I - QUALIFICAO DO RECLAMANTE
Nome __________________________________________________________;
Nacionalidade_________________;
Naturalidade
________________________;
II - QUALIFICAO DA RECLAMADA
Ru ___________________________________________________________
_______________________________________________________________;
Endereo: _______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________;
CNPJ __________________________________________________________;
Chamar scios lide? _______, Se positivo, colocar nomes e endereos em folha anexa.
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_______________________________________________________;
Tinha intervalo para descanso e refeio? ___, quanto tempo? _______________; Trabalha
aos domingos? ___, em qual horrio? ___________________________; Trabalhava em dias
de feriados? ____, em qual horrio? ____________________; Recebia pagamento de horas
extras? ___________________________________;
Recebia algum valor por fora ?__________________________________________________
Recebia comisses ?_________________________________________________________
Havia algum tipo de controle de ponto? _________________________________; Eram
registrados corretamente os horrios de entrada e sada? ______________;
Assinou algum acordo para compensao de jornada? _____________________;
Qual o Sindicato da sua Categoria? ____________________________________;
Sabe dizer se existe acordo, conveno ou dissdio coletivo do trabalho? ______,
J sofreu algum tipo de perseguio por parte de superior hierrquico, ou algum tipo de
assdio? ______, de que tipo: ___________________________________
________________________________________________________________;
Sofreu constrangimentos ou humilhaes? _____ descrever ________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________;
Durante a relao empregatcia desenvolveu alguma doena profissional ou sofreu acidente
do trabalho ______, de que tipo ________________________________
________________________________________________________________,
Quanto tempo ficou afastado (a) do emprego? ____________________________;
Tem mais algum fato que o Senhor (a) se lembre e que possa ser relevante para a causa?
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________________________________________________________________;
f) informaes gerais:
g) informaes acessrias:
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Declaro para os devidos fins que as informaes acima so verdadeiras e correspondem aos
fatos que ocorreram na minha relao de trabalho.
______________, _____/______/______________
Assinatura: _______________________________________________________.