Anda di halaman 1dari 23

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
BAB I
LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama

: Ny. UF

Nama Suami : AS

Umur

: 38 tahun

Umur

: 39

Pendidikan

: S1

Pendidikan

: S1

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Guru

Pekerjaan

: Karyawan Swasta

Alamat

: Rewulu Wetan

Tanggal Masuk RS

: 22 September 2015

Tanggal Pemeriksaan : 22 September 2015


II. SUBYEKTIF
Tanggal
(Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama dan RPS
Pasien G4P3A0 hamil 2 bulan, mual (+),muntah (-), merasa sangat nyeri dibagian
perut bawah, merasa seperti meriang masuk angin, berkeringat dingin dan diare
ketika berada di UGD. HPMT 27 Juli 2015, HPL 1 Mei 2016, usia kehamilan 8 minggu
+ 1 hari.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
2. Riwayat Menstruasi
Umur Menarke

: 15 tahun

Siklus

: 28 tahun

Lama

: 7 hari

Sakit Waktu Menstruasi

:-

HPHT

: 27 Juli 2015

HPL

: 1 Mei 2016

UK

: 8 Minggu + 1 hari

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu


N

Tgl/Thn

Tempat

Partus

Partus
Klinik

1.

2.

2008

2009

Ibu

UK

Jenis
Persalinan

Penolong

Penyul
it

8 bulan

dan 2

Anak

minggu

RS PKU

9 bulan

2013

RS PKU

JK/BB

Anak
Sekarang

Perempu
Spontan

Bidan

an/2700
gram
Perempu

Spontan

Dokter

an/2900

Meningg
al

Sehat

gr
Perempu

8 bulan
3.

Keadaan

Spontan

Dokter

minggu

an

/ Sehat

1900 gr

4. Riwayat Hamil Ini


Hamil muda
: mual (+), muntah (-), pusing (-)
Hamil tua
:5. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit asma, hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, TBC disangkal, dan
belum pernah menjalani operasi sebelumnya.
6. Riwayat Penyakit Keluarga
2

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
Riwayat hipertensi (ayah kandung), Diabetes mellitus (ayah kandung), riwayat asma,
kanker, penyakit hati, penyakit jantung, epilepsy, TBC disangkal.
7. Riwayat Ginekologi
Infertilitas, polip serviks, infeksi virus, kanker kandungan disangkal.
8. Riwayat KB
NO

Metode

Mulai
Tahun Oleh

MOW

2015

Berhenti
Tahun Oleh

Alasan

Keluhan/kompli
kasi

Dokter

9. Riwayat ANC
Kontrol ANC rutin dilakukan di Klinik.
10. Riwayat Psikososial
Status perkawinan 1x, lama perkawinan dengan suami 9 tahun
Kehamilan ini merupakan kehamilan yang tidak diharapkan.
Pengambilan keputusan dalam keluarga bersama-sama.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
III.OBYEKTIF (22 September 2015)
Pemeriksaan Fisik
KU

: lemah

Kesadaran

: Compos Mentis

Vital Sign

Antropometri

Tekanan Darah

90/ 60 mmHg

Tinggi Badan : 150

cm

Nadi

120x/menit

Berat Badan

Pernapasan

20x/menit

IMT

Suhu

37,2 oC, aksila

Status Gizi

: Normal/Baik

44 kg
18, 3kg/m2

Kepala

: Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata

: Palpebra: Oedema - / -, conjungtiva: anemis - / -, sklera: ikterik - / -

Telinga

: Simetris, discharge (-)

Hidung

: Deviasi septum (-), discharge (-)

Mulut

: Bibir kering (-), lidah kotor (-)

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe

Thorax

: Inspeksi

: simetris dalam keadaan statis dan dinamis kanan dan


kiri

Palpasi

: fokal fremitus taktil kanan = kiri

Perkusi

: sonor diseluruh lapang paru

Auskultasi

: S1 - S2 reguler, suara nafas vesikuler + / +, rhonki - / -,


wheezing - / -

Abdomen :
a) Pemeriksaan Luar
1) Inspeksi
: Perut tidak tampak membesar, tidak ada stria gravidarum.
2) Auskultasi : Peristaltik (+), Bising usus (+)
3) Palpasi
: Supel, nyeri tekan (+), massa (-), TFU belum teraba
4) Perkusi
: Tympani
Abdomen (Status Obstetrik) :
4

