CAPTULO

26

Auscultacin pulmonar
Las tres categoras de sonidos en la auscultacin pulmonar son los sonidos
respiratorios, la resonancia vocal (es decir, el sonido de la voz del paciente a travs
del estetoscopio), y los sonidos agregados (es decir, los sonidos distintos de los
sonidos respiratorios o la resonancia vocal). Casi todos los resultados analizados en
este captulo fueron descritos originalmente en 1819 por Laennec en su obra
maestra Tratado sobre las enfermedades del trax. 1

I. RUIDOS RESPIRATORIOS
A. HALLAZGOS
1. Murmullo vesicular versus sonidos respiratorios bronquiales
Hay dos tipos de sonidos respiratorios.
1. Murmullo vesicular, que normalmente se escucha sobre el trax posterior
2. Sonidos respiratorios bronquiales, que normalmente se escuchan sobre la
trquea y el pice derecho
Estos sonidos se distinguen por su tiempo, intensidad y tono (Fig. 28-1). El
murmullo vesicular es en su mayora un sonido inspiratorio que tiene una cualidad
entrecortada suave, que Laennec asemeja al sonido de susurro de las hojas en una
suave brisa.
Los sonidos bronquiales tienen un componente espiratorio prominente y de
calidad ms estridente, que suena como el aire que es soplado con fuerza a travs de
un tubo. (Por lo tanto, a veces se llaman sonidos respiratorios tubulares.) Los
sonidos respiratorios bronquiales son anormales cuando se producen ms all de la
parte posterior o lateral del trax (especialmente en las partes ms bajas). De
acuerdo a las enseanzas tradicionales, que a su vez se basan en los exmenes post
251

252 PARTE 6 LOS PULMONES

mortem, los sonidos de respiracin bronquial se producen en estos lugares slo si

una solidez, un colapso o una consolidacin pulmonar se encuentra contigua a la
pared del trax y se extiende a cierta distancia hacia el hilio. 7-9 Las causas
habituales son neumona y derrame pleural. (Los derrames pleurales grandes
presumiblemente comprimen el pulmn subyacente slo lo suficiente como para
alterar sus propiedades acsticas. 10 )
2. Puntuacin de sonidos respiratorios
Una caracterstica importante del murmullo vesicular es su intensidad, que puede ser
calificada utilizando un sistema de puntuacin desarrollado por Pardee. 11 De
acuerdo con este sistema, el mdico escucha secuencialmente ms de seis lugares en
el trax del paciente: porcin anterosuperior, lneas medio axilares y en las bases
posteriores. En cada sitio, los mdicos califican el sonido inspiratorio como ausente
(0 puntos), apenas audibles(1 punto), tenuespero definitivamente obles(2 puntos),
normal (3 puntos), o ms fuertes de lo normal (4 puntos). La puntuacin total del
paciente puede ir desde 0 (ausencia de ruidos respiratorios) a 24 (sonidos
respiratorios muy fuertes).
B. PATOGENIA
1. Murmullo vesicular
a. Origen
El componente inspiratorio del murmullo vesicular se origina en las partes
perifricas del pulmn, cerca de donde se coloca el estetoscopio. No representa una
simple filtracin de sonidos traqueales por el pulmn insuflado interpuesto. El

