjadi perubahan sekunder yang sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh
karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan ini terjadi
secara sekunder dari atropi postmenopausal, infeksi, perubahan dalam sirkulasi atau
transformasi maligna.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri.

3.6 Gejala Klinis Mioma Uteri
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan
ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala yang timbul sangat tergantung pada
tempat sarang mioma ini berada serviks, intramural, submukus, subserus, besarnya tumor,
perubahan dan komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut :2,4
1) Perdarahan abnormal

21

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat
juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara
lain adalah :
-

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium sampai adeno karsinoma

endometrium.
Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.
Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.
Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma diantara
serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya
dengan baik.

2) Rasa nyeri
Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah
pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran
mioma submukosum yang akan dilahirkan, pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis
servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.
3) Gejala dan tanda penekanan
Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Begitu mioma membesar, akan
memberi rasa seperti rasa berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur
disekitarnya.
Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila mioma yang

tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.

Retensi urin, jarang terjadi, biasanya terjadi bila pertumbuhan mioma

menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang mendorong serviks ke anterior dibawah

simfisis pubis di area sudut uretrovesikuler posterior.
Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan oleh ekstensi

laterla atau mioma intralegamen, yang menyebabkan obstruksi ureter unilateral dan
hidronefrosis.
Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh mioma posterior

yang besar.

22

Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar dengan hebat dapat menyebabkan
varicositis atau edema ekstremitas bawah
4) Infertilitas dan abortus
Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi tuba normal atau implantasi
ovum yang terfertilisasi.
Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu dapat menutup

pars interstisialis tuba.

Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma submukosum

dapat mengganggu implantasi; endometrium diatas mioma dapat tidak mengalami

fase-fase seperti endometrium normal, sehingga merupakan permukaan yang tidak
baik untuk implantasi.
Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran prematur pada

pasien dengan mioma submukosum atau intramural hal ini disebabkan oleh karena
distorsi rongga uterus.
Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah
dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan suatu

disingkirkan,
indikasi

untuk

dilakukan miomektomi.
3.7 Diagnosis Mioma Uteri
ANAMNESIS
Tumor ini biasanya tanpa gejala, kadang-kadang penderita merasakan adanya benda
dalam perut bagian bawah. Kadang bisa tumbuh nyeri, perdarahan patologis pervaginam. Nyeri
tidak khas pada mioma, timbulnya nyeri dan sakit pada mioma uteri mungkin disebabkan
gangguan peredaran darah disertai nekrosis setempat atau disebabkan proses radang dengan
perlekatan ke omentum usus.
Pada myoma geburt yang kecil penderita mengeluh adanya massa di vagina. Sedangkan
pada myoma geburt yang berukuran besar akan menekan kandung kencing sehingga
menimbulkan gejala-gejala gangguan berkemih. Tekanan yang berlarut-larut dapat menyebabkan

23

hidroureternephrosis serta menyebabkan konstipasi dan nyeri waktu defekasi dan gangguan
pencernaan lainnya. Dapat juga terjadi edema tungkai karena penekanan pada vena cava inferior.
PEMERIKSAAN FISIK
a. Inspeksi abdomen
Terdapat benjolan dibagian bawah.
b. Palpasi abdomen
Teraba suatu massa yang besar atau kecil di pelvis dan tumbuh ke atas dalam rongga
abdomen. Biasanya padat, kenyal, berbenjol-benjol, mobil.
c. Perkusi abdomen
Pada mioma, ketokan perut pekak terdapat di bagian paling menonjol ke depan apabila
penderita tidur terlentang dan apabila tumornya tidak terlampau besar maka terdengar suara
timpani di sisi perut kanan dan kiri karena usus-usus terdorong ke samping. Daerah pekak
ini tidak akan berpindah apabila penderita dibaringkan di sisi kanan atau kiri.
d. Auskultasi abdomen
Auskultasi sangat penting pada tumor perut yang besar untuk menyingkirkan kehamilan.
Pada mioma terdengar bising uterus sedangkan pada kehamilan yang cukup tua terdengar
bising uterus sekaligus detak jantung dan gerakan janin.
PEMERIKSAAN GINEKOLOGIS
Pada myoma geburt didapatkan pada pemeriksaan :
a.

Inspeksi : tampak adanya massa tumor apabila tumor tersebut terlahir hingga
keluar dari vagina

b.

