Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :
I.

Nama
: WAYAN CANDRA
Tempat/Tgl. Lahir
: Pemuun, 8 Agustus 1958
Pekerjaan
: Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat
: Jl. Sultan Salahudin Gg.Manggis N.16 Batu Dawe, Sekarbela, Mataram
Selaku Pemberi Hibah untuk selanjutnya sebagai PIHAK I (PERTAMA)
II.

Nama
: NI KOMANG CATRI
Tempat/Tgl. Lahir
: Pemuun, 65 tahun
Pekerjaan
: Petani
Alamat
: Dusun Karang Majeti, Desa Buwun Sejati, Kecamatan Narmada, S S S
SS
Kabupaten Lombok Barat
Selaku Penerima Hibah untuk selanjutnya sebagai PIHAK II (KEDUA)
Bahwa saya sebagai pihak I (pertama) menyatakan dengan sebenarnya dihadapan saksi-saksi,
tanpa ada tekanan maupun unsur paksaan dari siapapun juga, bahwa saya pihak I (pertama) memberikan
hibah sebagian tanah pekarangan hak milik saya sendiri, SERTIFIKAT NO : 23.01.07.08.1.00582, NIB :
23.01.07.08.00252, SPPT NO.52.01.0500.008.019.0084.0, LUAS : 2.317 m² terletak di dusun Karang
Majeti, desa Buwun Sejati, kecamatan Narmada, Kabupaten Lombok Barat. Dan saya berikan hibah
kepada pihak II (kedua) seluas 300 m² dengan batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :



Utara
Timur
Selatan
Barat

: Tanah bagian dari Sukandrana Arya Penida
: Tanah milik I Made Ordana
: Jalan
: Tanah bagian dari Ni Ketut Citri

Demikian surat pernyataan hibah ini kami buat, dan keputusan pihak I (pertama) tidak bisa
diganggu gugat oleh siapapun, karena pihak I (pertama) dan pihak II (kedua) bersaudara kandung.

Karang Majeti, 1 Juni 2016
Mengetahui
KEPALA DESA

(………………………….)

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

(Ni Komang Catri)

(Wayan Candra)

SAKSI-SAKSI :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sukati
Sukandrawan Wira Sentana S.SST.Par
dr. Sukandriani Utami S.Ked)
Sukandrana Arya Penida

(…………….)
(…………….)
(…………….)
(…………….)
(…………….)
(…………….)
(…………….)