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 253

componente espiratorio vesicular se origina probablemente ms proximalmente, en

las vas respiratorias ms grandes. Varias lneas de evidencia apoyan estas
afirmaciones.
1. En los experimentos realizados con pulmones de oveja y ternera ms de un
siglo atrs, Bullar mantuvo las vas areas de ambos pulmones permeables, pero
insufl rtmicamente solo uno de los dos pulmones usando presin
negativa. 12 Demostr que se producen sonidos vesiculares slo si el tejido
pulmonar contiguo al estetoscopio est insuflado; si no est insuflado,
simplemente transmite los sonidos bronquiales de la va area superior.
2. La intensidad del componente inspiratorio del murmullo vesicular, corregido
para la velocidad de flujo en la boca, es aproximadamente proporcional a la
ventilacin regional. 13
3. El componente inspiratorio del murmullo vesicular sigue siendo el mismo
mientras el estetoscopio se mueve progresivamente desde la parte superior a la
parte inferior del trax posterior, aunque el componente espiratorio se vuelve ms
suave. 14
4. El murmullo vesicular tiene componentes de baja frecuencia de los cules
carecen los sonidos traqueales y no se pueden reproducir en los experimentos de
interposicin de pulmn insuflado entre la trquea y el estetoscopio. 2-4
b. Intensidad
La intensidad de los sonidos vesiculares es proporcional a la velocidad de flujo del
aire en la boca, que a su vez depende del esfuerzo y la capacidad ventilatoria del
paciente. 11,15,16 El murmullo vesicular es por lo tanto ms fuerte si una persona
normal respira fuertemente despus del ejercicio, y es dbil si la enfermedad
pulmonar obstructiva disminuye las tasas de flujo. 17 El murmullo vesicular tambin
se reduce cuando el aire o algn fluido se interponen entre la pared torcica y el
pulmn, como en pacientes con neumotrax o derrame pleural.
2. Sonidos bronquiales
Los sonidos respiratorios bronquiales se originan en las grandes vas areas
proximales. Normalmente se escuchan sobre el trax posterior pero no sobre la parte
superior del trax izquierdo, porque la trquea est contigua al pulmn derecho
cerca de la primera vrtebra torcica, pero est separada del pulmn izquierdo por la
mayor parte del mediastino. 18 La glotis no es necesaria para la produccin del
sonido, porque pueden producirse sonidos bronquiales en pacientes despus de la
laringectoma o despus de la intubacin. 19 La patognesis de los sonidos de
respiracin bronquial en la neumona y derrame pleural se discute ms adelante en la
seccin sobre Patognesis de la resonancia vocal.

254 PARTE 6 LOS PULMONES

C. SIGNIFICADO CLNICO
1. Intensidad de los sonidos respiratorios
Un puntaje respiratorio de 9 o menos en gran medida aumenta la probabilidad de
obstruccin crnica al flujo areo (cociente de probabilidad [CP] = 10.2; EBM
Box 28-1), y una puntuacin de 16 o ms en gran medida disminuye la probabilidad
(CP = 0.1). El puntaje respiratorio es superior a la "impresin general" del mdico
de la intensidad del sonido respiratorio en el diagnstico de obstruccin crnica al
flujo areo (CP = 3.2 para impresin general de sonidos respiratorios "disminuidos"
y CP = 0.5 para sonidos respiratorios "normales o aumentados"; ver EBM Box 281).
La presencia de sonidos respiratorios disminuidos unilateralmente aumenta
la probabilidad de derrame pleural en los pacientes hospitalizados con problemas
respiratorios (CP = 5.2); en pacientes con sndrome de dificultad respiratoria aguda
que reciben ventilacin mecnica, la ausencia de ruidos respiratorios sobre una
regin especfica del trax tambin aumenta la probabilidad de encontrar lquido
pleural subyacente (CP = 4.3). Adems, la aparicin de sonidos respiratorios
reducidos durante la provocacin con metacolina aumenta la probabilidad de asma
(CP = 4.2), y en pacientes con fiebre y tos, la aparicin de sonidos respiratorios
disminuidos aumenta modestamente la probabilidad de neumona (CP = 2.3).
La presencia de la intensidad normal de la respiracin disminuye en gran
medida la probabilidad de derrame pleural subyacente (CP = 0.1).
2. Sonidos respiratorios asimtricos despus de la intubacin
Si el tubo endotraqueal se coloca demasiado abajo durante la intubacin de un
paciente, se corre el riesgo de intubacin del bronquio principal derecho, dejando al
pulmn izquierdo sin ventilacin, una complicacin que lgicamente producira
ruidos respiratorios asimtricos. En estudios de pacientes despus de la intubacin,
los sonidos respiratorios asimtricos de hecho son patognomnicos de la intubacin
endobronquial (CP = 24.4; vase EBM Box 28-1), pero lo contrario no es cierto: La
presencia de sonidos respiratorios simtricos no disminuye significativamente la
probabilidad de intubacin endobronquial (CP = 0.7). Siempre se indica la
confirmacin de la colocacin del tubo apropiado por medios distintos de un examen
fsico.
3. Sonidos respiratorios bronquiales
En los pacientes con tos y fiebre, los sonidos respiratorios bronquiales aumentan la
probabilidad de neumona (CP = 3.3), aunque el signo es poco frecuente
(sensibilidad del 14%).