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
b) Pemeriksaan Luar
5) Palpasi
:Leopold I
:Leopold II : Leopold III : Leopold IV : HIS (-), TFU belum teraba, TBJ 6) Auskultasi : Peristaltik usus (+), DJJ (-)
Ekstremitas : Akral hangat, Nadi lemah, Edema (-), Varises (-)
Pemeriksaan Dalam : nyeri goyang porsio (+), porsio mencucu, tidak ada pembukaan,
STLD (-).
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Darah Rutin 22 September 2015 pukul 15.42
PARAMETER
HASIL
HEMATOLOGY AUTOMATIC
Leukosit
11,5
Eritrosit
2,31
Hemoglobin
7,1
Hematokrit
20,7
MCV
89,6
MCH
30,7
MCHC
34,3
Trombosit
260
Differential Telling Mikroskopis
Neutrofil%
85,8
Limfosit%
10,4
Monosit%
1,8
Eosinofil%
1,7
Basofil%
0,3
Neutrofil#
9,91
Limfosit#
1,19
Monosit#
0,20
Eosinofil#
0,20
Basofil#
0,04
Penunjang
Golongan Darah
AB
Waktu Pendarahan
300
Waktu Penjendalan
900
Kimia

NILAI NORMAL

UNIT

4,0 - 10,6
3.90 - 5.50
12,0 - 16,0
37 47
81 99
27 31
33-37
150-450

10e3/ul
10e6/ ul
gr/dl
%
Fl
Pg
gr/dL
10e3/uL

50-70
20-40
3-12
0.5-5.0
0-1
2-7
0.5-1
0.12-1.2
0.02-0.50
0-1

%
%
%
%
%
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL
10^3/uL

Slide Aglutinasi
<6
<12

Menit
Menit

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
Glukosa

Darah

230

70-140

Mg/dL

18
18
19
1,6

10-46
0-45
10-50
<0,9

U/I
U/I
Mg/ dL
Mg/ dL

Non Reaktif

Negatif

Positif

Negatif

Sewaktu
SGOT
SGPT
Ureum
Kreatinin
Imunoserologi
HbsAg
Urinalisa
HCG Urin

Imunochromatolog
y

V. DIAGNOSIS
KET (rupture Pars Ampula) Syok Hipovolemik, Anemia
VI. TERAPI
Laparotomi, salpingektomi sinistra, Resusitasi, MOW
Profilaksis (Cefim,Metronidazol)
Ketorolac 30mg/ 8jam IV
Intervensi Post OP:

- Awasi Vital sign sampai dengan stabil, balance cairan,


-

awasi tanda-tanda edem pulmo


Inj. Infus RL/transfusi darah 2-3 kolf
Cefim 2x1 gram
Metronidazol 3x500
Ketolorac 3x1
Kalnex 3x500
Ranitidin 2x 1 gram
Alinam F 2x1 gram

VII. FOLLOW UP
23 september 2015
S

: pasien mengeluh nyeri pada luka operasi VAS : 4

O :

KU

: sedang

Kesadaran : Compos Mentis

TD

: 100/70 mmHg

RR

: 20 x/m

Suhu : 36,7 oC

: 84 x/m

Kep : CA +/+ SI -/Tho : vesikuler +/+ , s1 s2 reguler


Abd : BU (+), bekas op tertutup kassa steril,
6

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
Ext : Akral hangat, nadi kuat
A

: Post Op laparotomi a/i KET Hari pertama

:-

Metronidazol 3x500

Ketolorac 3x1

Kalnex 3x500

Ranitidin 2x 1 gram

Alinamin F 2x1 gram

Cefim 2x1 gram

- Infus RL/transfusi darah 1 kolf/ 12 jam


24 september 2015
S

: pasien mengeluh nyeri pada luka operasi VAS :3

O :

KU

: lemah

Kesadaran : Compos Mentis

TD

: 100/70 mmHg

RR

: 20 x/m

Suhu : 36 oC

: 80 x/m

Kep : CA +/+ SI -/Tho : vesikuler +/+ , s1 s2 reguler


Abd : BU (+), bekas op tertutup kassa steril, rembes (-)
Ext : Akral hangat, nadi kuat
Pemeriksaan darah :
Albumin : 2,77 g/d

Hemoglobin : 10,4 g/dL

: Post Op laparotomi a/i KET hari kedua

:-

Metronidazol 3x500

Ketolorac 3x1

Ranitidin 2x 1 gram

cefadroxil 500mg/12 jam

As. Mefenamat 500mg/8 jam

Folamil 1 tab/ 24 jam

Cefim 2x1 gram

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
25 september 2015
S

: nyeri pada luka bekas operasi, VAS :3

O :

