Clase2013 Patologia Urinaria y Embarazo

Clases de Residentes 2013
Patologa urinaria y embarazo
Servicio de Obstetricia y Ginecologa

Hospital Universitario
Virgen de las Nieves
Granada
PATOLOGA URINARIA Y EMBARAZO.

M Teresa Maroto Martn.
21/11/2013.
INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN LA EMBARAZADA
INTRODUCCION
Las infecciones del tracto urinario (ITU), son junto con la anemia del embarazo,
una de las complicaciones mdicas ms frecuentes de la gestacin y su
importancia radica en que pueden repercutir tanto en la salud materna, como
en la evolucin del embarazo (parto pretrmino, bajo peso al nacer, infeccin y
aumento de la mortalidad perinatal).
Su incidencia se estima en 5-10% de todos los embarazos. Aunque la mayor
parte de las veces se trata de bacteriurias asintomticas (2-11%), en ocasiones
son procesos clnicos sintomticos como cistitis (1,5%) o pielonefritis (1-2%)1.
FISIOPATOLOGA1,3,4:
Los cambios fisiolgicos del tracto urinario se inician alrededor de la semana

20, facilitando el desarrollo de la ITU, su recurrencia, persistencia y, a menudo,
su evolucin a formas sintomticas, que no se produce en la mujer no gestante,
en la que la ITU tiene menos impacto y no suele ser persistente. La resolucin
de estas modificaciones se produce lentamente despus del parto, hasta
completarse tras 6-8 semanas (un tercio a la semana, un tercio al mes y el
tercio restante a los 2 meses).
Factores mecnicos
- El crecimiento uterino ocasiona, de forma progresiva, que el urter se
elongue, se desplace lateralmente y se vuelva tortuoso. Por otra parte, a
medida que el tero aumenta su volumen tambin comprime la vejiga,
favoreciendo la aparicin de residuo posmiccional.
- La dilatacin comienza en la pelvis renal y contina de forma progresiva
por el urter, es menor en el tercio inferior y puede albergar hasta 200ml
de orina, lo que facilita la persistencia de la ITU. Esta dilatacin suele ser
mayor en el lado derecho por la dextroposicin uterina y porque la vena
ovrica derecha dilatada cruza el urter, actuando como una brida,
mientras que la izquierda transcurre paralela al urter. La mayor
intensidad de los efectos mecnicos sobre el lado derecho hace que 9
de cada 10 pielonefritis se localicen en ese lado.
Factores hormonales
- La progesterona disminuye el tono y la contractilidad de las fibras
musculares lisas del esfnter ureterovesical y del urter, favoreciendo el
reflujo vesicoureteral, estancamiento de la orina y migracin bacteriana
Dra. Maroto / Dr. Barranco
-1-
ascendente. ste se ha observado en el 3,5% de las gestantes, siendo

ms frecuente al final de la gestacin.
- Los estrgenos pueden inducir una hiperemia en el trgono favoreciendo
la adherencia de los grmenes al epitelio.
Factores funcionales
- Aumento del volumen plasmtico y del gasto cardiaco, que producen un
incremento del flujo plasmtico renal y de la filtracin glomerular de
alrededor del 40%. Tambin aumenta la reabsorcin tubular. El ndice de
filtracin glomerular aumenta progresivamente desde la 15 -36 semana.
- La disminucin de la capacidad de reabsorcin tubular de la glucosa
causa glucosuria, que se considera fisiolgica siempre y cuando la
glucemia sea normal, aunque no debe de eliminarse la posibilidad de
una diabetes.
- Disminucin de la concentracin de creatinina y urea en plasma
- La actividad peristltica de la va urinaria est disminuida en el 80-90%
de los casos por la dilatacin de la misma.
Otros factores son:
Aumento de la longitud renal en 1 cm.
Cambio en la posicin de la vejiga (ms abdominal que plvica).
Aumento del pH de la orina por el incremento de la excrecin de
bicarbonato y la mayor concentracin urinaria de azcares, estrgenos y
aminocidos, favoreciendo as el crecimiento bacteriano.
Menor actividad del sistema inmune. El ambiente hipertnico de la
mdula renal inhibe la fagocitosis, la migracin leucocitaria y la actividad
del complemento. Se ha demostrado que la produccin de IL6 y la
respuesta antignica especfica para E. coli es menor en gestantes.
Factores de riesgo:
Se considera como primer factor de riesgo el antecedente de ITU previo a la
gestacin. Aproximadamente el 25-38% de las mujeres con bacteriuria
asintomtica durante la gestacin tienen antecedentes de ITU asintomticas.
Otros factores de riesgo son la mala condicin socioeconmica (x5 la
incidencia de BA), existencia de drepanocitemia (fundamentalmente en la raza
negra, duplica la incidencia de BA); diabetes gestacional y la pregestacional;
trasplante renal, gestantes portadoras de reservorios ileales y pacientes con
lesiones medulares (vejiga neurgena).
ETIOLOGA1, 4
Los microorganismos que causan infecciones urinarias son los habituales de la
flora perineal normal y en general se trata de los mismos grmenes que fuera
del embarazo. Los grmenes aislados habitualmente son los bacilos
gramnegativos, aunque tambin se pueden observar grampositivos, que suelen
ser los responsables del 10-15% de las infecciones sintomticas agudas de la
mujer joven.2
Bacilos gramnegativos: Escherichia coli (85%). Seguidos en orden de
frecuencia por Klebsiella y Proteus mirabilis (12%), Enterobacter (3%)
Serratia, Pseudomonas y Citrobacter (1-2%). Estos ltimos son
responsables de un importante porcentaje de las ITU complicadas que
requieren hospitalizacin.
Cocos grampositivos: Streptococcus agalactiae es el ms frecuente. Si
se detecta durante el embarazo se debe realizar profilaxis antibitica
-2-
durante el parto para prevenir la sepsis neonatal, independientemente