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 255

256 PARTE 6 LOS PULMONES

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 257

II. RESONANCIA VOCAL

A. Hallazgos
La resonancia vocal se refiere al sonido de la voz del paciente tal como se detecta a
travs de un estetoscopio colocado sobre el trax del paciente. Normalmente, la voz
suena apagada, dbil y uniforme en la mayor parte del trax inferior y posterior, y
las palabras son inentendibles. La resonancia vocal anormal se clasifica como
broncofona, pectoriloquia, o egofona, todos los trminos introducidos
originalmente por Laennec. 1 Aunque estas anomalas tienen definiciones distintas,
la patognesis de las tres es similar, y todas pueden aparecer simultneamente en el
mismo paciente, con frecuencia acompaadas de sonidos respiratorios bronquiales.
1. Broncofona
La broncofona describe una voz que es mucho ms fuerte de lo normal, como si los
sonidos se emitieran directamente en el estetoscopio. Las palabras del paciente no
son necesariamente entendibles.
2. Pectoriloquia
La pectoriloquia implica que las palabras del paciente son entendibles. La mayora
de los mdicos prueban esto al pedir al paciente que susurre las palabras "uno-dostres"; el susurro entendible se llama pectoriloquia susurrada.
3. Egofona
La egofona es una cualidad nasal peculiar del sonido de la voz del paciente, que
Laennec compar al "balido de una cabra." 1 Los mdicos suelen suscitar el hallazgo
haciendo que el paciente vocalice el "EE" y luego escuchando la transformacin
anormal del sonido en voz nasal alta "AH". (El sonido "AH" va desde la "a" de la
palabra hat /jat/ (sombrero) la "a" de la palabra cart /coart/ (compra); este hallazgo
a veces es llamado cambio E-A*.) Aunque todos los sonidos de las vocales son
alterados por el pulmn (incluso en el pulmn sano), lo que hace a la egofona
distintiva es la intensidad del cambio y la rapidez con la que aparece en un rea
pequea en un lado del trax. 36 Por lo tanto, antes de concluir que un paciente tiene
egofona, el mdico debe confirmar que un cambio similar del sonido est ausente
sobre la ubicacin idntica del trax opuesto.
B. PATOGENIA
La Figura 28-2 representa la transmisin de sonido desde la laringe a la pared
torcica en personas normales y en aquellas con neumona o derrame pleural. El
pulmn normal se comporta como un filtro de paso, lo que significa que transmite
* El cambio-E- A fue descubierto simultneamente en 1922 por Shibley 34 y Frschel. 35
Shipley lo descubri mientras realizaba pruebas para pectoriloquia en pacientes chinos . Pidi a los
pacientes que digan "uno-dos-tres" en el dialecto local (ee-er-san), y seal que el "EE" largo de
"uno" adquiri una alta calidad nasal "AH" en reas de neumona o derrame. 34

