Anda di halaman 1dari 15

REFLEKSI KASUS

DESEMBER 2015

TATALAKSANA KECURIGAAN SEPSIS

Nama

: Amelia Angelin Ligianto

No. Stambuk

: N 111 15 002

Pembimbing

: dr.Suldiah, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015

PENDAHULUAN

Sepsis pada neonatus masih merupakan masalah yang belum terpecahkan


dalam pelayanan dan perawatan neonatus. Di negara berkembang hampir sebagian
besar neonatus yang dirawat mempunyai kaitan dengan masalah sepsis dan di
negara perkembangpun sepsis tetap merupakan sebuah masalah. Selain itu sepsis
memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Dalam laporan WHO
yang dikutip Child Health Research Project Special Report : Reducing Perinatal
and Neonatal Mortality ( 1999 ), dikemukakan bahwa 42% kematian neonatus
terjadi karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus
neonatorum, sepsis, dan infeksi gastrointestinal. Setelah tetanus neonatorum,
sepsis neonatorum merupakan penyakit dengan case fatality rate tertinggi. Hal ini
terjadi karena banyak faktor resiko infeksi pada masa perinatal yang belum dapat
dicegah dan ditanggulangi
Angka Kejadian/insidens sepsis di negara yang sedang berkembang masih
cukup tinggi ( 1.8 18 / 1000 ) dibandingkan dengan negara maju ( 1 5 / 1000 ).
Pada bayi laki-laki resiko sepsis 2 kali lebih besar dari bayi perempuan. Kejadian
sepsis juga meningkat pada Bayi Kurang Bulan dan Bayi Berat Lahir rendah.
Pada bati berat lahir amat rendah ( < 1000 gram ) kejadian sepsis terjadi pada 26 /
1000 kelahiran dan keadaan ini berbeda bermakna dengan bayi berat lahir antara
1000 2000 g yanbg angka kejadiannya antara 8 9 perseribu kelahiran.
Demikian pula resiko kematian BBLR penderita sepsis lebih tinggi bila
dibandingkan bayi cukup bulan.1
Sepsis merupakan respon inflamasi tubuh terhadap suatu infeksi. Infeksi
tersebut bisa berupa infeksi lokal maupun sistemik dan dapat disebabkan oleh
bakteri, virus, parasit, ataupun jamur. Respon inflamasi yang ditimbulkan dapat
menyebabkan terjadinya kegagalan organ yang merupakan penyebab kematian
dari sepsis. 2

STATUS PASIEN
Tanggal Masuk: 21-12-2015
Nama
: Bayi Ny.D

Pk. 22:30

Tanggal Lahir : 20-12-2015

Pk. 04:00

Anamnesis:
Bayi masuk rumah sakit rujukan dari RS.Bhayangkara dengan
BBLR+Hipoglikemi. Bayi lahir 20 Desember 2014 pukul 04.00 riwayat
persalinan spontan. Skor APGAR 5/6/7, bayi tidak segera menangis, ketuban
sedikit warna putih keruh/ ketuban pecah dini. Berat badan lahir 1400 gram,
Panjang badan lahir 44 cm. Tidak terdapat trauma lahir, tidak ada kelainan
kongenital.
Riwayat maternal: usia ibu melahirkan 20 tahun, G1P1A0. Riwayat demam (+)
pernah dialami selama hamil, dan tidak ada riwayat hipertensi atau diabetes.
Pemeriksaan antenatal care tidak rutin. Ibu tidak melakukan aktivitas berat
selama hamil.
1. PEMERIKSAAN FISIK
- Tanda Vital
o Denyut jantung
o Respirasi
o Temperatur
o CRT
- Data antropometrik
o Berat badan
o Panjang badan
o Lingkar kepala
o Lingkar dada
- System pernafasan
o Sianosis
o Merintih
o Apneu
o Retraksi dinding dada
o Gerakan dinding dada
o Cuping hidung
o Stridor
o Bunyi nafas
o Bunyi tambahan
DOWNE SCORE
o Frekuensi napas
o Retraksi
o Sianosis
o Udara masuk
o Merintih
Total skor