KU

: baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD

: 110/80 mmHg

RR

: 24 x/m

Suhu : 37,6 oC

: 80 x/m

Kep : CA +/+ SI -/Tho : vesikuler +/+ , s1 s2 reguler


Abd : BU (+), bekas op tertutup kassa steril
Ext : Akral hangat, nadi kuat
A

: Post Op laparotomi a/i KET hari ketiga

cefadroxil 500mg/12 jam

As. Mefenamat 500mg/8 jam

- Folamil 1 tab/ 24 jam


26 september 2015
S

: keluhan (-) BAB (+) BAK (+)

O :

KU

: baik

Kesadaran : Compos Mentis

TD

: 100/70 mmHg

: 100 x/m

RR

: 24 x/m

Suhu

: 36,7 oC

Kep : CA -/- SI -/Tho : vesikuler +/+ , s1 s2 reguler


Abd : BU (+), bekas op tertutup kassa steril
Ext : Akral hangat, nadi kuat
A

: Post Op laparotomi a/i KET H4

: BLPL, VIP Albumin 3x1, folamil 1x1, As. Mefenamat 3x500, cefadroxil 2x500

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
BAB II
Tinjauan Pustaka
Kehamilan Ektopik Terganggu
A. Definisi Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik didefinisikan sebagai setiap kehamilan yang terjadi di luar kavum uteri,
yaitu bila sel telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum
uteri.Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada
parsinterstitialis tuba dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus tetapi jelas bersifat
ektopik.Hampir 95% kehamilan ektopik terjadi di berbagai segmen Tuba Fallopii (55% pars
ampullaris, 25% isthmus, dan 17% fimbriae) dengan 5% sisanya terdapat di ovarium, rongga
peritoneum, atau didalams serviks. Apabila terjadi rupture di lokasi implantasi kehamilan, maka
akan terjadi keadaan perdarahan masif dan nyeri abdomen akut yang disebut kehamilan ektopik
terganggu.
B. Faktor Risiko
Ada berbagai macam faktor yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Namun kehamilan
ektopik juga dapat terjadi pada wanita tanpa faktor risiko.Lebih dari setengah kehamilan ektopik
yang berhasil diidentifikasi ditemukan pada wanita tanpa ada faktor resiko.
Faktor risiko kehamilan ektopik adalah:
1. Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya
Merupakan faktor risiko paling besar untuk kehamilan ektopik. Angka kekambuhan
sebesar 15% setelah kehamilan ektopik pertama danmeningkat sebanyak 30% setelah
kehamilan ektopik kedua.
2. Penggunaan kontrasepsi spiral dan pil progesteron
Kehamilan ektopik meningkat apabila ketika hamil masihmenggunakan kontrasepsi
spiral (3-4%). Pil yang mengandung hormone progesteron juga meningkatkan kehamilan
ektopik karena dapat mengganggu pergerakan sel rambut silia di saluran tuba yang
membawa sel telur yang sudah dibuahi untuk berimplantasi ke dalam rahim.
3. Kerusakan dari saluran tuba
Faktor dalam lumen tuba:
9

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS

Endosalpingitis dapat menyebabkan lumen tuba menyempit atau membentuk kantong

buntu akibat perlekatan endosalping.


Pada Hipoplasia uteri, lumen tuba sempit dan berkeluk-keluk dan hal ini disertai

gangguan fungsi silia endosalping.


Operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapatmenjadi sebab lumen tuba
menyempit.

Faktor pada dinding tuba


Endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yangdibuahi dalam tuba
Divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi
di tempat itu.
Faktor di luar dinding tuba:

Perlekatan peritubal dengan ditorsi atau lekukan tuba dapatmenghambat perjalanan telur.
Tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba

Faktor lain

Migrasi luar ovum yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiriatau sebaliknya. Hal
ini dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus, pertumbuhan telur

yang terlalu cepat dapatmenyebabkan implantasi prematur.


Fertilisasi in vitro.

