Anda di halaman 1dari 237

Bab II.

Kepemimpinan dan Man

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENIL

Tata kelola sarana Puskesmas


Standar :
sebagai Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.
Puskesmas harus memenuhi persyaratan lokasi, bangunan dan ruang, prasarana, peralatan, dan ketenagaan
Persyaratan Lokasi
Kriteria :
harus sesuai dengan tata ruang daerah
Pokok Pikiran:

Pendirian Puskesmas perlu memperhatikan persyaratan lokasi: dibangun di setiap Kecamatan, memperh
penduduk, mudah diakses, dan mematuhi persyaratan kesehatan lingkungan

Analisis yang mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dan jum
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan analisis terhadap


pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang
daerah dan rasio jumlah penduduk
dan ketersediaan pelayanan
kesehatan

2. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan tata ruang
daerah
3. Pendirian Puskesmas
mempertimbangkan rasio jumlah
penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan

4. Puskesmas memiliki perizinan


yang berlaku

13

Materi Telusur

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Persyaratan Bangunan dan Ruangan


Kriteria:
2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau un

Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan kepedulian
permanen dan tidak bergabung dengan tempat tinggal atau unit kerja yang lain.

Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang tidak ada kaitan langsung dengan penyeleng
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Puskesmas diselenggarakan di
atas bangunan yang permanen.

Bangunan fisik Puskesmas Apakah bangunan


Puskesmas adalah
bangunan permanen

2. Puskesmas tidak bergabung


dengan tempat tinggal atau unit
kerja yang lain.

Bangunan fisik
Puskesmas.

Tidak bergabung
dengan tempat tinggal
dan unit kerja lain.

3. Bangunan Puskesmas memenuhi Bangunan fisik Puskesmas Persyaratan bangunan


persyaratan lingkungan yang sehat.
Puskesmas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.1.3.Bangunan Puskesmas memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pela
disediakan.
Pokok Pikiran:

Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan yang disediakan ol
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah: ruang pendaftaran dan ruang tunggu, ruang administrasi,
mandi dan WC, dan ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.

Pengaturan ruangan memperhatikan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian
memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut, demikian juga mem
Telusur
Elemen Penilaian
14

Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ketersediaan memenuhi
Pelayanan Puskesmas
persyaratan minimal dan kebutuhan
pelayanan

Ketersediaan
pelayananan dan
kemudahan akses

2. Tata ruang memperhatikan


Tata ruang
akses, keamanan, dan kenyamanan.

Kemudahan akses,
pertimbangan
keamanan dan
kenyamanan

3. Pengaturan ruang
Pengaturan ruang
mengakomodasi kepentingan orang
dengan disabilitas, anak-anak, dan
orang usia lanjut

Apakah
mengakomodasi
kepentingan orang
dengan disabilitas,
anak-anak, dan usia
lanjut

15

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Persyaratan Prasarana Puskesmas

Kriteria:
2.1.4. Prasarana Puskesmas tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menunjang akse
disediakan.
Pokok Pikiran:

Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes

Prasarana yang dipersyaratkan tersebut meliputi: sumber air bersih, instalasi sanitasi, instalasi listrik, si
Puskesmas Keliling, pagar, selasar, rumah dinas tenaga kesehatan, dan prasarana lain sesuai dengan kebut
Prasarana klinis tersebut harus dipelihara dan berfungsi dengan baik.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia prasarana Puskesmas


sesuai kebutuhan

Prasarana Puskesmas

Pemenuhan kebutuhan
sesuai pada Pokok
Pikiran

2. Dilakukan pemeliharaan yang


terjadwal terhadap prasarana
Puskesmas

Pelaksana pemeliharaan

Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan

3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas,


pemeliharaan prasarana Puskesmas Pelaksana pemeliharaan

Monitoring
pelaksanaan
pemeliharaan

4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas,


fungsi prasarana Puskesmas yang Pelaksana pemeliharaan
ada

Monitoring fungsi
prasarana yang ada

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas,


hasil monitoring
Pelaksana pemeliharaan

Tindak lanjut hasil


monitoring

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Persyaratan Peralatan Puskesmas

16

Kriteria:
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk menun
disediakan.

Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin kesinambungan pelayanan maka Puskes
pelayanan yang disediakan

Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis dan non medis tersebut dip
dengan peraturan perundangan yang berlaku
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang berlaku.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Tersedia peralatan medis dan


Kepala Puskesmas,
non medis sesuai jenis pelayanan penanggung jawab
yang disediakan
logistik

Ketersediaan peralatan
medis dan non medis

2. Dilakukan pemeliharaan yang Kepala Puskesmas,


terjadwal terhadap peralatan medis penanggung jawab
dan non medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

Jadwal dan
Pelaksanaan
pemeliharaan

3. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas,


pemeliharaan peralatan medis dan penanggung jawab
non medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

Monitoring
pemeliharaan peralatan

4. Dilakukan monitoring terhadap Kepala Puskesmas,


fungsi peralatan medis dan non
penanggung jawab
medis
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

Monitoring fungsi
peralatan medis dan
non medis

5. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas,


hasil monitoring
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

Tindak lanjut hasil


monitoring

17

6. Dilakukan kalibrasi untuk


peralatan medis dan non medis
yang perlu dikalibrasi

Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
peralatan medis dan
penanggung jawab
peralatan non medis

Pelaksanaan kalibraisi

7. Peralatan medis dan non medis


yang memerlukan izin memiliki
izin yang berlaku

Penanggung jawab
peralatan medis dan non
medis

Perizinan alat-alat
yang memerlukan izin

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENIL

Ketenagaan Puskesmas
Standar:
Puskesmas
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang
Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan perundangan.
Pokok Pikiran:

Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efektif dan efisien, maka harus dipimpin oleh tenaga kesehatan y
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Kepala Puskesmas adalah tenaga


kesehatan
2. Ada kejelasan persyaratan
Kepala Puskesmas

3. Ada kejelasan uraian tugas


Kepala Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan
persyaratan penanggung jawab
sesuai dengan yang ditetapkan.

Kepala Puskesmas

18

Kesesuaian profil
kepegawaian Kepala
Puskesmas dengan
persyaratan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan

Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dapat memberikan pelayanan yang optimal dan aman bagi pasien dan masyarakat yang
ketersedian tenaga baik jenis dan jumlah dan memenuhi persyaratan kompetensi.

Tenaga Kesehatan yang bekerja di Puskesmas harus mempunyai Surat Tanda Registrasi (STR), dan atau
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan analisis kebutuhan
tenaga sesuai dengan kebutuhan
dan pelayanan yang disediakan

Sasaran
Kepala Puskesmas

Materi Telusur
Analisis kebutuhan
tenaga

2. Ditetapkan persyaratan
kompetensi untuk tiap-tiap jenis
tenaga yang dibutuhkan

3. Dilakukan upaya untuk


pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang dipersyaratkan

Kesesuaian kebutuhan
tenaga

4. Ada kejelasan uraian tugas untuk


setiap tenaga yang bekerja di
Puskesmas
5. Persyaratan perizinan untuk
tenaga medis, keperawatan, dan
tenaga kesehatan yang lain
dipenuhi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENIL

19

Standar:
Puskesmas
Pengelola Puskesmas menjamin efektivitas dan efisiensi dalam mengelola program dan kegiatan sejalan d
Pengorganisasian Puskesmas

Kriteria:
ditetapkan dengan kejelasan tugas dan tanggung jawab, ada alur kewenangan dan komunikasi, kerjasama,
Pokok Pikiran:

Dalam mengemban tugas pokok dan fungsi, perlu disusun pengorganisasian yang jelas di Puskesmas, s
pelaksana akan melakukan tugas sesuai dengan tanggung jawab dan kewenangan yang diberikan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada struktur organisasi


Puskesmas yang ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

2. Pimpinan Puskesmas
menetapkan Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas

3. Ditetapkan alur komunikasi dan Kepala Puskesmas,


koordinasi pada posisi-posisi yang Penanggung jawab
ada pada struktur
Program/Upaya
Puskesmas

Alur komunikasi dan


koordinasi

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.2. Kejelasan tugas, peran, dan tanggung jawab pimpinan Puskesmas, penanggung jawab dan k
Pokok Pikiran:

Dengan adanya uraian tugas, tangggung jawab, dan kewenangan, pimpinan Puskesmas, Penanggung jaw
dengan tepat, efektif dan efisien.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

20

Materi Telusur

1. Ada uraian tugas, tanggung


jawab dan kewenangan yang
berkait dengan struktur organisasi
Puskesmas

2. Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab
dan peran dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas

Pemahaman terhadap
uraian tugas masingmasing

3. Dilakukan evaluasi terhadap


pelaksanaan uraian tugas

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas

Evaluasi pelaksanaan
uraian tugas

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler dan kalau perlu dilakukan perubahan
Pokok Pikiran:

Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk menyempurnakan struktur yang ada ag
Telusur
Elemen Penilaian
1. Dilakukan kajian terhadap
struktur organisasi Puskesmas
secara periodik

Sasaran

Materi Telusur

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas

Kajian terhadap
struktur organisasi
Puskesmas

2. Hasil kajian ditindaklanjuti


Kepala Puskesmas,
dengan perubahan/ penyempurnaan Penanggung jawab
struktur
Program/Upaya
Puskesmas

Tindak lanjut hasil


kajian struktur
organisasi

21

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:

2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang dipersyara

Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara optimal jika dilakukan oleh SDM yang kompeten baik p
perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kejelasan
persyaratan/standar kompetensi
sebagai Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan.

2. Ada rencana pengembangan


pengelola Puskesmas dan
karyawan sesuai dengan standar
kompetensi.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas

Proses penyusunan
rencana
pengembangan
kompetensi

3. Ada pola ketenagaan Puskesmas


yang disusun berdasarkan
kebutuhan
4. Ada pemeliharaan catatan/
dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampilan dan pengalaman

5. Ada dokumen bukti kompetensi Kepala Puskesmas,


dan hasil pengembangan pengelola Penanggung jawab
dan pelaksana pelayanan
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

22

Pelaksanaan
pengembangan
kompetensi melalui
pendidikan dan
pelatihan

6. Ada evaluasi penerapan hasil


pelatihan terhadap pengelola dan
pelaksana pelayanan

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

23

Pelaksanaan evaluasi
penerapan hasil
pelatihan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.5. Karyawan baru harus mengikuti orientasi supaya memahami tugas pokok dan tanggung jawab yang
dipersyaratkan untuk menunjang keberhasilan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:

Agar memahami tugas, peran, dan tanggung jawab, karyawan baru baik yang diposisikan sebagai Pimp
mengikuti orientasi dan pelatihan yang dipersyaratkan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada ketetapan persyaratan bagi


Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan
pelatihan.