258 PARTE 6 LOS PULMONES

fcilmente sonidos de baja frecuencia (100 a 200 Hz), pero filtra los sonidos de alta
frecuencia (> 300 Hz). 6,37-39 Debido al frmito tctil (las vibraciones palpables de la
voz del paciente en la pared torcica) consiste en vibraciones de baja frecuencia
(100 a 200 Hz), es un hallazgo normal cuando es simtrico, aunque el frmito tctil
es naturalmente ms prominente en los hombres sanos que en las mujeres saludables
(es decir, las voces de los hombres son ms bajas en tono y por lo tanto es ms
probable que generen vibraciones de baja frecuencia que las voces de las
mujeres). El frmito tctil tambin disminuye a medida que una persona sana canta
una escala ascendente porque el pulmn subyacente resuena tan bien con tonos ms
altos.
La resonancia vocal anormal (es decir, la broncofona, pectoriloquia
susurrada, y egofona) requiere la transmisin de frecuencias ms altas (>300 Hz) a
la pared torcica; el habla entendible en voz baja requiere la transmisin de
frecuencias superiores a 400 Hz (es decir, pectoriloquia susurrada). El sonido "AH"
contiene ms energa de alta frecuencia que el sonido "EE". Si el pulmn subyacente
amplifica preferentemente la energa de alta frecuencia de un "EE" vocalizado,
puede hacer que se torne en una "AH" nasal (es decir, egofona). 6,38 Debido a que el
pulmn normal no transmite bien los sonidos de alta frecuencia (>300 Hz),
especialmente a la parte pstero-inferior y lateral del trax, la presencia de egofona
y sonidos respiratorios bronquiales en estos lugares siempre indica la presencia
de pulmn anormal entre las cuerdas vocales del paciente y el estetoscopio del
mdico.
De acuerdo con la Figura 28.2, el pulmn consolidado transmite ambas
frecuencias, altas y bajas; esto explica por qu los pacientes con neumona pueden
presentar simultneamente un frmito tctil mayor y una resonancia vocal anormal
(es decir, egofona). Un derrame pleural moderado o severo, por el contrario,
puede disminuir la transmisin de frecuencias por debajo de 200 a 300 Hz,
pero aumenta las superiores a 400 Hz, en comparacin con el pulmn
normal (vase la Fig. 28.2). 6,10,37-39 Esto explica por qu algunos pacientes con
derrame pleural exhiben tanto disminucin del frmito tctil como resonancia
vocal anormal (es decir, egofona).
No obstante, la egofona (resonancia vocal anormal) en pacientes con
derrame pleural es un hallazgo inconstante, y muchos pacientes en
muestran resonancia vocal reducida o ausente sobre el lado afectado (es decir, la
voz hablada del paciente es inaudible o marcadamente disminuida y la "AH" nasal
est ausente). El mismo Laennec ense que la egofona no siempre est presente en
el derrame pleural, pero aparece primero cuando los derrames son de tamao
moderado, luego desaparece mientras los derrames continan creciendo ms, y
finalmente reaparece cuando los derrames se comienzan a resolver. 1 La explicacin
convencional para estos hallazgos es que el pulmn atelectsico, descansando en la
parte superior de un derrame, se mantiene lo suficientemente cerca de la pared del

