BAB II

Borang Portofolio Kasus

No. ID dan Nama Peserta
No. ID dan Nama Wahana
Topik
Kolelitiasis
Tanggal (kasus)
Nama Pasien

dr. Rizky Desebrina

RSUD Adnaan WD Payakumbuh
18 Desember 2016
Ny. DP

No. RM :

Tanggal Presentasi

19 Januari 2016

Pendamping :

034254
dr. Matruzi & dr. Elsa

Sri Fadila
Ruang Konfrens RSUD Adnaan WD Payakumbuh

Tempat Presentasi
Objektif Presentasi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi Pasien perempuan, usia 28 tahun, datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas
Tujuan
Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan awal kolelitiasis
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Bahasan
Cara
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos
Membahas
Data Pasien
Nama : Ny. DP
No. Registrasi : 034254
Nama RS : RSUD Adnaan WD Payakumbuh
Telp :
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Nyeri perut kanan atas sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri muncul tiba-tiba,
dirasakan hilang timbul, dan semakin meningkat. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke
punggung. Nyeri tidak menghilang dengan perubahan posisi, nyeri seperti ditusuk-tusuk,
Mual (+), muntah (-)
Demam (-)
BAB : konsistensi biasa, frekuensi 1x/ hari, terakhir kali 3 jam sebelum keluhan timbul.
BAK warna seperti teh disangkal, nyeri BAK (-)
2. Riwayat Pengobatan : Pasien meminum obat maag yang dibeli sendiri, namun nyeri tidak
hilang.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit : Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien memiliki berat badan berlebih sejak kecil. Pasien sering mengonsumsi
makanan tinggi lemak. Pasien menggunakan pil kontrasepsi selama 5 tahun terakhir.
4. Riwayat Keluarga : Anak pertama dari 3 orang bersaudara. Tidak ada anggota keluarga yang
pernah mengalami keluhan serupa. Ayah pasien juga memiliki berat badan berlebih.
1

5. Riwayat Pekerjaan : Ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : Tinggal di rumah bersama suami, 1 orang anak, ayah
serta ibu pasien.
7. Lain-lain :
PEMERIKSAAN FISIK
Umum
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran
: Composmentis
Nadi/ irama
: kuat angkat, irama teratur, frekuensi 82x/menit
Pernafasan
: teratur, frekuensi 20x/menit
Tekanan darah
: 130/90 mmHg
Suhu
: 37,1oC
BB : 82 kg TB 160cm
Turgor kulit
: baik
Kulit dan kuku
: ikterik (-), pucat (-), sianosis (-)
Mata
: konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Kelenjar getah bening
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB
Aksila
: tidak teraba pembesaran KGB
Inguinal
: tidak teraba pembesaran KGB
Toraks
Paru
Inspeksi
: simetris kiri dan kanan
Palpasi
: fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi
: ictus cordis tak terlihat
Palpasi
: ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi
: batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: irama murni, teratur, bising (-)
Abdomen
Inspeksi
: tidak membuncit
Palpasi
: supel, tidak teraba massa, hepar dan lien tak teraba, Ballotement
ginjal (-), nyeri tekan kuadran kanan atas (+), nyeri tekan epigastrium (+)
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) Normal
Punggung
: nyeri ketok CVA -/

Ekstremitas

: akral hangat, refilling kapiler < 2s, edem -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium:

Hb
: 13gr%
Leukosit
: 16.500/mm3
Trombosit : 305.000/mm3
2

Hematokrit : 39%

DIAGNOSIS: Kolik bilier ec susp kolelitiasis

TATALAKSANA

IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 3x30 mg (IV)
Injeksi Ranitidin 2x25mg (IV)
Injeksi Cefoperazone 2 x 1 gr (IV)

FOLLOW UP
19 Desember 2015
S/ Nyeri perut kanan atas (+) berkurang, mual berkurang, muntah (-)
O/ TD 130/80 mmHg, Nadi 78x/menit, Nafas 16x/menit, T : 36,9C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan abdomen regio kanan atas (+), perkusi
timpani
A/Suspek kolelitiasis
Kesan perbaikan
P/ Lanjutkan terapi dari IGD
Urdafalk 2x1 tab
Jadwalkan USG abdomen
20 Desember 2015
S/ Nyeri perut kanan atas (-) berkurang, mual (-), muntah (-)
O/ TD 130/80 mmHg, Nadi 82x/menit, Nafas 17x/menit, T : 36,8C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan abdomen regio kanan atas (+), perkusi
timpani
A/Suspek kolelitiasis
Kesan perbaikan
P/ Terapi lanjut
21 Desember 2015
S/ Nyeri perut kanan atas (-), mual (-), muntah (-)
O/ TD 130/80 mmHg, Nadi 80x/menit, Nafas 16x/menit, T : 37,1C
Abdomen : Bising usus (+) normal, palpasi supel, nyeri tekan abdomen regio kanan atas (-), perkusi
timpani
A/Suspek kolelitiasis
Kesan perbaikan
P/ Pasien boleh pulang, menunggu jadwal USG abdomen
Kontrol Poli Bedah
Obat pulang : Urdafalk 2x1 tab, Parasetamol 3x500mg
Hasil USG Abdomen :

