SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmaanirrahiim
Yang bertandatangan di bawah ini
Nama lengkap

:..

TTL

:..........................................................................................................

Univ/Fak/Jur/Angkt :..........................................................................................................
Dengan sadar dan hanya mengharap ridho Allah SWT serta mengikuti jejak rosulnya, pada hari
ini tanggal

(H) bertepatan dengan tanggal

(M)

menyatakan bersedia mengikuti dan melaksanakan dengan sepenuh hati ketentuan-ketentuan di

bawah ini :

Mengikuti Daurah Marhalah 1

Menjunjung Tinggi Hak Dan Kewajiban Saya Sebagai Kader
Mentaati Tata Aturan Organisasi
Menjaga Nama Baik Organisasi
Menjaga Nilai-Nilai Keislaman Dimanapun Dan Kapanpun
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun yang mempengaruhi pernyataan ini dan supaya dpat dipergunakan sebagaimana
semestinya.

Hormat saya,