Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN
1.1.

Latar Belakang
Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) ialah infeksi akut yang dapat terjadi di setiap tempat

di sepanjang saluran pernapasan dan adneksanya (telinga tengah, kavum pleura dan sinus
paranasalis). Secara anatomic ISPA dikelompokkan menjadi ISPA-atas misalnya batuk-pilek,
faringitis, tonsillitis, dan ISPA-bawah seperti bronchitis, bronkiolitis dan pneumonia. ISPA-atas
jarang menimbulkan kematian walaupun insidennnya jauh lebih tinggi dibandingkan ISPAbawah.
ISPA adalah radang akut saluran pernafasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh
infeksi jasad renik atau bakteri, virus, maupun riketsia, tanpa atau disertai radang parenkim paru.
ISPA salah satu penyebab utama kematian pada anak di bawah 5 tahun tetapi diagnosis sulit
ditegakkan. World Health Organization memperkirakan insidens Infeksi Saluran Pernapasan
Akut (ISPA) di negara berkembang dengan angka kejadian ISPA pada balita di atas 40 per 1000
kelahiran hidup adalah 15%-20% pertahun pada 13 juta anak balita di dunia golongan usia balita.
Pada tahun 2000, 1,9 juta (95%) anak anak di seluruh dunia meninggal karena ISPA, 70 % dari
Afrika dan Asia Tenggara.1
Gejala ISPA sangat banyak ditemukan pada kelompok masyarakat di dunia, karena
penyebab ISPA merupakan salah satu hal yang sangat akrab di masyarakat. ISPA merupakan
infeksi akut yang disebabkan oleh virus meliputi infeksi akut saluran pernapasan bagian atas dan
infeksi akut saluran pernapasan bagian bawah. ISPA menjadi perhatian bagi anak-anak (termasuk
balita) baik dinegara berkembang maupun dinegara maju karena ini berkaitan dengan sistem
kekebalan tubuh. Anak-anak dan balita akan sangat rentan terinfeksi penyebab ISPA karena
sistem tubuh yang masih rendah, itulah yang menyebabkan angka prevalensi dan gejala ISPA
sangat tinggi bagi anak-anak dan balita.1,8
Pneumonia dan bronkiolitis yang merupakan bagian dari ISPA-bawah yang banyak
menimbulkan kematian, sehingga berperan besar dalam tingginya angka kematian bayi. Setiap
tahun diperkirakan 4 juta anak balita meninggal akibat ISPA (terutama akibat pneumonia dan
bronkiolitis) di negara berkembang. Bronkiolitis sendiri merupakan suatu penyakit infeksi akut
tersering pada usia kurang dari 2 tahun yang menimbulkan obstruksi inflamasi pada saluran
napas kecil (bronkiolus). Penyebab tersering dari bronkiolitis adalah virus Respiratory Syncytical

(RSV). Secara klinis bronkiolitis akut sukar dibedakan dengan pneumonia bakteri. Dan karena
mempunyai gejala obstruksi saluran napas, secara klinis sukar dibedakan dengan serangan asma.
Bronkiolitis pada masa bayi dapat menimbulkan dampak pada saluran napas berupa batuk,
wheezing dan hiperreaktivitas sampai beberapa tahun kemudian.1,8