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 259

trax para llevar a cabo preferentemente sonidos de frecuencia lo suficientemente

alta para producir la resonancia vocal anormal (ms fuerte cerca del ngulo de la
escpula); mientras los derrames continan creciendo ms, la distancia entre el
pulmn comprimido y la pared torcica aumenta y la egofona desaparece.
Esta explicacin no ha sido verificada, y sigue siendo un misterio el por qu
algunos pacientes con derrame tienen egofona prominente en grandes reas de la
pared torcica posterior sin embargo, otros presentan resonancia vocal
disminuida. El nico estudio de este hallazgo muestra que los derrames pleurales
que producen resonancia vocal anormal (por ejemplo, egofona) tienen presiones
intrapleurales positivas superiores a los derrames sin el hallazgo. 10 Desde un punto
de vista acstico, las variables responsables de la resonancia vocal anormal podran
incluir no slo el tamao de derrame y la condicin del pulmn comprimido
subyacente, sino tambin la distancia entre el pulmn y la pared torcica, la
viscosidad del fluido pleural, y la condicin de la superficie pleural inflamada y la
pared torcica.
C. SIGNIFICADO CLNICO
La resonancia vocal anormal tiene el mismo significado (y patognesis) que los
sonidos respiratorios bronquiales. En pacientes con tos y fiebre, el hallazgo de
egofona aumenta la probabilidad de neumona (CP = 4.1; ver EBM Box 28-1), y en
pacientes hospitalizados con una variedad de problemas respiratorios, el hallazgo de
la resonancia vocal disminuida (es decir, la disminucin de intensidad de la voz
cuando el paciente est recitando nmeros) aumenta la probabilidad de un derrame
pleural subyacente (CP = 6.5).
De acuerdo con las enseanzas tradicionales, un bronquio obstruido debe
disminuir la resonancia vocal. Sin embargo, esta enseanza es probablemente
incorrecta, basada en la observacin de que los tumores de algunos pacientes con
egofona y neumona han obstruido los bronquios 38 y experimentos que muestran
que el sonido se transmite por la sustancia porosa del propio pulmn hacia la pared
torcica, no hacia los conductos de las vas respiratorias.* 40

III. SONIDOS AGREGADOS

A. INTRODUCCIN
Los sonidos agregados son todos los sonidos escuchados durante la auscultacin
aparte de los sonidos respiratorios o la resonancia vocal. Los sonidos agregados
* Las caractersticas acsticas del sonido transmitido son las mismas si el paciente respira aire o una
mezcla de oxgeno y helio. Si el sonido se transmite por las vas respiratorias, sus caractersticas
podran cambiar con diferentes mezclas de gases. 40

260 PARTE 6 LOS PULMONES

comunes son los estertores, frote, sibilancias, roncus y estridor.

Los sonidos agregados tienen la nomenclatura ms ambigua y confusa de
todos los diagnsticos fsicos, y los estudios muestran que los clnicos utilizan hasta
16 trminos diferentes en las publicaciones cientficas para describir sonidos
similares. 41 Esta confusin se debe a los primeros das de la auscultacin y los
escritos de Laennec, que, en la primera edicin de su tratado, identific cinco
sonidos extraos pero los llamaba a todos estertores, distinguindolos nicamente
aadiendo adjetivos (por ejemplo, "crepitacin ral hmeda" para un sonido
crepitante o "sibilancia ral seca" para una sibilancia). 1,42 En ediciones posteriores,
Laennec sustituy al roncus por ral porque l se preocup de que los pacientes
confundieran los rales con el estertor caracterstico del momento de la muerte
(ral significa sonajero). En 1831, un editor britnico introdujo el trmino anglosajn
sibilancia, otra vez para referirse a todos los sonidos pulmonares. 42 Por ltimo,
Robertson en 1957 propuso utilizar el trmino chisporroteo para los sonidos
discontinuos y sibilancias para los sonidos musicales continuos, y sugiri
eliminar ral y roncus en conjunto. 43
Segn la Sociedad Americana del Trax, los trminos recomendados para los
sonidos pulmares, en funcin de sus caractersticas acsticas, 44 son crepitacin para
los sonidos discontinuos y sibilancias o roncus para los sonidos continuos (Tabla
28-1).