2. Ada kegiatan pelatihan orientasi


bagi karyawan baru baik Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia
kurikulum pelatihan orientasi.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana

Pelaksanaan kegiatan
orientasi

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan


Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas, maupun
Pelaksana kegiatan untuk
mengikuti seminar atau
kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas, pelaksana.

Peluang mengikuti
kegiatan seminar

24

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Pengelolaan Puskesmas
Kriteria :
2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam penyelenggaraan Pu
pelayanan dan masyarakat

Pokok Pikiran:
Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan dan tata nilai yang ditetapka
Setiap karyawan diharapkan memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, Kepala Puskesmas


dan tata nilai Puskesmas yang
menjadi acuan dalam
penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan Puskesmas

Dokumen proses
penyusunan

2. Ada mekanisme untuk


Pelaksana, sasaran
mengkomunikasikan tata nilai dan program, tokoh
tujuan Puskesmas kepada
masyarakat
pelaksana pelayanan, dan
masyarakat

Komunikasi ttg visi,


misi, tata nilai

3. Ada mekanisme untuk meninjau Pelaksana, sasaran


ulang tata nilai dan tujuan, serta
program, tokoh
menjamin bahwa tata nilai dan
masyarakat
tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan

Peninjauan ulang tata


nilai dan tujuan dalam
penyelenggaraan
program dan
pelayanan

4. Ada mekanisme untuk menilai Pelaksana, sasaran


apakah kinerja Puskesmas sejalan program, tokoh
dengan visi, misi, tujuan dan tata masyarakat.
nilai Puskesmas.

Pelaksanaan penilaian
kinerja untuk
disesuaikan dengan
visi, misi, tujuan, tata
nilai Puskesmas.

25

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.7. Pimpinan Puskesmas menunjukkan arah strategi dalam pelaksanaan pelayanan, Upaya/Kegiata
terhadap penggunaan sumber daya.
Pokok Pikiran:

Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan dalam melaks
kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh pimpinan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada mekanisme yang jelas


Pelaksana program dan
bahwa Pimpinan Puskesmas
kegiatan.
mengarahkan dan mendukung
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam
menjalankan tugas dan tanggung
jawab mereka.

Pelaksanaan
Pengarahan dan
dukungan pimpinan.

2. Ada mekanisme penelusuran


Pelaksana program dan
kinerja pelayanan untuk mencapai kegiatan.
tujuan yang ditetapkan.

Pelaksanan penilaian
kinerja.

3. Ada struktur organisasi


Penanggung jawab Upaya
Puskesmas yang efektif.
4. Ada mekanisme pencatatan dan
pelaporan yang dibakukan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan, dan pemberdayaan ma
pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan.
Pokok Pikiran:

26

Memfasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat merupakan fu


tercermin dalam perencanaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.

Pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan mulai dari pelaksanaan survei mawas diri, perencanaan keg
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kejelasan tanggung jawab


Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, dan
evaluasi.

2. Ada mekanisme yang jelas untuk Penanggung jawab


Pelaksanaan SOP
memfasilitasi peran serta
Program/Upaya
pemberdayaan
masyarakat dalam pembangunan Puskesmas dan pelayanan masyarakat.
berwawasan kesehatan dan Upaya dan pelaksana kegiatan
Puskesmas.
program.

3. Ada komunikasi yang efektif


dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Sasaran program, tokoh


masyarakat.

27

Pelaksanaan
komunikasi dg sasaran
program dan
masyarakat tentang
program dan kegiatan
Puskesmas.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.9. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan kepemimpina
memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan, sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesma
Pokok Pikiran:

Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab pengelola Puskesmas dalam melaksanakan Upaya Pu
kinerja dengan menggunakan indikator-indikator yang telah ditetapkan. Penanggungjawab Upaya Puskesm
Puskesmas kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan tindak lanjut untuk perbaikan.

Sebagai wujud akuntabilitas, pimpinan dan/atau penanggung jawab upaya Puskesmas wajib melakukan
jelas perlu ditetapkan untuk menentukan kepada siapa pendelegasian wewenang itu akan diberikan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Dilakukan kajian secara periodik Kepala Puskesmas,


terhadap akuntabilitas
Penanggung jawab
Penanggungjawab Upaya
Program/Upaya
Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas/ pelayanan
Puskesmas untuk mengetahui
apakah tujuan pelayanan tercapai
dan tidak menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam
pendelagasian wewenang dari
Pimpinan dan/atau Penanggung
jawab Upaya Puskesmas kepada
Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.

Materi Telusur

Pelaksanaan penilaian
akuntabilitas
Penanggung jawab

Penanggung jawab
Pendelegasian
Program/Upaya
wewenang
Puskesmas dan pelayanan
dan pelaksana kegiatan
program.

28

3. Ada mekanisme untuk


memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada
Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan kinerja
dan tindak lanjut.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.

Laporan umpan balik


pelaksanaan program
kepada pimpinan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:

2.3.10. Pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesm


sektoral. Adanya cara yang dilakukan dalam membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberh
Pokok Pikiran:

Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat tidak dapat dilakukan oleh sektor kesehatan sendiri, p
berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.

Mekanisme pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, misal

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Pihak-pihak yang terkait dalam


penyelenggaraan Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi.

2. Peran dari masing-masing pihak


ditetapkan.

29

Materi Telusur

3. Dilakukan pembinaan,
Lintas program dan lintas Pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi dengan sektor.
komunikasi dan
pihak-pihak terkait.
koordinasi.

30

4. Dilakukan evaluasi terhadap


peran serta pihak terkait dalam
penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.

Pelaksanaan evaluasi
peran pihak terkait.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.11. Pedoman dan prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Pus
Puskesmas dan kegiatan pelayanan dikendalikan.
Pokok Pikiran:

Untuk memastikan bahwa program dan kegiatan terlaksana secara konsisten dan reliabel, perlu disusun
penyelenggaraan Upaya Puskesmas tetapi juga pedoman kerja untuk peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu didokumentasikan dengan baik dan dikendalikan, demikian juga rekaman sebagai

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

1. Ada panduan pedoman (manual)


mutu dan/atau panduan
mutu/kinerja Puskesmas.

2. Ada pedoman atau panduan


kerja penyelenggaraan untuk tiap
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.

3. Ada prosedur pelaksanaan


Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas sesuai
kebutuhan.

31

Materi Telusur

4. Ada kebijakan, pedoman, dan


prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan
pengendalian rekaman pelaksanaan
kegiatan.
5. Ada mekanisme yang jelas untuk
menyusun pedoman dan prosedur.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan
efektif dan efisien.
Pokok Pikiran:

Untuk melaksanakan Upaya/Kegiatan Puskesmas secara efektif dan efisien, Pimpinan Puskesmas perlu

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada ketetapan tentang


pelaksanaan komunikasi internal di
semua tingkat manajemen.
2. Ada prosedur komunikasi
internal.
3. Komunikasi internal dilakukan
untuk koordinasi dan membahas
pelaksanaan dan permasalahan
dalam pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

32

Proses kegiatan
komunikasi internal.

4. Komunikasi internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.

33

5. Ada tindak lanjut yang nyata


terhadap rekomendasi hasil
komunikasi internal.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
Lingkungan kerja dikelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna Puskesmas dan karyawan.
Pokok Pikiran:

Dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas diupayakan agar tidak berdam
negatif mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan.

Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan faktor-fak
gangguan lingkungan.
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kajian dampak kegiatan


Puskesmas terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan.

2. Ada ketentuan tertulis tentang Penanggung jawab


pengelolaan risiko akibat
Program/Upaya
penyelenggaraan Upaya Puskesmas Puskesmas dan
dan kegiatan pelayanan Puskesmas. Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

34

Pelaksanaan
manajemen risiko.

3. Ada evaluasi dan tindak lanjut


terhadap gangguan/dampak
negatif terhadap lingkungan, untuk
mencegah terjadinya dampak
tersebut.

Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan.

Pelaksanaan tindak
lanjut hasil kajian
dampak negatif thd
lingkungan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

Kriteria:
pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja dikelola dan dioptimalka
Pokok Pikiran:

Pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk melakukan
agar jaringan pelayanan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dapat memberikan pelayanan UKM dan
Jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan meliputi antara lain: Puskesmas pembantu, puskesma
Program pembinaan meliputi aspek program, tenaga, sarana, pembiayaan, dan pendukung

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Dilakukan identifikasi jaringan


dan jejaring faslitas pelayanan
kesehatan yang ada di wilayah
kerja Puskesmas

2. Disusun program pembinaan


terhadap jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan
dengan jadual dan penanggung
jawab yang jelas

Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.

35

Program pembinaan
jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan
kesehatan

3. Program pembinaan terhadap


jaringan dan jejaring fasilitas
pelayan kesehatan dilaksanakan
sesuai rencana.

Kepala Puskesmas,
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.

Pelaksanaan
pembinaan jaringan
dan jejaring

4. Dilakukan tindak lanjut terhadap Kepala Puskesmas,


hasil pembinaan
Penanggung Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan.

Tindak lanjut hasil


pembinaan jejaring

36

5. Dilakukan pendokumentasian
dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas
pelayanan kesehatan

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Pengelolaan keuangan pelayanan

Kriteria:
Puskesmas
dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dalam mengelola keu
Pokok Pikiran:

Anggaran yang tersedia di Puskesmas baik untuk pelayanan di dalam gedung Puskesmas, maupun untu
untuk akuntabilitas dan efisiensi dalam penggunaan anggaran.
Telusur
Sasaran

Materi Telusur

Elemen Penilaian

1. Pimpinan Puskesmas
Kepala Puskesmas,
mengikutsertakan Penanggung
Penanggung jawab
jawab Upaya Puskesmas dan
Program/Upaya
pelaksana dalam pengelolaan
Puskesmas dan
anggaran Puskesmas mulai dari
Penanggung jawab
perencanaan anggaran, penggunaan pelayanan, dan pelaksana.
anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran.

2. Ada kejelasan tanggung jawab


pengelola keuangan Puskesmas.

37

Keterlibatan dalam
perencanaan,
penggunaan,
monitoring
penggunaan anggaran.

3. Ada kejelasan mekanisme


penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan Puskesmas.