BAB III
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien:
Nama lengkap

: By. P

Tempat dan tanggal lahir

: Mataram, 1 Januari 2014

Umur

: 8 bulan 24 hari

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Karang Taliwang

Identitas keluarga

: Anak kandung

Ibu

Ayah

Nama

Ny. F

Tn. H

Umur

37 tahun

45 tahun

SD

SMA

Pekerjaan

Pedagang Nasi Bungkus

Pengangguran

Masuk RS tanggal

: 7 Oktober 2014

Diagnosis Masuk

: Bronkiolitis

Pendidikan/Berapa tahun

I. ANAMNESIS (tanggal 7-10-2014 Alloanamnesa)


Keluhan Utama : sesak
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram dengan keluhan
mengalami sesak nafas sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak dikatakan tidak
dipengaruhi oleh cuaca dan debu karena pasien tidak pernah dikeluhkan sesak
sebelumnya meskipun terpapar debu ataupun cuaca yang dingin. Sebelum timbulnya
sesak pasien juga dikeluhkan mengalami batuk-batuk sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit. Batuk dikeluhkan disertai dengan dahak namun sulit keluar. Setelah 2 hari
batuk, pasien menjadi sesak, rewel dan makin lama terlihat tambah berat dan lemah.
Pasien juga dikeluhkan mengalami pilek yang timbulnya bersamaan dengan keluhan
batuk. Selain itu pasien juga dikeluhkan mengalami demam sejak 1 hari yang lalu
(timbulnya bersamaan dengan timbulnya sesak), demam dikeluhkan naik turun.
Sebelumnya sudah diberikan obat penurun panas drumah, namun panas hanya turun
sesaat kemudian naik lagi. Makan dan minum masih kuat, namun saat timbul sesak
makan minum mulai berkurang dan nafsu makan mulai menurun. Riwayat BAB (+),
dalam batas normal. BAK (+) normal dengan frekuensi 4-5 kali per hari berwarna kuning
jernih, darah (-).
2. Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien sering mengalami batuk dan pilek sebelumnya, riwayat sesak disangkal
oleh pasien, ini pertama kalinya pasien mengalami sesak. Sebelumnya jika pasien batuk
dan pilek hanya minum obat yang diberikan oleh puskesmas dan langsung sembuh dalam
beberapa hari tidak sampai MRS.
3. Riwayat penyakit keluarga

Riwayat asma didalam keluarga pasien (-).

Riwayat sesak napas, sering bersin pagi hari pada keluarga disangkal

Riwayat alergi obat/makanan disangkal

1. Riwayat Pengobatan
Ibu pasien mengaku sebelumnya pasien sempat dibawa berobat ke puskesmas
Karang Taliwang, hanya diberikan obat penurun panas saja, panas tidak juga mereda, naik
kembali saat beberapa jam setelah minum obat. Pasien tampak rewel karena sesak yang
dialaminya, hari selasa malam tanggal 7 oktober 2014 jam 18.40 pasien dibawa ke IGD
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Mataram, sampai di IGD pasien di uap, namun sesak
tetap dirasakan dan tidak membaik.
Riwayat Pribadi
1. Riwayat kehamilan dan persalinan
- Ibu pasien rutin ANC di Puskesmas, frekuensi >4 x.
- Riwayat USG (+) 3x di dokter SPOG (usia kehamilan 7,8,9 bulan)
- Riwayat sakit berat selama hamil (-). Riwayat minum obat-obatan dan jamu-jamuan
selama hamil (-)
- Riwayat konsumsi obat penambah darah dari Puskesmas (+) sejak bulan pertama
kehamilan sampai menjelang persalinan
- Selama ANC, tidak ditemukan kelainan pada janin atau ibu (riwayat perdarahan,
muntah berlebihan, demam selama kehamilan disangkal; bidan juga mengatakan letak
dan perkembangan janin normal)
- Pasien lahir normal di salah satu Rumah Sakit di Jakarta ( Pasien lupa nama rumah sakit
tempat ia melahirkan). Lahir cukup bulan

dengan berat lahir 3.400 gram. Lahir

langsung menangis, riwayat biru setelah lahir (-), kuning setelah lahir (-).
2. Riwayat nutrisi

ASI ekslusif (-), Pasien sudah diberika PASI sejak pertama lahir. Susu formula
yang diberikan adalah SGM, sampai saat ini pasien tidak pernah mendapat asi.

Usia 3 bulan pasien sudah diberikan MPASI, yaitu diberikan pisang, saat usia 6
bulan diberikan biskuit bayi dan bubur susu.

Makan minum menurun sejak keluhan sesak datang. PASI yang biasanya 3 kali
dalam sehari, saat ini menjadi hanya sampai 2 kali dalam sehari dengan jumlah
yang sedikit.

3. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan


Keluarga pasien termasuk Sosial-ekonomi rendah, bapak pasien saat ini tidak bekerja,
dulu ayah pasien bekerja di toko matreial bangunan, ibu pasien bekerja sebagai pedagang
nasi bungkus di cakra negara dengan penghasilan Rp. 100.000,00 per hari Pasien tinggal
berenam bersama orang tuanya, nenek dan kakeknya beserta dua adik sepupunya. Ayah
pasien adalah perokok aktif (7-9 batang perhari) dan sering merokok di dekat pasien.
Pasien tinggal di daerah perkampungan taliwang yang jarak antar rumah saling
berdekatan (halaman sempit). Ventilasi ruangan cukup banyak, tetapi pencahayaan
kurang.
4. Perkembangan dan kepandaian
Saat ini pasien sudah bisa berdiri sambil berpegangan, bisa duduk sendiri,
mempertahankan posisi kepala tetap tegak, meraih benda yang ada didekatnya,
menggenggam mainan, tersenyum ketika melihat mainan/ gambar yang menarik,
mongoceh dan memanggil-manggil, bisa mengucapkan ma..ma.., maem... maem.., bisa
bermain cilukba. Makan kue/biskuit sendiri.
5. Vaksinasi :
A. Dasar

B. Ulangan

HB 0

: 2xpada umur: 0 bulan, 1 bulan

Belum

BCG

: 1x pada umur: 3 bulan

Belum

Polio 1 : 1x pada umur: 1 bulan

Belum

DPT-Hb 1: 3x pada umur: 2 bulan

Belum

Polio 2

: 1x pada umur : 3 bulan

Belum

DPT/HB3: 1x pada umur : 4 bulan

Belum

Polio 4

Belum

: 1x pada umur : 5 bulan

Campak : Belum

Belum

II. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 7-10-2014)

Keadaan Umum

: Tampak sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tanda Vital

: 37,3 oC

Nadi

: 122 x/menit, isi dan tegangan cukup, teratur.