: 134 x/menit
: 78 x/menit
: 35.5 C
: < 2 detik
: 1500 gram
: 38 cm
: 30 cm
: 27cm
: (-)
: (-)
: (-)
: (+)
: simetris
: (-)
: (-)
: bronkovesikuler +/+
: ronkhi -/-, wheezing -/:1
:1
:0
:0
:0
:2
2

Kesimpulan
: Tidak ada gawat napas
o System Kardiovaskuler
o Bunyi jantung
: murni teratur
o Murmur
: (-)
o System Hematologi
o Pucat
: (-)
o Icterus
: (-)
o System Gastrointestinal
o Kelainan dinding abdomen
: (-)
o Muntah
: (-)
o Diare
: (-)
o Residu lambung
: (-)
o Organomegali
: (-)
o Bising usus
: (+) kesan normal
o Umbilicus
Keluaran
: (-)
Warna kemerahan : (-)
Edema
: (-)
o System Neurologi
o Aktivitas
: lemah
o Kesadaran
: letargi
o Fontanella
: datar
o Sutura
: terbuka
o Reflex cahaya
: +/+
o Kejang
: (-)
o Tonus otot
: gerakan aktif
o System Reproduksi
o Anus imperforate : (-)
o Keluaran
: (-)
o Pemeriksaan lain:
o Ekstremitas
: lengkap
o Turgor
: baik
o Kelainan kongenital: (-)
o Trauma lain
: (-)
o Reflex primitive:
Reflex moro : (+)
Reflex sacking: (+)
Reflex rooting: (+)
Reflex Babinski : (+)
Reflex palmar grasping: (+)
BALLARD SCORE
o Maturitas Neuromuskular

Maturitas Fisik

o
o
o
o
o
o

Sikap tubuh
:3
Persegi jendela
:0
Recoil Lengan
:4
Sudut Poplitea
:3
Tanda Selempang
:3
Tumit Ke kuping
:2
o Skor
: 19
o Estimasi Umur Kehamilan

Kulit
Lanugo
Permukaan Plantar
Payudara
Mata/Telinga
Genitalia

:1
: -1
:0
:1
:2
:1

: 30 - 32 Minggu

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
- WBC 12,7x 103/mm3
- Gula Darah Sewaktu: 36 mg/Dl
DIAGNOSIS
: Bayi Prematur + Hipoglikemi
Gangguan napas sedang

+ Sepsis neonatorum +

TERAPI :
- Oksigen 2 L/menit
4

IVFD Dextrose 5% 12 tpm


Inj. Ampicilin 4 x 15 mg
Inj. Gentamisin 1 x 7,5 mg

DISKUSI
Sepsis neonatal merupakan infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan
ditandai dengan ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan
sumsum tulang atau air kemih.[2]
Keadaan ini sering terjadi padi bayi beresiko misalnya BKB, BBLR, bayi
dengan sindrom gangguan napas atau bayi yang lahir dari ibu beresiko. Sepsis
neonatal dibagi dalam dua kelompok yaitu sepsis awitan dini dan awitan lambat.
Pada awitan dini, kelainan ditemukan pada hari-hari pertama kehidupan (umur di

bawah 3 hari). Infeksi terjadi secara vertikal karena penyakit ibu atau infeksi yang
diderita ibu selama persalinan atau kelahiran. Berlainan dengan kelompok awitan
dini, penderita awaitan lambat terjadi disebabkan kuman yang berasal dari
lingkungan di sekitar bayi setelah hari ke 3 lahir. Proses infeksi semacam ini
disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal dan termasuk di dalamnya infeksi
karena kuman nosokomial.[2]
Pada kasus ini, faktor resiko terjadinya sepsis adalah adanya sindrom
gangguan napas yang dialami oleh bayi. Sepsis yang terjadi termasuk awitan dini
karena terjadi kurang dari 3 hari. Infeksi terjadi secara vertikal karena penyakit
ibu atau infeksi yang diderita ibu selama persalinan atau kelahiran.
Diagnosis[1]
Dugaan sepsis
Jika tidak ditemukan riwayat infeksi intra uteri, ditemukan satu kategori A
dan satu atau dua kategori B maka kelola untuk tanda khususnya (mis.
kejang)
Jika ditemukan tambahan tanda sepsis, maka dikelola sebagai kecurigaan
besar sepsis.
Kecurigaan besar sepsis
Bayi umur sampai dengan usia 3 hari
- Riwayat ibu dengan infeksi rahim, demam dengan kecurigaan infeksi
-

