PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS SEKAR

Jalan Raya Sekar
Telp.............

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKAR

NOMOR.
TENTANG

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI DAN

PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, KEJADIAN
POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SEKAR
Menimb
ang

: a

Bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan

keselamatan pasien tenaga klinis wajib berperan aktif

dalam pelaksanaannya.
Bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut,

tenaga klinis perlu melakukan identifikasi, dokumentasi

dan pelaporan kasus Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian

Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera.
Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b,
perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas

Sekar

tentang

Dokumentasi

Keharusan

dan

Pelaporan

Melakukan
Kasus

Identifikasi,

Kejadian

Tidak

Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris

Cedera.
Menging
at

: 1

UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 128/Men.Kes/SK/II/

2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;

Keputusan

Menteri

No.129/Menkes/SK/II/2008
3
.

Minimal Rumah Sakit

Peraturan

Kesehatan
tentang

Menteri

No.1691/MENKES/PER/VIII/2011
4
.

Standar

RI
Pelayanan
Kesehatan

Tentang

Keselamatan

Pasien Rumah Sakit;

Keputusan Bupati Bojonegoro No. xx/xx/xxxx tentang
Penetapan Puskesmas Sekar sebagai Puskesmas Rawat
Inap dan Penetapan Puskesmas Zonks Sebagai Puskesmas

Baru.

MENETAPK

MEMUTUSKAN
: KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BLANK TENTANG

AN

KEHARUSAN MELAKUKAN IDENTIFIKASI, DOKUMENTASI

DAN PELAPORAN KASUS KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN,
KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS
CEDERA
:

Kesatu

Semua petugas di UPTD Puskesmas Sekar apabila

menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial
:

Kedua

Cedera

dan

Kejadian

Nyaris

Cedera

mempunyai kewajiban untuk melaksanakan identifikasi.

Semua petugas di UPTD Puskesmas Sekar apabila
menemukan kasus Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian
Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera wajib

:
Ketiga

melakukan dokumentasi dan membuat laporan.

Laporan yang dimaksud dalam diktum Kedua dilaporkan
secara lisan kepada dokter penanggung jawab layanan
pada saat kejadian dimaksudkan untuk pencegahan

:
Keempat

cedera atau pemberian pertolongan sesegera mungkin.

Laporan yang dimaksud dalam diktum kedua harus
dibuat tertulis dengan menggunakan formulir yang
tersedia di sekretariat Tim Peningkatan Mutu Layanan

:
Kelima

Klinis dan Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila

dikemudian

penetapannya,

hari

maka

terdapat kekeliruan dalam

akan

diadakan

pembetulan

sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Bojonegoro
Pada
tanggalUPTD
: PUSKESMAS
Desember 2015
KEPALA
BLANK

Dr. ANDIK SUJATMIKA

Pangkat
NIP.

FORMULIR PELAPORAN KTD, KPC DAN KNC