BAB I

PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Perdarahan intracerebral merupakan penyabab Cerebrovaskular
Accident yang ketiga. Perdarahan yang terjadi pada memar otak dapat
membesar menjadi hematom intraserebral. Kelainan ini sering ditemukan
pada penderita trauma kepala. Lebih dari 50 % penderita dengan hematom
intracerebral disertai hematom epidural atau hematom subdural. Paling
banyak terjadi di lobus frontalis atau temporalis, dan tidak jarang ditemukan
multipel.
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada
jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam
jaringan otak. Secara klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran
yang kadang-kadang disertai lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan
didapatkan adanya daerah hiperdens yang indikasi dilakukan operasi jika
Single, Diameter lebih dari 3 cm, Perifer, Adanya pergeseran garis tengah,
Secara

klinis

hematom

tersebut

dapat

menyebabkan

gangguan

neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah evakuasi

hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang
menentukan

prognosenya

hampir

sama

dengan

faktor-faktor

yang

menentukan prognose perdarahan subdural.

Intra Cerebral Hematom adalah perdarahan kedalam substansi
otak .Hemorragi ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala
sampai daerah kecil dapat terjadi pada luka tembak ,cidera tumpul . Intra

HEMATOM INTRASEREBRAL

Cerebral Hematom (ICH) merupakan koleksi darah focus yang biasanya

diakibatkan oleh cidera regangan atau robekan rotasional terhadap pembuluh
pembuluh darah dalam jaringan fungsi otak atau kadang kerena cidera
tekanan .ukuran hematom bervariasi dari beberapa milimeter sampai
beberapa sentimeter dan dapat terjadi pada 2- 16 kasus cidera. Intra
secerebral hematom adalah pendarahan dalam jaringan otak itu sendiri . hal
ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera kepala
terbuka.

HEMATOM INTRASEREBRAL

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 ANATOMI OTAK DAN SISTEM SARAF
Sistem saraf manusia terbagi atas sistem saraf tepi dan sistem saraf
pusat. Yang dimaksud dengan sistem saraf tepi (Peripheral nervous system)
adalah semua serabut saraf yang berada di luar otak atau sumsum tulang
belakang. Yang dimaksud dengan sistem saraf pusat (Central nervous
system) adalah bagian yang mengatur kerja saraf tepi yang terdapat di otak
(brain), batang otak (brain stem), dan sumsum belakang (Spinal cord). Otak
sendiri terdiri dari 2 bagian besar, yaitu otak besar (Cerebum) dan otak
kecil (Cerebum).

HEMATOM INTRASEREBRAL

Otak dibungkus oleh 3 selaput otak (Meningen). Yang terluar

adalah selaput otak keras atau dura mater (the dura) yang mempunyai
perekatan erat dengan tulang tengkorak. Setelahnya terdapat selaput otak
lunak, yang terdiri dari lapisan arachnoid (Arachnoidea mater, the
arachnoid) dan lapisan pia matter. Lapisan ini melekat sangat erat dan
mengikuti lekukan permukaan otak seperti stocking. Di antara ke dua
lapisan terakhir ini terdapat lapisan subarachnoid (Subarachnoid space)
yang mengandung cairan otak (Cerebrospinal fluid, LCS).

HEMATOM INTRASEREBRAL

LCS dihasilkan melalui proses di 4 rongga yang terdapat di otak

besar kiri kanan (Lateral ventricle), dari sana LCS dialirkan ke rongga
tengah (third ventricle), lalu setelah ditambah LCS produk rongga itu
dialirkan lagi melalui saluran di batang otak (sylvian duct) menuju rongga
lain di batang otak (fourth ventricle). Rongga terakhir ini juga
menghasilkan LCS yang selanjutnya dialirkan melalui 2 pasang lubang
keluar, dari rongga ini menuju lapisan subarachnoid. Gangguan aliran LCS
pada bayi baru lahir menyebabkan terjadinya hydrocephalus dengan kepala
yang makin membesar, kelainan ini hanya dapat diatasi melalu operasi.

Proses pembentukan LCS ini menyebabkan terjadinya pemindahan

sebagian isi pembuluh darah ke LCS. Pada jaringan tempat proses ini
berlangsung terdapat juga mekanisme penyaringan yang terdapat dalam
darah memasuki LCS. Kemampuan ini dinamakan blood-brain barrier yang
membantu mencegah infeksi otak. Walaupun demikian, masih ada bakteri
dan virus yang mampu menembusnya. Kuman penyakit TBC adalah
bakteri yang dapat menembus sehingga menyebabkan penyakit TBC
selaput otak pada anak-anak, penyakit ini dinamakan penyakit meningitis.