4. Ada kejelasan pembukuan.

5. Ada mekanisme untuk


melakukan audit penilaian kinerja
pengelola keuangan Puskesmas.

38

6. Ada hasil audit/penilaian kinerja Kepala Puskesmas,


keuangan.
pengelola keuangan.

Proses audit kinerja


pengelola keuangan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
keuangan Puskesmas sesuai dengan peraturan yang berlaku
Pokok Pikiran:

Untuk menegakkan akuntabilitas keuangan, maka pengelolaan keuangan Puskesmas perlu dilakukan se

Untuk Puskesmas yang menerapkan PPK BLUD harus mengikuti peraturan perundangan dalam pengel

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ditetapkan Petugas Pengelola


Keuangan
2. Ada uraian tugas dan tanggung
jawab pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai


Pengelola keuangan
dengan standar, peraturan yang
berlaku dan rencana anggaran yang
disusun sesuai dengan rencana
operasional.

4. Laporan dan
Pertanggungjawaban keuangan
dilaksanakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

39

Pelaksanaan
pengelolaan keuangan,
dan penyusunan
rencana anggaran
Puskesmas.

5. Dilakukan audit terhadap


Kepala Puskesmas,
pengelolaan keuangan dan hasilnya pengelola keuangan.
ditindaklanjuti.

Proses audit dan tindak


lanjut audit keuangan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria:
menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di Puskesmas yang digunakan untuk pen
pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten.
Pokok Pikiran:

Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu didukung oleh ke
keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun pengembangan program-program kesehata
di Dinas Kesehatan.

Data dan informasi tersebut meliputi minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung jawab, demogr
evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja, data dan informasi lain yang
Kesehatan. (Sesuai kebutuhan).
Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Dilakukan identifikasi data dan


informasi yang harus tersedia di
Puskesmas.

2. Tersedia prosedur pengumpulan, Penanggung jawab


penyimpanan, dan retrieving
Program/Upaya
(pencarian kembali) data.
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

40

Pengumpulan,
penyimpanan,
retrieving data.

3. Tersedia prosedur analisis data Penanggung jawab


untuk diproses menjadi informasi. Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

Analisis data dan


informasi.

4. Tersedia prosedur pelaporan dan


distribusi informasi kepada pihakpihak yang membutuhkan dan
berhak memperoleh informasi.

Pelaksanaan pelaporan
dan distribusi
informasi.

Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

41

5. Dilakukan evaluasi dan tindak


lanjut terhadap pengelolaan data
dan informasi.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENIL


Standar:
Pengguna
Puskesmaspengguna Puskesmas
Hak dan kewajiban

Kriteria:
Puskesmas ditetapkan dan disosialisasikan kepada masyarakat dan semua pihak yang terkait, dan tercermi
Pokok Pikiran:

Keberadaan Puskesmas dalam mengemban misi dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat haru
memperhatikan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas dalam penyelenggaraan pelayanan dan pelaksana

Telusur
Sasaran

Materi Telusur

Elemen Penilaian

1. Ada kejelasan hak dan


kewajiban pengguna Puskesmas.

2. Ada sosialisasi kepada


Sasaran program, tokoh
masyarakat dan pihak-pihak yang masyarakat.
terkait tentang hak dan kewajiban
mereka.

42

Hak dan kewajiban


sasaran program dan
pasien/ pengguna jasa
Puskesmas.

3. Ada kebijakan dan prosedur


pemyelenggaraan Puskesmas
mencerminkan pemenuhan
terhadap hak dan kewajiban
pengguna.

Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan pelaksana
kegiatan program.

Sikap dan perilaku


pelayanan.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


Kriteria:
internal yang jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas
mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan.
Pokok Pikiran:

Perlu disusun peraturan internal (code of conduct) yang mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penan
tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.
Telusur
Elemen Penilaian

1. Ada peraturan internal yang


disepakati bersama oleh pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan Upaya
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan
Puskesmas.

Sasaran

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan, pelaksana.

43

Materi Telusur

Pelaksanaan aturan
main.

2. Peraturan internal tersebut sesuai


dengan visi, misi, tata nilai, dan
tujuan Puskesmas.

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENIL

Standar:
Jika sebagian kegiatan dikontrakkan kepada pihak ketiga, pengelola menjamin bahwa penyelenggaraan ol

Kriteria :
yang jelas dengan pihak ketiga yang ditandatangani oleh pihak ketiga dan pengelola dengan spesifikasi pe

Pokok Pikiran:

Jika ada kewenangan pada pengelola Puskesmas untuk mengontrakkan sebagian kegiatan kepada pihak
menjamin bahwa kegiatan yang dikontrakkan pada pihak ketiga tersebut dilaksanakan sesuai dengan renca

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada penunjukkan secara jelas


petugas pengelola Kontrak /
Perjanjian Kerja Sama

2. Ada dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
yang jelas dan sesuai dengan
peraturan yang berlaku.

3. Dalam dokumen
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
ada kejelasan, kegiatan yang harus
dilakukan, peran dan tanggung
jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan
kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya
Kontrak/Perjanjian Kerja Sama,
proses kalau terjadi perbedaan
pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja.

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN


44

KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENILAIAN

45

Kriteria:
dalam penyelenggaraan pelayanan dimonitor dan dievaluasi berdasarkan kriteria yang telah ditetapkan dan
Pokok Pikiran:

Kinerja pihak ketiga harus dimonitor untuk menilai kesesuaian terhadap Kontrak/Perjanjian Kerja Sam
Hasil penilaian harus ditindaklanjuti untuk menjamin tujuan tercapai secara efektif dan efisien.

Telusur
Elemen Penilaian

Sasaran

Materi Telusur

1. Ada kejelasan indikator dan


standar kinerja pada pihak ketiga
dalam melaksanakan kegiatan.

2. Dilakukan monitoring dan


evaluasi oleh pengelola pelayanan
terhadap pihak ketiga berdasarkan
indikator dan standar kinerja.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan

46

Monitoring kinerja
pihak ketiga.

3. Ada tindak lanjut terhadap hasil


monitoring dan evaluasi

STANDAR, KRITERIA, Pokok Pikiran, ELEMEN PENIL

Standar:
Prasarana
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan sesuai peratu
Kriteria:
peralatan Puskesmas dilaksanakan dan didokumentasikan secara jelas dan akurat.
Pokok Pikiran:

Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan perlu didukung

Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah kondisi memen

Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara konsisten agar pelay
dengan lancar dan tidak terjadi hambatan akibat ketidaksediaan sarana dan peralatan yang siap pakai.

Telusur
Sasaran
Elemen Penilaian

1. Ditetapkan Penanggung jawab


barang inventaris Puskesmas.

47

Materi Telusur

2. Ada daftar inventaris sarana dan


peralatan Puskesmas yang
digunakan untuk pelayanan
maupun untuk penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.

3. Ada program kerja pemeliharaan Penanggungjawab


sarana dan peralatan Puskesmas. pengelola barang.

Pelaksanaan program
kerja.

4. Pelaksanaan pemeliharaan
sarana dan peralatan sesuai
program kerja.

Pelaksanaan program
kerja.

Penanggung jawab
pengelola barang.

5. Ada tempat penyimpanan/


Penanggung jawab
Ketersediaan tempat,
gudang sarana dan peralatan yang pengelola barang, Gudang dan pemenuhan
memenuhi persyaratan.
tempat penyimpanan.
persyaratan
penyimpanan

6. Ada program kerja kebersihan


lingkungan Puskesmas.

Penanggung jawab
kebersihan.

Penyusunan program
kerja.

7. Pelaksanaan kebersihan
lingkungan Puskesmas sesuai
dengan program kerja.

Penanggung jawab
kebersihan.

Pelaksanaan program
kerja.

8. Ada program kerja perawatan


kendaraan, baik roda empat
maupun roda dua.

Penanggung jawab
kendaraan.

Bukti pelaksanaan
kegiatan pemeliharaan

9. Pelaksanaan pemeliharaan
kendaraan sesuai program kerja

Penanggung jawab
Pelaksanaan program
pemeliharaan kendaraan. kerja.

48

10. Pencatatan dan pelaporan


barang inventaris.

49

mimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)


80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

kiran, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


2.1 Persyaratan Puskesmas

eralatan, dan ketenagaan.

2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas

ap Kecamatan, memperhatikan kebutuhan pelayanan sesuai rasio ketersediaan pelayanan kesehatan dengan jumlah

ayanan kesehatan dan jumlah penduduk dituangkan dalam rencana strategis atau rencana pembangunan Puskesmas
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

Bukti analisis kebutuhan pendirian


Puskesmas
0
5

Bukti pertimbangan tata ruang


daerah dalam pendirian puskesmas

10

0
5
10

Bukti pertimbangan rasio jumlah


penduduk dan ketersediaan
pelayanan

0
5
10

Bukti izin operasional puskesmas

0
5
10

50

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

n tempat tinggal atau unit kerja yang lain. Bangunan harus memenuhi persyaratan lingkungan sehat.

gkungan dan kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan yang

gsung dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan.


Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

0
5
10

5
10

0
5
10

ELEMEN PENILAIAN

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

n kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang

hatan yang disediakan oleh Puskesmas.

ggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan, ruang konsultasi doker, ruang tindakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar

dahan dalam pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah termasuk
njut, demikian juga memperhatikan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan pelayanan.
Dokumen
Skor
51

Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

5
10

Denah Puskesmas
0
5
10

0
5
10

52

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

k untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang

n pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan prasarana yang dipersyaratkan.

nitasi, instalasi listrik, sistem tata udara, sistem pencahayaan, pencegahan dan penanggulangan kebakaran, kendaraan
lain sesuai dengan kebutuhan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

0
5
10
Jadwal pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan pemeliharaan

0
5
10

Bukti pelaksanaan monitoring,


hasil monitoring

0
5
10

Bukti monitoring

0
5
10

Bukti tindak lanjut monitoring


0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

53

dengan baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan pelayanan yang

n pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis

n non medis tersebut dipelihara dan berfungsi dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Daftar inventaris peralatan medis
dan non medis

Skor

0
5
10

Jadwal pemeliharaan dan bukti


pelaksanaan pemeliharaan

0
5
10

Bukti pelaksanaan monitoring,


hasil monitoring

0
5
10

Bukti pelaksanaan monitoring,


hasil monitoring

0
5
10

Bukti tindak lanjut


0
5

54

10

Daftar peralatan yang perlu


dikalibrasi, jadwal, dan bukti
pelaksanaan kalibrasi

0
5
10

Bukti izin peralatan


0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kiran, ELEMEN PENILAIAN

2.2 Persyaratan Ketenagaan

am peraturan perundangan.