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 261

B. HALLAZGOS
1. Crepitaciones
Los estertores son ruidos discontinuos, que se asemejan al sonido producido por el
roce de mechones de pelo entre s junto a la oreja o al separar bandas de
velcro. Hay crepitaciones gruesas, que son fuertes, de tono bajo, y menores en
nmero por cada respiracin y crepitaciones finas, que son suaves y ms agudas, y
en mayor nmero por respiracin. Las crepitaciones que aparecen temprano durante
la inspiracin y no continan ms all de la meso-inspiracin se
llaman inspiratorias tempranas; las que continan en la segunda mitad de la
inspiracin son llamadas crepitaciones inspiratorias tardas. 47 Muchos mdicos
estadounidenses siguen utilizando la palabra ral como sinnimo de crepitacin,
aunque los mdicos britnicos utilizan ms a menudo crepitacin. 48,49
El trmino crepitaciones posturales, puede tener importancia despus de un
infarto de miocardio (ver la seccin de significado clnico, a continuacin), describe
crepitaciones que aparecen cuando el paciente est en posicin supina, pero
desaparecen cuando el paciente est en la posicin sentada. Para obtener el hallazgo,
el mdico escucha a la pared inferior del trax cerca de la lnea axilar posterior con
el paciente en tres posiciones secuenciales: sentado, en posicin supina, y en
posicin supina con las piernas elevadas a 30 grados. 50 El mdico lo escucha slo
despus de que el paciente ha estado en cada una de las posiciones durante 3
minutos. Si las crepitaciones estn ausentes cuando el paciente est en posicin
vertical, pero aparece cuando el paciente ha pasado a supina o tiene las piernas
elevadas, la prueba es positiva (es decir, crepitaciones posturales).
2. Sibilancias y roncus
Segn la Sociedad Americana del Trax, una sibilancia es un sonido musical agudo,
continuo y un roncus es uno en tono bajo (vase la Tabla 28-1). Esta distincin
puede ser superflua porque ambos sonidos tienen las mismas caractersticas
fisiopatolgicas, y no hay ninguna importancia clnica demostrada en separarlos. Es
probablemente mejor evitar el trmino roncus, no slo por estas razones, sino
tambin porque muchos usan el trmino para referirse a los sonidos discontinuos
gruesos odos en los pacientes con excesivas secreciones en las vas respiratorias. 48
3. Estridor
El estridor es un sonido fuerte, musical, de tono definido y constante (por lo general
alrededor de 400 Hz) que indica obstruccin de la va area superior. 39,46 Es idntico
acsticamente a las sibilancias en todos los sentidos, excepto por dos caractersticas.
1. El estridor se limita a la inspiracin, mientras que las sibilancias o bien se
limitan exclusivamente a la espiracin (30% a 60% de los pacientes) o se

262 PARTE 6 LOS PULMONES

producen tanto durante la inspiracin como en la espiracin (40% a 70% de los

pacientes) 51,52
2. El estridor es siempre ms fuerte sobre el cuello, mientras que las sibilancias
son siempre ms fuertes sobre el trax 52
En algunos pacientes con obstruccin de la va area superior, el estridor no aparece
hasta que el paciente respira rpidamente a travs de la boca abierta. 53
4. Frote pleural
El frote o roce pleural es un sonido fuerte asociado con la respiracin que se
produce en los pacientes con enfermedad pleural. A veces, el roce pleural tiene un
carcter crepitante (frote pleural crepitante) y se asemeja acsticamente las
crepitaciones
que
se
escuchan en los pacientes con enfermedad
parenquimatosa. 54,55 El momento del sonido crepitante distingue mejor el frote
pleural crepitante del crepitante parenquimatoso. El frote pleural crepitante es
predominantemente espiratorio (es decir, 65% del sonido crepitante ocurre durante
la
espiracin),
pero
los
crepitantes
del
parnquima
son
predominantemente inspiratorios (es decir, slo el 10% del sonido crepitante se
produce durante la espiracin). 56
5. Graznido inspiratorio
El graznido o chillido es un breve sonido musical, a finales de la inspiracin
asociado con parnquima crepitante en pacientes con enfermedad pulmonar
intersticial, 57 aunque el sonido tambin se ha descrito en la neumona. 58 Es mejor
escuchado por encima del trax ntero-superior cuando el paciente est semisentado
y respira profundamente. Debido a que el sonido se encuentra a veces en pacientes
con cncer de pulmn miliar (una causa de neumonitis por hipersensibilidad), se ha
propuesto el trmino ral cantado. 59
En los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad, el graznido tiende a
ser ms corto, ms agudo, y ms tardo en la inspiracin que el graznido de los
pacientes con fibrosis pulmonar difusa. 57
C. PATOGENIA
1. Crepitaciones
Las crepitaciones 39,47,54,60-62 se atribuyeron inicialmente por Laennec y los primeros
auscultadores a las burbujas de aire a travs de las secreciones de las vas
respiratorias. Aunque algunas crepitaciones son el resultado de las secreciones, se
aclaran prontamente despus de que el paciente tose. Todos los sonidos crepitantes
restantes representan los sonidos de las vas areas distales, colapsadas por la
exhalacin anterior, ya que se abren de repente durante la inspiracin. Varias lneas
de evidencia apoyan esta conclusin.