HEMATOM INTRASEREBRAL

Lapisan selaput otak keras di beberapa tempat menyatu dan

membentuk semacam saluran bernama sinus yang berfungsi sebagai
pembuluh darah balik (vena). Selanjutnya, di sekitar bawah telinga saluransaluran itu bermuara membentuk pembuluh nadi (Internal jugular vein)
yang mengembalikan darah ke jantung melalui superior vena cava. Cairan
LCS juga diserap balik melalui beberapa penonjolan yang terdapat pada
sinus tersebut, khususnya yang terdapat sepanjang bagian dalam tulang
tengkorak dari dahi ke belakang garis tengah (Superior sagital sinus).
Otak kiri dan kanan dipisahkan oleh bagian atasnya oleh lipatan
dura mater serta lapisan meningen lain yang membentuk falx cerebri. Otak
besar dipisahkan otak kecil karena adanya tentorium cerebelli yang juga
merupakan lipatan selaput otak.

HEMATOM INTRASEREBRAL

Berbeda dengan otak yang tidak mempunyai saraf penerima rasa

sakit, selaput otak mempunyai serabut saraf yang dapat menerima rasa
sakit. Jika seseorang terlalu lama berada di bawah sinar panas matahari,
misalnya, pembuluh darah di wajah dan kepalanya akan melebar sehingga
tampak merah karena pelebaran pembuluh darah. Bersamaan dengan itu,
pembuluh darah di dalam rongga kepala akan melebar pula. Karena rongga
kepala kempit dibatasi tulang, pelebaran pembuluh darah itu menekan
selaput otak sehingga merangsang saraf untuk merasa nyeri. Sebagai
akibatnya, yang bersangkutan mengalami sakit kepala berdenyut sesuai
dengan irama jantung.
Permukaan otak berkeluk-lekuk akibatnya ada tonjolan (gyrus) dan
lekukan (Sulcus) yang membantu memperluas permukaan otak. Makin luas
permukaan otak, makin luas permukaan otak, makin luas pula lapisan luar
(cortex) otak sehingga makin banyak sel saraf yang dapat menempatinya.
Jumlah sel saraf yang lebih banyak ini dianggap makin menguntungkan
karena seseorang diharapkan lebih pandai jika sel sarafnya banyak.

HEMATOM INTRASEREBRAL

Pusat kesadaran tertinggi manusia terdapat pada lapisan luar otak

besar yang dinamakan cortex cerebri. Bagian kulit otak ini berwarna lebih
gelap dari lapisan di bawahnya sehingga dinamakan juga lapisan kelabu
(gray matter) karena banyak mengandung sel saraf. Pusat untuk kesadaran
manusia atas rangsangan rasa panas, dingin, raba, rasa tekan, rasa getar
terdapat di otak, yang dimulai dari puncak kepala sampai sekitar telingan
kiri dan kanan.
Bagian yang merasakan sesnasi di kaki terletak di dekat puncak
kepala, sedangkan rangsangan panas di kepala manusia mempunyai pusat
di otak dekat telinga. Jadi, proyeksi tubuh di otak adalah terbalik (sensory
homunculus). Di sebelah depan bagian otak terdapat bagian yang mengurus
pergerakan otot dari kepala sampai kaki dengan proyeksi terbalik juga
(motoric homunculus).
Otak kiri mengurus bagian tubuh sebelah kanan dan sebaliknya.
Pada orang yang biasa menggunakan tangan kanan, otak kirinya lebih
dominan dan menggunakannya untuk berpikir rasional. Pada orang
bersangkutan, fungsi otak kanan selain mengurus perasaan, juga mengurus
faktor emosi.

HEMATOM INTRASEREBRAL

Untuk mempermudah menentukan suatu lokasi, otak dibagi

menjadi bagian (lobe) yang namanya sama dengan nama tulang di
hadapannya. Pusat untuk menerima rangsangan pendengaran terletak di
otak sekitar telinga (temporal lobe), bagian yang menerima sensasi
penglihatan terletak di bagain belakang (occipital lobe). Bagian otak kanan
menerima sensasi penglihatan yang berasal dari lapang pandang sebelah
kiri. Jadi, untuk mata pembagian bukan menurut mata yang mana,
melainkan apa yang dilihat oleh mata bagian pinggir dan mata bagain
tengah dari 2 mata (lapang pandangan, visual field).