Pernapasan

: 59 x/menit, tipe torakoabdominal

Suhu

Status Gizi
Berat Badan

: 7,3 kg

Panjang Badan : 80 cm
Umur

: 8 bulan

Lingkar Kepala : 44 cm (Normosefali berdasarkan grafik Nellhaus)

Kesimpulan status gizi berdasarkan perhitungan standar deviasi (SD) atau Z-score
dengan menggunakan nilai indeks antropometri:
BB/TB : -2 SD s/d +2 SD Gizi baik
BB/U : -2 SD s/d +2 SD BB Normal
TB/U : -2 SD s/d +2 SD TB Normal
Kesimpulan status gizi : Gizi Baik

Status General :
Kepala dan Leher :
1.

Bentuk

: Normocephalic, bulat, tidak ada tanda-tanda trauma,

ubun-ubun besar sudah menutup.


2.

Rambut : hitam, lurus, distribusi merata, dan tidak mudah dicabut.

3.

Mata : Simetris, pupil isokor +|+, refleks cahaya langsung +|+, refleks
cahaya tidak langsung +|+, nistagmus (-), palpebra normal, konjungtiva : anemia -|-,
sklera : ikterik -|-.

4.

THT
Telinga : Struktur dan ukuran telinga normal, otorhea (-), perdarahan (-)
Hidung : Massa (-), rinorhea (-), perdarahan (-)
Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil tidak membesar

5.

Mulut

: Bibir kering (-), sianosis (-), lidah : lidah warna merah

Leher

: Massa (-), Pembesaran KGB (-).

muda.
6.
Thorax :

Pulmo

Inspeksi

: Pergerakan dinding thorax kiri-kanan simetris, retraksi (+)

Palpasi

: vocal fremitus sulit dinilai

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan

Auskultasi

: Suara nafas bronkovesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan.

Ronkhi (+/+), wheezing (+/+)

Cor

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi

: Batas kanan jantung parasternal kanan ICS V, batas kiri jantung

midclavicula ICS V

Auskultasi

: Bunyi jantung I dan II tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Inspeksi

: Datar simetris, massa (-)

Auskultasi

: Bising usus terdengar normal

Palpasi

: Hepar/lien/ginjal tidak teraba

Perkusi

: Timpani pada selurung lapang abdomen

Abdomen

Ekstremitas :

Akral hangat (+), Edema (-), Sianosis perifer (-)

Diferensial Diagnosa :
1. Bronkiolitis
2. Asma Bronkial
3. Bronkitis
4. Pneumonia

Planning Diagnostik
-

DL

Foto Thorax

Pemeriksaan Penunjang ( 8 Oktober 2014)

Kesan :
Bercak konsolidasi yang tersebar
Cor dalam batas normal
Sinus dan diafragma baik

Pemeriksaan laboratorium
Darah Lengkap
(7 Oktober 2014)
Hasil
11,8 x 103/L
4,50 x106/L
10,4 g/dl
29,4
65 fL
23,2 pg
35,4 %
377

WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT

Normal
4x10 11x103/L
3,5x106 5,0x106/L
12 16 g/dl
37 48%
82 95 fL
27 - 31 pg
32-36 %
150x103 400x103/L
3

Diagnosa Kerja : Bronkiolitis


VII. RENCANA AWAL
Rencana terapi :
o O2 1 lpm/mnt
o Infus D5 NS 20 tpm mikro
o
o
o
o
o
o

Ampisilin 4 x 200 mg
Inj.Dexametason 3x1,5 mg
Nebulizer B2 Agonis (Farbiven) 1amp/8 jam
Paracetamol 3 x cth
Ambroxol syr 3 x 1/3 cth
ASI/PASI

Prognosis : Dubia ad bonam


FOLLOW UP
Tanggal

Subject

Object

Assesment

Planning

8/10/2014

Sesak (+), demam


(+), batuk (+),
pilek (+), muntah
(-), menyusu
kurang, gerak aktif
(+), menangis kuat
(+), BAB-BAK (+)

KU : Baik

Bronkiolitis

Kesadaran:
Composmentis

Infus D5 NS
20
tts/menit
mikro

TTV :