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 263

1. Las crepitaciones se escuchan predominantemente durante la inspiracin, ya

que las burbujas de aire atravesando las secreciones causaran ambos sonidos de
inspiracin y espiracin.
2. El nmero de crepitaciones no tiene relacin con la cantidad de esputo que el
paciente produce. (La enfermedad con ms crepitaciones, la fibrosis intersticial,
produce escaso o ningn esputo en absoluto. 63 )
3. Las crepitaciones tienen un patrn estereotipado con cada ciclo respiratorio (es
decir, en un solo paciente en una nica ubicacin en el trax, siempre en
inspiracin temprana, a finales de la inspiracin, o pan-inspiratorio) y las
crepitaciones individuales ocurren a la misma presin esofgica (trans-pulmonar)
en ciclos respiratorios consecutivos. 64
4. Las crepitaciones son ms fuertes en las partes inferiores del trax, incluso
cuando la enfermedad pulmonar se distribuye de manera difusa.
Se cree que las crepitaciones gruesas se originan en las vas areas mayores y ms
proximales a diferencia de las crepitaciones finas, con base en las observaciones de
que distintos patrones de crepitaciones gruesas (identificadas por su patrn de
tiempo y nmero) se irradian a un rea ms grande de la pared torcica que lo que lo
hacen los distintos patrones de crepitantes finos. 65,66
2. Sibilancias
Las sibilancias son causadas por las vibraciones de las paredes opuestas de vas
respiratorias estrechadas. 54,60,67 No son debidas a la resonancia del aire en las vas
respiratorias (por ejemplo, como el sonido de una flauta o tubo de rgano) por las
siguientes razones:
1. Si fueran debido a la resonancia de aire en un tubo hueco, la longitud del tubo
para algunas sibilancias de tono bajo sera de varios pies de longitud, muy por
encima de la longitud de las vas respiratorias humanas.
2. El tono de una sibilancia puede cambiar entre la inspiracin y la espiracin.
3. El paso de aire en las sibilancias sigue siendo la misma cantidad de aire
inspirado cuando se sustituye con una mezcla gaseosa de oxgeno y helio. (Si es
causado por la resonancia del aire, el flujo de aire debe cambiar.)
D. SIGNIFICADO CLNICO
1. Crepitaciones
Los crepitaciones discutidas a continuacin se refieren solamente a sonidos
crepitantes que persisten despus el paciente tose.