C. Patologi
Proses implantasi ovum yang dibuahi yang terjadi di tuba pada dasarnya sama dengan halnya
di kavum uteri. Telur di tuba bernidasi secara kolumner atau interkolumner. Implantasi secara
kolumner yaitu telur berimplantasi pada ujung atau sisi jonjot endosalping. Perkembangan telur
selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini dan
kemudian diresorpsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara dua jonjot
endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh
lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudo kapsularis. Karena
pembentukan desidua di tuba tidak sempurna, dengan mudah vilikorialis menembus endosalping
dan masuk ke dalam lapisan otot-otot tubadengan merusak jaringan dan pembuluh darah.
10

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi,
tebalnya dinding tuba dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasitrofoblas.
Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditas dan
trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek. Endometrium dapat pula berubah menjadi desidua.
Setelah janin mati,desidua dalam uterus mengalami degenerasi dan kemudian dikeluarkan
berkeping-keping atau dilepaskan secara utuh. Perdarahan pervaginam yang dijumpai pada
kehamilan ektopik terganggu berasal dari uterus dan disebabkan oleh pelepasan desidua yang
degeneratif. Tuba bukanlah tempat untuk pertumbuhan hasil konsepsi, sehingga tidak mungkin
janin tumbuh secara utuh seperti dalam uterus. Sebagian besar kehamilan tuba terganggu pada
umur kehamilan antara 6 sampai 10minggu. Terdapat beberapa kemungkinan mengenai nasib
kehamilan dalam tuba yaitu:
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat matikarena vaskularisasi
kurang dan dengan mudah terjadi resorpsi total.Dalam keadaan ini penderita tidak
mengeluh apa-apa dan haidnyaterlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluhdarah oleh villi koriales
pada dinding tuba di tempat implantasi dapatmelepaskan mudigah dari dinding tersebut
bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian
atauseluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnyadikeluarkan dalam
lumen tuba dan kemudian didorong oleh darah kearah ostium tuba abdominale.
Perdarahan yang berlangsung terusmenyebabkan tuba membesar dan kebiru-biruan
(Hematosalping) danselanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium
tuba,berkumpul di kavum douglas dan akan membentuk hematokelretrouterina.

3. Ruptur dinding tuba


Ruptur tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus danbiasanya pada
kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada parsinterstitialis terjadi pada kehamilan yang
11

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
lebih lanjut. Faktor utamayang menyebabkan ruptur ialah penembusan villi koriales ke
dalamlapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadisecara spontan
atau karena trauma ringan. Darah dapat mengalir kedalam rongga perut melalui ostium
tuba abdominale. Bila ostium tubatersumbat, ruptur sekunder dapat terjadi. Dalam hal ini,
dinding tubayang telah menipis oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darahdalam
tuba. Kadang-kadang ruptur terjadi di arah ligamentum latumdan terbentuk hematoma
intraligamenter antara 2 lapisan ligamentumtersebut. Jika janin hidup terus, dapat terjadi
kehamilanintraligamenter.Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari
tuba,tetapi bila robekan tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsidikeluarkan
dari tuba. Nasib janin bergantung pada tuanya kehamilandan kerusakan yang diderita.
Bila janin mati dan masih kecil, dapatdiresorpsi seluruhnya, dan bila besar dapat diubah
menjadi litopedion.Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi
olehkantong amnion dan dengan plasenta masih utuh kemungkinan tumbuhterus dalam
rongga perut, sehingga terjadi kehamilan ektpik lanjut ataukehamilan abdominal
sekunder. Untuk mencukupi kebutuhan makanan bagi janin, plasenta dari tuba akan
meluaskan implantasinya ke jaringan sekitarnya misalnya ke sebagian uterus, ligamentum
latum,dasar panggul dan usus.
F. Jenis Kehamilan Ektopik
1.Kehamilan Pars Interstisialis Tuba Kehamilan
Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba. Keadaan
ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Rupture pada keadaan
ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapai akhir bulan keempat. Perdarahan yang
terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan kematian. Tindakan
operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum abdomen dari
darah dan sisa jaringankonsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan melakukan
irisanbaji (wegde resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialisberada.
2.Kehamilan ektopik ganda

12

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
Sangat jarang kehamilan ektopik berlangsung bersamaan dengan kehamilan
intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy).
Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.000 40.000 persalinan. Di Indonesia sudah
dilaporkan beberapa kasus. Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu
operasi kehamilan ektopik yang terganggu. Pada laparotomi ditemukan uterusyang
membesar sesuai dengan tuanya kehamilan dan 2 korpora lutea.
3.Kehamilan Ovarial
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut
ditegakkan atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg,yakni:
a.Tuba pada sisi kehamilan harus normal
b.Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
c.Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary proprium
d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong janin. Diagnosis
yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan ovarium dengan
trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi rupture pada
kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat
pulamengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture,ditemukan benjolan
dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovariumyang mengandung darah, vili korialis dan
mungkin juga selaput mudigah.
4.Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum
servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan
berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.
Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif
oleh karena perdarahan. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam dapat menyebabkan
banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi
totalis. Paalman dan Mc ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagaiberikut
a.Ostium uteri internum tertutup
13

