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“REGISTROS Y RELACIONES CRANEOMANDIBULARES”

¿Cuáles son los principales registros que debemos tomar en desdentados parciales y totales?

  • - Registros craneomaxilares

  • - Relaciones maxilomandibulares

  • - Registros con arco facial

  • - Dimensión vertical

¿Cuál es el principal problema para obtener de la DV en pacientes desdentados?

  • - Que no tenemos referencias oclusales, ya al perder las piezas dentarias, no vamos a tener un tope establecido por la oclusión, que nos va a dar una referencia estable para medir la DV. Cuando tenemos referencias oclusales estables, no hay problema, pero cuando tenemos dientes, pero sin relaciones estables, se nos vienen los problemas, ya que hay que hacer desgastes selectivos, coronas o estabilizaciones con otros dientes.

¿Qué información valiosa nos va a brindar un desdentado total, para

poder hacer nuestro registro de DV? (Ya que perdió los dientes)

  • - La información neuromuscular.

  • - La relación intermaxilar (La cual no nos va a ser útil, ya que para obtenerla tenemos que pedirle al paciente una telerradiografía de perfil, pero no es muy utilizada, a pesar que es la más objetiva y menos cuestionable de las formas de obtener los registros). Los métodos clínicos para determinar la DV son tan buenos como el cefalometrico, y son los que vamos a utilizar.

  • - Posicion postural mandibular

  • - Relacion centrica

*Tenemos 2 ubicaciones:

1) En el eje vertical: Determinacion de la dimensión vertical 2) En el eje horizontal: Relación céntrica

Con que elemento nosotros vamos a obtener o recuperar toda esta información?

  • - Los rodetes. Toda la información está en los rodetes.

PLACA BASE Y RODETES DE CERA

Placas bases o base protética: Se construyen sobre los modelos definitivos de yeso piedra y su finalidad es facilitar el registro de las relaciones intermaxilares, hacer las pruebas estéticas y funcionales del desdentado con el objetivo de construir una prótesis.

Rodetes de cera: Se colocan sobre las cubetas bases para el establecimiento de relaciones maxilomandibulares precisas, determinación de posición, ancho y

largo de dientes artificiales, línea media de la arcada y soporte adecuado de labios (armonía facial) y eminencias caninas.

largo de dientes artificiales, línea media de la arcada y soporte adecuado de labios (armonía facial)

Linea A: Altura e inclinación de los dientes anterosuperiores. Linea B: Altura de los dientes superiores mas el hueso alveolar. Linea C: Altura de los dientes posterosuperiores. Linea D: Altura e inclinación de los dientes anteroinferiores LInea D: Altura de los dientes inferiores mas hueso alveolar. Letra F: Altura delos dientes posteroinferiores.

Requisitos que se deben tener en la confección de placas bases y rodetes de cera:

Placas bases:

1) Ajuste en boca igual que en los modelos de trabajo para que la transferencia de relaciones maxilares en articulador sea exacta.

2) Rigidez y resistencia, que no se deformen durante los registros. 3) Diseño, grosor y extensión de base protésica terminada: sus características determinan relaciones funcionales y estéticas con sistema labio-lengua-carrillo. 4) Estabilidad tanto en modelo como en boca. 5) Fácil retiro de modelo.

Rodetes de cera:

1) Plastificar con facilidad y adaptar su forma a las necesidades del caso.

2) Susceptibles al desgaste y agregados del material sin dificultad. 3) Suficiente resistencia para conservar la forma adquirida y sostener aditamentos de registro.

“Determinación de las medidas de los rodetes de cera”

Rodete de cera Superior: medidas…

En la Zona Anterior:

- Altura desde la unión del rodete a la laca base hasta el plano oclusal: 10-12 mm. -Ancho: 3 a 5mm en anterior, y se va ensanchando hacia la zona posterior

(10mm)

-Inclinación: 65º a 70º de arriba abajo y de atrás a adelante con respecto al plano oclusal.

En la Zona posterior:

-Altura desde la unión del rodete a la

laca base hasta el plano oclusal: 5 a 7

mm. -Ancho: 10 mm. El rodete debe terminar 1cm antes del borde posterior de la base con un corte chanfle de 45º

Rodete de Cera Inferior: medidas…

En la Zona Anterior:

-Altura: 16 - 17 mm, desde el fondo del surco al plano oclusal.

-Ancho:

3 a 5 mm.

-La cara vestibular del rodete debe estar en ángulo recto con respecto al plano oclusal.

En la Zona Posterior:

-La altura del rodete debe terminar al mismo nivel de la base en la zona

posterior donde se ubica la papila piriforme. -Ancho: 1 cm.

Ubicacion de los Rodetes: Debe coincidir con el reborde alveolar, se alisa por vestibular, palatino o

Ubicacion de los Rodetes: Debe coincidir con el reborde alveolar, se alisa por vestibular, palatino o lingual con instrumentos calientes y por oclusal apoyando sobre la loseta envaselinada. Los rodetes de godiva se utilizan para obtener los registros y montar en el articulador, los de cera rosa para el enfilado dentario y enfilado en el oclusor.