de que la infeccin urinaria haya sido bien tratada. Staphylococcus
saprophyticus y Enterococcus causan menos del 1% de los casos.
FORMAS CLINICAS
Desde el punto de vista clnico, puede presentarse tanto como infeccin
asintomtica (bacteriuria asintomtica), como sintomtica (cistitis y/o
pielonefritis).
La va de contaminacin ms corriente es la ascendente, motivo por el cual es
ms frecuente la infeccin a nivel de la vejiga que a nivel renal.
Bacteriuria asintomtica
Se define como la presencia de bacterias patgenas en la orina, a un nivel
significativo, en ausencia de sntomas clnicos1.
La frecuencia de bacteriuria asintomtica (BA) vara del 2-11%, si se incluye
Ureaplasma y Gadnerella vaginalis su frecuencia llega al 25%.
La mayora de los datos epidemiolgicos referidos al embarazo muestran que
la bacteriuria durante el embarazo presenta unas cifras que no difieren
significativamente de la incidencia de dicho problema en las mujeres no
gestantes, pero sexualmente activas.
Cribado4
La BA es detectable ya en las primeras semanas del embarazo. Menos del 1%
de las gestantes con urocultivo negativo al comienzo de la gestacin, adquieren
la infeccin durante el embarazo. El riesgo de aparicin aumenta a lo largo de
la gestacin, pasando del 0,8% en la 12 semana a casi el 2% al final del
embarazo. Por este motivo, en las recomendaciones de la Seccin de Medicina
Perinatal de la SEGO, se aconseja realizar un cultivo de orina en la primera
consulta prenatal (semana 12-16) y repetirlo en la semana 28 de la gestacin.
Estos programas de cribado detectan un 40-70% de las gestantes que van a
desarrollar alguna complicacin derivada de las bacteriurias asintomticas.
En cuanto a la repercusin de la BA hay que tener en cuenta que el 20-40% de
portadoras no tratadas presentarn una pielonefritis gravdica, lo que significa
que el 60-70% de los casos de pielonefritis son precedidos de una bacteriuria1.
En lo que se refiere a la repercusin de la BA sobre el feto, se ha demostrado
su influencia sobre el parto prematuro, subdesarrollo fetal (bajo peso al nacer y
retraso del crecimiento), secuelas neurolgicas y, en general, aumento de la
mortalidad y morbilidad perinatales.
Complicaciones de la bacteriuria sobre el embarazo2
Sobre la madre
Sobre el feto
Pielonefritis aguda
Prematuridad
< capacidad de la concentracin
>
morbilidad
y
mortalidad
de la orina
perinatales
Anemia
Bajo peso al nacer
Hipertensin
Retraso del crecimiento
Infeccin urinaria postparto
Secuelas neurolgicas
Cambios estructurales renales
El metaanlisis de Romero demuestra que las embarazadas con bacteriuria

asintomtica tratada tienen la mitad de riesgo de tener un parto pretrmino
(5,3% frente a 9,0%) y dos terceras partes del riesgo de tener un recin nacido
-3-
de bajo peso (7,8% frente a 13,3%) que las embarazadas que no recibieron
tratamiento5.Los programas de cribado y tratamiento han conseguido reducir la
progresin de bacteriuria asintomtica a pielonefritis aguda del 3% a < 1%.
Aunque la paciente reciba tratamiento, la posibilidad de recidiva es alta (30%
de las pacientes). Este hecho hace suponer que existir con gran frecuencia
una infeccin parenquimatosa sin manifestaciones clnicas y es dicha
afectacin tisular la responsable de la recolonizacin de la orina por los
grmenes anteriormente presentes.
Diagnstico
Se establece mediante la realizacin de un urocultivo que resulte positivo. Las
normas para la recogida de la orina son4:
Debe ser cuidadosa con el objeto de evitar la contaminacin de la
muestra. Lavado de genitales externos y manos con agua y jabn.
Se toma la orina de primera hora de la maana, separando con la mano
los labios mayores, procurando que la orina salga directamente sin tocar
los genitales externos. Debe despreciarse la primera parte de la miccin
y recoger el resto directamente en un recipiente estril.
Se debe enviar cuanto antes al laboratorio o conservar en nevera a 4 C
(mximo 24 horas).
En el cultivo de orina debe existir una bacteriuria significativa, >100.000
unidades formadoras de colonias (UFC)/ml de un nico uropatgeno, en orina
recogida por miccin espontnea, o >1.000 UFC/ml si se recoge la orina por
sondaje vesical o cualquier cantidad si la muestra es obtenida por puncin
suprapbica.1,4
En caso de recuentos entre 10.000 y 100.000 UFC/ml o cultivos con varios
microorganismos se proceder a repetir el cultivo extremando las medidas en
la toma y envo de la muestra al laboratorio.
La presencia de ms de una especie de bacterias, o de bacterias que
normalmente no causan bacteriuria asintomtica indica contaminacin de la
muestra.
En un estudio realizado sobre el valor de la procalcitonina en el diagnstico de
bacteriuria asintomtica en gestantes revel que los niveles de procalcitonina
en suero son significativamente mayores en las mujeres embarazadas con BA
que el grupo control y que la BA recurrente y el riesgo de infeccin de las vas
urinarias es ms frecuente en las mujeres embarazadas con niveles de
procalcitonina positivos en el momento del primer diagnstico de BA. As
mismo, niveles elevados de procalcitonina puede ser un factor de riesgo de
complicaciones posteriores. Estos resultados apoyan que los niveles sricos de
procalcitonina es un marcador fiable, ya sea para diagnstico o exclusin de la
infeccin del tracto urinario en las mujeres embarazadas.5
Cistitis aguda en el embarazo y sndrome uretral1,4
Definicin:
La cistitis en el embarazo se considera una ITU primaria pues no se desarrolla
a partir de una bacteriuria asintomtica previa. Se define como una ITU que
afecta a la pared vesical, que cursa con sndrome miccional sin alteracin del
estado general.
Epidemiologa:
La incidencia de cistitis aguda es del 1,5% durante la gestacin, siendo ms
baja que la de bacteriuria asintomtica, mantenindose invariable a pesar del
-4-
cribado y tratamiento, ya que no tiene su origen en aquella. En casi el 90% de