2.2.1. Kepala Puskesmas adalah

n oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk mengelola fasilitas tersebut.


Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Profil kepegawaian Kepala
Puskesmas

Skor
0
5
10

Persyaratan kompetensi Kepala


Puskesmas.

0
5
10

Uraian tugas Kepala Puskesmas

0
5
10

Dokumen profil kepegawaian dan Permenkes tentang Puskesmas


persyaratan Kepala Puskesmas
0
5
10

55

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

esuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang disediakan

sien dan masyarakat yang dilayani perlu dilakukan analisis kebutuhan tenaga dan diupayakan untuk memenuhi

egistrasi (STR), dan atau Surat Ijin Praktik (SIP) sesuai ketentuan perundang-undangan.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan

Bukti analisis kebutuhan tenagan


0
5
10
Persyaratan kompetensi untuk tiap
jenis tenaga yang ada

0
5
10

Hasil evaluasi pemenuhan


kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan, rencana pemenuhan
kebutuhan, dan tindak lanjut

0
5
10

Uraian tugas untuk tiap tenaga


yang ada

0
5
10

Bukti berupa surat izin sesuai yang


dipersyaratkan

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kiran, ELEMEN PENILAIAN

56

2.3 Kegiatan Pengelolaan

m dan kegiatan sejalan dengan tata nilai, visi, misi, tujuan, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

2.3.1. Struktur organisasi


komunikasi, kerjasama, dan keterkaitan dengan pengelola yang lain.

ng jelas di Puskesmas, sehingga setiap karyawan yang memegang posisi baik pimpinan, penanggung jawab maupun
yang diberikan.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Stuktur organisasi Puskesmas yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota

Skor

0
5
10

SK Kepala Puskesmas tentang


penetapan Penanggung jawab
program Puskesmas

0
5
10

SOP komunikasi dan koordinasi


0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

enanggung jawab dan karyawan.

kesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas akan dapat melakukan pekerjaan

Dokumen
Skor

Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

57

Uraian tugas Kepala Puskesmas,


Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan

0
5
10

Uraian tugas Kepala Puskesams,


Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan
0
5
10

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian


tugas

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

dilakukan perubahan

akan struktur yang ada agar sesuai dengan perkembangan dan kebutuhan.
Dokumen
Skor

Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Bukti evaluasi terhadap struktur
organisasi Puskesmas
0
5

10

Bukti tindak lanjut kajian struktur


organisasi

0
5
10

58

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

mpetensi yang dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan sesuai dengan standar yang telah ditentukan

M yang kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola Ketenagaan Puskesmas
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan Pelaksana kegiatan

Skor
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Pedoman tentang standar dan
kompetensi tenaga kesehatan
0
5
10

Pola ketenagaan, pemetaan


kompetensi, rencana
pengembangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab
program, dan pelaksana kegiatan

5
10

Pola ketenagaan, pemetaan


kompetensi.

0
5
10

Kelengkapan file kepegawaian


untuk semua pegawai di
Puskesmas yang update

5
10

Bukti pelaksanaan rencana


pengembangan kompetensi
(STTPL, sertifikat pelatihan, dsb)

0
5
10

59

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


penerapan hasil pelatihan
0
5
10

60

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

an tanggung jawab yang diberikan kepadanya. Karyawan wajib mengikuti kegiatan pendidikan dan pelatihan yang

iposisikan sebagai Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas maupun Pelaksana kegiatan harus
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK Kepala Puskesmas tentang
kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.

Skor

0
5
10

Kerangka acuan program orientasi,


bukti pelaksanaan kegiatan
orientasi
0
5

10

SOP untuk mengikuti seminar,


pendidikan dan pelatihan.

0
5
10

61

80% terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

20% - 79% terpenuhi sebagian


< 20% tidak terpenuhi

alam penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan kepada pengguna

n tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat.

erapkan dalam kegiatan penyelenggaraan Puskesmas.


Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK Kepala Puskesmas tentang visi,


misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas

Skor

0
5
10

SOP tentang Komunikasi visi,


misi, tujuan dan tata nilai
Puskesmas

0
5
10

SOP tentang peninjauan kembali


tata nilai dan tujuan Puskesmas.
Bukti pelaksanaan peninjauan
ulang tata nilai dan tujuan
penyelenggaraan program dan
pelayanan

0
5
10

SOP tentang penilaian kinerja yang


mencerminkan penilaian
kesesuaian terhadap visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas

0
5
10

62

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

elayanan, Upaya/Kegiatan Puskesmas, dan bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan, kualitas kinerja, dan

karyawan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam bentuk
eh pimpinan.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SOP pengarahan oleh Kepala


Puskesmas maupun oleh
Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.

0
5

SOP penilaian kinerja, bukti


penilaian kinerja.

10

0
5
10

Stuktur organisasi tiap program.

0
5
10

SOP pencatatan dan pelaporan.


Dokumen pencatatan dan
pelaporan.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

n, dan pemberdayaan masyarakat dalam program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan,

63

asyarakat merupakan fungsi Puskesmas dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja. Fungsi tersebut

as diri, perencanaan kegiatan, monitoring dan evaluasi kegiatan Puskesmas


Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Uraian tugas Kepala Puskesmas,


Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab
untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat.

0
5
10

SOP pemberdayaan masyarakat


dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas.

0
5
10

SOP komunikasi dengan sasaran


program dan masyarakat tentang
penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas.

0
5
10

64

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

nunjukkan kepemimpinan untuk melaksanakan strategi, mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan tugas dan
i, misi, tujuan Puskesmas.

melaksanakan Upaya Puskesmas sesuai dengan rencana yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian
ungjawab Upaya Puskesmas mempunyai kewajiban untuk mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja Upaya
aikan.

esmas wajib melakukan pendelegasian wewenang kepada pelaksana kegiatan apabila meninggalkan tugas. Kriteria yang
tu akan diberikan.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kerangka acuan, SOP, instrumen


tentang penilaian akuntabilitas
Penanggung jawab program dan
Penanggung jawab pelayanan.

0
5
10

SK Kepala Puskesmas dan SOP


pendelegasian wewenang
0
5
10

65

SOP umpan balik (pelaporan) dari


pelaksana kepada Penanggung
jawab program dan pimpinan
Puskesmas untuk perbaikan
kinerja.

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

ng jawab Upaya Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait baik lintas program maupun lintas
mencapai tujuan keberhasilan pelayanan.

ktor kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan

rosedur yang jelas, misalnya melalui pertemuan/lokakarya lintas sektoral.


Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Hasil lokakarya mini lintas


program dan lintas sektor tentang
identifikasi pihak-pihak terkait
dalam penyelenggaran program
dan kegiatan Puskesmas

0
5
10

Uraian tugas dari masing-masing


pihak terkait.

0
5

66

10

SOP komunikasi dan koordinasi dg


pihak-pihak tekait.
0
5
10

67

SOP evaluasi peran pihak terkait.


Hasil evaluasi peran pihak terkait
dan tindak lanjut.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

n kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan. Semua rekaman hasil pelaksanaan Upaya

n reliabel, perlu disusun pedoman kerja dan prosedur kerja. Pedoman kerja dan prosedur disusun tidak hanya untuk
mutu.

n juga rekaman sebagai bentuk pelaksanaan prosedur juga harus dikendalikan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Panduan (manual) mutu


Puskesmas, Pedoman Pelayanan
Puskesmas, Pedoman/Kerangka
acuan Penyelenggaraan Program

Skor

0
5
10

Pedoman dan panduan kerja


penyelenggaraan untuk masingmasing Upaya Puskesmas

0
5
10

SOP pelaksanaan kegiatankegiatan Upaya Puskesmas

0
5

68

10

SK, Pedoman, dan SOP


pengendalian dokumen dan SOP
pengendalian rekaman

0
5
10

Panduan penyusunan pedoman,


panduan, kerangka acuan, dan
SOP.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

ab Upaya Puskesmas dan Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas dan kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara

mpinan Puskesmas perlu melakukan komunikasi internal dengan Penanggung jawab dan Pelaksana kegiatan. Komunikasi i

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan


SK Kepala Puskesmas tentang
komunikasi internal.

0
5
10

SOP komunikasi internal.

0
5
10

Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal.
0
5
10

69

Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal.

0
5
10

70

Bukti tindak lanjut rekomendasi


hasil komunikasi internal.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


2.3.13.

s dan karyawan.

ayakan agar tidak berdampak negatif terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai sejauh mana dampak
n.

ngkungan dan faktor-faktor lain seperti kebisingan, temperatur, kelembaban, pencahayaan atau cuaca terhadap keamanan

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Skor

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SOP tentang kajian dampak


negatif kegiatan Puskesmas
terhadap lingkungan.

0
5
10

SK Kepala Puskesmas tentang


penerapan manajemen risiko.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.

0
5
10

71

Hasil kajian dan tindak lanjut


terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan
pencegahannya.

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


2.3.14. Jaringan

dikelola dan dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan pelayanan kepada masyarakat.

wajiban untuk melakukan pembinaan terhadap jaringan pelayanan Puskesmas dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan
kan pelayanan UKM dan UKP yang mudah diakses oleh masyarakat.
mas pembantu, puskesmas keliling, bidan di desa, dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
endukung

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Skor

Identifikasi jaringan dan jejaring


fasilitas pelayanan kesehatan yang
ada di wilayah kerja
0
5

Program pembinaan jaringan dan


jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan, jadual dan penanggung
jawab tiap kegiatan pembinaan

10

0
5
10

72

Rekam kegiatan pelaksanaan


pembinaan jaringan dan jejaring

0
5
10

Rekam tindaklanjut kegiatan


pembinaan
0
5
10

73

Rekam pelaksanaan pembinaan


jaringan dan jejaring dan
pelaporannya

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

2.3.15. Pimpinan

me dalam mengelola keuangan pelayanan

uskesmas, maupun untuk pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas perlu dikelola dengan baik

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor

0
5
10

SK dan uraian tugas dan tanggung


jawab pengelola keuangan.
0
5
10

74

Panduan penggunaan anggaran.

Pedoman Pengelolaan Keuangan


(sesuai dengan dana yang tersedia
di Puskesmas, misalnya BOK,
0
Jamkesmas, dsb).

5
10

Panduan pembukuan anggaran.


