Kaki Charcot dan Osteomielitis pada Diabetes - Radiolog : Teman atau

Lawan?
Learning objectives
-

Untuk

menunjukkan

spektrum

radiologi

progresif

merusak

Charcot

osteoarthropathy neuro di kaki diabetik.

Untuk membedakan Charcot neuro-osteoarthropathy dari osteomyelitis.
Untuk menguraikan penggambaran work-up untuk membimbing praktisi untuk

diagnosis yang tepat, dan untuk mencegah masalah medis-hukum.

Untuk memperjelas kemajuan dan batas-batas teknik penggambaran yang
tersedia.
Kaki Charcot adalah masalah yang signifikan dengan alam dahsyat yang

cepat. Jika tidak diakui dapat menyebabkan deformitas progresif, ulserasi,

osteomielitis dan akhirnya ke tungkai dengan kerugian amputasi. Diagnosis
menantang dan penggambaran memainkan peran penting. Charcot neuroosteoarthropathy harus dibedakan dari kondisi lain, dengan efisiensi dan akurasi.
Diagnosis yang cepat dan intervensi dini penting untuk mencegah tulang lebih
lanjut dan kerusakan sendi dan aman pasien dari kehilangan anggota tubuh. Sejak
penggambaran memainkan peran penting dalam mencapai diagnosis definitif, ahli
radiologi 'membuat perbedaan', dalam menavigasi untuk memperbaiki strategi
pengobatan - plester atau operasi. Pameran pendidikan ini berfokus pada nilai
beberapa modalitas penggambaran untuk membimbing para praktisi di tiba di
diagnosis dini.
Background
Osteoarthropathy neuropatik adalah fenomena langka, sehingga sulit bagi
penyedia layanan kesehatan untuk mendiagnosa. Diperkirakan bahwa prevalensi
keseluruhan kaki Charcot pada populasi diabetes umum bervariasi antara 0,1%
-7,5%. Namun, pasien diabetes dengan neuropati perifer menghasilkan Charcot
neuro-osteoarthropathy pada tingkat 29% -35%.

Parah dan tidak dapat diubah, cacat kaki Charcot akan menyebabkan
ulserasi kaki yang akhirnya mungkin perlu amputasi. Namun, diagnosis yang
cepat dan intervensi dini dalam tahap aktif akut Charcot neuro-osteoarthropathy
mungkin membatasi kerusakan dan mencegah deformasi lebih lanjut dari kaki.
Tantangan klinis muncul ketika Charcot neuro-osteoarthropathy mulai
menghasilkan tanda dan gejala inflamasi. Untuk membedakan secara klinis
Charcot osteoarthropathy neuro dari osteomielitis sulit, terutama ketika maag
hadir. Kerumitan masalah yang kompleks dari kaki Charcot adalah kenyataan
bahwa

osteomielitis

dan

Charcot

neuro-osteoarthropathy

dapat

hidup

berdampingan dalam ekstremitas yang sama. Infeksi akan menimbulkan dilema

diagnostik. Meskipun segudang modalitas diagnostik yang tersedia, untuk
membedakan antara Charcot dan kaki yang terinfeksi adalah sebuah tantangan.
Imaging findings OR Procedure details
Presentasi klinis dari Charcot neuro-osteoarthropathy di kaki:
Stadium akut. Charcot neuro-osteoarthropathy pada kaki memiliki akut
aktif dan fase aktif kronis. Sebuah kaki neuropatik bengkak panas, dengan eritema
unilateral dan edema, ciri tahap aktif akut [Gambar 1]. A (kecil) trauma sering
mendahului acara klinis. Suhu kulit minimal 2 oC lebih tinggi dari kaki
kontralateral. Pergelangan kaki dan kaki adalah daerah yang paling umum
terpengaruh oleh arthropathy neuropatik, hampir terkait secara eksklusif untuk
arthropathy diabetes. Ini biasanya diberikan pada pertengahan kaki tetapi juga
dapat terjadi pada kaki depan dan kaki belakang. Nyeri mungkin atau tidak
mungkin hadir, tergantung pada kerusakan saraf. Kulit kering, neuropati sensorik,
rasa getaran berkurang dan proprioception juga dapat terjadi. Kaki tidak stabil
karena runtuhnya longitudinal lengkungan kaki [Gambar 2]. Diagnosis dari
Charcot neuro-osteoarthropathy mungkin terjadi infeksi, (yaitu osteomielitis,
selulitis, septic arthritis) atau peradangan (yaitu gout), namun juga didalam
trombosis vena adalah mimicker potensial.
Pada tahap aktif akut Charcot neuro-osteoarthropathy menunjukkan tulang
yang cepat dan progresif dan kerusakan sendi dalam beberapa hari [Gambar 3].