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
b.Ostium uteri eksternum terbuka sebagian
c.Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoservik
d.Perdarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri.
Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri,sehingga terbentuk
hour-glass uterus
5.Kehamilan ektopik lanjut
Merupakan kehamilan ektopik dimana janin dapat tumbuh terus karena mendapat cukup
zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang meluaskan implantasinya ke jaringan
sekitar misalnya ligamentum latum, uterus, dasar panggul, usus dan sebagainya. Dalam
keadaan demikian, anatomi sudah kabur. Kehamilan ektopik lanjut biasanya terjadi
sekunder dari kehamilan tuba yang mengalami abortus atau ruptur dan janin dikeluarkan
dari tuba dalam keadaan masih diselubungi oleh kantung ketuban dengan plasenta yang
masih utuh yang akan terus tumbuh terus di tempat implantasinya yang baru.
Angka kejadian kehamilan ektopik lanjut di RSCM, Jakarta daritahun 1967 1972 yaitu 1
di antara 1065 persalinan. Berbagai penulis mengemukakan angka antara 1 : 2000
persalinan sampai 1 : 8500 persalinan.
G. Gambaran Klinik
Kehamilan ektopik terganggu
Gejala dan tanda kehamilan tuba tergangu sangat berbeda-beda dari perdarahan banyak yang
tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas. Gejala dan tanda
bergantung padalamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanyakehamilan,
derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umumpenderita sebelum hamil.
Diagnosis kehamilan ektopik terganggu pada jenis yang mendadak atau akut biasanya
tidak sulit. Nyeri merupakan keluhan utama padakehamilan ektopik terganggu (KET). Pada
ruptur tuba, nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan
perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan, tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat serta
perdarahan yang lebih banyak dapat menimbulkan syok, ujung ekstremitas pucat, basah dan dingin.
Rasanyeri mula-mula terdapat dalam satu sisi, tetapi setelah darah masuk kedalam rongga perut,
14

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
rasa nyeri menjalar ke bagian tengah atau keseluruh perut bawah dan bila membentuk hematokel
retrouterina menyebabkan defekasi nyeri.
Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua padakehamilan ektopik
terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin dan berasal dari kavum uteri karena pelepasan
desidua.

Perdarahan

dari

uterus

biasanya

tidak

banyak

dan

berwarna

coklat

tua.Frekuensiperdarahan ditemukan dari 51-93%. Perdarahan berarti gangguanpembentukan Hcg


(human chorionic gonadotropin). Yang menonjol ialah penderita tampak kesakitan, pucat dan
pada pemeriksaan ditemukan tanda-tanda syok serta perdarahan rongg aperut. Pada pemeriksaan
ginekologik ditemukan serviks yang nyeri bila digerakkan dan kavum Douglas yang menonjol
dan nyeri raba. Pada abortus tuba biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di sampinguterus
dalam berbagai ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retouterina dapat diraba sebagai tumor
di kavum Douglas. Kesulitan diagnosis biasanya terjadi pada kehamilan ektopik terganggu jenis
atipik atau menahun. Kelambatan haid tidak jelas,tanda dan gejala kehamilan muda tidak jelas,
demikian pula nyeri perut tidak nyata dan sering penderita tampak tidak terlalu pucat. Hal ini
dapat terjadi apabila perdarahan pada kehamilan ektopik yang terganggu berlangsung lambat.
Dalam keadaan yang demikian, alat bantu diagnostik sangat diperlukan untuk memastikan
diagnosis.
H. Diagnosis
Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum terganggu demikian
besarnya sehingga sebagian besar penderita mengalami abortus tuba atau ruptur ruba sebelum
keadaan menjadi jelas. Alat bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi
(USG),laparoskopi atau kuldoskopi.
1. Anamnesis
Haid biasanya terlambat untuk beberapa waktu, dan kadang-kadang terdapat gejala subyektif
kehamilan muda.Nyeri abdominal terutama bagian bawah dan perdarahan pervaginam pada
trimester pertama kehamilan merupakan tanda dan gejala klinis yang mengarah ke diagnosis
kehamilan ektopik. Gejala-gejala nyeri abdominal dan perdarahan pervaginam tidak terlalu
spesifik atau juga sensitif.
2. Pemeriksaan umum:
15