Inspekulo : tampak massa tumor di jalan lahir, apabila massa tumor kecil maka
sekaligus dapat terlihat tangkai yang keluar dari OUE

c.

Pemeriksaan Bimanual

24

Dengan pemeriksaan ini dapat diungkapkan tumor padat uterus yang umumnya terletak
digaris tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol.1,3,5 Bila
korpus uteri digerakkan maka akan terasa portio bergerak. Pada myoma geburt teraba
massa padat kenyal yang bertangkai asalnya dari dalam kavum uteri.
d.

Pemeriksaan dengan sondase

Dilakukan apabila diagnosis kehamilan telah disingkirkan. Pemeriksaan ini dilakukan
untuk mengukur besarnya perbedaan kavum uteri.1,3,5

PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Pemeriksaan Laboratorium5
Pemeriksaan ini mencakup pemeriksaan Hb, jumlah leukosit, trombosit, LED.
Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat seberapa parah komplikasi anemia pada mioma
uteri. Pemeriksaan gula darah, fungsi ginjal, fungsi hati dan sebagainya hanya dilakukan
bila ada indikasi.1
2. Paps Smear13
Untuk mendeteksi dini ada tidaknya tanda-tanda keganasan pada mulut rahim dan korpus
uteri serta untuk mengetahui fungsi hormonal estrogen dan progesteron.HCG (Human
Chorionic Gonadotrophine).
Pemeriksaan ini untuk mengesampingkan tanda-tanda diagnosis banding kehamilan.
3. Pemeriksaan sinar X
Dapat menunjukkan kalsifikasi leiomioma yang khas pada wanita pasca menopause.
4. USG
USG sangat membantu diagnosis. Dengan USG dapat terlihat gambaran perbesaran
uterus dengan batas kapsul mioma jelas dan terdapat gambaran penampang seperti
spindel.

25

Gambar 4.
Gambaran ultrasonografi uterus dan adneksa pada pasien yang dicurigai mioma

5. Dilatasi dan kuretase

Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui fase perkembangan endometrium dan
menyingkirkan kemungkinan adanya keganasan dan hyperplasia endometrium, bila
terjadi gejala perdarahan15. Selain itu juga dapat digunakan

untuk terapi yaitu

mengurangi perdarahan yang berat dalam beberapa kasus.

6. MRI ( Magnetic Resonance Imaging)5
Tindakan akurat untuk menentukan jumlah, besar dan lokasi dari tumor, tapi pemeriksaan
ini tidak terlalu dibutuhkan. Pemeriksaan ini juga memberikan gambaran yang sangat
baik dari uterus.
7. Patologi Anatomi
Gambaran histopatologi mioma uteri adalah sebagai berikut :
Pada gambaran makroskopik menunjukkan suatu tumor berbatas jelas, bersimpai, pada
penampang menunjukkan massa putih dengan susunan lingkaran - ;ingkatan konsentrik di
dalamnya. Tumor ini bisa terjadi secara tunggal tetapi kebiasaannya terjadi secara multipel
dan bertaburan pada uterus dengan ukuran yang berlainan. Perubahan sekunder pada mioma
uteri antara lain

Atrofi.
26

Sesudah kehamilan atau sesudah menopause mioma uteri menjadi lebih

kecil

Degenerasi hyalin.
Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor
kehilangan struktrur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian
besar atau sebagian kecil daripadanya seolah olah memisahkan satu
kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

Degenerasi kistik.
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas di mana sebagian dari mioma
menjadi cair sehingga terbentuk ruangan yang tidak teratur berisi agar
agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe
sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini
tumor sukar dibedakan dengan kista ovarium atau suatu kehamilan.

Degenerasi membatu (calcireous degeneration)

Terutama terjadi pada wanita yang berusia lanjut oleh karena adanya
gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada
sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada
foto rontgen.

Degenerasi merah (Carneous Degeneration)

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis
terjadinya diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan
vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging
mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan
hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila pada kehamilan muda
disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumopr pada uterus yang
membesar dan nyeri saat diraba.

Degenerasi lemak
Jarang

terjadi

dan

merupakan

kelanjutan

dari

degenerasi

hyalin

(Prawirohardjo, 2007).

27

Menurut Novak, et all (2011), pemeriksaan penunjang yang diperlukan

untuk mioma uteri adalah kombinasi dari Trans Vaginal Ultra Sonography,
SIS,

histeroskopi,

dan

MRI.

