RSUD Dr.

MUHAMMAD ZEIN
Jln. Dr. A. RIVAI PAINAN

PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertandatangan dibawah ini, Dokter, Ka. Ru, Perawat, Bidan*)

RSUD Dr. Muhammad Zein Painan, dengan ini menerangkan :
Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pekerjaan

Alamat

Telah meninggal dunia di Ruangan

Pada Pukul

Tanggal

Mohon untuk Instalasi Pemulasaran Jenazah mengeluarkan Surat

Keterangan Kematian untuk nama diatas.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Painan, tgl .................................

*) Coret yang tidak perlu

Yang membuat

.................................................
NIP