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
Penderita tampak kesakitan dan pucat. Pada perdarahan dalam rongga perut tanda-tanda
syok dapat ditemukan. Pada jenis tidak mendadak perut bagian bawah hanya sedikit menggembung dan
nyeri tekan. Kehamilan ektopik yang belum terganggu tidak dapat di diagnosis secara tepat
semata-mata atas adanya gejala-gejala klinis danpemeriksaan fisik.
3. Pemeriksaan ginekologi:
Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan rasa
nyeri. Bila uterus dapat diraba, maka akan teraba sedikit membesar dan kadang-kadang
terabatumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Kavum Douglas yang
menonjol dan nyeri-raba menunjukkan adanya hematokelretrouterina. Suhu kadang-kadang naik
sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. Hampir semua kehamilan ektopik
didiagnosis antara kehamilan 5 dan12 minggu. Identifikasi dari tempat implantasi embrio lebih
awal daripada kehamilan 5 minggu melampaui kemampuan teknik-teknik diagnostik yang ada.
Pada usia kehamilan 12 minggu, kehamilan ektopik telah memperlihatkan gejala-gejala sekunder
terhadap terjadinya rupture atau uterus pada wanita dengan kehamilan intrauteri yang normal
telah mengalami pembesaran yang berbeda dengan bentuk dari kehamilan ektopik.
4. Pemeriksaan laboratorium:
Pemeriksaan hemoglobin dan jumlah seldarah merah berguna dalam menegakkan diagnosis
kehamilan ektopik terganggu, terutama bila ada tanda-tanda perdarahan dalam rongga perut.
Pada kasus tidak mendadak biasanya ditemukan anemia, tetapi harus diingat bahwa penurunan
hemoglobin baru terlihat setelah 24 jam. Perhitungan leukosit secara berturut menunjukkan
adanya perdarahan bilaleukosit meningkat (leukositosis). Untuk membedakan kehamilan
ektopik dari infeksi pelvik dapat diperhatikan jumlah leukosit. Jumlah leukosit yang lebih dari
20.000 biasanya menunjukkan infeksi pelvik. Penting untuk mendiagnosis ada tidaknya
kehamilan. Cara yang paling mudah ialah dengan melakukan pemeriksaan konsentrasi hormon
humanchorionic gonadotropin (-hCG) dalam urin atau serum. Hormon ini dapatdideteksi paling
awal pada satu minggu sebelum tanggal menstruasi berikutnya. Konsentrasi serum yang sudah dapat
dideteksi ialah 5 IU/L,sedangkan pada urin ialah 20 50 IU/L.Tes kehamilan negatif
tidak menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik terganggu karenakematian hasil konsepsi
dan degenerasi trofoblas menyebabkan humanchorionic gonadotropin menurun dan menyebabkan tes
negatif. Tes kehamilan positif juga tidak dapat mengidentifikasi lokasi kantunggestasional.
16

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
Meskipun demikian, wanita dengan kehamilan ektopik cenderung memiliki level -hCG yang
rendah dibandingkan kehamilan intrauterin.
5. Kuldosentesis
Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah terdapat darah dalam kavum Douglas. Cara ini
sangat berguna untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosentesis
yaitu :
-

Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi.


Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
Spekulum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengantenakulum, kemudian

dilakukan traksi ke depan sehingga forniksposterior ditampakkan


Jarum spinal no. 18 ditusukkan ke dalam kavum douglas dandengan semprit 10 ml
dilakukan pengisapan.

Hasil positif bila dikeluarkan darah berwarna coklat sampai hitam yangtdak membeku atau
berupa bekuan-bekuan kecil.
Hasil negatif bila cairan yang dihisap berupa :

Cairan jernih yang mungkin berasal dari cairan peritoneum normalatau kista ovarium

yang pecah.Nanah yang mungkin berasal dari penyakit radang pelvis atauradang appendiks yang pecah

(nanah harus dikultur).Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akanmembeku, darah ini berasal

dari arteri atau vena yang tertusuk.


6. Ultrasonografi
Cara yang paling efisien untuk mengeluarkan adanya kehamilan ektopik adalah
mendiagnosis suatu kehamilan intrauteri. Cara yang terbaik untuk mengkonfirmasi satu
kehamilan intrauteri adalah dengan menggunakan ultrasonografi. Sensitivitas dan spesifisitas
dari diagnosis kehamilan intrauteri dengan menggunakan modalitas inimencapai 100% pada
kehamilan diatas 5,5 minggu. Sebaliknya identifikasi kehamilan ektopik dengan ultrasonografi
lebih sulit (kurang sensitif) dan kurang spesifik.
7. Laparoskopi
17