Perubahan tulang dengan cacat mekanik mungkin belum dapat diberikan dan
dapat dilihat radiologisnya. Dalam tahap ini diagnosis dan pengobatan segera
diperlukan untuk mencegah tulang lebih lanjut dan kerusakan sendi. Imobilitas
oleh jumlah kontak pengecoran (dengan ambulasi terbatas) harus intervensi awal.
Tahap kronis. Tahap tidak aktif kronis tidak lagi menunjukkan kaki
hangat dan merah. Edema dapat bertahan tetapi perbedaan suhu kulit antara kaki
biasanya kurang dari 2oC. Krepitus, badan longgar teraba dan osteofit besar adalah
hasil dari tulang yang luas dan kehancuran tulang rawan. Deformitas sendi dan
subluksasi atau bahkan dislokasi metatarsal dapat menyebabkan deformitas
rocker-bottom-type yang berbentuk kubus menjadi struktur menahan beban
[Gambar 2,3]. Deformitas kaki dengan distribusi tekanan abnormal pada
permukaan plantar dari plantar lengkungan berkurang, dengan penurunan atau
hilangnya sensasi dan fungsi, membuat kaki rentan untuk meningkatkan tekanan
atau (berulang) trauma, yang mengarah ke pembentukan kalus berlebihan, lecet
dan kaki ulserasi [Gambar 2D]. Inokulasi langsung dari infeksi kulit berkontribusi
lebih lanjut untuk kalus formation. Foot ulserasi selanjutnya dapat menyebabkan
infeksi, seperti selulitis dan osteomielitis, dan ini akhirnya dapat menyebabkan
(parsial) amputasi ekstremitas bawah.
Infeksi. Masalah diagnostik dimulai ketika kaki dengan Charcot neuroosteoarthropathy mulai menunjukkan tanda-tanda klinis dari peradangan. Jika
pasien memiliki kaki merah panas tanpa gangguan, tidak ada demam dan tingkat
normal atau sedikit meningkat serum C-reaktif protein dari tingkat sedimentasi
eritrosit, akut Charcot neuro-osteoarthropathy harus dipertimbangkan. Infeksi
adalah diagnosis yang sangat tidak mungkin, dan fase aktif proses Charcot
terutama harus dipertimbangkan. Namun, demam dan protein dan laju endap Creaktif meningkat dapat terjadi pada kaki Charcot dan infeksi harus selalu
dipertimbangkan.
Selain tanda-tanda khas infeksi (umum kemerahan, kehangatan, dan
pembengkakan), osteomyelitis atau selulitis lebih mungkin dengan adanya cacat
kulit, seperti maag kronis atau luka iatrogenik. Meskipun banyak borok yang
diobati dengan terapi antimikroba dan debridement (jika iskemik), banyak borok