HEMATOM INTRASEREBRAL

Selain itu, ada pembagian otak menjadi telencephalon dan

diencephalon. Telencephalon adalah bagain terbesar otak besar yang
membentuk otak kiri dan otak kanan, sedangkan diencephalon terjepit di
antaranya. Diencephalon terbagi menjadi hypothalmus, ephitalmus, dan
subthalamus dengan memperhatikan posisinya terhadap thalamus. Untuk
menjalankan fungsinya meneruskan impuls atau rangsangan, terjadi aliran
listrik pada sel saraf. Walaupun ditemukan adanya aktivitas listrik di otak,
berbeda dengan anggapan beberapa tahun lalu, proses yang berlangsung di
otak ternyata lebih merupakan proses kimiawi. Otak termasuk salah satu
kelenjar terbesar yang menghasilkan macam-macam substansi.
Proses merasa sakit yang dahulu dianggap suatu sensasi adanya
bahaya kerusakan bagian tubuh yang disalurkan ke otak dengan melalui
penjalaran impuls listrik, ternyata melalui serangkaian proses yang
melibatkan macam-macam zat yang diproduksi otak. Kebiasaan massage
(pijat) diduga sebagai akibat dikelurkannya endorphin (zat seperti morphin
yang dihasilakan tubuh) yang memberi kenikmatan. Melatonin membuat
seseorang tidur nyenyak dan bayak lagi.
Lapisan otak di bawah lapisan kelabu dinamakan lapisan putih atau
substantia alba. Warna putih ini disebakan oleh banyaknya serabut sraf
yang sebagian besar dilapisi selaput myelin. Selaput ini berfungsi sebagai
perendam (isolator) sekligus berguna untuk mempercepat pengiriman
rangsang atau impuls. Pada saat orang berkeinginan melakukan gerak,
pusat gerak di otak akan dikirim rangsang atau impuls melalaui suatu jalur
yang dinamakan corticospinal tract. Saluran ini berisi serabut saraf yang
akan mengatur semua otot di tubuh. Di bagian dalam otak serabut di
saluran ini mengirim cabang menuju bagian otak bernama ganglia basalis.

HEMATOM INTRASEREBRAL

10

Di ganglia ini rangsngan itu akan diolah dan selanjutnya mengirim

rangsangan yang akan turut mengatur gerakan yang dihasilkan. Selain itu,
ada juga cabang serabut yang menuju otak kecil (cerebellum) yang akan
turut mengatur gerakan otot manusia.

Ketika mencapai batang otak (brain stem), yang terdiri dari

mesenchepalon, pons, dan medula oblongata lalu menyilang menuju sisi
lain batang otak. Dari sana serabut menuju sumsum belakang (spinal cord)
dan mengurus gerakan yang diinginkan. Di sumsum belakang itulah
serabut dari otak besar, ganglia basalia dan otak kecil bersama-sama
mengatur gerakan tubuh.

HEMATOM INTRASEREBRAL

11

Thalamus merupakan suatu bagunan di otak yang terlibat dalam

proses penerimaan sensasi dan koordinasi gerakan motoris, dan beberapa
fungsi lain. Ganglia basalis mempunyai peran penting dalam mengatur
koordinasi kontraksi otot. Yang termasuk ganglia basalis antara lain
nucleus lentiformis (putamen & globus pallidus), dan nucleus caudatus.
Pusat untuk mengatur semua bagian kepala, termasuk untuk
merasakan sesuatu dan menggerakan bagian kepala, terletak di batang otak.
Pusat itu berada di bawah pengaruh pusat lebih tinggi di cortex, dan
mempunyai serabut saraf yang dinamakan saraf otak. Saraf otak ini
berjumlah 12 pasang dan diberi nomor.

Saraf no-1 (Olfactory nerve) : Untuk penciuman

Saraf no-2 (Optic nerve) : Untuk peglihatan
Saraf no-3 (Oculomotor nerve)
Saraf no-4 (Trochlear nerve)
Saraf no-5 (Trigeminal nerve) : Untuk sensasi di kepala dan otot

pengunyah
Saraf no-6 (Abducens nerve) : Untuk penggerak bola mata
Saraf no-7 (Facial nerve) : Untuk otot mimik muka dan pengecapan
Saraf no-8 (Vestibulocochlear nerve) : Untuk pendengaran dan
keseimbangan
Saraf no-9 (Glossopharyngeal nerve) : Untuk penggerak kerongkongan
Saraf no-10 (Vagus nerve) : Saraf parasimpatis utama
Saraf no-11 (Accessory nerve) : Untuk penggerak kerongkongan dan
otot pundak
Saraf no-12 (Hypoglossal nerve) : Untuk penggerak lidah

Dibagian tengah otak besar di depan bawah thalamus terdapat

struktur yang dinamakan hypothalamus. Di dalam struktur ini terdapat

HEMATOM INTRASEREBRAL

12

bangunan-bangunan

berupa

kelompok

sel

saraf

(Nucleus)

yang

menghasilkan zat-zat yang penting untuk kehidupan. Zat-zat tersebut, yang

disebut 'releasing factor' dialirkan oleh darah ke kelenjar hypophyse dan
berfungsi untuk merangsang hypophyse mengeluarkan hormon yang sesuai
dengan nama releasing factor itu.
Hypothalamus juga mengatur fungsi vital tubuh yang lain, seperti
tidur-bangun dan tingkat kesadaran (Alertness) seseorang pada suatu saat.
Hypothalamus termasuk organ yang vital untuk kehidupan. Dari antara
semua sensasi yang diterima tubuh, sensasi penciuman yang mempunyai
jalur tersendiri (Rhinencephalon).
Di bagian dalam otak terdapat bagian yang dinamakan hipocampus,
yang

juga

berhubungan

dengan

sistem limbik.