los casos, la infeccin queda localizada en la vejiga, sin que exista bacteriuria
renal. Por esta razn, no es habitual que la cistitis aguda progrese a
pielonefritis. Su tasa de recurrencias del 15-17%, razn por la que algunos
autores recomiendan un seguimiento similar al propuesto para la bacteriuria
asintomtica.5
Los casos de cistitis aguda se presentan de modo predominante en el 2
trimestre de gestacin, mientras que en la mayora de los casos de pielonefritis
aguda aparecen en el 1-3 trimestre, y que casi todos los casos de bacteriuria
asintomtica se encuentran el 1 trimestre de la gestacin1.
Desde un punto de vista microbiolgico los grmenes implicados son los
mismos que los de las bacteriurias asintomticas. En el 95 % de los casos la
infeccin es monomicrobiana. La va de infeccin ms comn suele ser
ascendente debido a que la menor longitud de la uretra femenina facilita el
ascenso de las bacterias hacia la vejiga.
Clnica:
El cuadro clnico presenta clnica miccional de aparicin repentina: disuria,
polaquiuria, tenesmo vesical, dolor retro o suprapbico y en la uretra durante o
despus de la miccin. La orina suele ser de aspecto turbio (presencia de
leucocitos) y con poso purulento (leucocitos en gran cantidad o piuria). En las
fases agudas puede presentar hematuria macroscpica. La hematuria
microscpica aparece hasta en el 60% de las cistitis.2
Diagnstico:
El diagnstico se basa en la clnica descrita, la ausencia de sintomatologa del
tracto urinario superior y apoyado en las pruebas complementarias:
Sedimento urinario con leucocituria (>10 leucocitos/ml en cmara o >3-5
leucocitos/campo de 40 aumentos).
Urocultivo con >1.000 UFC/ml, confirma el diagnstico. En la actualidad,
para el diagnstico de este cuadro, no se considera preciso un urocultivo
positivo con >100.000 UFC/ml para confirmar el diagnstico; basta con
>1.000 UFC/ml si la clnica es sugestiva de infeccin del tracto urinario.
Hay que tener en cuenta que en un 50 % de mujeres con clnica de cistitis el
urocultivo es negativo. Esto se debe a dos razones. En primer lugar, la cistitis
aguda puede presentarse con cifras en el urocultivo por debajo de 100.000
UFC/ml y, en segundo lugar, el cuadro de cistitis puede estar ocasionado por
Chlamydia trachomatis, que no crece en los cultivos habituales,
denominndose esta situacin como sndrome uretral agudo o cistitis
abacteririca. En el primero de los casos, un urocultivo con > 100 UFC/ml, en
presencia de claros sntomas urinarios, se considera positivo. El sndrome
uretral requiere para su diagnstico orina sin contaminacin (sondaje o puncin
suprapbica) y utilizar mtodos especiales de cultivo o bien tcnicas de
amplificacin gentica (PCR), cuyo rendimiento diagnstico es incluso superior
al cultivo del exudado uretral.
Tratamiento de la bacteriuria asintomtica y cistitis aguda: 1,2,4
1. Eleccin del antibitico
La mayora de los frmacos usados en el tratamiento de las ITU alcanzan
eficazmente las vas urinarias debido a su eliminacin a travs del rin sin una
-5-
metabolizacin previa importante, siendo otro factor favorecedor de su efecto el

incremento del aclaramiento renal que ocurre durante la gestacin.
En general, los antibiticos beta-lactmicos, fosfomicina y nitrofurantona
cumplen con los criterios de seguridad y eficacia.
El uso de ampicilina se desaconseja en el momento actual, debido al creciente
nmero de resistencias de Eschericha coli a este -lactmico. En el caso de la
nitrofurantona, su empleo slo est aceptado en ausencia de otras opciones
teraputicas ms seguras. Est contraindicada en pacientes con dficit de
G6P-deshidrogenasa, por el riesgo de hemlisis en madre y feto, y ante un
parto inminente por el mismo riesgo de hemlisis por inmadurez enzimtica.
El sndrome uretral agudo por Chlamydia trachomatis responde al tratamiento
con eritromicina.
Antimicrobianos empleados en el tratamiento de la ITU en la gestante4
ATB
Paso
placentario
Eliminacin renal
-lactmicos + inhibidores
-lactamasas
10 - 100%
Cefalosporinas
10 - 40%
34% (ampicilina)
90% (amoxicilinaclavulnico)
50% (ceftriaxona)
95% (cefuroximaaxetilo)
Fosfomicina
34-42%.
Nitrofurantona
50-90%
95%(fosfomicina
trometamol)
30%
Aztreonam
10-30 %
60%
Carbapenemes
(imipenem, meropenem)
30%
60-75%
Aminoglucsidos
(amikacina,estreptomicina,
kanamicina, gentamicina,
netilmicina, tobramicina)
16%
(amikacina)
42%
(gentamicina)
80% (gentamicina)
98% (amikacina)
Caractersticas
Resistencia en Enterococcus
faecalis (suele ser sensible a
amoxicilina-clavulnico y
fosfomicina-trometamol)
Solo ante contraindicacin de

otros frmacos. Especfico
para gramnegativos aerobios.
Amplio espectro, reserva
hospitalaria. En animales no
han demostrado efectos
adversos, solo ligera
disminucin del peso fetal
Se desaconseja en gestantes.
Riesgo de oto y nefrotoxicidad
en la madre y el feto
2. Pautas de tratamiento:
Existe controversia acerca de la eficacia y equivalencia de las pautas cortas y
largas. Entre las ventajas de las pautas cortas se encuentran su menor costo,
menor dosis, mejor cumplimiento del tratamiento, menor alteracin de la flora
intestinal y menor incidencia de candidiasis vaginal.
En las bacteriurias asintomticas y cistitis la pauta tradicional dura 7-10 das y
erradica la bacteriuria en el 80% de las gestantes. Tambin se puede emplear
pautas cortas con fosfomicina-trometamol, siempre que se realicen controles
posteriores. Otros antibiticos como la amoxicilina-clavulnico, nitrofurantona y
cefalosporinas no han demostrado la misma eficacia en monodosis, debido a
su rpida eliminacin urinaria.
La FDA acepta el empleo de fosfomicina-trometamol en pauta corta, su
larga vida media (4,5 h) y su prolongada eliminacin urinaria (48-72 h)
-6-
permiten su empleo en monodosis de 3 gr en dos dosis de 3 gr