Realizar unos rodetes, con una buena técnica, y siguiendo las medidas correspondientes, nos va a ayudar bastante, ya que después estos rodetes se van a transformar en el enfilado dentario, que es ultimo paso para obtener la prótesis definitiva.

Es importante, a la hora de realizar en enfilado dentario, saber que angulacion van a llevar cada pieza, especialmente las anteriores.

¿Cómo se determina el plano protético inferior?

  • - Existen 2 opciones:

o

1) En base al plano protético superior

o

2) En base a las referencias de los tejidos blandos (Labios , comisuras, etc)

El segmento anterosuperior, corresponde a la estética que uno le va a

dar al paciente:

  • - Linea de la sonrisa: El paciente sonríe y uno va a establecer la parte que va a mostrar de los dientes. Hay pacientes que muestran toda la corona, y hay otros, la mayoría, que muestran alrededor de 2mm con

los labios en reposo. Eso uno lo ve y establece una línea paralela al eje bipupilar, y hacemos que los bordes incisales calcen con el borde bipupilar.

  • - Desde el canino hacia atrás, va a estar determinado por el plano inferior, ya que el plano oclusal inferior es “Funcional” (Lengua, deglución, masticación). Si yo establesco mal mi plano oclusal inferior, el paciente

se va a morder, va a castañetear las prótesis y estas no van a quedar bien adaptadas. La línea alba ayuda bastante, al igual que labios y comisuras. En resumen, uno no puede tomar los registros, sin antes, determinar los planos oclusales y las relaciones entre ambos rodetes. Entonces:

  • - Confecciono mis rodetes.

  • - Los pruebo en boca y hago las modificaciones correspondientes para que calcen entre si.

  • - Chequeo que estén los parámetros estéticos y funcionales.

  • - Determino la posición muscular de reposo y mido mi dimensión vertical que necesito.

Resumen:

¿Qué es lo que debo tener antes de tomar mis registros de relación maxilomandibulares? 1) Hacer mis rodetes 2) Determinar el plano oclusal inferior, según mis parámetros funcionales 3) Determinar el plano oclusal superior, según parámetros estéticos. 4) Ahí recién me dispongo a tomar mi registro de dimensión vertical

*Si yo hago super bien mis rodetes, estos deberían quedar con su overjet de

2mm.

*Si tengo un paciente prognatico (Clase 3), podemos compensar la perdida de overjet, haciendo los rodetes superiores mas gruesos, o en su defecto, dejando los rodetes en bis a bis. Siempre respetando los limites de la lengua, y no dejando el rodete superior tan grueso. En pacientes con musculos periorales atrofiados, no debemos hacer rodetes tan grandes: Ejemplo: El buccinador, quien se une hacia posterior con el musculo constrictor superior de la faringe, si nosotros hacemos un rodete muy grueso y estiramos este musculo, nos puede traer problemas de dolor de garganta. No estresar los músculos. Ojo!! Que no hay problema al rehabilitar un paciente clase III, con una prótesis que quede en clase III, o lo mismo para los clase II, ya que es la propia fisiología de ellos. Oclusion balanceada bilateral: Es la oclusión más apta que debemos darle a un paciente al rehabilitarlo con prótesis total. Aquí debe haber contactos bilaterales en todos los movimientos excursivos. Esto no quiere decir que sea una ley, ya que hay pacientes en que no habría problema al dejarles un overbite y overjet de 2mm o incluso una guía canina. Para saber eso, nosotros debemos saber muy bien cuáles son los determinantes de la oclusión:

1) Oclusion: Angulacion de las fosas, vertientes y cúspides. Nosotros al elegir los dientes, podemos elegir las angulaciones de las cúspides. 2) ATM: Angulación de la eminencia articular (Angulo de las cajas condileas en el articulador).

3) Neuromusculatura

*Si tengo un angulo articular = al angulo cuspideo, lo mas probable es que sea oclusión balanceada bilateral. *Si dejo un overjet y un overbite de 2mm, uno en la ordenación, puede cambiar la inclinación de las caras palatinas, y alterar cómo funciona el paciente.

REGISTRO CON ARCO FACIAL

Acá la cosa cambia, y yo no necesito tener los parámetros estéticos y funcionales de los rodetes antes descritos. No hay para que demorarse haciendo los planos y pegarlos en la horquilla, ya que nosotros necesitamos un rodete para poder colocar la horquilla y fijar lo demás. En el registro con arco facial, da lo mismo el rodete, aunque por labores clínicas, nosotros antes de tomar el registro con arco facial, vamos a tener que determinar el plano maxilar, y que va a pasar al pegarlo a la horquilla? Se va a perder. Si queremos ahorrar tiempo, lo que debemos hacer es 2 rodetes maxilares!!!! 1 rodete para pegarlo a mi horquilla y tomar el registro con arco facial, y el otro para dejarlo pegado a mi rodete inferior después de haber tomado mis relaciones maxilomandibulares. En una sesión todos los registros!!!. Siguiente sesión ya estoy probando el enfilado (Siempre y cuando me haya acordado de tomar las medidas para seleccionar los dientes)

SELECCIÓN Y ORDENACION DE DIENTES

Parametros para elegir y ordenar nuestros dientes:

1) Biotipología: Forma.