Hipocampus

ini

berhubungan juga dengan emosi dan pembentukan memory. Tersebar di

dalam jaringan otak terdapat juga kumpulan sel saraf yang selintas tampak
tak teratur dan dinamakan reticular formation. Jaringan ini menerima dan
mengolah informasi tentang sensasi yang diterima, terutama yang
menyangkut rasa nyeri. Sebagai bagian dari fungsinya, dari pengolahan
sensasi yang diterima jaringan itu dapat membantu menyegarkan dan
mengurangi rasa mengantuk (ARAS = Ascending Reticular Activating
System). Jaringan ini di batang otak juga berfungsi mengurus fungsi
jantung dan pernapasan yang dijalankan melalui sistem saraf otonom.

Itulah sebabnya batang otak disebut sebagai bagian otak yang vital
bagi hidup manusia. Otak kecil (cerebellum) terletak di bagian belakang

HEMATOM INTRASEREBRAL

13

kepala. Otak kecil ini menggantung di belakang pons. Cerebellum

berfungsi untuk mengatur koordinasi gerakan.
Permukaan otak kecil juga berlekuk-lekuk, tetapi dengan pola yang
berbeda dari pada otak besar. Jika pada cerebrum lekukan itu dinamakan
gyri & sulci, pada cerebellum lipatannya dinamakan folia. Keberadaan
lipatan ini juga memperluas permukaan lapisan kulit cerebellum yang
banyak mengandung sel saraf. Walaupun pada keadaan normal cerebellum
tidak lebih besar dari kepalan tangan, luas permukaannya mencapai lebih
dari 1 meter persegi.
Pada gambar ini, otak dibagi 2 dan dilihat dari permukaan
tengahnya. Ccal adalah corpus callosum yang berisi serabut saraf yang
menghubungkan otak kiri dan kanan. Cop menunjukkan chiasma opticus,
yaitu persilangan serabut saraf penglihatan; dan Hyp adalah

kelenjar

hypophyse yang tergantung di bagian bawah otak. Th adalah thalamus,

sebuah nucleus yang berperan dalam sistem sensoris dan motoris; PCh
menggambarkan pembuluh darah yang membentuk choroid plexus.
Choroid plexus ini merupakan jaringan pembuluh darah yang membentuk
cairan atau liquor cerebrospinalis (LCS), terdapat di lateral ventricle,
ventriculus III (seperti pada gambar ini) dan ventriculus IV (V4). Cpin
adalah pineal body, AC adalah sylvian duct, VS atau vellum superior yang
merupakan dinding V4, sedangkan CanC adalah canalis centralis.

HEMATOM INTRASEREBRAL

14

Sumsum belakang (spinal cord) mempunyai gambaran yang

berbeda. Sumsum belakang ini terletak di dalam lubang yang dibentuk oleh
susunan tulang belakang (Canalis vertebralis) mulai dari peralihan dengan
kepala sampai di ruas pinggang yang kedua. Bagian paling ujung sumsum
belakang ini merupakan pusat saraf yang keluar dari lubang pda tulang
sakrum yang paling bawah dekat anus. Kontraksi otot mulai dari leher ke
bawah diurus oleh pusat yang terdapat di sumsum belakang. Walaupun otak
sehat sempurna, bila sumsum belakang terganggu, yang bersangkutan
mengalami kelumpuhan untuk menggerakkan otot yang diurus bagian
sumsum belakang itu.

HEMATOM INTRASEREBRAL

15

Sumsum belakang mempunyai bagian pinggir (Cortex) yang

berwarna putih (Substantia alba) karena banyak serabut saraf berlapis
myelin. Bagian tengahnya (medulla) menunjukkan gambaran seperti kupukupu berwarna gelap (Substantia grisea). Di luar sumsum belakang selalu
ada bangunan berupa pelebaran serabut saraf yang dinamakan ganglion
radix dorsale. Ganglion ini berisi badan sel saraf yang menerima rangsang
raba (sel sensoris) dan lain-lain dari tubuh. Sayap kupu-kupu sebelah
belakang (posterior horn) mengandung sel saraf yang mengurus sensasi itu
dan meneruskannya ke otak. Sayap bagian depan (anterior horn)
mengandung sel saraf yang merangsang otot uantuk bergerak (sel motoris).
Dalam gerak refleks, impuls masuk lewat bagian belakang sumsum
belakang langsung diteruskan ke sel motoris di bagian depan sebelum otak
menyadari apa yang dirasakan.
Serabut saraf dari sumsum belakang meninggalkan sulang belakang
melalui celah di antara 2 ruas belakang (Intervertebral foramen). Akibatnya
kecelakaan atau kesalahan gerak, dapat terjadi pecahnya bagian antara 2
ruas tulang itu sehingga isinya menjorok ke belakang (hernia nucleus
pulposus). Pada keadaan demikian, serabut saraf yang keluar dari lubang
tadi akan terjepit dan menyebabkan rasa nyeri yang hebat serta kesuliatan
bergerak. Kelainan ini sering disebut sebagai 'saraf jepit' dan diperbaiki
dengan operasi.