separadas por 3das, consiguiendo unas tasas de erradicacin
superiores al 85%. Idealmente debe administrarse lejos de las comidas y
despus de orinar. Los efectos secundarios ms frecuentes (1-3%) son
diarrea, nuseas, vmitos y epigastralgia, que suelen ser leves.
Varios ensayos clnicos demuestran una eficacia igual de las pautas
cortas con fosfomicina-trometamol respecto a las pautas de 7-10 das
con nitrofurantoina o cotrimoxazol.
Sin embargo, una revisin sistemtica publicada en la Cochrane Library
concluye que no existe evidencia suficiente para evaluar la equivalencia
entre las pautas cortas y largas.
Las pautas de tratamiento consensuadas en el protocolo de la SEGO sobre
infecciones del tracto urinario se presentan en la siguiente tabla, podrn ser
modificadas en funcin de la susceptibilidad de los microorganismos en cada
hospital y del resultado del antibiograma.
Primera opcin
Amoxicilina/clavulnico
500 mg / 8 h
Cefuroxima axetilo
250 mg / 12 h
Cefixima
400 mg / 24 h
2 opcin y/o alergia a beta-lactmicos:
Fosfomicina trometamol
3g
Nitrofurantona
50 mg / 6 h
Oral 5-7 das

Oral 5-7 das
Oral 5-7 das
Dosis nica
Oral 7 das
Independientemente de la pauta teraputica empleada, la bacteriuria recurre en

el 20-30% de los casos, por eso se aconseja realizar un urocultivo de control 1
2 semanas despus de finalizado el tratamiento. En las embarazadas con
ITU recurrentes por microorganismos distintos o por reinfecciones, se aconseja
realizar una profilaxis antibitica hasta el parto con cefalexina o nitrofurantona.
Adems se recomienda practicar un cultivo de orina tras el parto.
3. Uso del arndano rojo americano para la prevencin de las ITU:
El arndano rojo es un arbusto pequeo que crece en toda Norteamrica.
Tiene una larga historia de uso por las tribus de indios nativos americanos
principalmente para el tratamiento de enfermedades urinarias.
Su mecanismo de accin no se conoce con exactitud, se ha descrito que
contiene proantocianidinas (PACs), que impiden que las bacterias se adhieran
a las clulas uroepiteliales, que es donde se pueden multiplicar. Sin embargo,
el arndano rojo no parece tener la habilidad de liberar las bacterias que ya
estn adheridas a estas clulas. Esto podra explicar porqu es posiblemente
eficaz para prevenir las infecciones del tracto urinario pero no lo sea para el
tratamiento de las mismas.
La Natural Medicine Comprehensive Database (base exhaustiva de datos de
medicamentos naturales) clasifica la eficacia para este producto, basada en
evidencia cientfica, como posiblemente eficaz para prevenir las ITUs. Las
investigaciones muestran que el tomar jugo de arndano rojo puede ayudar a
prevenir las ITUs recurrentes en gestantes.
En la Gua de Prctica Clnica de la Sociedad de Ginecologa y Obstetricia de
Canad de 2010 una de las recomendaciones en el captulo de Infecciones de
orina recurrentes, es que las pacientes deben ser informadas de que la
administracin de arndano rojo es efectiva para reducir la recurrencia de la
infeccin del tracto urinario (nivel de recomendacin IA)6.
-7-
Por otro lado, una revisin de la Cochrane de 20127, donde se aaden 14

estudios nuevos, sugiere que el zumo de arndano es menos eficaz que la
indicada anteriormente. Aunque algunos de los estudios pequeos
demostraron un pequeo beneficio para las mujeres con infecciones urinarias
recurrentes, no hubo diferencias estadsticamente significativas cuando se
incluyeron los resultados de estudios ms amplios.
Algunas pautas utilizadas son las siguientes:
Tratamiento preventivo en ITU recurrentes: 120mg de PAC/da durante
3-6 meses.
Tratamiento coadyuvante en el episodio agudo: 120mg de PACs/ da.
Precauciones:
El arndano rojo contiene cantidades significativas de cido saliclico,
puede perjudicar a aquellos que sean alrgicos al mismo.
Con respecto a la litiasis renal, algunas tabletas de extracto de arndano
pueden aumentar el nivel de oxalato en la orina en un 43%, por lo que
podra incrementarse el riesgo de desarrollar clculos de oxalato clcico.
Podra prolongar la vida media de la warfarina, (reajustar INR).
4. Vacunas para la prevencin de las ITU recurrentes8
Se est avanzando en mtodos para combatir la colonizacin por Escherichia
coli, y como consecuencia de esta investigacin se estn desarrollando
vacunas frente a diversos factores de virulencia de E coli, incluyendo
polisacridos bacterianos superficiales, adhesinas fimbriales, toxinas y
receptores de membrana. La heterogeneicidad de este uropatgeno dificulta el
desarrollo de una vacuna eficaz, aunque los resultados en modelos animales
son alentadores, consiguiendo un adecuado nivel de titulacin de anticuerpos
en orina y suero, que se correlaciona con la reduccin de la carga bacteriana
en la vejiga y la duracin de la infeccin
Pielonefritis aguda en el embarazo1,2,4