0
5
10
SOP audit penilaian kinerja
pengelola keuangan.
0
5
10

75

Hasil audit kinerja pengelola


keuangan.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

2.3.16. Pengelolaan

esmas perlu dilakukan secara transparan, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.

rundangan dalam pengelolaan keuangan BLUD dan menerapkan Standar Akuntansi Profesi (SAP).

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK dan uraian tugas dan tanggung


jawab pengelola keuangan.

Skor

0
5
10

SK dan uraian tugas dan tanggung


jawab pengelola keuangan.

0
5
10

Panduan pengelolaan keuangan,


dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan
keuangan.

Pedoman pengelolaan keuangan


program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

0
5
10

Dokumen laporan dan


pertanggungjawaban keuangan.

Pedoman pengelolaan keuangan


program dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

0
5
10

76

Bukti pelaksanaan dan tindak


lanjut audit keuangan.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

ELEMEN PENILAIAN

2.3.17. Dalam
ang digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk

t perlu didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik untuk pengambilan
ogram-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun pengambilan keputusan pada tingkat kebijakan

tanggung jawab, demografi, budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans epidemiologi,
dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas Kesehatan Provinsi dan Kementerian

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK Kepala Puskesmas tenatang


ketersediaan data dan informasi di
Puskesmas. SK pengelola
informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab.

Skor

0
5
10

SOP pengumpulan, penyimpanan,


dan retrieving (pencarian kembali)
data.
0
5
10

77

SOP analisis data.


0
5
10

SOP pelaporan dan distribusi


informasi.

0
5
10

78

Bukti evaluasi dan tindak lanjut


pengelolaann data dan informasi.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian
< 20% tidak terpenuhi

kiran, ELEMEN PENILAIAN

2.4. Hak dan Kewajiban

2.4.1. Hak dan kewajiban pengguna


ang terkait, dan tercermin dalam kebijakan dan prosedur penyelenggaraan Puskesmas.

sehatan masyarakat harus berfokus pada pelanggan. Pengelola dan Pelaksana Puskesmas perlu memahami dan
pelayanan dan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
Skor

SK Kepala Puskesmas tentang hak


dan kewajiban sasaran program
dan pasien pengguna pelayanan
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas.

0
5
10

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan


kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.
0
5
10

79

SK Kepala Puskesmas dan SOP


untuk memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.

0
5
10

80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

2.4.2. Adanya peraturan


wab Upaya Puskesmas dan Pelaksana dalam proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut
egiatan.

pinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana Upaya/Kegiatan Puskesmas yang sesuai dengan

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK Kepala Puskesmas dan


kesepakatan tentang peraturan
internal yang berisi peraturan bagi
karyawan dalam pelaksanaan
Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan di Puskesmas.

Skor

0
5
10

80

Peraturan internal karyawan sesuai


dengan visi, misi, tata nilai dan
tujuan Puskesmas

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

kiran, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


2.5. Kontrak Pihak Ketiga

hwa penyelenggaraan oleh pihak ketiga memenuhi standar yang ditetapkan


2.5.1. Adanya dokumen kontrak

ola dengan spesifikasi pekerjaan yang jelas dan memenuhi standar yang berlaku.

n kegiatan kepada pihak ketiga, maka proses kontrak harus mengikuti peraturan perundangan yang berlaku, dan
akan sesuai dengan rencana dan menaati peraturan perundangan yang berlaku.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan

SK Kepala Puskesmas tentang


penyelenggaraan
kontrak/perjanjian kerja sama
dengan pihak ketiga, SK
Penetapan Pengelola Kontrak
Kerja

Skor

0
5
10

Dokumen kontrak/perjanjian kerja Peraturan Presiden No 70/2012


sama dengan pihak ketiga.
0
5
10

Dokumen kontrak/perjanjian kerja


sama dengan pihak ketiga.

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

ELEMEN PENILAIAN
81

ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi

82

2.5.2. Kinerja pihak ketiga

yang telah ditetapkan dan ditindaklanjuti.

ak/Perjanjian Kerja Sama dan rencana kegiatan yang ditetapkan dengan menggunakan indikator penilaian yang jelas.
f dan efisien.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan

Kejelasan indikator dan standar


kinerja pada dokumen kontrak.

Skor

0
5
10

SOP monitoring kinerja pihak


ketiga. Instrumen monitoring dan
evaluasi, dan hasil monitoring
kinerja pihak ketiga.

5
10

83

Bukti tindak lanjut hasil


monitoring

0
5
10
80% terpenuhi
20% - 79% terpenuhi sebagian

kiran, ELEMEN PENILAIAN

< 20% tidak terpenuhi


2.6. Pemeliharaan Sarana dan

butuhan dan sesuai peraturan yang berlaku


2.6.1. Pemeliharaan sarana dan

kegiatan perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan baik.

g apakah kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan Puskesmas.

cara konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas berjalan
tan yang siap pakai.

Dokumen
Dokumen di Puskesmas

Dokumen Eksternal sebagai acuan


Skor

SK dan uraian tugas dan tanggung


jawab pengelola barang.
0
5
10

84

Daftar inventaris
0
5
10

Program pemeliharaan dan bukti


pelaksanaan program
pemeliharaan.

0
5
10

0
5
10
Peraturan tentang pengelolaan
barang dan bahan berbahaya.

0
5
10

SK penanggung jawab kebersihan


lingkungan Puskesmas. Program
kerja kebersihan lingkungan.

0
5
10

0
5
10
SK Penanggung jawab kendaraan
Program kerja perawatan
kendaraan.

0
5
10

0
5
10

85

Dokumen pencatatan dan


pelaporan barang inventaris.

0
5
10

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
Puskesmas : ..............................................

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan


pemberitahuan, poster.

Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster.

Rekam kegiatan menjalin komunikasi

Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui


kegiatan survei dan/atau kegiatan lain

RUK dan RPK Puskesmas, apakah dlm penyusunan mempertimbangkan informasi


kebutuhan masyarakat

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan


informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu


pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat

Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat

Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya

10

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan di Puskesmas

11

Hasil-hasil perbaikan mekanisme kerja dan/atau penggunaan tehnologi untuk perbaikan


mutu pelayanan

12

RUK Puskesmas

13

SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM Kabupaten yang


menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas

14

RPK Puskesmas

15

Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik


Indonesia)

16

Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas: keselarasan rencana dengan


informasi kebutuhan harapan masyarakat, serta visi, misi, tupoksi Puskesmas

17

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi

18

RUK dan RPK Puskesmas merupakan rencana terintegrasi, dan rencana lima tahunan
pencapaian SPM Puskesmas

19

SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan


Penanggung jawab program

20

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan


menilai kinerja

21

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator


prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota

22

SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring

161

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

23

Revisi rencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring

24

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas

25

Rekam bukti pemberian informasi lintas program dan lintas sektor tentang tujuan,
sasaran, tugas pokok, fungsi, dan kegiatan puskesmas

26

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor

27

Hasil evaluasi tentang akses terhadap petugas yang melayani program, dan akses
terhadap Puskesmas

28

Hasil evaluasi tentang kemudahan untuk memperoleh pelayanan yang dibutuhkan

29

Jadwal pelayanan dan bukti pelaksanaan

30

Bukti pelaksanaan komunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi kemudahan


akses

31

Media komunikasi yang disediakan dan rekam bukti adanya komunikasi


masyarakat/pengguna pelayanan dengan pengelola dan/atau pelaksana

32

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

33

Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan jadwal

34

SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan


pelayanan

35

Pedoman Mini lokakarya Puskesmas (Kementerian Kesehatan Republik


Indonesia)

36

Bukti pendokumentasian prosedur dan pencatatan kegiatan

37

SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap
masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas

38

Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan

39

Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan dan pelayanan


Puskesmas, serta tindak lanjutnya.

40

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan


Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan
konsisten.

41

Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas

42

SOP koordinasi dalam pelaksanaan program

162

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

43

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan


program maupun pelayanan di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program,
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif,
Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.

44

SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media
komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik

45

Hasil analisis dan rencana tindak lanjut keluhan dan umpan balik

46

Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan umpan balik.

47

Bukti evaluasi thd tindak lanjut keluhan/umpan balik

48

SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab

49

Indikator-indikator yang ditetapkan untuk penilaian kinerja

50

Rencana monitoring dan penilaian kinerja, hasil dan tindak lanjutnya

51

Hasil penilaian kinerja dan distribusi hasil penilaian kinerja pada pihak-pihak terkait

52

Hasil pembandingkan data kinerja terhadap standar dan kajibanding dengan


Puskesmas lain, serta tindak lanjutnya

53

Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja

54

RUK yang memuat data dan analisis penilaian kinerja

55

Laporan penilaian kinerja dan tindak lanjut kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

163

Hasil Kunjungan

164

Hasil Kunjungan

165

Hasil Kunjungan

166

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Kunj
NO

Dokumen di Puskesmas

Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas

Bukti pertimbangan tata ruang daerah dalam pendirian puskesmas

Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk dan ketersediaan pelayanan

Bukti izin operasional puskesmas

Denah Puskesmas

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

Bukti monitoring

Bukti tindak lanjut monitoring

10

Daftar inventaris peralatan medis dan non medis

11

Jadwal pemeliharaan dan bukti pelaksanaan pemeliharaan

12

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

13

Bukti pelaksanaan monitoring, hasil monitoring

14

Bukti tindak lanjut

15

Daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal, dan bukti pelaksanaan


kalibrasi

16

Bukti izin peralatan

17

Profil kepegawaian Kepala Puskesmas

18

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas.

19

Uraian tugas Kepala Puskesmas

20

Dokumen profil kepegawaian dan persyaratan Kepala Puskesmas

21

Permenkes tentang Puskesmas

22

Bukti analisis kebutuhan tenagan

23

Persyaratan kompetensi untuk tiap jenis tenaga yang ada

24

Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhan tenaga terhadap persyaratan,


rencana pemenuhan kebutuhan, dan tindak lanjut

25

Uraian tugas untuk tiap tenaga yang ada

26

Bukti berupa surat izin sesuai yang dipersyaratkan

27

Stuktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten/Kota

28

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program


Puskesmas

29

SOP komunikasi dan koordinasi

30

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana


kegiatan

31

Uraian tugas Kepala Puskesams, Penanggung jawab program dan pelaksana


kegiatan

32

Bukti evaluasi pelaksanaan uraian tugas

167

Hasil Kunj
NO

Dokumen di Puskesmas

33

Bukti evaluasi terhadap struktur organisasi Puskesmas

34

Bukti tindak lanjut kajian struktur organisasi

35

Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program,


dan Pelaksana kegiatan

36

Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga kesehatan

37

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan


kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan

38

Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi.