Ampisilin 4 x
200 mg

T : 37,3 C
HR : 124 x/ menit

Cefotaxim 3 x
200 mg

RR : 55x/menit

Dexametason 3
x 1,5 mg

Status Generalis:
Kepala
Normocephali

Mata : Sklera
ikterik
(-)/(-),
Konjungtiva anemi
(-)/(-)
Hidung: Sekret (+)
Mulut:
sianosis (-)

Bibir

Leher
:
Pembesaran KGB
(-)
Thorax:
Cor : S1S2 tunggal,
regule, gallop(-),
murmur (-)
Pulmo
:
Bronkovesikuler,
Ronki
(+)/(+),
Wheezing (+)/(+)
Abdomen : Bising
usus
terdengar
normal
Hepar

dan

O2 1 lpm

lien

Nebulizer
Farbiven 1 amp/
8 jam
Ambroxol sirup
3 x 1/3 cth
Pct 3 x cth
Diet bubur nasi

tidak teraba
Ekstermitas : Akral
hangat
(+),
oedem(-), sianosis
perifer (-)

9/10/2014

Sesak (-), demam


(-), batuk (+)
berkurang, pilek
(+), muntah (-),
menyusu kuat (+),
gerak aktif (+),
menangis kuat (+),
BAB-BAK (+)

KU : Baik

Bronkiolitis O2 aff
Paracetamol KP
Terapi
lain
dilanjutkan

Kesadaran:
Composmentis
TTV :
T : 36,5 C
HR : 120 x/ menit
RR : 45 x/menit
Status Generalis:
Kepala
Normocephali

Mata : Sklera
ikterik
(-)/(-),
Konjungtiva anemi
(-)/(-)
Hidung: Sekret (+)
Mulut:
sianosis (-)

Bibir

Leher
:
Pembesaran KGB
(-)
Thorax:
Cor : S1S2 tunggal,
regule, gallop(-),
murmur (-)
Pulmo
:
Bronkovesikuler,
Ronki
(+)/(+),

Wheezing (+)/(+)
Abdomen : Bising
usus
terdengar
normal
Hepar dan
tidak teraba

lien

Ekstermitas : Akral
hangat
(+),
oedem(-), sianosis
perifer (-)

10/10/2014

Sesak (-), demam


(-), batuk (+)
berkurang, pilek
(+), muntah (-),
menyusu kuat (+),
gerak aktif (+),
menangis kuat (+),
BAB-BAK (+)

KU : Baik

Bronkiolitis Infus aff


Cefadroxil 2 x

Kesadaran:
Composmentis

cth
Ambroxol puyer

TTV :

3 x1 cth
Nebulisasi lanjut
Paracetamol KP
Diet bubur nasi

T : 36,2 C
HR : 122 x/ menit
RR : 40 x/menit
Status Generalis:
Kepala
Normocephali

Mata : Sklera
ikterik
(-)/(-),
Konjungtiva anemi
(-)/(-)
Hidung: Sekret (+)
Mulut:
sianosis (-)

Bibir

Leher
:
Pembesaran KGB
(-)
Thorax:
Cor : S1S2 tunggal,

regule, gallop(-),
murmur (-)
Pulmo
:
Bronkovesikuler,
Ronki
(+)/(+),
Wheezing (+)/(+)
Abdomen : Bising
usus
terdengar
normal
Hepar dan
tidak teraba

lien

Ekstermitas : Akral
hangat
(+),
oedem(-), sianosis
perifer (-)

11/10/2014

Sesak (-), demam


(-), batuk (+)
berkurang, pilek
(-), muntah (-),
menyusu kuat (+),
gerak aktif (+),
menangis kuat (+),
BAB-BAK (+)

KU : Baik

Bronkiolitis Inj stop


Nebulisasi stop
Paracetamol KP
Cefadroxil 2 x

Kesadaran:
Composmentis
TTV :

cth
Ambroxol puyer

T : 36,4 C

3 x1 cth
BPL

HR : 121 x/ menit
RR : 39 x/menit
Status Generalis:
Kepala
Normocephali

Mata : Sklera
ikterik
(-)/(-),
Konjungtiva anemi
(-)/(-)
Hidung: Sekret (-)
Mulut:
sianosis (-)
Leher

Bibir
:

Pembesaran KGB
(-)
Thorax:
Cor : S1S2 tunggal,
regule, gallop(-),
murmur (-)
Pulmo
:
Bronkovesikuler,
Ronki
(+)/(+),
Wheezing (+)/(+)
Abdomen : Bising
usus
terdengar
normal
Hepar dan
tidak teraba

lien

Ekstermitas : Akral
hangat
(+),
oedem(-), sianosis
perifer (-)