3.8 Diagnosis Banding

-

Kehamilan

Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak sehingga memiliki
penampakan klinis yang sama dengan kehamilan. Berdasarkan penampakan payudara,
serviks yang lunak, tes kehamilan, dan USG menyingkirkan keraguan.
-

Hematometra

Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar, amenore sekunder.
USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan hematometra.
-

Adenomiosis

Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12 minggu atau
pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis fibroma. Adenomiosis cenderung
lebih lunak. USG dapat menegakkan diagnosis.
-

Uterus bikornus

Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dfan USG.

-

Endometriosis

Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat dengan massa
pelvis.
-

Kehamilan ektopik

Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan fibroid, dengan
anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan keraguan
-

Penyakit Radang Panggul Kronik

Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak dan uterus
terfiksir dengan ukuran normal.
28

Tumor jinak ovarium

Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG dapat
menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui dari laparotomi.
-

Tumor ganas ovarium

Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu dilakukan
untuk menegakkan diagnosa.
-

Karsinoma Endometrium

Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu dilakukan
kuretase untuk menyingkirkan keganasan.
-

Miomatous polip

Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan kanker serviks.
Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan diagnosa.
3.9 Penatalaksanaan Mioma Uteri
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah. Penanganan mioma uteri
tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya
mioma yang ditangani yaitu yang membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga
menyebabkan fertilitas.
Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif
1. Konservatif
a. Konservatif dengan pemeriksaan periodik
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah ataupun medikamentosa
terutama bila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau keluhan.Walaupun
demikian mioma uteri memerlukan pengamatan 3-6 bulan, maksudnya setiap 3-6 bulan
pemeriksaan pelvik dan atau USG pelvik seharusnya diulang.
Pada wanita menopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan. Bahkan
pertumbuhan mioma dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut

(2)

. Estrogen harus
29

digunakan dengan dosis yang terkecil-kecilnya pada wanita post menopause dengan mioma atau
mengontrol gejala-gejala dan ukuran mioma harus diperiksa dengan pemeriksaan pelvik dan
USG pelvik setiap 6 bulan. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami
menopause yang terlambat. Bila didapatkan pembesaran mioma pada masa post menopause,
harus dicurigai kemungkinan keganasan dan pilihan terapi dalam hal ini adalah histerektomi
total.
b. Pengobatan Medikamentosa dengan GnRHa (Gonadotropin Releasing Hormon Agonist)
Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan
dipengaruhi oleh estrogen. Pemberian GnRH dapat selama 16 minggu pada mioma uteri
menghasilkan degenerasi hialin hingga uterus menjadi mengecil. Karena itu GnRH berguna
mengontrol perdarahan (kecuali pada polipoid submukosa yang malah dapat memperberat
perdarahan).
Untuk merangsang siklus menstruasi baru, hipotalamus menghasilkan GnRH yang
kemudian dibawa ke kelenjar pituitary, lalu merangsang ovarium untuk menghasilkan estrogen
dan progesteron.
Obat yang disebut Gn-RH agonists (Lupron, Synarel) beraksi seperti GnRH. Tetapi ketika
dipakai sebagai terapi, agonis GnRH memberikan efek yang berlawanan terhadap hormon alami
yang ada. Estrogen dan progesteron rendah, menstruasi berhenti, mioma mengecil dan anemia
membaik.
GnRH dapat diberikan dengan suntikan setiap bulan, nasal spray, atau ditanam dibawah
kulit yang akan mengurangi kadar estrogen dan progesteron dalam tubuh sehingga myom
dapat mengecil. Namun, keamanan jangka panjang dan keefektifannya belum ditentukan,
tingkat hipoestrogenik dalam waktu lama meningkatkan resiko osteoporosis.Menurut
literatur terakhir, pemakaian GnRHa lebih dari 3 bulan menyebabkan myomektomi lebih
sulit.Pemakaian GnRHa hanya boleh digunakan sementara karena GnRH menyebabkan
menopause yang palsu. Bila pemakaian GnRH dihentikan maka mioma yang lisut itu
tumbuh kembali dibawah pengaruh estrogen karena mioma itu masih mengandung
reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Androgens Ovarium dan kelenjar
30

adrenal menghasilkan androgen. Danazol, sintetik testosterone mengecilkan tumor

fibroid, mengurangi ukuran uterus, menghentikan menstruasi dan memperbaiki anemia.
Namun menimbulkan efek samping yang tidak enak seperti berat badan bertambah,
dysphoria, jerawat, sakit kepala, pertumbuhan rambut yang tidak diinginkan dan suara
yang lebih berat, menyebabkan banyak wanita menghindarinya.
Pengobatan lain. Kontrasepsi oral atau progestin dapat membantu mengontrol
perdarahan menstruasi tetapi tidak mengurangi ukuran fibroid. AINS, pengobatan
non hormonal, efektif terhadap perdarahan vaginal berat yang tidak berkaitan
dengan mioma, mereka tidak mengurangi perdarahan yang disebabkan oleh mioma.
2. Operatif
Penanganan operatif, bila:
-

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu.