yang terinfeksi maju ke infeksi jaringan lunak yang lebih berat, seperti trek sinus,
selulitis parah, dan pembentukan abses [Gambar 6-8]. Pembentukan abses Focal
tidak jarang pada populasi diabetes, dengan laporan memperkirakan bahwa antara
10% dan 50% dari semua kasus yang memiliki pedal osteomyelitis memiliki
jaringan lunak bersamaan abses.
Osteomyelitis. Lokasi adalah fitur pembimbing: Osteomielitis cenderung
terjadi pada titik-titik tekanan dan daerah ulserasi bersama tulang tonjolan
[Gambar 2,6-10]. Akibatnya, lokasi yang paling umum untuk osteomyelitis berada
di kepala metatarsal dan pada sendi interphalangeal di kaki depan [Gambar 7], di
fibula distal, dan pada aspek plantar dari kalkaneus posterior hindfoot [Gambar 910]. Semua lokasi ini bukan bagian dari dominasi neuro-osteoarthropathy, yang
merupakan midfoot [Gambar 6,8]. Titik tekanan umum di midfoot, terutama di
kaki yang runtuh dengan konfigurasi rocker-bottom adalah tulang berbentuk
kubus: Oleh karena sisi ini rentan terhadap infeksi [Gambar 2]. Manifestasi klinis
ini sering cepat dirujuk untuk evaluasi penggambaran.
Penggambaran neuro-osteoarthropathy di kaki diabetik memerlukan
riwayat klinis yang baik dan pemeriksaan cepat yang sering oleh teknisi radiologi
yang dilakukan untuk mencari dan menandai ulkus (bila ada) dan untuk
mengoptimalkan kualitas penelitian.
Plain Radiografi
Awal screening modalitas adalah X-ray dari kaki dalam tiga arah
(dorsoplantar, lateral, dan miring pronated). X-ray dari pergelangan kaki harus
dilakukan dalam rangka untuk mengecualikan pergelangan kaki keseleo. Kedua
kaki harus dipelajari, untuk mendeteksi dan membandingkan gangguan
metabolisme dan perubahan halus. Meskipun pasien dapat hadir di awal fase akut
aktif dengan X-ray normal, di Charcot neuro-osteoarthropathy tahap awal maju
dapat didiagnosis pada film X-ray [Gambar 3]. Bukti perubahan radiologis terkait
dengan Charcot neuro-osteoarthropathy telah dilaporkan hingga 10% dari pasien
dengan diabetes dan neuropati. Radiografi memberikan informasi anatomi penting

yang berguna untuk interpretasi banyak penelitian lain yang dilakukan. Selain itu,
X-ray dapat digunakan sebagai ujian kontrol untuk ditindak lanjuti.
Deskripsi radiografi klasik arthropathy neuropatik adalah bahwa dari "lima
D's": densitas normal tulang, sendi distensi, puing-puing tulang, disorganisasi
bersama, dan dislokasi [Gambar 2,3]. Kepadatan tulang biasanya normal, kecuali
bila kepadatan yang mendasari menurun, seperti pada usia lanjut atau pasien
diabetes type 1. Semua pasien memiliki efusi sendi yang selalu besar,
menunjukkan distensi bersama pada X-ray. Jika puing-puing hadir, efusi dapat
dekompresi bersama fascial planes, membawa puing-puing tulang jauh dari sendi.
Sebagai bagian dari disorganisasi bersama, kerusakan tulang rawan terjadi di
awal, dan erosif dan perubahan produktif hidup berdampingan. Kista subchondral
dapat hadir. Kelemahan ligamen adalah temuan menonjol, sering dikaitkan dengan
subluksasi sendi atau dislokasi. Di kaki, lokasi yang paling sering untuk bersama
subluksasi sebuah Charcot diabetes adalah tarsometatarsal sendi (Lisfrancs).
Sendi lain mungkin terlibat juga, termasuk talonavicular (Chopart), subtalar, dan
intertarsal sendi [Gambar 4].
Pada lateral tampilan kaki analisis rinci tentang hubungan sudut tulang
dapat dilakukan. Hal ini penting untuk memantau perkembangan deformitas.
Seringkali, kecenderungan kalkanealis menurun dengan equinus deformitas pada
pergelangan kaki [Gambar 2]. Tarsometatarsal sendi yang paling sering terlibat.
Subluksasi sendi tarsometatarsal pertama dan kedua secara efisien dievaluasi pada
film dorsoplantar kaki, sedangkan subluksasi pada ketiga melalui sendi
tarsometatarsal kelima terbaik dievaluasi pada film kaki miring pronated [Gambar
3 A-C]. Ujian miring pronated memberikan informasi tambahan yang signifikan
tentang plantar dan dorsal perbatasan kaki depan dan pertengahan kaki, seperti
reaksi periostal atau gangguan kortikal.
Osteomyelitis. Ketika membaca radiografi polos, seorang radiolog terlatih
menilai fitur tertentu membedakan yang normal dari abnormal. Namun dalam
kasus osteomyelitis, perubahan radiologis dapat tetap absen sampai 7-10 hari.
Dalam kasus kaki neuropatik hangat bengkak, karakteristik radiografi neuroosteoarthropathy dan osteomyelitis, seperti de-mineralisasi, kehancuran dan reaksi

