Anda di halaman 1dari 2

INFORMED CONSENT

Nomor
: 13.1019b/SOP/VII.772

EP.3/UKP/PKM-TT/2016

SOP

No.Revisi
Tgl. Terbit
Halaman

: 00
: 01/06/ 2016
: 1/2

Puskesmas
Teluk Tiram
1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Alat dan
Bahan
6. Prosedur/
Langkahlangkah

dr. H. Sadiman

NIP. 19681111 200212 1 006

Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau kelurga


terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien.
Sebagai acuan untuk memberikan informed consent agar
mendapatkan legitimasi atas tindakan medis yang
dilakukan terhadap pasien.
Keputusan Kepala Puskesmas Teluk Tiram Nomor
13.990/SK/VII.711
EP.4/UKP/PKM-TT/2016
Tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis
Permenkes No 290 tahun 2008
Sofyan Dahlan, Hukum kesehatan Penerbit UNDIP tahun
2000.
1. ATK
2. Lembar Informed Consent
1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan
oleh Dokter atau perawat yang dilimpahi wewenang,
pasien atau kelurga menjelaskan mengenai:
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Setelah pasien dan keluarga memahami tentang tindakan
yang akan dilakukan kemudian menandatangani surat
persetujuan yang telah tersedia sesuai dengan format
3. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan
adalah:
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun
dan dalam kondisi sadar penuh,
b. Istri / Suami
c. Orang Tua / Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien dengan usia kurang dari 18 tahun yang

bertanda tangan, Orang Tua/wali atau keluarga


terdekat (Penanggung Jawab)
7. Diagram alir

Persetujuan Pasien / Keluarga

Indikasi dan Tindakan da

Surat Persetujuan ditandatangani

Diagnosis, Tind

8.Dokumen

SK Kepala Puskesmas

terkait
9. Unit terkait

1.Poli Umum
2.Poli Gigi/Mulut
3.Ugd
4.Poli Kia
5. Apotek

2/2