Anda di halaman 1dari 2

FAKTA INTEGRITAS PENERIMA BANTUAN SOSIAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: Khairul Azmi

Pekerjaan

: Mahasiswa (i)

Alamat Penerima : Desa Muka Blang, Kec. Kuala Batee, Kab. Aceh Barat Daya

Bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 39 tahun 2012
tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011
tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, dan Peraturan Bupati Aceh Barat Daya
Nomor 02 tahun 2015 tanggal 28 Januari 2015, tentang Perubahan atas Peraturan
Bupati Aceh Barat Daya Nomor 03 Tahun 2014 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring
dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial Pemerintah Kabupaten Aceh
Barat Daya, dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima Dana Bantuan
Sosial

dari

Pemerintah

Kabupaten

Aceh

Barat

Daya

Tahun

2015

akan

bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan Dana Bantuan Sosial yang kami
terima sesuai dengan permohonan kami yang di setujui Bupati Aceh Barat Daya
sesuai Surat Keputusan Bupati Nomor 626 tahun 2015 tanggal 07 September 2015
tentang Pemberian Bantuan Sosial Kepada Mahasiswa Berprestasi yang bersumber
dari Anggaran Pendapatan Belanja Kabupaten (APBK) Tahun 2015 dan sesuai
ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari terjadi penyimpangan dalam penggunaan dana
Bantuan Sosial sehingga dapat menimbulkan kerugian Negara, maka kami bersedia
mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke Kas Daerah Pemerintah
Kabupaten Aceh Barat Daya serta bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan bermaterai
cukup untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Blangpidie,
Yang Menerima,
Materai
6000

Lahmi Humaira .