Pertumbuhan tumor cepat.

Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

Hipermenorea pada mioma submukosa.

Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa :

a.Miomektomi
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan uterus.
Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau
mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Apabila miomektomi ini dikerjakan
karena keinginan memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah
30-50%. Sejauh ini tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik.
Miomektomi sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma
endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan. Tindakan ini
seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas yang dengan mudah dapat dijepit
dan diikat. Bila miomektomi menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan
dengan endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio sesarea.
31

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians Gynecologists (ACOG)

adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan kehamilan dan
keguguran yang berulang.

b. Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya tindakan terpilih. Histerektomi
dapat dilaksanakan per-abdominal atau per-vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan
karena uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya.
Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total
umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri.
Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam
mengangkat uterus.
Histerektomi dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita yang
memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala. Kriteria ACOG untuk
histerektomi adalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba dari luar dan
dikeluhkan oleh pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang selama lebih dari
8 hari.
Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi :

Nyeri hebat dan akut.
Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.
Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak disebabkan
infeksi saluran kemih.

c. Penanganan Radioterapi
-

Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk patient).
32

Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

Bukan jenis submukosa.

Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan menopause.

Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan

Mioma

Besar > 14
mgg

Besar < 14
mgg

Tanpa keluhan

Dengan
keluhan

33

Konservatif

Operatif

Gambar 2. Bagan Penatalaksanaan Mioma Uteri.

d.

Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri

Merupakan teknik terbaru yang sudah diterapkan di negara-negara maju, yaitu

dengan cara menghentikan suplai darah ke uterus dan tumornya, sehingga tumor
menyusut. Cara kerjanya adalah dengan menyuntikkan partikel-partikel kecil melalui
kateter kedalam arteri uterina yang juga memperdarahi mioma. Darah akan membawa
partikel tersebut sampai menyumbat cabang arteri dan menghambat peredaran darah ke
mioma secara permanen. Akibat adanya emboli dari partikel tersebut, mioma akan
menyusut dan kemudian mengecil. Teknik ini memiliki beberapa keuntungan antara lain,
tidak ada insisi, waktu penyembuhan lebih singkat dan resiko perdarahan lebih kecil.
Syarat melakukan Embolisasi arteri uterina adalah penderita yang mengalami perdarahan
hebat, mioma uteri yang menekan rektum dan kandung kemih, pasien yang menolak
histerektomi dan tidak ingin punya anak lagi.
Komplikasi terumum dari embolisasi arteri uterine adalah sindrom post
embolisasi. 1 % wanita menjalani histerektomi setelah embolisasi, biasanya karena
infeksi. Embolisasi arteri uterina membutuhkan tindak lanjut jangka panjang dan wanita
harus diberi peringatan akan adanya komplikasi kemudian. Tingkat kekambuhan
embolisasi arteri uterina 10 % setelah 2 tahun.6

34

Gambar 3.Embolisasi Arteri Uterina / Embolisasi Mioma Uteri7

Embolisasi arteri uterina mempunyai resiko untuk infeksi parah dari leiomioma
yang mengalami infark setelah prosedur ini.
Komplikasi
1. Degenerasi ganas.
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari
seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus. Keganasan
umumnya

baru

ditemukan

pada

pemeriksaan

histologi

uterus

yang

telah

diangkat.Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan
apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.7
2. Torsi (putaran tangkai).
Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi
akut sehingga mengalami nekrosis.Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen
akut.Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi.
3. Nekrosis dan infeksi
Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena
gangguan sirkulasi darah padanya.

Gambar 4. Ringkasan komplikasi Mioma Uteri

35

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi.
Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma. Perubahan
sekunder tersebut antara lain:

Atrofi
Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil.