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk kehamilan ektopik apabila hasil
penilaian prosedur diagnostik yang lain meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, alat
kandungan bagian dalam dapat dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium,tuba,
kavum Douglas dan ligamentum latum. Adanya darah dalam rongga pelvis mempersulit
visualisasi alat kandungan tetapi hal ini menjadi indikasi untuk dilakukan laparotomi.
I. Penatalaksanaan
Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dalam tindakan demikian
beberapa hal perlu diperhatikan dan dipertimbangkan yaitu:
1.kondisi penderita saat itu
2.keinginan penderita akan fungsi reproduksinya
3.lokasi kehamilan ektopik
4.kondisi anatomik organ pelvis
Hasil pertimbangan ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi pada
kehamilan tuba atau dapat dilakukan pembedahan konservatif yaitu hanya dilakukan
salpingostomi atau reanastomosis tuba.Apabila kondisi penderita buruk, misalnya dalam keadaan
syok, lebih baik dilakukan salpingektomi.
1.Pembedahan
Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada KET
dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri dapat dibagi
atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif terutama ditujukan
pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya.Pendekatan dengan pembedahan
konservatif ini mungkin dilakukan apabila diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan
sehingga belum terjadi ruptur pada tuba.
a.

Salpingotomi linier

Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada kehamilan tuba
yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari75% kehamilan ektopik terjadi pada 2/3 bagian
luar dari tuba. Prosedur inidimulai dengan menampakkan, mengangkat, dan menstabilisasi tuba.
Satuinsisi linier dibuat diatas segmen tuba yang meregang. Produk kehamilandikeluarkan dengan
hati-hati dari dalam lumen. Setiap sisa trofoblas yangada harus dibersihkan dengan melakukan
18

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
irigasi pada lumen denganmenggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah
kerusakanlebih jauh pada mukosa. Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harusdilakukan,
karena kegagalan pada tindakan ini akan menyebabkanperdarahan postoperasi yang akan
membawa pada terjadinya adhesiintralumen. Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan
terputus, jahitan harus diperhatikan hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisanserosa dan
lapisan otot dan tidak ada tegangan yang berlebihan.
b. Reseksi segmental
Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagaisatu alternatif dari
salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi. Tujuan lainnya
adalah dengan merestorasiarsitektur normal tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang
sedikitdipertimbangkan untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yangberdekatan harus diinsisi
dan dipisahkan dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum
latum. Jahitanseromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe.
c.

Salpingektomi

Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalamiruptur, karena perdarahan
intraabdominal akan terjadi dan harus segeradiatasi. Hemoperitonium yang luas akan
menempatkan

pasien

padakeadaan

krisis

kardiopulmunonal

yang

serius.

Insisi

suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan, dan tuba yang meregang diangkat.Mesosalping diklem
berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengantuba. Tuba kemudian dieksisi dengan
memotong irisan kecil padamyometrium di daerah cornu uteri, hindari insisi yang terlalu dalam
ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan benang absorable 0 digunakan untuk
menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalpingditutup dengan jahitan terputus dengan
menggunakan benang absorbable.Hemostasis yang komplit sangat penting untuk mencegah
terjadinyahematom pada ligamentum latum.
2. Medisinalis
Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal,
memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan dari
ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan secara
medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntungan yaitu
19

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
kuranginvasif, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan fungsi fertilitas
dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. Pada kasus kehamilan ektopik di
pars ampularis tuba yang belum pecahpernah dicoba ditangani menggunakan kemoterapi untuk
menghindari tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah:
1.Kehamian di pars ampularis tuba belum pecah
2.Diameter kantong gestasi4cm
3.Perdarahan dalam rongga perut100 ml4.
Tanda vital baik dan stabil Obat yang digunakan ialah methotreksat (MTX) 1 mg/kgBB
i.v. dan faktor sitrovorm 0,1 mg/kgBB i.m. berselang seling setiap hari selama 8 hari.
Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhisintesis DNA dan
multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini akan
menghentikan proliferasitrofoblas. Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im atau
injeksilokal dengan panduan USG atau laparoskopi. Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu
kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus
berhasil diobati dengan lain. Efek samping yang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis
yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus,supresi sumsum tulang,
nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia,dermatitis, pneumonitis, dan hipersensitivitas.
Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis, disfungsi hepar
reversibel,supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai pemberian
folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam folat namun
tidak tergantung pada enzim dihydrofolatreduktase. Pemberian folinic acid ini akan
menyelamatkan sel-sel normaldan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. Sebelumnya
penderita diperiksa dulu kadar hCG, fungsi hepar, kreatinin, golongan dara h.Pada hari ke-4 dan
ke-7 setelah pemberian MTX, kadar hCG diperiksakembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau
lebih, dari kadar yang diperiksa pada hari ke-4 maka MTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG
diperiksa setiap minggu sampai hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan USG transvaginal setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya
meningkat dibandingkan kadarhari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka
diberikanMTX 50 mg/m2 kedua.Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda
20