berat, atau ketuban pecah dini


Bayi memiliki dua atau lebih gejala yang tergolong dalam kategori A, atau

tiga atau lebih gejala pada kategori B (tabel untuk kategori A dan B).
Bayi usia lebih dari 3 hari
Bayi mempunyai dua atau lebih temuan kategori A atau tiga atau lebih
temuan kategori B.
Kelompok temuan yang berhubungan dengan sepsis neonatorum[1]
Kategori A

Kategori B

1. Kesulitan bernapas (mis. apnea,


napas lebih dari 60 kali per menit,
retraksi dinding dada, grunting
pada waktu ekspirasi, sianosis
sentral)
2. Kejang
3. Tidak sadar
4. Suhu tubuh tidak normal, (tidak
normal sejak lahir & tidak
memberi respons terhadap terapi
atau suhu tidak stabil sesudah
pengukuran suhu normal selama
tiga kali atau lebih, menyokong
ke arah sepsis)
5. Persalinan di lingkungan yang
kurang higienis (menyokong ke
arah sepsis)
6. Kondisi memburuk secara cepat
dan dramatis (menyokong kearah
sepsis)

1.
2.
3.

Tremor
Letargi atau lunglai
Mengantuk atau aktivitas
berkurang
4.
Iritabel atau rewel
5.
Muntah (menyokong ke
arah sepsis)
6.
Perut kembung
(menyokong ke arah sepsis)
7.
Tanda tanda mulai
muncul sesudah hari ke
empat (menyokong ke arah
sepsis)
8.
Air ketuban bercampur
mekonium
9.
Malas minum
sebelumnya minum dengan
baik (menyokong ke arah
sepsis)

Pada kasus ini terdapat 2 gejala yang memenuhi kategori A yaitu


kesulitan bernapas, tidak sadar, kondisi memburuk secara cepat dan
dramatis, serta riwayat persalinan ketuban pecah dini. Berdasarkan hal
tersebut, pasien ini dapat digolongkan dalam kecurigaan besar sepsis.
Pada kasus ini kecurigaan sepsis mengarah pada awitan dini yaitu kurang
dari 72 jam.
Patofisiologi
Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan
menjadi dua bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal
sepsis) dan sepsis neonatorum awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). Sepsis
awitan dini (SAD) merupakan infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode
pascanatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran
atau in utero. Di negara maju, kuman tersering yang ditemukan pada kasus SAD
7

adalah Streptokokus Grup B (>40% kasus), Escherichia coli ,Klebsiella, dan


Pseudomonas aeruginosa Haemophilus influenza, dan Listeria monocytogenes,
sedangkan

di

negara

berkembang

termasuk

Indonesia,

mikroorganisme

penyebabnya adalah batang Gram negatif. 4


Sepsis awitan lambat (SAL) merupakan infeksi pascanatal (lebih dari 72
jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi
nosokomial). Angka mortalitas SAL lebih rendah daripada SAD yaitu kira-kira
10-20%. Di negara maju, Coagulase-negative Staphilococcus (CoNS) dan
Candida albicans merupakan penyebab utama SAL. 4
Di negara berkembang pembagian SAD dan SAL tidak jelas karena
sebagian besar bayi tidak dilahirkan di rumah sakit. Oleh karena itu, penyebab
infeksi tidak dapat diketahui apakah berasal dari jalan lahir (SAD) atau diperoleh
dari lingkungan sekitar (SAL).4
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman
karena terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion,
khorion, dan beberapa faktor anti infeksi pada cairan amnion. Walaupun demikian
kemungkinan kontaminasi kuman dapat timbul melalui berbagai jalan yaitu :4,5
Infeksi kuman, parasit atau virus yang diderita ibu dapat mencapai janin
melalui aliran darah menembus barier plasenta dan masuk sirkulasi janin.
Keadaan ini ditemukan pada infeksi TORCH, Triponema pallidum atau

Listeria dll.
Prosedur obstetri yang kurang memperhatikan faktor a/antisepsis misalnya
saat pengambilan contoh darah janin, bahan villi khorion atau
amniosentesis. Paparan kuman pada cairan amnion saat prosedur
dilakukan akan menimbulkan amnionitis dan pada akhirnya terjadi

kontaminasi kuman pada janin.