periosteal dari tulang, hampir selalu tumpang tindih, terutama ketika kehadiran
osteoarthropathy neuropatik pada tahap kemudian. Dengan demikian, untuk
membedakan

(diabetes)

neuro-osteoarthropathy

dari

osteomielitis

sulit,

menggunakan karakteristik radiologi.

Magnetic Resonance Imaging
MRI dikenal untuk detail anatomi dan patologis yang luar biasa dari
jaringan lunak, ligamen dan sumsum tulang, dan berguna untuk membimbing
manajemen bedah. Jadi langkah kedua dalam menganalisis kaki Charcot akut
(kontras ditingkatkan) MRI. Pilihan Coil sangat penting. Sebuah kumparan
permukaan kecil sangat ideal untuk memeriksa kaki depan dan kaki, namun koil
ekstremitas harus digunakan bila pergelangan kaki, midfoot dan hindfoot yang
dicitrakan (yaitu cerobong-jenis coil lutut). Bersamaan penggambaran kedua kaki
dan pergelangan kaki harus dihindari; kualitas penggambaran akan menurun
secara dramatis. Protokol MRI kaki bervariasi, namun, Chatha et al disajikan jelas
penggambaran protokol untuk kaki depan dan kak. gambar biasanya diperoleh
dengan bidang kecil pandang (8-10 cm), FOV 12-16, dengan bagian tipis (3-4
mm) untuk mengoptimalkan resolusi spasial. Menjahit dengan situasi adalah
wajib.
Protokol penggambaran harus mencakup kedua T1 (mendefinisikan
anatomi) dan Sospol dan T2 lemak duduk (mendeteksi patologi) sekuens. Pesawat
scanning harus disesuaikan untuk setiap pemeriksaan individu. Sebagai aturan
praktis, pandangan sagital ideal untuk evaluasi midfoot keterlibatan neuropatik,
permukaan plantar, dan kalkaneus posterior. Aksial dan pesawat koronal berguna
dalam evaluasi pergelangan kaki dan tendon sekitarnya. Sagital dan pandangan
sejajar

dengan

jari-jari

kaki

yang

memadai

untuk

penggambaran

metatarsophalangeal dan interphalangeal sendi.

Meskipun tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa kontras meningkatkan
akurasi diagnostik untuk osteomyelitis, penggunaan kontras (gadolinium 0,1
mmol / kg i.v.) dianjurkan. Penggunaannya lebih baik menggambarkan daerah
devitalized, jaringan lunak terpengaruh dengan abses dan saluran sinus, dan sendi