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
inisebesar 94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat
dosis atau kombinasi dengan leucovorin 0,1mg/kgBB.Kontraindikasi pemberian MTX absolut
adalah ruptur tuba, adanya penyakit ginjal atau hepar yang aktif. Sedangkan kontraindikasi
relatif adalah nyeri abdomen.
J. Prognosis
Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dan
persediaan darah yang cukup. Hellman dkk.,(1971) melaporkan 1 kematian diantara 826 kasus, Wilson
dkk., (1971) melaporkan 1 kematian diantara 591 kasus. Akan tetapi bila pertolonganterlambat
angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970)mendapatkan angka kematian 2 dari 120
kasus. Sedangkan Tardjimandkk., (1973) mendapatkan angka kematian 4 dari 138 kehamilan
ektopik.Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian
perempuan menjadi steril setelah mengalamikehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka
kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0-14,6%. Untuk perempuan dengan jumlah
anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salpingektomi bilateralis dan
sebelumnya perlu mendapat persetujuan suami dan isteri.

21

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS

BAB III
PEMBAHASAN
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik terdapat beberapa tanda dan gejala klinik pada
pasien ini dapat ditentukan kemungkinan jenis penyakit yang diderita yaitu :
1. Anamnesis didapatkan bahwa pasien terlambat haid, HPMT : 27 Juli 2015. Pasien tidak
melakukan PP Test, pasien merasa yakin dirinya hamil, karena siklus menstruasi pasien
selalu teratur. Selain keluhan terlambat haid, pasien juga memiliki keluhan nyeri perut
bagian bawah yang sangat sakit disertai rasa mual.
Pada kehamilan ektopik terganggu, dari anamnesis dapat diketahui tentang riwayat
amenorrhea, keluhan subyektif kehamilan muda, keluhan nyeri perut bagian bawah, dan
bisa ditemukan faktor risiko. Pasien tidak memiliki riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya, dan tidak sedang menggunakan kontrasepsis Pil maupun IUD.
2. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign

: didapatkan tekanan darah yang rendah (90/60mmHg), peningkatan nadi

(120x/menit).
Px Abdomen :
inspeksi perut tidak tampak membesar, auskultasi peristaltik (+) bising usus (+), Palpasi
supel, nyeri tekan (+) massa (-), Perkusi : Timphani.
Gejala klinis pada kehamilan ektopik ditemukan pada hasil pemeriksaan fisik pasien Ny.
U yaitu : tanda akut abdomen (nyeri tekan abdomen dan hipotensi)
Pemeriksaan Dalam :
nyeri goyang porsio (+), porsio mencucu, tidak ada pembukaan, STLD (-).
Pada pemeriksaan dalam, kehamilan ektopik terganggu akan didapatkan, nyeri goyang
portio dan dapat teraba kavum douglas.
3. Pemeriksaan Laboratorium
Pada Pasien ini didapatkan penurunan nilai Hemoglobin dari nilai normal (7,1 gr/dl),
penurunan nilai Hematokrit dari nilai normal (20,7%).

22

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

REFLEKSI KASUS
DAFTAR PUSTAKA
Prawirohardjo, S., 2005, Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan,Jakarta Pusat : Yayasan Bina
Pustaka.
http://digilib.unsri.ac.id/download/Kehamilan%20Ektopik.pdf.
http://adulgopar.files.wordpress.com/2009/12/kehamilan-ektopik.pdf.
http://www.lusa.web.id/nidasi-atau-implantasi/.
Prawirohardjo, S., 2007, Kehamilan Ektopik dalamIlmu Bedah Kebidanan, Jakarta Pusat :
Yayasan Bina Pustaka.
Murray, H., Baakdah, H., Bardell, T., Tulandi, T., Diagnosis andTreatment of Ectopic Pregnancy,
CMA Media Inc.(CMAJ),2005;173(8), diunduh dari http://www.cmaj.ca.full.pdf+html.
http://www.surgeryencyclopedia.com/images/gesu_03_img0187.jpg

Yogyakarta, 13 Oktober 2015


Dokter Pembimbing

dr. Tri Budianto, Sp.OG

23