Es una infeccin de la va excretora alta y del parnquima renal de uno o
ambos riones.
Casi siempre es secundaria a una bacteriuria asintomtica no diagnosticada o
tratada incorrectamente y que ocasiona signos y sntomas muy floridos que
alteran el estado general de la paciente. Se asocia a morbilidad materna y fetal
importante, siendo la forma ms severa de infeccin del tracto urinario y la
indicacin ms comn de hospitalizacin durante la gestacin.
Debe ser considerada, por tanto, como una situacin seria, ya que pueden
aparecer complicaciones como distrs respiratorio y choque sptico (15-20%
cursan con bacteriemia). Adems puede asociarse a parto pretrmino y
crecimiento intrauterino restringido.
Factores predisponentes para la pielonefritis son los clculos ureterales y
renales, as como la bacteriuria asintomtica.
Epidemiologa:
Su incidencia es del 1-2% de todas las gestantes. Las tasas varan en
dependencia de que se haga o no cribado de la bacteriuria asintomtica y de la
eficacia del tratamiento de la misma.
-8-
Resulta ms frecuente durante la segunda mitad del embarazo; el 4% sucede

en el 1trimestre, el 67% en el 2-3trimestre y el 27% en el postparto.
Casi un tercio de las mujeres que padecen una pielonefritis aguda en la
gestacin presentarn una infeccin recurrente y/o anomalas estructurales
renales a lo largo de su vida. Se asocia con ms frecuencia a nuliparidad y a
una menor edad de la gestante. El riesgo de recurrencia durante la misma
gestacin es del 15%.
Etiologa:
Escherichia coli del serotipo 0 es la bacteria responsable del 80% de las
pielonefritis agudas. Serogrupos especficos de E. coli se han relacionado con
la aparicin de pielonefritis aguda, cicatrices parenquimatosas, infecciones
recurrentes y fallo renal.
Las cepas responsables de las pielonefritis agudas presentan factores de
mayor virulencia que las implicadas en las bacteriurias asintomticas. El
ambiente favorecedor que existe en la gestacin para la colonizacin
bacteriana del tracto urinario facilita que sean capaces de sobrevivir cepas con
escasa expresin de factores de virulencia, lo que les permite eludir la
respuesta inmune responsable de la piuria. Pero en aproximadamente la
tercera parte de los casos se trata de cepas virulentas que pueden desembocar
en una pielonefritis aguda.
Las cepas ms virulentas de E. coli, causantes de pielonefritis agudas en
pacientes con un tracto urinario anatmicamente normal, poseen toxinas y
adhesinas que les permiten adherirse al urotelio, como las fimbrias P, S y tipo
1. Estas protegen en gran medida a la bacteria del lavado urinario permitiendo
as la multiplicacin bacteriana y la invasin del tejido renal, asocindose a
pielonefritis aguda y a una mayor tasa de partos pretrmino.
Diagnstico:
El diagnstico es fundamentalmente clnico. La sintomatologa incluye, al
margen de la clnica tpica de la cistitis, alteracin del estado general, fiebre alta
(cursa con picos debido a la liberacin de toxinas y pirgenos), sudoracin,
escalofros y dolor lumbar intenso y constante.
La exploracin fsica presenta una puopercusin lumbar homolateral positiva
(hipersensibilidad del ngulo costovertebral), pudiendo ser tambin dolorosa la
palpacin de la fosa iliaca y el fondo vaginal del mismo lado. En el 90% de los
casos, el lado derecho es el afectado y puede ser bilateral (25%).
El diagnstico clnico se confirma con el urocultivo con:
>100.000 UFC/ml en orina de miccin limpia,
1 o 2 bacterias por campo en una muestra de orina obtenida por
cateterismo,
20 bacterias por campo en una muestra centrifugada
En el sedimento encontraremos leucocituria y pueden aparecer tambin
cilindros leucocitarios, proteinuria y hemates.
El diagnstico diferencial debe hacerse con procesos como corioamnionitis,
colecistitis, mioma degenerado, rotura de quiste de ovario y sobre todo con la
apendicitis.
Tratamiento2
El tratamiento de la pielonefritis requiere hospitalizacin de la paciente y las
medidas a tomar son las siguientes:
-9-
Valoracin obsttrica: exploracin vaginal, test de Bishop, monitorizacin

de la FCF y dinmica uterina si fuera preciso y exploracin ecogrfica
para valorar el estado fetal.
Hemograma (suele cursar con leucocitosis y neutrofilia), protena C
reactiva, funcin renal y electrolitos, segn las condiciones clnicas
asociadas.
Hemocultivo (si es preciso) y urocultivo previo al tratamiento. Se
cuestiona su realizacin desde el punto de vista de su coste-eficacia,
debido a que en ms del 95% de los casos las bacterias aisladas son
sensibles al tratamiento emprico. Solamente el 3% de los urocultivos y
el 2% de los hemocultivos realizados al ingreso influyen en un cambio de
antibitico, sin embargo el criterio diagnstico es el urocultivo positivo.
Monitorizacin peridica de constantes vitales.
Hidratacin intravenosa para conseguir diuresis >30 ml/hora y
evaluacin del balance hdrico.
Iniciar inmediatamente el tratamiento antibitico de forma emprica.
Tratamiento de las pielonefritis agudas1
1 opcin:
Amoxicilina/clavulnico*
1 g / 8 h. i.v
Cefuroxima axetilo
750 mg / 8 h. i.v
Ceftriaxona**
1 g / 24 h. i.v. i.m.
2 opcin y/o alergia beta-lactmicos:
Aztreonan
1g / 8 h. i.v.
Fosfomicina
100 mg / Kg / da
Gentamicina o Tobramicina
3 mg / Kg / da i.v. o i.m.
14 das
14 das
14 das
14 das
14 das
14 das
* Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas se pasar el mismo antibitico a va oral (segn
el resultado del antibiograma), hasta completar 14 das de tratamiento.
** Si la fiebre ha descendido, a las 48-72 horas podr pasarse a terapia secuencial con
cefixima 400 mg oral.
Si persiste la fiebre tras 48 horas de tratamiento antibitico, es conveniente