Degenerasi hialin
Perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur
aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari
padanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

Degenerasi kistik
Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana sebagian dari mioma menjadi cair,
sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat

juga

terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista
ovarium atau suatu kehamilan.
36

Degenerasi membatu (calcereus degeneration)

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam
sirkulasi. Mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

Degenerasi merah (carneus degeneration)

Perubahan ini terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu
nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat sarang
mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan pigmen hemosiderin dan
hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda
disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri
pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau
mioma bertangkai.

Degenerasi lemak
Jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Komplikasi yang sering ditemui mioma dalam kehamilan adalah nyeri yang merupakan
suatu syndroma yang disertai dengan mual, muntah dan demam yang muncul pada
trimester kedua kehamilan atau awal trimester ketiga kehamilan. Sindroma ini pertanda
dari perubahan degenerativ dari mioma dan merupakan hasil dari insufisiensi vaskuler
karena tidak adekuatnya suplay darah. Mioma yang ukurannya kecil dari 5 cm jarang
mengalami degenerasi dalam kehamilan sedangkan yang berukuran lebih dari 8 cm
sering berhubungan dengan isiden yang tinggi menimbulkan komplikasi dalam
kehamilan.
Bahaya yang mungkin terjadi pada tindakan miomektomi pada kehamilan adalah sulitnya
mengatasi perdarahan, terutama bila enukleasi dilakukan pada daerah pembuluh darah
besar dari uterus atau pada daerah bekas implantasi plasenta.
Komplikasi yang sering terjadi tergantung pada

37

1. Lokasi antara mioma dan plasenta (relatif)

2. Lokasi pada segmen bawah rahim
3. Volume (> 200 cc)
4. Struktur yang echogenic.
Dengan meningkatnya usia kehamilan dan frekuensi penggunaan USG oleh ahli obstetri
akan ditemukan lebih banyak lagi komplikasi kehamilan oleh mioma uteri.
Komplikasi yang umum dari nyeri akibat mioma adalah suatu syndroma yang biasanya
terdiri dari mual, muntah dan demam yang biasanya ditemui pada trimester kedua dan
trimester tiga awal dari kehamilan. Syndroma ini ditandai perubahan degeneratif dari
mioma, dan akibat dari insufisiensi vaskuler yang disebabkan oleh tidak adekuatnya
suplay darah.
Mioma yang besar dapat menekan organ lain yang berdekatan dengannya seperti kandung
kemih dan usus yang menyebabkan penekanan dan rasa nyeri. Biasanya mioma akan
mengalami involusi yang nyata setelah kelahiran

Mioma uteri dan kehamilan

Pengaruh mioma uteri pada kehamilan adalah :1
-

Kemungkinan abortus lebih besar karena distorsi kavum uteri khususnya pada mioma
submukosum.

Dapat menyebabkan kelainan letak janin

Dapat menyebabkan plasenta previa dan plasenta akreta

Dapat menyebabkan HPP akibat inersia maupun atonia uteri akibat gangguan mekanik
dalam fungsi miometrium

Dapat menganggu proses involusi uterus dalam masa nifas

Jika letaknya dekat pada serviks, dapat menghalangi kemajuan persalinan dan menghalangi
jalan lahir.
38

Pengaruh kehamilan pada mioma uteri adalah :1

-

Mioma membesar terutama pada bulan-bulan pertama karena pengaruh estrogen yang
meningkat

Dapat terjadi degenerasi merah pada waktu hamil maupun masa nifas seperti telah
diutarakan sebelumnya, yang kadang-kadang memerlukan pembedahan segera guna
mengangkat sarang mioma. Namun, pengangkatan sarang mioma demikian itu jarang
menyebabkan perdarahan.

Meskipun jarang, mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi dengan gejala dan tanda
sindrom akut abdomen.

Terapi mioma dengan kehamilan adalah konservatif karena miomektomi pada kehamilan
sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan dapat juga menimbulkan
abortus. Operasi terpaksa jika lakukan kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan
gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan lahir, dilakukan
SC (Sectio Caesarea) disusul histerektomi tapi kalau akan dilakukan miomektomi lebih
baik ditunda sampai sesudah masa nifas.7,8
Dari literatur medis dilaporkan peningkatan insiden miomectomy yang dilakukan
sewaktu

sectio cesarea pada dekade terakhir. Sampai sekarang miomectomy yang

dilakukan dalam kehamilan masih kontoversi, namun masih ada juga yang berhasil
melakukan.
Pertimbangan untuk melakukan pengangkatan mioma dalam kehamilan didasarkan pada
ukuran mioma dan gejala yang dikeluhkan pasien. Lokasi mioma uteri sub serosa
memberikan kemudahan dalam melakukan enukleasi dan menutup dasar dari mioma.
Hiperkoagulasi pada kehamilan juga ikut memudahkan dalam proses hemostasis
sehingganya prosedur miomectomi pada kehamilan ini jadi lebih aman.
Berdasarkan pengalaman sebelumnya (Lolis et all 1994) membuat kriteria untuk
memutuskan miomektomi pada kehamilan adalah :
1.