HEMATOM INTRASEREBRAL

16

Sumsum belakang

juga dibungkus oleh 3 lapisan selaput otak

(meningen) seperti otak. Pengambilan LCS dapat dilakukan melalui rongga

subarachnoid yang terdapat di bawah ruas tulang pinggang kedua.
Pengambilan ini dinamakan lumbal punksi. Tindakan ini dikerjakan untuk
memeriksa tekanan di rongga subarachnoid, serta komposisi cairan LCS.
Sistem saraf manusia terdiri dari sistem sadar atau somatik (somatic
nervous system) dan tidak sadar atau otonom (autonomic nervous system).
Sistem saraf somatik meliputi semua unsur dan jaringan saraf yang dapat
disadari, diatur atau dirasakan oleh seseorang.
Sistem saraf otonom terdiri dari sistem simpatis (sympathetic
nervous system) dan parasimpatis (parasympathetic nervous system). Pada
suatu organ tubuh, biasanya kedua sistem ditemukan bersama-sama. Saraf
simpatis pada organ di dada (seperti jantung) mempunyai efek
mengaktifkan, tetapi untuk organ di perut efek itu lebih kuat diatur oleh
sistem parasimpatis.

HEMATOM INTRASEREBRAL

17

2.2 VASKULARISASI OTAK

a) ARTERIA CAROTIS INTERNA
pars cervicalis sinus caroticus
pars petrosa aa. Caroticotympanicae
pars cavernosa r. meningeus, a. hypophysialis inferior, rr.

ganglionares trigeminalis
pars cerebralis a. ophtalmica , a. hypophysialis superior., a.

communicans posterior, a. choroidea anterior

Cabang terminal :
a. cerebri anterior
a. cerebri media

circulus arteriosus cerebri Willisi

b) ARTERIA VERTEBRALIS

HEMATOM INTRASEREBRAL

18

pars prevertebralis
pars cervicalis s. transversaria (C6-C1) rr. spinales et musculares
pars atlantica sulcus a.v., membrana atlantooccipitalis post. ,
foramen occipitale magnum
pars intracranialis
- rr. meningei,
- a. inferior posterior cerebella ( a. spinalis post.)
- a. spinalis ant.

c) ARTERIA BASILARIS
2 aa. vertebrales a. basilaris
- a. inferior anterior cerebelli (a. labyrinthi)

HEMATOM INTRASEREBRAL

19

aa. Pontis
aa. Mesencephalicae
a. superior cerebella aa. cerebri posteriors
circulus arteriosus cerebri Willisi

d) CIRCULUS ARTERIOSUS WILLISI

Merupakan anastomose yang penting antara 4 arteri (a.vertebralis &

a.carotis interna) yang memasok darah ke otak

Dibentuk oleh : a.cerebri posterior, a.communicans posterior,

a.carotis interna, a.cerebri anterior & a.comunicans anterior.

Masing-masing a.cerebralis mengantar darah ke satu permukaan dan
satu kutub cerebrum :
1. a.cerebri anterior mengantar darah hampir seluruh permukaan
medial & superior serta polus frontalis
2. a.cerebri media mengantar darah ke permukaan lateral & polus
temporalis
3. a.cerebri posterior mengantar darah ke permukaan inferior &
polus occipitalis

HEMATOM INTRASEREBRAL

20

HEMATOM INTRASEREBRAL

21

2.3 HEMATOM INTRASEREBRAL

A. DEFINISI
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang primer berasal
dari pembuluh darah dalam parenkim otak. Perdarahan intraserebral
dapat disebabkan secara skunder yaitu dengan adanya trauma langsung
pada otak yang kemudian akan menyebabkan rupturnya pembuluh darah
di dalam otak.

HEMATOM INTRASEREBRAL

22

B. ETIOLOGI
Kausa

Penentu utama diagnosis

Karakteristik

Hipertensi

Riwayat klinis*

Ruptur arteriola kaliber

kecil akibat perubahan
degeneratif yang dipicu
oleh hipertensi yang tidak
dikendalikan;
risiko
tahunan
perdarahan
ulangan sebesar 2% dapat
diturunkan melalui terapi
terhadap hipertensi.

Angiopati amiloid (CAA)

Riwayat klinis*

Ruptur arteri kaliber kecil

dan
sedang,
disertai
gambaran
deposisi

amyloid protein; dalam

pencitraan tampak sebagai
lobar hemorrhage pada
penderita dengan usia lebih
dari 70 tahun; risiko
tahunan
perdarahan
ulangan sebesar 10,5%.

Arteriovenous
malformation (AVM)

Pencitraan otak: MRI dan

angiografi konvensional

Ruptur pembuluh darah

abnormal berukuran kecil
yang menghubungkan arteri
dan vena; risiko tahunan
perdarahan ulangan sebesar
18% dapat diturunkan
melalui tindakan eksisi
pembedahan
(surgical
excisions), embolisasi, dan
radiourgy.