39

Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yang


update

40

Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat


pelatihan, dsb)

41

Bukti evaluasi dan tindak lanjut penerapan hasil pelatihan

42

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi


Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan
yang baru.

43

Kerangka acuan program orientasi, bukti pelaksanaan kegiatan orientasi

44

SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan.

45

SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

46

SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas

47

SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan

48

SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian


terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas

49

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab


program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.

50

SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja.

51

Stuktur organisasi tiap program.

52

SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan.

53

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana


kegiatan yang menunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.

54

SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan


program Puskesmas.

55

SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang


penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas.

56

Kerangka acuan, SOP, instrumen tentang penilaian akuntabilitas


Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan.

57

SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang

168

Hasil Kunj
NO

58

Dokumen di Puskesmas

SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab


program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja.

169

Hasil Kunj
NO

Dokumen di Puskesmas

59

Hasil lokakarya mini lintas program dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran program dan kegiatan
Puskesmas

60

Uraian tugas dari masing-masing pihak terkait.

61

SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait.

62

SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan
tindak lanjut.

63

Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,


Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program

64

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing Upaya


Puskesmas

65

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas

66

SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian


rekaman

67

Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, dan SOP.

68

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.

69

SOP komunikasi internal.

70

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi internal.

71

Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.

72

Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal.

73

SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap


lingkungan.

74

SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan


manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko,
analisis risiko pencegahan risiko.

75

Hasil kajian dan tindak lanjut terhadap ganggung/dampak negatif thd


lingkungan dan pencegahannya.

76

Identifikasi jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di


wilayah kerja

77

Program pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan,


jadual dan penanggung jawab tiap kegiatan pembinaan

78

Rekam kegiatan pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring

79

Rekam tindaklanjut kegiatan pembinaan

80

Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan jejaring dan pelaporannya

81

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

82

Panduan penggunaan anggaran.

83

Pedoman Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang


tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).

84

Panduan pembukuan anggaran.

85

SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan.

86

Hasil audit kinerja pengelola keuangan.

87

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

170

Hasil Kunj
NO

Dokumen di Puskesmas

88

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan.

89

Panduan pengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen


proses pengelolaan keuangan.

171

Hasil Kunj
NO

Dokumen di Puskesmas

90

Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan


Kabupaten/Kota.

91

Dokumen laporan dan pertanggungjawaban keuangan.

92

Pedoman pengelolaan keuangan program dari Dinas Kesehatan


Kabupaten/Kota.

93

Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut audit keuangan.

94

SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di


Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung
jawab.

95

SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data.

96

SOP analisis data.

97

SOP pelaporan dan distribusi informasi.

98

Bukti evaluasi dan tindak lanjut pengelolaann data dan informasi.

99

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan


pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan
kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas.

100

Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas.

101

SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban


pengguna.

102

SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang


berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan di Puskesmas.

103

Peraturan internal karyawan sesuai dengan visi, misi, tata nilai dan tujuan
Puskesmas

104

SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja


sama dengan pihak ketiga, SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja

105

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

106

Peraturan Presiden No 70/2012

107

Dokumen kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga.

108

Kejelasan indikator dan standar kinerja pada dokumen kontrak.

109

SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi,


dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga.

110

Bukti tindak lanjut hasil monitoring

111

SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang.

112

Daftar inventaris

113

Program pemeliharaan dan bukti pelaksanaan program pemeliharaan.

114

Peraturan tentang pengelolaan barang dan bahan berbahaya.

115

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja


kebersihan lingkungan.

116

SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan.

172

Hasil Kunj
NO
117

Dokumen di Puskesmas
Dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris.

173

as (KMP)

Hasil Kunjungan

174

Hasil Kunjungan

175

Hasil Kunjungan

176

Hasil Kunjungan

177

Hasil Kunjungan

178

Hasil Kunjungan

179

Hasil Kunjungan

180

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Kunju
No.

Dokumen di Puskesmas

SK penanggung jawab manajemen mutu

Uraian tugas,wewenang dan tanggung jawab penanggung jawab manajemen


mutu.

Pedoman peningkatan mutu dan kinerja puskesmas.

SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu.

Bukti yang menunjukkan adanya Komitmen bersama seluruh jajaran puskesmas


untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan tertulis, foto).

Rencana tahunan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas.

Bukti-bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja, notulen tinjauan


manajemen.

SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan dan rekomendasi.

Rencana tindak lanjut terhadap temuan tinjauan manajemen, bukti dan hasil
pelaksanaan tindak lanjut.

10

Identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing.

11

Notulen rapat atau catatan yang menunjukkan adanya penjaringan aspirasi


atau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, dan bukti
pelaksanaan.

12

Laporan kinerja, Analisis data kinerja.

13

SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal.
Program kerja audit internal.

14

Laporan hasil audit internal.

15

Laporan tindak lanjut temuan audit internal.

16

SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit
internal.

Hasil Kunju
No.

Dokumen di Puskesmas

17

SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas.

18

Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan


masyarakat.

19

Analisis dan tindak lanjut terhadap asupan.

20

SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja


Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik.

21

SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu


dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
tentang SPM.

22

SOP tindakan korektif.

23

SOP tindakan preventif.

24

Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil yang tidak sesuai.

25

Rencana kajibanding (kerangka acuan kaji banding).

26

Instrumen kaji banding.

27

Dokumen pelaksanaan kaji banding.

28

Analisis hasil kaji banding.

29

Rencana tindak lanjut kaji banding.

30

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap penyelenggaraan kegiatan kaji


banding.

Hasil Kunjungan

Hasil Kunjungan

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat Yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Kunjung
NO

Dokumen di Puskesmas

SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap


kegiatan UKM.

Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan masyarakat/sasaran


kegiatan UKM.

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan kegiatan UKM dan rencana
kegiatan UKM

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari


Kemenkes.

Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok


masyarakat, dan sasaran.

SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.

10

Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) pelaksanaan


program kegiatan UKM.

11

Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.

12

SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan,


hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan.

13

Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program kegiatan UKM.

14

Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.

15

Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.

16

Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan


program dari Kemenkes.

17

Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.

18

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,


sasaran kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.

19

Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil


evaluasi.

20

Bukti pelaksanaan sosialisasi.

21

Jadual kegiatan, rencana program kegiatan.

22

Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.

23

Bukti pelaksanaan sosialisasi.

24

Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

25

Bukti evaluasi dan tindak lanjut.

26

Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat, kelompok masyarakat


dan sasaran kegiatan UKM

27

Bukti penyampaian informasi kepada lintas program terkait

48

Hasil Kunjung
NO
28

Dokumen di Puskesmas
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor terkait

49

Hasil Kunjung
NO

Dokumen di Puskesmas

29

Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran, lintas program,


dan lintas sektor terkait

30

Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.

31

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.

32

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi


dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.

33

Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan program


kegiatan UKM dengan masyarakat.

34

Hasil evaluasi terhadap akses.

35

Bukti tindak lanjut.

36

SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan


kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan
jadwal).

37

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang


mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM
dan/atau masyarakat.

38

SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang


mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program dan lintas
sektor.

39

SOP monitoring, hasil monitoring.

40

SOP evaluasi, hasil evaluasi.

41

Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.

42

Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM.

43

Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.

44

Rencana tindak lanjut.

45

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

46

Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.

47

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk


menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

48

Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan


balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM.

49

Bukti analisis keluhan.

50

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

51

Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut


terhadap keluhan.

52

SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM.

53

Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

54

Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

55

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian kegiatan UKM.

56

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

50

Hasil Kunjung
NO
57

Dokumen di Puskesmas
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.

51

n (UKMBS)

Hasil Kunjungan

52

Hasil Kunjungan

53

Hasil Kunjungan

54

Hasil Kunjungan

55

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas.

Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

SK penetapan Penanggung jawab UKM.

Hasil analisis kompetensi.

Rencana peningkatan kompetensi.

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi.

Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi).

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi.

10

Tujuan, sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang dituangkan dalam


kerangka acuan program kegiatan UKM.

11

Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada


pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor.

12

Hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan, sasaran, dan
tata nilai.

13

SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan.

14

Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan.

15

Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal pelaksanaan pembinaan.

16

Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM, dan bukti sosialisasi.

17

Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

18

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.

19

Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan


koordinasi lintas program dan lintas sektor.

20

Hasil identifikasi risiko terhadap lingkungan dan masyarakat akibat


pelaksanaan kegiatan UKM.

21

Hasil analisis risiko.

22

Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko.

23

Rencana upaya pencegahan risiko dan minimalisasis risiko dengan bukti


pelaksanaan.

24

Hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.

25

Bukti pelaporan dan tindak lanjut.

26

SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM


Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.

56

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

27

Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan masyarakat.

28

SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan hasil SMD

29

SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas.

30

Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas yang bersumber dari


swadaya masyarakat/swasta.

31

RUK Puskesmas dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

32

RPK Puskesmas, dengan kejelasan kegiatan tiap UKM.

33

RUK dan RPK.

34

Kerangka acuan kegiatan tiap UKM.

35

Jadwal kegiatan tiap UKM.

36

Hasil kajian kebutuhan masyarakat.

37

Hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran.

38

Hasil analisis kajian kebutuhan dan harapan masayarakat dan sasaran

39

RPK Puskesmas.

40

Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dengan usulan


masyarakat/sasaran.

41

Hasil monitoring

42

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

43

SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil


pembahasan.

44

Hasil penyesuaian rencana.

45

SOP perubahan rencana kegiatan.

46

Dokumentasi hasil monitoring.

47

Dokumentasi proses dan hasil pembahasan.

48

Dokumen uraian tugas Penanggung jawab.

49

Dokumen uraian tugas pelaksana.

50

Isi dokumen uraian tugas.

51

Isi dokumen uraian tugas.

52

Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.

53

Bukti pendistribusian uraian tugas.

54

Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada lintas program.

55

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas.

56

Hasil monitoring.

57

Bukti tindak lanjut.

58

Bukti tindak lanjut.

59

SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang
uraian tugas.

60

Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan ulang.

61

Uraian tugas yang direvisi.

62

Ketetapan hasil revisi uraian tugas.

63

Hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing.

57

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

64

Pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas.

65

Uraian peran lintas program untuk tiap program Puskesmas.

66

Uraian peran lintas sektor untuk tiap program Puskesmas.