Pertumbuhan mioma yang cepat yang menyebabkan kurang nyaman

39

2.

Nyeri perut yang hebat yang tidak respon dengan pengobatan konservatif

3.

Jarak mioma uteri dengan cofum endometrium lebih dari 5mm.

4.

Telah dilakukan konseling dengan pasien tentang resiko interfensi bedah ini

5.

Tindakan miomektomi dilakukan antara minggu 15-19 kehamilan.

Persalinan yang terhambat oleh adanya mioma uteri harus dilakukan seksio sesarea.
Tetapi miomektomi tidak dilakukan kecuali mioma tersebut berada pada daerah yang
akan dilakukan insisi, karena dapat terjadi perdarahan yang hebat. Apabila tetap akan
dilakukan miomektomi maka sebaiknya dilakukan sekaligus histerektomi
Lace menyatakan bahwa jika tumor yang ditemukan pada saat operasi ukurannya besar,
maka operasi pengangkatannya sebaiknya dilakukan setelah 5-6 bulan pasca seksio
sesarea. Howkins menyatakan bahwa pada hampir semua kasus adalah bijaksana untuk
menunda miomektomi sampai uterus mengalami involusi, sebaiknya setelah 6 bulan
setelah seksio sesarea.
Karena terjadi peningkatan vaskularisasi uterus selama kehamilan, resiko untuk terjadi
peradarahan dan angka kesakitan post operatif selama miomectomi. Beberapa laporan
memperlihatkan miomectomi sewaktu SC bisa aman. Yang masih kontroversi sampai
sekarang adalah miomectomi yang dilakuan dalam kehamilan, beberapa kasus dilaporkan
aman melakukan miomectomi dalam kehamilan yang dikerjakan secara hati-hati dan
pada pasien yang terseleksi.
Lolis et all, 2003 melaporkan hasil suatu studi penelitian terhadap luaran kehamilan yang
dilakukan miomectomi dalam kehamilannya yang dilakukan secara hati-hati pada
beberapa pasien terseleksi. Dari 13 pasien yang dilakukan miomectomi dalam
kehamilannya dengan berdasarkan pada karateristic mioma dan gejala yang ditimbulkan,
12 (92,3%) dari kasus itu miomectomi berhasil dilakukan dan aman serta tanpa
komplikasi terhadap kehamilannya sampai aterm. Satu kasus mengalami kontraksi uterus
sehari setelah operasi dan tidak respon dengan pengobatan medical sehingga terjadi
abortus. Dari yang 11 kasus itu persaliannya diakhiri dengan SC elektif dengan
melahirkan bayi yang baik ( BB, 2500-3850 gr

A/S yang baik). Serta satu kasus

40

dilakukan SC emergensi karena terjadi perdarahan karena plasenta previa. Tidak ada
dilakukan transfusi darah dilakukan post operatif.
Loefler an Noble (1970) (dikutip dari Wietfeld) melaporkan 1/3 dari 180 wanita yang
dilakukan miomektomi mengalami abortus pada kehamilannya, hanya 41 pasien yang
melahirkan anak hidup dimana 25% diantarannya melalui seksio.
(Katz et all, 1989 ) melaporkan berhasil melakukan miomectomi pada kehamilan 14
minggu pada suatu mioma uteri pedunculated yang besar karena menimbulkan nyeri yang
hebat dan mengganggu pernafasan. Parks and Barter juga mencatat miomectomi kadangkadang penting dilakukan jika ditemui tumor yang ukurannya besar dan menimbulkan
nyeri yang ekstrim.
Prognosis
Histerektomi dengan mengangkat seluruh mioma adalah kuratif. Miomektomi yang
ekstensif dan secara signifikan melibatkan miometrium atau menembus endometrium,
maka diharuskan sektio sesar pada persalinan berikutnya. Mioma yang kambuh kembali
setelah miomektomi terjadi pada 15-40% pasien dan 2/3-nya memerlukan tindakan lebih
lanjut.

41