atau tendon keterlibatan [Gambar 6-8]. Pemahaman perubahan bedah dan bidang
kerentanan magnetik, yang dapat mengaburkan daerah bunga, dapat difasilitasi
oleh pemerintah kontras.
Pada tahap awal tahap akut, radiologi konvensional tampak normal, tetapi
MRI menunjukkan subchondral tulang edema sumsum dengan atau tanpa
microfracture. tahap yang lebih maju dari hyperemic Charcot neuroosteoarthropathy akut ditandai dengan edema dan pembengkakan jaringan lunak
dan otot, dan edema sumsum tulang, tanpa kerusakan tulang yang pasti [Gambar
5]. Terutama tulang edema sumsum biasanya tidak terbatas pada satu atau dua
tulang, namun terlihat di seluruh wilayah patologi, sehingga seluruh midfoot.
Edema sumsum tulang dan peningkatan yang biasanya berpusat di tulang
subchondral menyarankan kaitannya dengan penyakit sendi. kapsul sendi dan
jaringan lunak yang berdekatan meningkatkan gambar postcontrast tetapi jaringan
subkutan biasanya menunjukkan sedikit peningkatan. Efusi sendi sering hadir.
Pada pasien dengan kelainan bentuk dari osteoarthropathy kronis, edema dan
peningkatan periarticular jaringan lunak dan tulang sumsum mungkin
mencerminkan cedera yang lebih baru, atau ketidakstabilan akut, menunjukkan
bentuk akut ditumpangkan dari arthropathy neuropatik.
Osteomyelitis. Tanda-tanda penggambaran utama untuk osteomyelitis yang
focally penurunan intensitas sinyal sumsum pada T1, intensitas sinyal focally
meningkat pada T2 lemak ditekan dan Sospol, dan peningkatan sumsum fokus
pada gadolinium-perangkat tambahan T1 lemak ditekan gambar tertimbang.
Sebelumnya dijelaskan tanda-tanda MRI sekunder osteomielitis adalah adanya
ulkus kulit, selulitis, massa jaringan lunak, abses jaringan lunak, saluran sinus,
dan kortikal gangguan [Gambar 6-10].
Ini tetap menjadi tantangan untuk membedakan aktif Charcot neuroosteoarthropathy dari osteomyelitis akut. Hal ini hanya terjadi karena fitur
imaging MR sangat mirip [Gambar 5,10]. Kedua entitas akan menunjukkan
subchondral edema sumsum tulang, efusi sendi, jaringan lunak perubahan
inflamasi (intensitas sinyal tinggi pada lemak T2 duduk vs Sospol, agak intensitas
sinyal rendah pada T1) dan peningkatan tulang dan jaringan lunak setelah

pemberian kontras. Oleh karena itu sering merupakan Charcot kaki aktif
didiagnosis sebagai osteomyelitis. Ini adalah potensi bencana, karena pendekatan
terapi kedua kondisi sangat berbeda. Fase aktif Charcot neuro-osteoarthropathy
harus ditangani dengan plester atau total pengecoran kontak. Namun, ketika
osteomielitis hadir, pengobatan terdiri dari antibiotik intravena dan kadangkadang bedah debridement. Oleh karena itu kehadiran abses jaringan lunak,
rendah untuk sinyal menengah gambar T1-tertimbang dan sinyal tinggi pada
gambar T2-tertimbang, dengan peningkatan pelek juga perlu menangani.
Sebagai diferensiasi berdasarkan pemeriksaan MR dari terinfeksi dari yang
tidak terinfeksi osteoarthropathy neuro sulit, kehadiran tanda-tanda sekunder
sangat membantu. Sebuah saluran sinus, dengan peningkatan tramtrack, hilangnya
kista subchondral, difus kelainan sumsum tulang, dan erosi tulang mendukung
infeksi. Isu penting adalah untuk melokalisasi kulit atau kelainan subkutan
(misalnya maag, sinus track) dan kaitannya dengan area sinyal kelainan [Gambar
6-8]. Dalam rangka memaksimalkan mendeteksi hubungan ini, teknisi radiologi
harus menandai mana ulkus berada dan penjahit protokol penggambaran sesuai.
Tutup interaksi dengan MR-teknisi disarankan. Setelah ulkus terdeteksi, hubungan
antara ulkus dan tulang yang abnormal menjadi jelas dan diagnosis mudah dibuat.
Selain itu, "tanda hantu" mungkin berpotensi berguna, di mana daerah
osteomielitis lebih jelas terlihat pada kontras ditingkatkan T1-tertimbang seri, bila
dibandingkan dengan pribumi T1 series [Gambar 10]. Juga kehadiran selulitis,
didefinisikan sebagai kehilangan sinyal lemak dalam jaringan subkutan dan sinyal
tinggi (meskipun kurang dari air) dengan peningkatan homogen menyebar dan
margin buruk didefinisikan, adalah mendukung osteomyelitis.
Sebuah wilayah khusus evaluasi di kaki bagian bawah rocker adalah tulang
berbentuk kubus, menjadi lokasi penting osteomielitis di midfoot. Jika gambar
T1-tertimbang di lokasi yang menunjukkan intensitas sinyal rendah, osteomielitis
adalah sangat mungkin [Gambar 6,10].
Computed Tomograph