67

Kerangka acuan program memuat peran lintas program dan lintas sektor.

68

Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor.

69

SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan


koordinasi program.

70

Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor.

71

Bukti pelaksanaan koordinasi.

72

Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, dan tindak lanjut terhadap


pelaksanaan koordinasi lintas program dan lintas sektor.

73

SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM


Puskesmas.

74

Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP.

75

SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian


dokumen eskternal.

76

SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan


penyelenggaraan UKM Puskesmas.

77

SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan


UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas.

78

SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring.

79

Hasil monitoring.

80

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring.

81

SK evaluasi kinerja UKM

82

SOP evaluasi kinerja.

83

SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi.

84

Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas.

85

SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM.


Bukti pelaksanaan monitoring

86

Hasil monitoring, rencana tindak lanjut dan bukti tindak lanjut hasil
monitoring.

87

Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut.

88

Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.

89

Bukti pelaksanaan kajian.

90

Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

91

Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut.

92

Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.

93

Hasil penilaian kinerja.

94

Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan


pertemuan.

95

Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

58

ASUS:
Kerangka acuan saja ATAU
kerangka acuan UKM
Puskesmas?

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

96

SK hak dan kewajiban sasaran.

97

SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran.

98

SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

99

Bukti tindak lanjut.

59

asyarakat

Hasil Kunjungan

60

Hasil Kunjungan

61

Hasil Kunjungan

S:
ngka acuan saja ATAU
ngka acuan UKM
esmas?

62

Hasil Kunjungan

63

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB VI. Sasaran Kinerja dan MDG's (SKM)
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Kunjunga
No.

Dokumen di Puskesmas

Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja (bukti-bukti


proses pertemuan, maupun dokumen lain yang membuktikan adanya
kegiatan penggalangan komitmen).

SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.

SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan


pelaksanaan kegiatan.

Rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.

Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas masukan pelaksana, lintas


program, lintas sektor.

Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan.

Indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya.

Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja secara berkesinambungan.

Rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring.

10

Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

11

Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja yang


melibatkan lintas program dan lintas terkait.

12

Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan lintas sektor.

13

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja.

14

Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

15

Panduan dan instrumen survei, bukti pelaksanaan survei untuk memperoleh


masukan dari tokoh masyarakat, LSM, dan/atau sasaran.

16

Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, sasaran


kegiatan UKM untuk memperoleh masukan.

17

Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana perbaikan kinerja, rencana


(plan of action) perbaikan program kegiatan UKM.

18

Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan kinerja.

19

SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja.

20

Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja.

21

Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program dan lintas


sektor.

22

Rencana kaji banding pelaksanaan UKM Puskesmas.

23

Instrumen kaji banding.

24

Laporan pelaksanaan kaji banding.

25

Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar hasil kaji


banding.

26

Laporan pelaksanaan perbaikan.

27

Hasil evaluasi kegiatan kaji banding.

28

Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding.

64

Hasil Kunjungan

65

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB VII. Layanan Klinis Yang Berorientasi Pasien (LKBP)
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

SOP pendaftaran

Bagan alur pendaftaran

SOP pendaftaran

SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form survei pasien

Hasil survei dan tindak lanjut survei

SOP identifikasi pasien

Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di tempat pendaftaran

SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain

10

Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat


rujukan

11

MOU dengan tempat rujukan

12

Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga

13

UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009 tentang Rumah


Sakit

14

SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas,
bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi

15

Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan kesesuaian


terhadap persyaratan kompetensi dan pola ketenagaan, pelatihan yang
diikuti

16

Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran

17

SOP pendaftaran

18

SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit


penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien)

19

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik kepada pasien (misal brosur,
leaflet, poster) maupun karyawan (misal melalui rapat)

20

SOP alur pelayanan pasien

21

SOP alur pelayanan pasien

142

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

22

Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan

23

Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis,


rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.

24

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan


penghalang lain.

25

Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam


pelayanan.

26

SOP pengkajian awal klinis

27

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang


memberikan pelayanan klinis

28

SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

29

Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan keperawatan

30

SOP pelayanan medis

31

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi
apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)

32

Peraturan tentang Rekam Medis

33

SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh
selama proses pengkajian

34

SOP Triase

35

Pedoman Triase

36

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan

37

SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan


memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

38

Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang


memberikan pelayanan klinis.

39

SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan


perawatan kesehatan masyarakat/home care

40

SOP pendelegasian wewenang

41

Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan pemenuhannya untuk tenaga


profesional yang belum memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan

143

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

42

Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar inventaris peralatan klinis


di Puskesmas

43

Standar peralatan klinis di Puskesmas

44

SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu


disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat

45

SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi


peralatan yang perlu disterilkan.

46

Kebijakan dan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan


rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim.

47

Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan rencana terapi/rencana


asuhan (SOP audit klinis)

48

Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi

49

Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut

50

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya


memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan

51

SOP layanan terpadu

52

SOP layanan terpadu

53

SOP layanan terpadu

54

SOP penyusunan layanan terpadu

55

SOP pemberian informasi tentang efek samping dan risiko pengobatan

56

Rekam medis

57

SOP pendidikan/penyuluhan pasien

58

SOP informed consent

59

Form informed consent

60

SOP informed consent

61

Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis

62

SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut

63

SOP rujukan

64

SOP rujukan

65

SOP persiapan pasien rujukan

66

SOP rujukan

67

SOP rujukan

144

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

68

SOP rujukan

69

Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan rujukan

70

SOP rujukan. Resume klinis pasien yang dirujuk

71

Resume klinis pasien yang dirujuk

72

Resume klinis pasien yang dirujuk

73

Resume klinis pasien yang dirujuk

74

SOP rujukan

75

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan monitoring dan bukti


pelaksanaannya

76

SOP pelayanan klinis

77

Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi

78

Rekam medis

79

Rekam medis

80

Rekam medis

81

Rekam medis

82

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani

83

Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat

84

Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi

85

MOU kerjasama

86

Panduan, SOP Kewaspadaan Universal

87

Panduan Kewaspadaan Universal

88

SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau


cairan intravena

89

Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat/cairan intravena

90

Daftar indikator klinis yang digunakan untuk pemantauan dan evaluasi


layanan klinis

91

Data hasil monitoring dan evaluasi

92

Data analisis hasil monitoring dan evaluasi

93

Data tindak lanjut

94

SOP identifikasi dan penanganan keluhan

95

SOP identifikasi dan penanganan keluhan

96

Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut

97

Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak lanjut keluhan

98

SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam


medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan
yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan
lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas
kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

99

SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin


kesinambungan layanan

145

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

100

SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya


memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP
tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan
pengobatan

101

SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas.

102

SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan


sedasi

103

SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas

104

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien selama pemberian


anestesi lokal dan sedasi

105

Catatan pada rekam medis yang membuktikan pelaksanaan kajian sebelum


dilaukan pembedahan.

106

SOP tindakan pembedahan

107

SOP tindakan pembedahan

108

SOP informed consent

109

SOP tindakan pembedahan

110

SOP tindakan pembedahan

111

SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien

112

Panduan penyuluhan pada pasien

113

Panduan penyuluhan pada pasien. Media penyuluhan

114

Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian informasi/edukasi pada


pasien

115

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada


pasien rawat inap

116

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada


pasien rawat inap

117

SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian makanan pada


pasien rawat inap

118

SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan

119

SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan mencerminkan upaya


mengurangi risiko terhadap kontaminsasi dan pembusukan

146

Hasil Ku
No.

Dokumen di Puskesmas

120

SOP penyimpanan makanan dan bahan makanan mencerminkan upaya


mengurangi risko terhadap kontaminasi dan pembusukan

121

Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan pelaksanaan kegiatan


distribusi makanan

122

SOP asuhan gizi

123

SOP asuhan gizi

124

Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam rekam medis

125

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien

126

SK tentang penetapan penanggung jawab dalam pemulangan pasien

127

Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut

128

Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP tindak lanjut terhadap
umpan balik dari sarana kesehatan rujukan yang merujuk balik

129

SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan rujukan tetapi tidak


mungkin dilakukan

130

SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan

131

SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan


tindak lanjut

132

SOP tranportasi rujukan

133

SOP rujukan

134

SOP rujukan, kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk

135

SOP rujukan, form persetujuan rujukan

147

Hasil Kunjungan

148

Hasil Kunjungan

149

Hasil Kunjungan

150

Hasil Kunjungan

151

Hasil Kunjungan

152

Hasil Kunjungan

153

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP


pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

Panduan pemeriksaan laboratorium

Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi, ketentuan jam buka pelayanan

Persyaratan kompetensi analis/petugas laboratorium

Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil


pemeriksaan laboratorium

Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen,


pengambilan dan penyimpanan spesimen

SOP pemeriksaan laboratorium

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil


pemantauan, tindak lanjut pemantauan

SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak
lanjut hasil evaluasi

10

SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja

11

SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi

12

SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas

13

SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap


penggunaan alat pelindung diri

14

SOP pengelolaan bahan berbahaya dan beracun, SOP pengelolaan limbah


hasil pemeriksaan laboratorium

15

SOP pengelolaan reagen

16

SOP pengelolaan limbah

17

SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK


tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk
pasien urgen (cito)

18

SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium


untuk pasien urgen/gawat darurat. Hasil pemantauan.

19

Hasil pemantauan pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium

20

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

21

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis: penetapan nilai


ambang kritis untuk tiap tes

22

SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis, rekam medis

23

SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat


mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium

24

SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia

25

SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock


untuk melakukan order)

26

SOP penyimpanan dan distribusi reagensia

27

Panduan tertulis untuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi dan tindak lanjut

28

SOP pelabelan

29

SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium

30

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

31

Form laporan hasil pemeriksaan laboratorium

32

SOP evaluasi terhadap rentang nilai, hasil evaluasi dan tindak lanjut

33

SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium

34

SOP kalibrasi dan validasi instrumen

35

Bukti-bukti pelaksanaan kalibrasi atau validasi

36

SOP perbaikan, bukti pelaksanaan perbaikan

37

SK tentang PME, Hasil PME.

38

SOP rujukan laboratorium

39

SOP PMI dan PME, bukti pelaksanaan PMI dan PME

40

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti


pelaksanaan program

41

Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, dan


Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas

42

SOP pelaporan program keselamatan dan pelaporan insiden, bukti laporan.