Hati : dbn
Kandung empedu : tidak membesar, dinding menebal, terdapat 2 buah batu masing-masing
diameter 5 mm dan 6 mm
Pancreas, ginjal kanan dan kiri dbn
3

Kesan : cholecystitis kronik dengan gall stones D 5mm, 6 mm.

Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Kolelitiasis
2. Tatalaksana awal kolelitiasis
3. Pencegahan progresivitas penyakit kolelitiasis
4. Edukasi pada pasien tentang komplikasi kolelitiasis yang mungkin timbul
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri muncul tiba-tiba, dirasakan hilang timbul, dan semakin meningkat. Nyeri
dirasakan menjalar hingga ke punggung. Nyeri tidak menghilang dengan perubahan
posisi, nyeri seperti ditusuk-tusuk. Mual (+), muntah (-), demam (-). BAB konsistensi
dan frekuensi biasa, BAK warna seperti teh disangkal, nyeri BAK (-).Pasien
meminum obat maag yang dibeli sendiri, namun nyeri tidak hilang. Pasien belum
pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki berat badan
berlebih sejak kecil. Pasien menggunakan pil kontrasepsi selama 5 tahun terakhir.
Objektif :
Dari pemeriksaan fisik ditemukan : tekanan darah sedikit meningkat (130/90 mmHg),
pasien tidak demam (suhu 37,1C), nadi 82x/menit, nafas 20x/menit, pasien tergolong
obesitas dengan BMI 32, kulit dan sklera tidak ikterik, bising usus normal, terdapat
nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas dan epigastrium, tidak teraba massa, hepar
dan lien tidak teraba, pekusi timpani.
Assesment (penalaran klinis) :
Telah dilaporkan suatu kasus seorang pasien perempuan berumur 28 tahun dengan
diagnosis kerja: kolik bilier ec susp kolelitiasis. Dasar diagnosis pada pasien adalah dari
anamnesis didapatkan nyeri perut kanan atas yang muncul tiba-tiba, terasa seperti
ditusuk-tusuk, menjalar ke punggung, disertai dengan rasa mual, serta faktor risiko
jenis kelamin wanita usia produktif, obesitas, penggunaan kontrasepsi hormonal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan TD 130/90mmHg, nadi 82x/menit, nafas
20x/menit, BMI 32, terdapat nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas dan epigastrium.
Pada pemeriksaan laboratorium darah rutin, terdapat leukositosis 16.500/mm3.
Dari USG abdomen didapatkan kesan cholecystitis kronik dengan gall stones D
5mm, 6 mm.
4

Plan :
a. Diagnosis

Pasien didiagnosa kolik bilier ec susp kolelitiasis berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium.
b. Penatalaksaan dan Edukasi
Penatalaksaan di IGD:
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 3x30 mg (IV)
Injeksi Ranitidin 2x25mg (IV)
Injeksi Cefoperazone 2 x 1 gr (IV)
Penatalaksaan di Rawatan
IVFD RL 20 tpm
Injeksi Ketorolac 3x30 mg (IV)
Injeksi Ranitidin 2x25mg (IV)
Injeksi Cefoperazone 2 x 1 gr (IV)
Urdafalk 2x1 tab
Edukasi:

a. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang penyebab penyakitnya, yaitu

terbentuknya batu di kandung empedu yang menimbulkan rasa nyeri.
Pembentukan batu ini dipicu oleh tingginya kadar kolesterol.
b. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang perjalanan penyakitnya dan
komplikasi yang mungkin terjadi, yaitu batu bisa semakin besar dan
menyumbat saluran empedu dan kembali menimbulkan nyeri hebat.
c. Memberikan penjelasan kepada pasien tentang terapi yang akan diberikan
kepada pasien, yaitu pemberian asam urso-deoksikolat untuk melarutkan batu
serta pemeriksaan USG ulangan untuk menilai ukuran batu. Jika batu
bertambah besar, maka mungkin diperlukan terapi lanjutan seperti ESWL atau
pembedahan.