Penggunaan Multi Detector Computed Tomography (MDCT) di

osteoarthropathy neuropatik tidak baik diselidiki, dan sastra tanggal dengan hanya
menggunakan irisan CT. CT dapat menunjukkan kerusakan kortikal, pembentukan
tulang periosteal yang baru dan fokus kecil gas dalam tulang lebih baik daripada
MRI, tetapi tidak dapat membedakan antara purulence, jaringan granulasi,
peradangan atau fibrosis. Menurut pendapat kami penggunaan MDCT dapat
menjadi penting, dan dianggap sebagai modalitas kerja-up tambahan kemudian
digunakan berikut untuk yang sudah dilakukan MRI. Sinyal MR yang abnormal
tidak selalu sangat jelas dalam melukiskan cacat anatomi sering ditemui,
kerusakan struktural tulang, patah tulang, sequestra, (subluxations, atau
pembentukan kalus tulang. Mendeteksi patologi tulang tersebut mungkin
memerlukan terapi tambahan. Juga, setiap hari berlatih memungkinkan dokter
penilaian lebih mudah dari MRI. Selanjutnya, MDCT dengan rekonstruksi dan
bahkan komputer tiga dimensi gambar yang dihasilkan sangat berguna dalam
perencanaan pra operasi.
Penggambaran CT-protokol untuk menubuatkan dan midfoot harus akuisisi
koronal (0,6 mm), dan rekonstruksi sagital dan transversal. Ketika MDCT
dilakukan, sebaiknya kedua kaki harus dipindai, untuk menentukan cacat bilateral
dan perbedaan kanan-kiri. Di sagital, seperti dalam foto polos, analisis rinci
tentang hubungan sudut tulang dapat dilakukan untuk mendiagnosa luasnya cacat.
Subluksasi sendi tarsometatarsal yang terbaik dievaluasi di pesawat melintang dan
coronal kaki. Deskriptif "lima D's" - kepadatan tulang yang normal, distensi
bersama, puing-puing tulang, disorganisasi bersama, dan dislokasi - dapat
diadaptasi dari deskripsi radiografi polos.
Indikasi MDCT di neuro-osteoarthropathy dalam praktek sehari-hari
adalah tindak lanjut dari terapi imobilisasi. Ketika kedua penilaian klinis serta
radiografi konvensional tidak jelas, penggunaan (tindak lanjut) MDCT
memungkinkan analisis dari "lima D's". Selanjutnya, penyembuhan tulang dan
perubahan reaksi periosteal aktif akan melanjutkan ke reaksi periosteal tidak aktif,
disebut sebagai "pendinginan tulang", memungkinkan penjahitan dari pengobatan
[Gambar 11].

Kesimpulan
Penggambaran memainkan peran penting dalam mencapai diagnosis
definitif Charcot neuro-osteoarthropathy. Ini tetap menjadi tantangan untuk
membedakan Charcot neuro osteoarthropathy aktif dari osteomyelitis akut, karena
fitur imaging sangat mirip untuk kedua entitas.
Hal ini penting untuk memperbaiki menafsirkan karakteristik radiologi
dari Charcot neuro osteoarthropathy dan osteomyelitis, tetapi juga untuk melihat
melampaui fitur radiologi dan mengintegrasikan riwayat klinis, lokasi anatomi
patologi, dan adanya cacat kulit dalam proses membaca.
Ini berarti bahwa kerja sama tim sangat penting, di mana ahli radiologi
membaca secara aktif berinteraksi dengan kedua dokter merujuk serta teknologi
MR.
Dengan alat yang diperoleh dalam pameran pendidikan ini, ahli radiologi
'dapat membuat perbedaan' dan panduan dokter untuk diagnosis dan pengobatan
strategi yang benar - menjadi '' teman '' bukan sebuah "musuh".