Los dientes se seleccionan de acuerdo a la forma de la cara:

  • - Oval: Dientes ovoideos

  • - Cuadrada: Dientes cuadrados

  • - Triangular: Dientes triangulares. Casi no ocupamos.

2) Distancia intercanina: Ancho

  • - Si trazamos una línea horizontal entre la distancia del ala de la nariz y el angulo interno del ojo, y luego trazamos una perpendicular hacia abajo, va a caer en lo que será la cúspide del canino superior. De esta cúspide (que en realidad es mi rodete) si trazamos una línea horizontal hasta donde cae la otra cúspide canina, nos da la “Distancia entre las cúspides de los caninos” (Esta línea hay que marcarla bien en los rodetes). Luego vamos al catalogo y buscamos esa medida, pero NO la vamos a encontrar, ya que en el catalogo la medida que está es la de los 6 dientes anterosuperiores. ¿Cómo lo resuelvo? Le sumo 2,5mm por cada mitad que falta del canino (Total le sumo 5mm) y luego elijo mis dientes.

3) Altura de los dientes: Altura.

  • - Hay que ver el tipo de labio que tiene el paciente. La mayoría de los pacientes al sonreir muestran toda la corona del diente. Por lo tanto hay

que decirle al paciente que sonría o que haga una mueca de sonrisa (Que diga iiiii). Entonces nosotroa ahí rayamos el borde del labio superior, estableciendo la “Linea de la sonrisa”. Con esto la relacionamos con el tipo de labio y establecemos la altura de los dientes.

DETERMINACION DE LA DIMENSION VERTICAL OCLUSAL

Tenemos varios métodos conocidos para determinarla:

  • - Silvermann

  • - Test fonético.metrico (mmmm ) ..

  • - Convencional , etc

Test fonético-metrico:

  • - Instrucciones: Paciente con los rodetes puestos y le decimos que pronuncie la letra emmm, y que no contacten sus rodetes.

  • - La posición primero que nosotros estamos tratando de imitar es la Posicion Postural Mandibular, que es labios juntos, plano de Frankfurt paralelo al piso y paciente en reposo.

  • - Nosotros queremos imitar esta posición porque aquí los musculos están en reposo y tenemos la menor actividad propioceptiva. Y especialmente porque hay una diferencia entre esa posición y la posición de máxima intercuspidacion, que es el espacio libre de inoclusión.

  • - Eli: 1.3 mm menor a la Posicion muscular de reposo mandibular. Saber formula.

  • - Entonces a esta posición, le resto 3mm y tengo mi Dimension vertical oclusal.

¿Qué características debe tener la DVO para poder decir que esta bien?

  • - Al contactar los rodetes deben tener como minimo: contactos simultaneos, bilaterales y de la misma intensidad. Lo máximo: Todos los rodetes en contacto.

  • - Como logramos estos contactos? Solo vamos a modificar el plano oclusal superior (ya que el inferior no se altera una vez determinado) Lo derretimos en profundidad y todo al mismo tiempo, salvo el segmento estético (anterior). Agarro la espátula de yeso, la caliento y le hago muchos cortes verticales y de unos pocos mm (solo a la zona posterior) Esto le da la capacidad a los rodetes de deformarse al hacer al paciente morder, sin que pierdan estabilidad, y así no perdemos dimensión vertical.

  • - Luego chequeo que los contactos sean bilaterales y simultáneos.

  • - Después le hago rayitas verticales a ambos rodetes y hago que habrá y cierre repetidamente, cosa que siempre contacten en el mismo lugar, y si lo hacen, quiere decir que está bien, por lo que estoy en mi posición muscular de contacto.

  • - Con los rodetes estables y determinada mi DV, se procede a estabilizar esta posición, mediante el enclavamiento de una laminas de metal o corchetes, y se retiran ambos rodetes como un monobloque.

  • - Finalmente se hace el montaje en articulador

  • - Luego se comprueba mediante el Sistema de Kimenny (Averiguar)

Resumen:

1) Registro con arco facial 2) Determinación del plano estético superior 3) Determinación del plano funcional mandibular 4) Comprobación de ambos planos, mediante el registro de la DVO

  • - Selección de la medida de los dientes (No se si aquí o antes) 5) Traspaso al articulador

6) Montaje del superior , mediante el arco facial 7) Montaje del inferior con la toma del último registro (Monobloque) 8) Ordenación de la zona estética y enfilado de la zona posterior.