Setelah lahir, kontaminasi kuman terjadi dari lingkungan bayi baik karena
infeksi silang ataupun karena alat-alat yang digunakan bayi, bayi yang
mendapat prosedur neonatal invasif seperti kateterisasi umbilikus, bayi
dalam ventilator, kurang memperhatikan tindakan anti sepsis, rawat inap
yang terlalu lama dan hunian terlalu padat, dll.
8

Pada kasus ini ketuban pecah dini merupakan salah satu penyebab untuk

kecurigaan sepsis. Pada saat ketuban pecah, paparan kuman yang berasal
dari vagina akan lebih berperan dalam infeksi janin. Pada keadaan ini
kuman vagina masuk ke dalam rongga uterus dan bayi dapat
terkontaminasi kuman melalui saluran pernafasan ataupun saluran cerna.
Kejadian kontaminasi kuman pada bayi yang belum lahir akan meningkat
apabila ketuban telah pecah lebih dari 18-24 jam.
Bila paparan kuman berlanjut dan memasuki aliran darah, akan terjadi
respons tubuh yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh. Berbagai
reaksi tubuh yang terjadi akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala
klinis pada pasien. Tergantung dari perjalanan penyakit, gambaran klinis yang
terlihat akan berbeda.
Pemeriksaan penunjang [1]
-

Pemeriksaan jumlah lekosit dan hitung jenis secara serial untuk menilai
perubahan

akibat

infeksi,

adanya

lekositosis

atau

lekopeni,

trombositopenia
-

Ditemukan kuman pada pemeriksaan pengecatan Gram dari darah.

Gangguan metabolik Hipoglikemi atau hiperglikemi, asidosis metabolik.

Peningkatan kadar bilirubin

Tatalaksana sepsis [1,3]


Antibiotik
- Antibiotik awal diberikan Ampisilin dan Gentamisin, bila organisme
tidak dapat ditemukan dan bayi tetap menunjukkan tanda infeksi
sesudah 48 jam, ganti Ampisilin dan beri Sefotaksim disamping
-

tetap beri Gentamisin.


Jika ditemukan organisme penyebab infeksi, digunakan antibiotik
sesuai uji kepekaan kuman. Antibiotika diberikan sampai 7 hari

setelah ada perbaikan (dosis lihat tabel).


Pada sepsis dengan meningitis, pemberian antibiotik sesuai
pengobatan meningitis.
9

Respirasi
Menjaga patensi jalan napas dan pemberian oksigen untuk mencegah
hipoksia. Pada kasus ini terdapat gangguan napas sedang yaitu
nafas78x/menit dengan tarikan dinding dada. Maka diberikan oksigen
2L/menit dengan kateter nasal, bayi tidak diberikan minum.
Kardiovaskuler
Pasang jalur IV dan beri cairan IV dengan dosis rumat serta pemantauan
tensi dan perfusi jaringan untuk cegah syok.
Eliminasi kuman penyebab merupakan pilihan utama dalam tata laksana
sepsis neonatorum, sedangkan di pihak lain penentuan kuman penyebab
membutuhkan waktu dan mempunyai kendala tersendiri. Hal ini merupakan
masalah dalam melaksanakan pengobatan optimal karena keterlambatan
pengobatan akan berakibat peningkatan komplikasi yang tidak diinginkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, penggunaan antibiotik secara empiris dapat
dilakukan dengan memperhatikan pola kuman penyebab yang tersering ditemukan
di klinik tersebut. Antibiotik tersebut segera diganti apabila sensitifitas kuman
diketahui. Selain itu, beberapa terapi suportif (adjuvant) juga sudah mulai
dilakukan, walaupun beberapa dari terapi tersebut belum terbukti menguntungkan.
Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan dini (SAD)
Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah aminoglikosida mempunyai
aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme

10

penyebab SAD. Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan


aktivitas antibakteri.
Pemilihan antibiotik untuk sepsis awitan lambat (SAL)
Pada infeksi nosokomial lebih dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin.
Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang dilakukan oleh sebagian besar
enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat menginaktifkan
aminoglikosida lain.
Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan
penisilin (ampisilin atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida.
Sefalosporin generasi ketiga yang dikombinasikan dengan aminoglikosida atau
penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi sepsis yang disebabkan oleh
bakteri Gram negatif. Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang
resisten terhadap antibiotik lain adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin.