realizar una ecografa renal para descartar una obstruccin de la va urinaria o
un absceso renal o perinefrtico. Al ingreso, la ecografa no suele modificar la
actitud teraputica.
Adems deber realizarse control de posibles complicaciones mdicas y
controles analticos peridicos, en plazo de 48 horas segn evolucin clnica.
Una vez la paciente apirtica, podremos valorar el alta hospitalaria y completar
de forma ambulatoria el tratamiento durante 14 das. Se debe hacer un
urocultivo de control 1-2 semanas tras finalizar el tratamiento y luego
mensualmente hasta el parto.
Complicaciones:
Distrs respiratorio (5%); aumenta el riesgo si se asocia a tocolisis con
ritodrine o sulfato de magnesio. Se debe vigilar el balance hdrico,
evitando sobrecarga. En el 15% de los casos es necesaria la ventilacin
mecnica.
Disfuncin renal transitoria (15-20 %); cuando aparece un aclaramiento
de creatinina < 80 ml/min. Si el tratamiento antibitico es el adecuado,
se suele recuperar en unas semanas.
Complicaciones urinarias (<5%); absceso renal/perinefrtico, litiasis
coraliforme y pielonefritis enfisematosa. Hay que sospechar estas
- 10 -
complicaciones ante la falta de respuesta al tratamiento antibitico. La

cicatriz renal se ha descrito como secuela a largo plazo de la pielonefritis
aguda en el embarazo. La magnitud de la cicatriz renal puede estar
relacionada con el proceso inflamatorio. La interleuquina-6, un pirgeno
endgeno, se correlaciona con el nivel de respuesta inflamatoria del
tracto urinario, mientras que la interleuquina-8, un quimoatrayente para
neutrfilos, se relaciona con el grado de piuria y la cicatriz renal.
Anemia hemoltica (25-30%), secundaria a hemlisis por endotoxinas.
En 2/3 de los casos, el hematocrito es inferior a 30%, por lo que se debe
valorar incluso la transfusin, ya que la anemia severa compromete la
recuperacin y la eficacia de los frmacos.
Septicemia (15%); el 1-2% de los casos evolucionan a choque sptico.
Aztreonam se considera de 1 eleccin que puede administrarse incluso,
en pacientes con alergia a los betalactmicos al no presentar reacciones
cruzadas con este grupo. Requieren vigilancia en UCI.
TrataTratamiento de la sepsis de origen urinario1
1 opcin:
Aztreonan *
Ceftacidina *
Cefepime *
1 g / 8 h. i.v.
1 g / 8 h. i.v.
1 g / 8 h. i.v.
14 das **
14 das **
14 das **
2 opcin y/o alergia beta-lactmicos:
Amikacina
Fosfomicina #
15 mg / kg / da
200 mg / kg / da
14 das **
14 das **
* Si se sospecha infeccin por enterococo (tincin de gram: grampositivos),

administracin previa de aztreonam o cefalosporinas, aadir ampicilina 1 g/6 horas o
valorar iniciar tratamiento en monoterapia con piperacilina-tazobactam 4 g/8 horas.
** Si la sepsis es secundaria a manipulacin de la va urinaria puede acortarse el
tratamiento a 10 das completando el mismo por va oral segn antibiograma.
# La fosfomicina presenta un elevado contenido en sodio (1 gramo contiene 14,4
mEq). Considerando un peso medio de 65 Kg, la enferma recibira un aporte
suplementario de 187,2 mEq de sodio.
LITIASIS RENAL
La litiasis renal afecta al 10% de la poblacin, es una complicacin
relativamente rara durante la gestacin. Se estima que su incidencia es de 1/
1.500-3.000 embarazos, en la mayora (80-90%) a partir del primer trimestre. 3
Durante las ltimas dos dcadas ha aumentado esta incidencia, este
incremento puede atribuirse a la dieta, los cambios climticos, junto con un
incremento en las comorbilidades como la diabetes y obesidad.
El clico renal es la causa ms frecuente de dolor abdominal no obsttrico que
requiere tratamiento y/u hospitalizacin en la mujer gestante.
Fisiopatologa:
Como se ha explicado anteriormente los cambios anatmicos y fisiopatolgicos
alteran el medio ambiente urinario, el estasis urinario junto a un aumento de la
tasa de filtracin glomerular, suplementos de calcio, y el aumento de los niveles
de vitamina D circulantes conducen a la elevacin del pH urinario e
hipercalciuria. Aunque aumenta la excrecin renal de calcio y uratos, la mayor
- 11 -
eliminacin de inhibidores de la formacin de clculos clcicos, como el citrato

y el magnesio, que existe en las gestantes, junto con el incremento en la
excrecin de glicosaminoglicanos y glicoprotenas inhibidoras de la formacin
de clculos de oxalato por otra, ocasiona que la relativa sobresaturacin de
oxalato clcico, urato y fosfato se mantenga estable, sin cristalizar.
Clculos de cido rico: la sobresaturacin continuada y excesiva de
cido rico, la deshidratacin y la aciduria extrema facilitan su formacin.
Sin embargo, durante la gestacin la orina es ms alcalina, por lo que
generalmente los clculos de cido rico son poco frecuentes.
Clculos de oxalato y fosfato clcico: durante el embarazo, la
hipercalciuria fisiolgica se debe al incremento srico de la 1,25
dihidrocolecalciferol formada por la placenta. Esta hormona aumenta la
absorcin clcica a nivel gastrointestinal y disminuye la secrecin de
paratohormona, lo que se traduce en un incremento en la secrecin
renal de calcio. No obstante, esto queda contrarrestado por el aumento
en la excrecin urinaria de los compuestos inhibidores de la formacin
de clculos de calcio descritos anteriormente. Los clculos de oxalato
clcico son los hallados con ms frecuencia tanto durante la gestacin
como en el resto de la poblacin.
Clculos de estruvita: estos clculos se forman a partir de infecciones
del tracto urinario ocasionados por grmenes formadores de ureasa
(Proteus, Klebsiella, Pseudomonas). Estn compuestos habitualmente
por fosfato amnico magnsico, pero tambin pueden formarse a partir
de clculos coexistentes de calcio, cido rico o cistina. Ante infecciones
de repeticin o resistentes al tratamiento ocasionadas por estos
grmenes debe descartarse la presencia de clculos de estruvita.
Factores de riesgo
No existen factores de riesgo exclusivos de la mujer gestante, siendo los ms
importantes: herencia, edad, escasa ingesta de lquidos, ambiente demasiado
seco y clido, dieta con ingesta elevada de calcio, sal y protenas, y obesidad.
El clico renal se ha asociado con varios riesgos potenciales para la madre y el
feto, incluyendo parto prematuro, amenaza de parto pretrmino, rotura
prematura de membranas, abortos recurrentes y preeclampsia leve, pero los
datos son algo heterogneos. Estas complicaciones potenciales obligan a
hacer un diagnstico preciso.
Manifestaciones clnicas:
Las manifestaciones clnicas leves pueden ser confundidas con molestias
tpicas de la gestacin, as como con el inicio de otros cuadros agudos
abdominales. El dolor en fosa renal o trayecto ureteral (89%) y la hematuria
(95%) son los sntomas ms comunes de los clculos renales, presentando en
un tercio de los casos hematuria franca. El dolor es ocasionado por la
distensin de la cpsula renal, no por el espasmo de la musculatura ureteral
como se crea previamente.
El dolor, que suele ser intermitente, tambin se puede localizar en zonas
atpicas remedando una amenaza de parto pretrmino, amenaza de aborto,
embarazo ectpico u otra complicacin obsttrica. Por ello, ante la presencia
en una mujer embarazada de dolor abdominal o plvico con hematuria o
infeccin urinaria, debe tenerse en cuenta al clico renal dentro del diagnstico
diferencial. La relacin existente entre los plexos renales con los mesentricos
- 12 -
y celacos ocasiona que sea frecuente la aparicin de un sndrome vegetativo