References
1. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Tredwell J, Boulton AJ.
Diabetic foot syndrome: evaluating the prevalence and incidence of foot
pathology in Mexican Americans and non-Hispanic whites from a
diabetes disease management cohort. Diabetes Care 2003;26(5):1435-1438
2. Smith DG, Barnes BC, Sands AK, Boyko EJ, Ahroni JH. Prevalence of
radiographic foot abnormalities in patients with diabetes. Foot Ankle Int
1997;18(6):342-346
3. Nabarro JD. Diabetes in the United Kingdom: a personal series. Diabet Med
1991;8(1):59-68
4. Holewski JJ, Moss KM, Stess RM, Graf PM, Grunfeld C. Prevalence of foot
pathology and lower extremity complications in a diabetic outpatient
clinic. J Rehabil Res Dev 1989;26(3):35-44
5. Sinha S, Munichoodappa CS, Kozak GP. Neuro-arthropathy (Charcot joints)
in diabetes mellitus (clinical study of 101 cases). Medicine (Baltimore)
1972;51(3):191-210
6. Armstrong DG, Todd WF, Lavery LA, Harkless LB, Bushman TR. The
natural history of acute Charcot's arthropathy in a diabetic foot specialty
clinic. Diabet Med 1997;14(5):357-363
7. Parkhouse N, Le Quesne PM. Impaired neurogenic vascular response in
patients with diabetes and neuropathic foot lesions. N Engl J Med
1988;318(20):1306-1309

8. Sanders LY, Frykberg RG. Charcot joint. In: M.E. Levin, L.W. O'Neal,
Bowker JH eds, The Diabetic Foot,. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1993
9. Sanders LJ FR. Charcot neuroarthropathy of the foot. In: Levin M.E. ONLW,
Bowker J.H., Pfiefer M.A. ed, The Diabetic Foot. St. Louis, Missouri:
Mosby; 2001:439-465
10. Schon LC, Easley ME, Weinfeld SB. Charcot neuroarthropathy of the foot
and ankle. Clin Orthop Relat Res 1998(349):116-131
11. Caputo GM, Ulbrecht J, Cavanagh PR, Juliano P. The Charcot foot in
diabetes: six key points. Am Fam Physician 1998;57(11):2705-2710
12. Petrova NL, Moniz C, Elias DA, et al. Is there a systemic inflammatory
response in the acute charcot foot? Diabetes Care 2007;30(4):997-998
13. Clouse ME, Gramm HF, Legg M, Flood T. Diabetic osteoarthropathy.
Clinical and roentgenographic observations in 90 cases. Am J Roentgenol
Radium Ther Nucl Med 1974;121(1):22-34
14. Apelqvist J, Bakker K, van Houtum WH, Schaper NC. Practical
guidelines on the management and prevention of the diabetic foot: based
upon the International Consensus on the Diabetic Foot (2007) Prepared by
the International Working Group on the Diabetic Foot. Diabetes Metab Res
Rev 2008;24 Suppl 1:S181-187
15. Lipsky BA, Pecoraro RE, Wheat LJ. The diabetic foot. Soft tissue and bone
infection. Infect Dis Clin North Am 1990;4(3):409-432
16. Beltran J, Campanini DS, Knight C, McCalla M. The diabetic foot: magnetic
resonance imaging evaluation. Skeletal Radiol 1990;19(1):37-41