Terapi suportif (adjuvant)


Pada sepsis neonatorum berat mungkin terlihat disfungsi dua sistem organ
atau lebih yang disebut Disfungsi Multi Organ, seperti gangguan fungsi respirasi,
gangguan kardiovaskular dengan manifestasi syok septik, gangguan hematologik
seperti koagulasi intravaskular diseminata (KID), dan/atau supresi sistem imun.
Pada keadaan tersebut dibutuhkan terapi suportif seperti pemberian oksigen,
pemberian inotropik, dan pemberian komponen darah. Terapi suportif ini dalam
kepustakaan disebut terapi adjuvant dan beberapa terapi yang dilaporkan
dikepustakaan antara lain pemberian intravenous immunoglobulin (IVIG),
pemberian tranfusi dan komponen darah, granulocyte-macrophage colony
stimulating factor (GCSF dan GM-CSF), inhibitor reseptor IL-1, transfusi tukar
(TT) dan lain-lain.
Pemberian Kortikosteroid pada Sepsis Neonatorum

11

Pada saat ini pemberian kortikosteroid pada pasien sepsis lebih ditujukan
untuk mengatasi kekurangan kortisol endogen akibat insufisiensi renal.
Kortikosteroid dosis rendah bermanfaat pada pasien syok sepsis karena terbukti
memperbaiki status hemodinamik, memperpendek masa syok, memperbaiki
respons terhadap katekolamin, dan meningkatkan survival. Pada keadaan ini dapat
diberikan hidrokortison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Sebuah meta-analisis
memperkuat hal ini dengan menunjukkan penurunan angka mortalitas 28 hari
secara signifikan.
Dukungan Nutrisi
Sepsis merupakan keadaan stress yang dapat mengakibatkan perubahan
metabolik tubuh. Pada sepsis terjadi hipermetabolisme, hiperglikemia, resistensi
insulin, lipolisis, dan katabolisme protein. Pada keadaan sepsis kebutuhan energi
meningkat, protein otot dipergunakan untuk meningkatkan sintesis protein fase
akut oleh hati. Beberapa asam amino yang biasanya non-esensial menjadi sangat
dibutuhkan, diantaranya glutamin, sistein, arginin dan taurin pada neonatus. Pada
keadaan sepsis, minimal 50% dari energy expenditure pada bayi sehat harus
dipenuhi; atau dengan kata lain minimal sekitar 60 kal/kg/hari harus diberikan
pada bayi sepsis. Kebutuhan protein sebesar 2,5-4 g/kg/hari, karbohidrat 8,5-10
g/kg/hari dan lemak 1g/kg/hari. Pemberian nutrisi pada bayi pada dasarnya dapat
dilakukan melalui dua jalur, yaitu parenteral dan enteral. Pada bayi sepsis,
dianjurkan untuk tidak memberikan nutrisi enteral pada 24-48 jam pertama.
Pemberian nutrisi enteral diberikan setelah bayi lebih stabil.

12

DAFTAR PUSTAKA
1

Departemen kesehatan Republik Indonesia. 2005. Pelayanan Obstretri


Neonatal Emergensi Dasar. Jakarta: Departemen kesehatan Republik
Indonesia.

Kosim, MS, dkk. 2009. Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Ikatan Dokter
Anak Indonesia

UKK-IDAI. 2009. Pedoman Pelayanan Medis buku I. Ikatan Dokter Anak


Indonesia

Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics, Ilmu Kesehatan


Anak, edisi ke 18. Sepsis dan Meningitis Neonatus. Jakarta : EGC, 2004, hal
653-663.

13

John Mersch, MD, FAAP : Neonatal Sepsis ( Sepsis Neonatorum ). Page was
last

modified

June

20th,

2011.

Page

available

at

http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=98247

14