acompaante consistente en sensacin de angustia, taquicardia, sudoracin
fra, nuseas y vmitos.
Adems de lo ya expuesto, se debe sospechar cuando se asocia a infecciones
urinarias persistentes o de repeticin, antecedentes de clico renal previo o
ciruga urolgica.
Las caractersticas del dolor pueden ayudar a localizar el sitio de la obstruccin:
dolor sordo en flanco que no se irradia, habla a favor de un clculo en la
unin pieloureteral;
dolor severo intermitente en flanco, acompaado de dolor abdominal
ipsilateral que se irradia a vulva, sita al clculo en la porcin proximal
del urter;
cuando la obstruccin se localiza en la porcin media aparece dolor en
la fosa renal que irradia a la fosa ilaca del mismo lado;
cuando se localiza en la parte distal del urter o unin ureterovesical, se
suele manifestar como un dolor que se irradia a los labios mayores,
acompandose de signos irritativos tales como disuria, polaquiuria y
tenesmo vesical sin infeccin acompaante.
Si el cuadro se complica con una infeccin, precedente de la grave sepsis
urolgica, aparecen fiebre, escalofros y disuria; aunque esta ltima, puede
objetivarse tambin en la obstruccin ocasionada por la presencia de clculos
distales sin sobreinfeccin sobreaadida.
Diagnstico
El diagnstico viene dado por la clnica, la exploracin, los datos de laboratorio
y por las tcnicas de imagen.
Exploracin:
La paciente con un clico nefrtico suele presentar un estado de incomodidad e
intranquilidad que le imposibilita mantener una misma posicin durante un
tiempo prolongado, adoptando con frecuencia una postura antilgica de
lateralizacin costovertebral hacia el lado afecto. A la inspeccin, aunque poco
frecuente, puede observarse el abdomen ligeramente distendido, sobre todo si
presenta un leo paraltico. A la palpacin el abdomen es blando y depresible,
presentando dolor a la puo percusin del rea renal.
Pruebas complementarias:
Laboratorio:
Sistemtico de orina: la presencia de hematuria apoya el diagnstico. Si
se objetiva leucocituria puede ser debido a la reaccin inflamatoria
ocasionada por el clculo o a una infeccin coexistente (31% de los
casos). Un pH>7 sugiere la existencia de clculos infectados por
microorganismos formadores de ureasa. Un pH <5 puede indicar la
existencia de clculos de cido rico.
Urocultivo y antibiograma: se solicitar de forma sistemtica dada la
elevada frecuencia de infeccin urinaria y litiasis sintomtica en la
embarazada.
Hemograma completo y pruebas de coagulacin: para apoyar el
diagnstico cuando exista una sospecha clnica de sepsis.
Bioqumica: para valorar la funcin renal (creatinina). No est indicado
hacer un estudio metablico en los pacientes que presenten un primer y
nico episodio de litiasis.
Pruebas de imagen:
- 13 -
En las gestantes la primera opcin es la ecografa renal. Los