17. Ledermann HP, Morrison WB, Schweitzer ME. Pedal abscesses in patients
suspected of having pedal osteomyelitis: analysis with MR imaging.
Radiology 2002;224(3):649-655
18. Morrison WB, Schweitzer ME, Batte WG, Radack DP, Russel KM.
Osteomyelitis of the foot: relative importance of primary and secondary
MR imaging signs. Radiology 1998;207(3):625-632
19. Morrison WB, Schweitzer ME, Bock GW, et al. Diagnosis of osteomyelitis:
utility

of fat-suppressed contrast-enhanced MR imaging. Radiology

1993;189(1):251-257
20. Cavanagh PR, Young MJ, Adams JE, Vickers KL, Boulton AJ. Radiographic
abnormalities in the feet of patients with diabetic neuropathy. Diabetes
Care 1994;17(3):201-209
21. Sammak B, Abd El Bagi M, Al Shahed M, et al. Osteomyelitis: a review of
currently used imaging techniques. Eur Radiol 1999;9(5):894-900
22. Sella EJ, Barrette C. Staging of Charcot neuroarthropathy along the medial
column of the foot in the diabetic patient. J Foot Ankle Surg 1999;38(1):3440
23. Chatha DS, Cunningham PM, Schweitzer ME. MR imaging of the
diabetic foot: diagnostic challenges. Radiol Clin North Am 2005;43(4):747759, ix
24. Ledermann HP, Morrison WB, Schweitzer ME, Raikin SM. Tendon
involvement in pedal infection: MR analysis of frequency, distribution, and
spread of infection. AJR Am J Roentgenol 2002;179(4):939-947

25. Marcus CD, Ladam-Marcus VJ, Leone J,

et

al.

MR

imaging

of

osteomyelitis and neuropathic osteoarthropathy in the feet of diabetics.

Radiographics 1996;16(6):1337-1348
26. Miller TT, Randolph DA, Jr., Staron RB, Feldman F, Cushin S. Fatsuppressed MRI of musculoskeletal infection: fast T2-weighted techniques
versus

gadolinium-enhanced

T1-weighted

images.

Skeletal

Radiol

1997;26(11):654-658
27. Petrova

NL,

Edmonds

ME.

Charcot

neuro-osteoarthropathy-current

standards. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S58-61

28. Yu JS. Diabetic foot and neuroarthropathy: magnetic resonance imaging
evaluation. Top Magn Reson Imaging 1998;9(5):295-310
29. Morrison WB, Ledermann HP, Schweitzer ME. MR imaging of the diabetic
foot. Magn Reson Imaging Clin N Am 2001;9(3):603-613, xi
30. Berendt AR, Peters EJ, Bakker K, et al. Specific guidelines for treatment of
diabetic foot osteomyelitis. Diabetes Metab Res Rev 2008;24 Suppl 1:S190191
31. Schweitzer ME, Morrison WB. MR imaging of the diabetic foot. Radiol Clin
North Am 2004;42(1):61-71, vi
32. Morrison WB, Ledermann HP, Schweitzer ME. MR imaging of
inflammatory conditions of the ankle and foot. Magn Reson Imaging Clin N
Am 2001;9(3):615-637, xi-xii
33. Ledermann HP, Morrison WB, Schweitzer ME. MR image analysis of pedal

osteomyelitis: distribution, patterns of spread, and frequency of associated

ulceration and septic arthritis. Radiology 2002;223(3):747-755
34. Ahmadi ME, Morrison WB, Carrino JA, et al. Neuropathic arthropathy of
the foot with and without superimposed osteomyelitis: MR imaging
characteristics. Radiology 2006;238(2):622-631
35. Sella EJ. Current concepts review: diagnostic imaging of the diabetic foot.
Foot Ankle Int 2009;30(6):568-576
36. Boutin RD, Brossmann J, Sartoris DJ, Reilly D, Resnick D. Update on
imaging of orthopedic infections. Orthop Clin North Am 1998;29(1):41-66
37. Chantelau E. The perils of procrastination: effects of early vs. delayed
detection and treatment of incipient Charcot fracture. Diabet Med
2005;22(12):1707-1712
38. Amital H, Applbaum YH, Bar-On H, Rubinow A. Inside a Charcot joint. Isr
Med Assoc J 2003;5(6):458-459
39. Gold RH, Tong DJ, Crim JR, Seeger LL. Imaging the diabetic foot. Skeletal
Radiol 1995;24(8):563-571