HEMATOM INTRASEREBRAL

23

Aneurisma intrakranial

Pencitraan otak: MRA dan

angiografi konvensional

Ruptur arteri berkaliber

sedang yang mengalami
dilatasi sakular (saccular
dilatation) yang umumnya
menimbulkan perdarahan
subarakhnoid (PSA/SAH);
risiko perdarahan ulangan
sebesar 50% dalam kurun 6
bulan pertama.

Angioma kavernosa
(cavernous angioma)

Pencitraan otak: MRI

Ruptur struktur abnormal

berupa capillary-likevessels
yang bercampur dengan
jaringan
ikat;
risiko
tahunan
perdarahan
ulangan sebesar 4,5%.

Angioma venosa (venous

angioma)

Pencitraan otak: MRI dan

angiografi konvensional

Ruptur
venulae
yang
mengalami
dilatasi
abnormal; risiko tahunan
perdarahan ulangan sangat
rendah (0,15%).

Thrombosis sinus venosa

duralis (dural venous sinus
thrombosis)

Pencitraan otak: MRV

(magnetic resonance
venography) dan angiografi
konvensional

Akibat dari infeksi vena

hemoragik
(hemorrhagic
venous
infection);
pemberian
antikoagulan,
dan pada keadaan yang
jarang,
transvenous
thrombolytic agent dapat
memperbaiki
outcme;
risiko thrombosis venosa
duralis ulangan sebesar
10% dalam kurun 12 bulan
pertama dan sebesar kurang
dari
1%
per
tahun
selanjutnya.

Neoplasma intrakranial

Pencitraan otak: MRI

Akibat dari nekrosis dan

HEMATOM INTRASEREBRAL

24

perdarahan
didalam
neoplasma
yang
hipervaskular;
outcome
jangka panjang ditentukan
oleh jenis neoplasma.
Koagulopati

Riwayat klinis*

Paling sering ditimbulkan

oleh
pemakaian
antikoagulan
atau
thrombolitik;
diperlukan
koreksi segera terhadap
abnormalitas
yang
melatarbelakangi
untuk
menghindari
perdarahan
kontinyu.

Vaskulitis

Pemeriksaan penanda
serologis dan LCS; biopsi
otak

Ruptur arteri berkaliber

kecil atau sedang disertai
gambaran inflamasi dan
degenerasi;
pemberian
immunosupresan mungkin
diperlukan.

Kokain atau alkohol

Riwayat klinis*

Dapat
dijumpai
abnormalitas vaskular yang
melatarbelakangi.

Hemorrhagic ischemic
stroke

Pencitraan otak: MRI dan

angiografi konvensional

Perdarahan didalam regio

infark serebral akibat dari
kerusakan iskemik yang
mengenai
blood-brain
barrier.

C. PATOFISIOLOGI

HEMATOM INTRASEREBRAL

25

Pada umumnya dijumpai pada lobus serebral, ganglia basalis,

thalamus, batang otak (predominan pada pons), dan serebellum. Adanya
perluasan perdarahan kedalam ventrikel dijumpai pada hematom
berukuran besar yang berada dikedalaman. Wilayah edema parenkim
otak, yang seringkali diwarnai oleh sisa degradasi dari hemoglobin,
tampak nyata disekeliling hematom.
Gambaran histologis ditandai oleh adanya edema, neuron yang
rusak, makrofag, dan neutrofil di regio sekitar hematom. Perdarahan
terlihat diantara alur robekan substansia alba dengan sifat destruksi yang
minimal, meninggalkan adanya intact neural tissue didalam dan
disekitar hematom. Pola penyibakan tersebut menimbulkan adanya
jaringan neural yang masih dalam kondisi viable dan dapat diselamatkan
yang berada tepat disekitar hematom.
Perdarahan paling sering mengenai: lobus serebral, yang berasal
dari pecahnya cabang perforantes kortikal (penetrating cortical
branches) dari arteri serebri anterior, media, atau posterior (A); ganglia
basalis, yang berasal dari pecahnya cabang lentikulostriata asenderen
(ascending lenticulostriate branches) dari arteri serebri media (B);
thalamus, yang berasal dari pecahnya cabang thalamogenikulata
asenderen (ascending thalmogeniculate branches) dari arteri serebri
posterior (C); pons, yang berasal dari pecahnya cabang paramedian dari
arteri basilaris (D); dan serebellum yang berasal dari pecahnya cabang
perforantes dari arteri serebellaris posterior inferior, arteri serebellaris
anterior inferior, atau arteri serebellaris superior (E).

HEMATOM INTRASEREBRAL

26

SUMBER HEMATOM
Perdarahan intraparenkimal ditimbulkan oleh adanya ruptur dari
arteri perforantes yang berkaliber kecil (small penetrating arteries) yang
berasal dari arteri basilaris, arteri serebri anterior, media, atau posterior.
Adanya perubahan degeneratif dari dinding pembuluh darah tersebut
yang ditimbulkan oleh hipertensi kronis mengakibatkan menurunnya
kelenturan (compliance) serta meningkatkan kemungkinan terjadinya
ruptur spontan.
Pada tahun 1868, Charcot dan Bouchard menyatakan terjadinya
perdarahan diakibatkan oleh ruptur di tempat-tempat adanya dilatasi dari
dinding pembuluh darah arteriola berukuran kecil (mikroaneurisma).

