Lampiran 6

PERNYATAAN PERSETUJUAN

No. Kode Sampel :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

Umur

Alamat

Dengan ini mengizinkan keluarga saya (pasien) untuk menjadi sampel

penelitian yang dilakukan oleh mahasiswa Fakultas Kedokteran Program Studi
Ilmu Keperawatan Universitas Sam Ratulangi Manado atas nama Debby
Dianetrice Pontoh, dengan judul penelitian : Gambaran Ungkapan Marah
Terhadap Kemampuan Mengontrol Perilaku kekerasan Pada Klien Skizofrenia Di
Ruangan Waraney Rumah Sakit Jiwa Prof Dr. V.L.Ratumbuysang Propinsi
Sulawesi Utara
Saya berharap penelitian ini tidak akan mempunyai dampak negatif dan
merugikan saya dan keluarga, Demikian lembar pernyataan ini saya tanda tangani
untuk dipergunakan seperlunya.

Manado ,

Januari 2013

Responden