43

SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

44

SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan


manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko

45

SOP orientasi prosedur dan praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti


pelaksanaan program orientasi

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

46

SOP pelatihan dan pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya,


peralatan baru, bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

47

SOP penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat

48

SOP penyediaan dan penggunaan obat

49

SK Penanggung jawab pelayanan obat

50

SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat

51

SK tentang pelayanan obat 24 jam

52

Formularium obat

53

SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan


tindak lanjut

54

SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan


tindak lanjut

55

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep

56

SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat

57

SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan


obat tetapi belum sesuai persyaratan

58

SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat

59

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan


FIFO dan FEFO, Kartu stok/kendali

60

Bukti pelaksanaan pengawasan

61

SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika

62

SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga

63

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

64

Pedoman penggunaan psikotropika dan narkotika

65

SOP penyimpanan obat

66

SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan

67

SOP pemberian informasi penggunaan obat

68

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak
diharapkan

69

SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

70

SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

71

SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

72

SOP pelaporan efek samping obat

73

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD,

74

SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

75

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

76

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC

77

SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

78

Laporan dan bukti perbaikan

79

SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat


emergensi di unit pelayanan

80

SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan

81

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring


dan tindak lanjut.

82

SK dan SOP tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnostik

83

Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

84

SOP pelayanan radiodiagnostik

85

Kerangka acuan program dan SOP pengamanan radiasi

86

Kerangka acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas

87

Kebijakan dan SOP tentang pemenuhan standar dan peraturan


perundangan penggunaan peralatan radiodiagnostik

88

Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnostik

89

SK dan SOP penangan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya

90

SOP manajemen risiko pelayanan radiodiagnostik, SOP penggunaan


peralatan khusus untuk mengurangi risiko radiasi

91

SOP program orientasi, pelaksanaan program orientasi, evaluasi dan tindak


lanjut program evaluasi. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjut

92

SOP pendidikan untuk prosedur baru dan bahan berbahaya, bukti


pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut

93

SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnostik

94

SK tentang persyaratan penanggung jawab dan petugas pemeriksaan


radiodiagnostik, pola ketenagaan, profil pegawai dan kesesuaian dengan
persyaratan

95

SK tentang ketentuan petugas yang menginterpretasi hasil pemeriksaan


radiodiagnostik

96

SK tentang ketentuan petugas yang memverifikasi dan membuat laporan


hasil pemeriksaan radiodiagnostik

97

Pola ketenagaan, pemenuhan terhadap pola ketenagaan, tindak lanjut jika


tidak sesuai

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

98

SK tentang waktu pelaporan hasil pemeriksaan

99

SOP monitoring ketepatan waktu, hasil monitoring, dan tindak lanjut


monitoring

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

100

Kerangka acuan atau panduan program pemeliharan peralatan radiologi

101

Panduan program, daftar inventaris

102

Panduan program, jadwal inspeksi dan testing, bukti inspeksi dan testing

103

Panduan kalibrasi dan perawatan peralatan, bukti kalibrasi dan perawatan

104

Panduan monitoring dan tindak lanjut, bukti monitoring, bukti tindak lanjut

105

Dokumen hasil testing, perawatan, dan kalibrasi peralatan

106

SK tentang film, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan

107

SOP penyimpanan dan distribusi perbekalan

108

SOP monitoring ketersediaan perbekalan, hasil monitoring, dan tindak lanjut

109

Pemberian label pada semua perbekalan

110

SK tentang persyaratan penanggung jawab pelayanan radiodiagnostik

111

SK tentang persyaratan pelaksana pelayanan

112

Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur, pelaksanaan monitoring,


hasil monitoring dan tindak lanjut

113

SOP monitoring administrasi radiodiagnostik

114

Panduan pengendalian mutu pelayanan radiodiagnostik, pelaksanaan


pengendalian, pelaporan, tindak lanjut

115

Hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi, tindak lanjut hasil


pemantauan dan review

116

Panduan program pengendalian mutu

117

Panduan program pengendalian mutu

118

Panduan program pengendalian mutu

119

Panduan program pengendalian mutu

120

Panduan program pengendalian mutu

121

SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang


digunakan

122

Klasifikasi diagnosis

123

Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi di Puskesmas

124

Klasifikasi diagnosis

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

125

Pembakuan singkatan yang digunakan

126

Standar pelayanan rekam medis

127

SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

128

SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi

129

SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis

130

SK dan SOP penyimpanan rekam medis

131

SK tentang isi rekam medis

132

SOP penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis, bukti


pelaksanaan penilaian, hasil dan tindak lanjut penilaian

133

SOP kerahasiaan rekam medis

134

SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti


pelaksanaan

135

SOP pemeliharaan dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
sistem lain, bukti pemantauan dan tindak lanjut

136

SOP jika terjadi kebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR,


pelatihan jika terjadi kebakaran

137

SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan

138

Dokumentasi pelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan

139

SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan


bahan berbahaya

140

SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya

141

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan bahan


berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

142

SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan dan prosedur penanganan limbah


berbahaya, bukti pemantauan, dan tindak lanjut

143

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas

144

SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas

145

Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:


perencanaan, pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan, dan evaluasi

146

Bukti pelaksanaan program, evaluasi, dan tindak lanjut

147

SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang
memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut
(tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus
untuk peletakannya

10

Hasil Kunjung
No.
148

Dokumen di Puskesmas
SOP sterilisasi

11

Hasil Kunjung
No.

Dokumen di Puskesmas

149

SOP pemantauan berkala pelaksanaan prosedur pemeliharaan dan


sterilisasi instrumen, SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan
pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan

150

SOP tentang penanganan bantuan peralatan

151

Daftar inventaris peralatan klinis di Puskesmas

152

SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi

153

SOP kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin untuk peralatan
klinis yang digunakan

154

Dokumentasi hasil pemantauan

155

SOP penggantian dan perbaikan alat yang rusak

156

Pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga yang memberi


pelayanan klinis

157

SOP penilaian kualifikasi tenaga dan penetapan kewenangan

158

SOP kredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi dan lisensi

159

SOP peningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan


kompetensi, bukti pelaksanaan

160

SOP penilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi,


hasil evaluasi dan tindak lanjut

161

Bukti analisis, bukti tindak lanjut

162

SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam


peningkatan mutu klinis

163

Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pelatihan

164

Bentuk-bentuk dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan

165

SOP evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan, bukti pelaksanaan


evaluasi

166

Dokumentasi pelaksanaan pendidikan dan pelatihan

167

Uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis

168

SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan


yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada
petugas

169

Penilaian oleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yang diberi


kewenangan khusus, bukti penilaian

12

Hasil Kunjung
No.

170

Dokumen di Puskesmas

SOP evaluasi terhadap uraian tugas dan pemberian kewenangan pada


petugas pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi dan tindak lanjut

13

Hasil Kunjungan

14

Hasil Kunjungan

15

Hasil Kunjungan

16

Hasil Kunjungan

17

Hasil Kunjungan

18

Hasil Kunjungan

19

Hasil Kunjungan

20

Hasil Kunjungan

21

Hasil Kunjungan

22

Hasil Kunjungan

23

Hasil Kunjungan

24

Hasil Kunjungan

25

Hasil Kunjungan

26

CEKLIS PERSIAPAN DOKUMEN


KEGIATAN AKREDITASI PUSKESMAS
BAB IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Puskesmas : ........................................................................

Hasil Kunjunga
No

Dokumen di Puskesmas

SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan


keselamatan pasien.

Pedoman Keselamatan Pasien (Rumah Sakit)

Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas


menurut kriteria Puskesmas berdasarkan ketersediaan sumber daya yang
tersedia dan standar pencapaian

Hasil pengumpulan data, bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator


mutu klinis

Bukti monitoring, bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut

Bukti identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC

SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC.

Bukti analisis, dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC

SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko


klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan
klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus)

10

Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko

11

Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti


Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

12

Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis, bukti


pelaksanaan evaluasi, dan tindak lanjut

13

Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation,


peer review) mutu klinis

14

SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku


pemberi layanan klinis dan penilaiannya

15

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan


alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya

16

Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis dan


keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, dan tindak lanjut

17

Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan,


bukti monitoing, bukti evaluasi dan tindak lanjut

18

Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria


pemilihan yang jelas.

19

Dokumentasi penggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan


sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan
secara periodik

20

Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam menetapkan


prioritas pelayanan yang akan diperbaiki

21

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam


penyusun rencanan

22

Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam


pelaksanaan

Hasil Kunjunga
No
23

Dokumen di Puskesmas
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan

Hasil Kunjunga
No

Dokumen di Puskesmas

24

SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan


standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut

25

SOP=SOP pelayanan klinis yang menunjukkan adanya acuan referensi yang


jelas

26

Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan


klinis

27

SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam


penyusunan standar pelayanan klinis

28

Acuan yang digunakan untuk menyusun standar dan SOP layanan


klinis

29

SOP tentang prosedur penyusunan layanan klinis

30

Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas

31

SK tentang indikator mutu layanan klinis

32

SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien

33

Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian


pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, dan
pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis

34

Dokumen/Panduan sebagai acuan berupa: (1) Pedoman


pemeriksaan fisik diagnostik, (2) Pedoman pemeriksaan penunjang
medik, (3) Pedoman pengobatan dasar, (4) Pedoman Pengobatan
rasional, (5) Pedoman PI/UP

35

Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak


lanjut pengukuran mutu layanan klinis

36

Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan
keselamatan pasien

37

Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas


berdasarkan berbagai pertimbangan

38

Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan


tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yang prioritas akan
diperbaiki

39

Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien


secara periodik

40

Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis

41

Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien

42

SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan


klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan
fungsi masing-masing dalam tim

43

SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan


pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

44

Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim

45

Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, dan
evaluasi

46

Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang
disusun secara periodik

47

Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien

Hasil Kunjunga
No

Dokumen di Puskesmas

48

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

49

Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien

50

SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan


yang direncanakan

51

SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan


pelaksanaan kegiatan

52

Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis dan tindak lanjut


terhadap monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

53

Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis


dan keselamatan pasien

54

Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan


klinis dan keselamatan pasien

55

Bukti tindak lanjut, bukti perubahan prosedur jika diperlukan untuk


perbaikan layanan klinis

56

Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien

57

SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien

58

Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan


pasien, laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien

59

Hasil evaluasi dan tindak lanjut

60

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan


keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

MKP)

Hasil Kunjungan

Hasil Kunjungan

Hasil Kunjungan

Hasil Kunjungan

3
3
3
4
3
2
4
2
3
3
2
4
2
2
3
3
4
3
2
3
2
1
3
2
4
7
3
3
83