HEMATOM INTRASEREBRAL

27

Entitas morfologis [mikroaneurisma] tersebut belakangan diketahui

merupakan subadventitial hemorrhages atau extravascular clots akibat
adanya kerusakan endothel oleh hipertensi. Melalui studi menggunakan
mikroskop elektron diketahui bahwa sebahagian besar perdarahan
terjadi tepat atau disekitar percabangan dari arteri yang terkena, tempat
dimana prominen terjadi degenerasi dari tunika media otot polos
dinding pembuluh darah.

PROGRESI HEMATOM
Dahulu dianggap sebagai kejadian yang bersifat monofasik
(monophasic event) yang berhenti dengan segera oleh karena adanya
proses pembekuan serta adanya tamponade oleh jaringan sekitarnya.
Pemahaman ini tidaklah benar, seperti terbukti melalui CT-scan yang
menunjukkan bahwa hematoma semakin membesar dengan berjalannya
waktu.
Pembesaran ukuran hematom ini ditimbulkan oleh terjadinya
perdarahan yang terus-menerus dari sumber pertama perdarahan serta
akibat dari terjadinya robekan mekanik (mechanical disruption) pada
pembuluh darah disekitarnya. Disamping itu pembesaran hematom juga
dapat ditimbulkan oleh adanya hipertensi akut, defisit koagulasi lokal,
atau keduanya.
CT-scan pertama (Panel A) dikerjakan satu jam setelah penderita
datang yang selanjutnya diikuti oleh terjadinya deteriorasi neurologis,
dan pembesaran hematom tampak jelas pada CT-scan yang dikerjakan 6
jam setelah kedatangan (Panel B).

HEMATOM INTRASEREBRAL

28

Kerusakan Neuronal Sekunder (secondary neuronal injury) setelah

Perdarahan
Kemunculan hematom mengawali terjadinya edema dan
kerusakan neuronal pada parenkim disekitarnya. Cairan transudat
dengan segera mengumpul pada regio disekitar hematom, dan edema
umumnya menetap sampai lima hari, meskipun ada pengamatan lain
yang menunjukkan edema dapat berlangsung sampai dua minggu
setelah onset stroke. Edema dini yang terjadi disekitar hematom
disebabkan oleh adanya pelepasan dan akumulasi protein serum yang
memiliki kekuatan osmotik (osmotically active serum proteins) yang
berasal dari bekuan darah.
Selanjutnya, secara berturutan, terjadilah edema vasogenik dan
edema sitotoksik oleh karena rusaknya sawar darah otak (bloodbrain
barrier), kegagalan sodium pump, dan berakhir dengan kematian
neuron. Adanya jeda waktu antara kerusakan bloodbrain barrier dan

HEMATOM INTRASEREBRAL

29

timbulnya edema serebral setelah suatu perdarahan mengesankan

kemungkinan terdapatnya mediator lain (secondary mediators) terhadap
terjadinya baik neural injury maupun edema.
Ada pendapat bahwa iskemia serebral dapat terjadi sebagai
akibat adanya kompresi mekanik terhadap regio disekitar hematom,
namun demikian, penelitian mutakhir terhadap binatang dan manusia
tidak menyokong pendapat ini. Pendapat yang dianut dewasa ini adalah
bahwa produk yang berasal dari darah dan plasma merupakan perantara
bagi hampir keseluruhan kerusakan sekunder yang ditimbulkan setelah
suatu perdarahan intraserebral.
Kematian neuronal yang terjadi pada regio disekitar hematom
predominan

dalam

bentuk

nekrotik,

dimana

bukti

mutakhir

menunjukkan berlangsungnya programmed cell death (apoptosis) yang

ditandai oleh adanya ekspresi nuclear factor-B pada inti dari sel neural.

D. MANIFESTASI KLINIS
Status Neurologis di Awal Serangan
Penderita dengan hematom berukuran

besar

umumnya

mengalami penurunan tingkat kesadaran sebagai akibat dari

meningkatnya tekanan intrakranial dan adanya kompresi langsung

HEMATOM INTRASEREBRAL

30

atau distorsi terhadap thalamic dan brain-stem reticular activating

system.
a) Penderita dengan perdarahan supratentorial yang mengenai
putamen, nukleus kaudatus, dan thalamus akan mengalami
defisit

sensori-motorik

kontralateral

dengan

tingkat

keparahan yang bervariasi sebagai akibat dari terlibatnya

kapsula interna. Abnormalitas yang menandakan adanya
disfungsi kortikal luhur seperti afasia, neglect, gaze
deviation, dan hemianopia, dapat terjadi sebagai akibat dari
terkoyaknya serabut penghubung (connecting fibers) yang
berada pada wilayah subkortikal dari substansia alba serta
terjadinya functional suppression terhadap lapisan korteks
diatasnya yang dikenal sebagai diaschisis.
b) Pada penderita dengan perdarahan infratentorial akan
dijumpai tanda disfungsi batang otak yang meliputi
diskonjugat (abnormalities of gaze), abnormalitas nervus
kranialis, dan defisit motorik kontralateral.