ultrasonidos tienen una baja sensibilidad, detectando solo el 60% de las
litiasis en mujeres gestantes. Si el resultado no es concluyente se debe
realizar una radiografa simple de abdomen, tras la cual, si no se
confirma el diagnstico y existe una clara sospecha clnica de la
existencia de un clculo renal, se debe practicar una urografa
intravenosa simplificada, consistente en la realizacin de una nica
radiografa abdominal 5 minutos despus de la administracin del
contraste. Si a pesar de ello el diagnstico es incierto, se pueden
solicitar otras pruebas diagnsticas dentro del contexto clnico de la
paciente, practicndose directamente en algunos casos una
ureteroscopia diagnstica y teraputica, principalmente en 1-2 trimestre.
Tratamiento:9-11
Es necesario un manejo multidisciplinar de esta patologa. El objetivo del
tratamiento durante la gestacin es eliminar el malestar de la paciente, prevenir
el dao renal y la sepsis secundaria a la obstruccin y minimizar el riesgo fetal.
La primera medida ser aplicar tratamiento mdico conservador pasando en un
segundo periodo a alguna tcnica intervencionista.
Cuando los clculos son pequeos (< 5mm), sobre todo cuando estn ubicados
en el urter distal se suelen expulsar espontneamente. Cuando el tamao del
clculo oscila entre 5 y 7mm, la expulsin espontnea es ms dudosa, en
especial si ste se encuentra en las porciones proximales de la va urinaria; la
actitud a tomar puede ser expectante, vigilando mediante la clnica y las
tcnicas de imagen para evitar la aparicin de complicaciones, y si en varias
semanas no se expulsa, se proceder a aplicar otras medidas invasivas. Si el
clculo es mayor de 7mm, aunque tambin se puede optar por medidas
conservadoras, en la mayora de las ocasiones se debe proceder a maniobras
intervencionistas urolgicas para eliminar el clculo.
Tratamiento conservador:
Consiste en reposo, aplicacin de calor local, hidratacin y analgesia.
Dependiendo de la clnica se puede aadir antiemticos, tranquilizantes suaves
y antibiticos. Las pacientes candidatas a esta opcin de tratamiento son
aquellas que presenten: clculos nicos inferiores a 1cm, ausencia de
infeccin, control del dolor con analgesia va oral y con capacidad de tolerar los
alimentos y lquidos. Presenta una tasa de xito del 70%-80%.
Hidratacin: aunque en el cuadro agudo sintomtico se ha recomendado
como parte del tratamiento el incremento en la ingesta de lquidos
debido a la creencia de que dicha medida facilitara la eliminacin de los
clculos, esto no se ha podido establecer, no habindose demostrado
disminucin en el tiempo de expulsin. Por otro lado, dicho incremento
en la ingesta de lquidos puede ocasionar, paradjicamente, una
exacerbacin de los sntomas y un incremento en el riesgo de rotura de
las vas excretoras.
- 14 -
Calor: la aplicacin de calor local disminuye la sensacin de angustia y

de dolor; aunque el mecanismo de accin no se conoce, podra estar
relacionado con la reduccin de la actividad simptica.
La gnesis del dolor es la distensin de la cpsula renal y no el espasmo
de la musculatura ureteral, no se recomiendan los espasmolticos puesto
que su utilizacin puede incluso retrasar la expulsin del clculo debido
a la relajacin que producen en la musculatura lisa.
Analgesia:
o Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): de primera eleccin
debido a su potente efecto analgsico y antiinflamatorio. Puesto
que su administracin est limitada al periodo agudo, queda
minimizado el riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso
durante la utilizacin en el tercer trimestre. Se pueden utilizar:
ketorolaco 30 mg iv, diclofenaco 50 mg naproxeno 500 mg im.
o Opiceos: no han demostrado su superioridad frente a los AINEs.
(meperidina 1-1,5 mg/kg peso iv lento o diluido).
o Pirazolonas: es otra alternativa al tratamiento con AINEs. Se
pueden utilizar solas o, mejor, asociadas a estos ltimos. La ms
comn es el metamizol (dipirona) a 1g iv lento.
Tratamiento intervencionista
Al igual que en la poblacin general, en aquellos casos donde la conducta
conservadora no consiga solucionar el cuadro agudo, se podr realizar un
tratamiento ms invasivo para minimizar los daos derivados de la obstruccin.
La realizacin de una cistoscopia con insercin de un catter de doble J o
ureteroscopia para extraer fragmentos de litiasis deben ser valoradas en
pacientes que desarrollan una sepsis, dolor persistente, obstruccin en un
nico rin funcionante, o presentan amenaza de parto pretrmino inducida por
el clico renal que no responde al tratamiento tocoltico habitual.
Con respecto a las tcnicas de litotricia por ondas de choque y la nefrolitotoma
percutnea estn contraindicadas durante el embarazo.
Catter endoureteral
El ms utilizado es el catter doble J. La colocacin se realiza generalmente
mediante cistoscopia sin necesidad de anestesia, situando un extremo en la
pelvis renal y el otro en la vejiga. Debe reemplazarse cada 3 meses.
Con frecuencia la paciente refiere cierta sensacin de malestar crnico. La
hidronefrosis fisiolgica del embarazo favorece que el catter se desplace,
habindose comunicado la necesidad de reemplazarlo hasta en un 30% de los
casos debido a desplazamiento, incrustacin o sintomatologa irritativa severa.
Algunos autores recomiendan su utilizacin a partir de la 22semana de
gestacin, utilizando la nefrostoma percutnea en etapas ms precoces.
Las desventajas del catter endoureteral incluyen el favorecer las infecciones
ascendentes del tracto urinario, la aparicin de hematuria, la presencia de
sntomas irritativos por el catter, el desplazamiento e incrustacin y la posible
necesidad de reemplazos debido a complicaciones.
Nefrostoma percutnea
Es un procedimiento que consiste en la insercin de un catter guiado por
ecografa a travs de la piel en la pelvis renal y precisando para su colocacin
de anestesia local. Se utiliza preferentemente cuando ha fracasado o no se ha
podido insertar el catter endoureteral y en los casos de sepsis urinaria y
- 15 -
abscesos renales, permitiendo una rpida descompresin del tracto urinario

superior y eliminando la sintomatologa dolorosa debida a la obstruccin.
Las desventajas de la tcnica incluyen la aparicin de bacteriuria a pesar de la
profilaxis antibitica, obstruccin que requiere de recambio o recolocacin, la
apariencia externa e incomodidad y el riesgo de sangrado.
Ureteroscopia y manipulacin del clculo
Se ha convertido en una alternativa a los mtodos anteriores en los casos de
obstruccin distal habindose demostrado su seguridad y eficacia en todas las
etapas del embarazo con un bajo nmero de complicaciones y una estancia
media menor que otros procedimientos. En la mayora de las ocasiones se
realiza bajo sedacin leve y analgesia.
BIBLIOGRAFA
1. Infeccin urinaria y gestacin. Protocolos Asistenciales en Obstetricia.
Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia. 2013.
2. Davi E. Enfermedades de los sistemas digestivo y urinario durante el
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Date.
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Disponible
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4. Ucieda R, Carrasco S, Herraiz-Martnez M y Herraiz-Garca I.
Infecciones urinarias. Asistencia a las complicaciones mdicas y
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Annals of Clinical Microbiology and Antimicrobials. 2013; 12:25
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Current Opinion Urology. 2010;20(2):174-177.
- 16 -

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