c) Pada perdarahan yang mengenai serebellum, gambaran klinis

yang menonjol adalah ataksia, nistagmus, dan dismetria.
Gejala nonspesifik yang umum meliputi nyeri kepala dan
muntah

sebagai

akibat

dari

meningkatnya

tekanan

intrakranial, dan meningismus sebagai akibat dari adanya

darah intraventrikular.

HEMATOM INTRASEREBRAL

31

E. DIAGNOSA
Meskipun karakteristik rapid onset dari defisit neurologis yang
muncul dan adanya penurunan tingkat kesadaran mengarahkan
diagnosis perdarahan intraserebral, namun membedakan secara tegak
antara infark serebral dan perdarahan intraserebral memerlukan
pemeriksaan pencitraan otak.
Pada pemeriksaan CT-scan permulaan, yang penting diamati
meliputi lokasi dan ukuran hematom, ada-tidaknya darah
intraventrikular, dan gambaran hidrosefalus.
Penderita tertentu selanjutnya perlu menjalani pemeriksaan
angiografi konvensional untuk menemukan kausa sekunder
dari PIS, seperti aneurisma, malformasi arteriovenosa (AVM),
dan vaskulitis. Penderita dengan perdarahan lobar atau
perdarahan intraventrikular primer (primary intraventricular
hemorrhage) perlu menjalani angiografi tanpa memandang
umur atau ada-tidaknya riwayat hipertensi. Sedangkan
penderita dengan perdarahan putaminal, thalamik, atau
serebellar perlu menjalani angiografi konvensional apabila
dijumpai normotensif dan berumur 45 tahun atau lebih muda.
Penuntun (guidelines) yang dikeluarkan oleh American Heart
Association merekomendasikan pemeriksaan angiografi bagi
semua penderita dengan kausa perdarahan yang tidak jelas
yang akan menjalani tindakan pembedahan, terutama
penderita usia muda dengan tanpa hipertensi yang memiliki
kondisi

klinis

stabil.

Waktu

pengerjaan

angiografi

konvensional tergantung dari kondisi klinis penderita dan

urgensi dari tindakan pembedahan.

HEMATOM INTRASEREBRAL

32

MRI (magnetic resonance imaging) menggunakan media kontras

gadolinium dan MRA (magnetic resonance angiography) juga
dapat dipergunakan untuk menemukan kausa sekunder dari
perdarahan, meskipun sensitifitasnya belum diuji dengan baik.
Angiografi konvensional juga perlu dipertimbangkan pada
penderita yang memperlihatkan darah subarakhnoid yang
disertai hematom parenkimal, serta pada penderita dengan
perdarahan berulang.

F. PENATALAKSANAAN

HEMATOM INTRASEREBRAL

33

Terapi konservatif dan operatif

Pengendalian tekanan intracranial
Anticonvulsant.
Pemberian oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolit
Nyeri dengan obat kortikosteroid.

HEMATOM INTRASEREBRAL

34

Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan.

G. PROGNOSIS
Angka mortalitas pada enam bulan setelah perdarahan spontan
berkisar antara 23 sampai 58 persen. Faktor yang telah diketahui
konsisten bernilai prediktif terhadap mortalitas tinggi meliputi: skor
GCS (Glasgow Coma Scale) yang rendah, volume hematom yang
besar, dan adanya darah intraventrikular pada pemeriksaan CT-scan
permulaan.

BAB III
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Perdarahan intraparenkimal ditimbulkan oleh adanya ruptur dari
arteri perforantes yang berkaliber kecil (small penetrating arteries) yang
berasal dari arteri basilaris, arteri serebri anterior, media, atau posterior.
Pembesaran ukuran hematom ini ditimbulkan oleh terjadinya
perdarahan yang terus-menerus dari sumber pertama perdarahan serta
akibat dari terjadinya robekan mekanik (mechanical disruption) pada

HEMATOM INTRASEREBRAL

35

pembuluh darah disekitarnya. Disamping itu pembesaran hematom juga

dapat ditimbulkan oleh adanya hipertensi akut, defisit koagulasi lokal,
atau keduanya.

DAFTAR PUSTAKA
Hernata, iyan. 2013. Ilmu Kedokteran Lengkap Tentang Neurosains. Jakarta :
D-medika.
Mardjono, mahar, dkk. 2012. Neurologis Klinis Dasar. Jakarta : Dian Rakyat
Moore, Keith L. 2012. Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : Penerbit Hipokrates.
Sidharta, priguna. 2012. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta : Dian
Rakyat.

HEMATOM INTRASEREBRAL

36