264 PARTE 6 LOS PULMONES

a. Personas normales
Los crepitantes son raros en personas sanas durante la respiracin corriente
normal. 68,69 Los sonidos crepitantes sin embargo, pueden aparecer en hasta el 60%
de las personas sanas, especialmente sobre el trax anterior, si la persona exhala
tanto como le sea posible y respira desde su volumen residual en lugar de la
capacidad residual funcional. 68,69
b. Crepitaciones y Enfermedad
(1) Presencia de crepitaciones. La EBM Box 28-2 indica que el hallazgo de
crepitaciones aumenta la probabilidad de fibrosis pulmonar en los trabajadores del
asbesto (CP = 5.9), de elevada presin de la aurcula izquierda en pacientes con
enfermedad cardaca conocida (CP = 3.4), de infarto de miocardio en pacientes con
dolor de trax (CP = 2.1), y (modestamente) de neumona en pacientes con tos y
fiebre (CP = 1.8). En la evaluacin de los pacientes, ya sea por embolia pulmonar o
derrame pleural, el hallazgo de crepitaciones es intil (CP no significativo; vanse
los captulos 32 y 33).
Algunas enfermedades pulmonares intersticiales producen ms crepitaciones
que otras. Por ejemplo, las crepitaciones se encuentran en 100% de los pacientes con
fibrosis pulmonar idioptica, pero en slo del 5% al 20% de los pacientes con
fibrosis por sarcoidosis. 63,87 Esto sugiere que la ausencia de estertores disminuye la
probabilidad de fibrosis pulmonar idioptica. El nico hallazgo en la tomografa
computarizada que parece predecir crepitaciones en la fibrosis intersticial es el grado
de fibrosis subpleural. 87
Aunque el hallazgo de crepitaciones posturales despus de un infarto de
miocardio se ha asociado con presiones capilares pulmonares altas y menores tasas
de supervivencia, 50 es evidente que cualquier crepitacin en pacientes con
sndromes coronarios agudos augura un peor pronstico. En un estudio de pacientes
con dolor torcico isqumico sostenido agudo, las crepitaciones predijeron la
mortalidad a los 30 das con una sensibilidad del 36%, una especificidad del 92%, y
CP positivo de 4.5. 88 El grado de crepitaciones en pacientes con insuficiencia
cardaca congestiva recin diagnosticada tambin predice mortalidad cardiovascular
futura. 89
(2) Caractersticas de las crepitaciones. 56,78,90-92 La Tabla 28-2 describe el nmero
caracterstico, el tiempo, y el tipo de estertores crepitantes en los trastornos
comunes, como la fibrosis pulmonar, insuficiencia cardiaca congestiva, neumona y
enfermedad pulmonar obstructiva crnica . En la fibrosis intersticial, los
crepitaciones son caractersticamente finas, tiene un gran nmero de sonidos
crepitantes individuales durante cada inspiracin, 14.6 y persisten hasta el final de la
inspiracin (es decir, son crepitaciones inspiratorias finales). Las crepitaciones de la
obstruccin crnica al flujo areo son gruesas o finas, tienen el menor nmero de

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 265

sonidos crepitantes, 1-4 y se limitan a la primera mitad de la inspiracin (crepitantes

inspiratorios tempranos). Las crepitaciones de la insuficiencia cardaca y de la
neumona estn entre estos dos extremos; con el tratamiento, las crepitaciones de la
neumona se vuelven ms finas y se trasladan hacia el final de la inspiracin. 91,92
La EBM Box 28-2 indica que el hallazgo de crepitantes inspiratorios
tempranos en gran medida aumenta la probabilidad de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica (CP = 14.6). La mayora de los pacientes con estas crepitaciones
tienen obstruccin severa (CP = 20.8).
2. Sibilancias
a. Presencia de sibilancias
La EBM Box 28-2 indica que el hallazgo de sibilancias no forzadaas aumenta la
probabilidad de enfermedad pulmonar obstructiva crnica en una pequea cantidad
(CP = 2.8) y disminuye la probabilidad de embolia pulmonar (CP = 0.4). Si aparecen
sibilancias durante la prueba de provocacin con metacolina, el asma es probable
(CP = 6). La ausencia de sibilancias en cualquiera de estos ajustes es intil.
Por el contrario, el hallazgo de sibilancias forzadas carece de valor
diagnstico, ya que puede ser producido por la mayora de las personas sanas si se
exhalan con suficiente fuerza. 79,93
b. Caractersticas de las sibilancias
Las caractersticas de sibilancias son su longitud, el tono y la amplitud. De stas,
slo la longitud y el tono varan con la gravedad de la obstruccin. Mientras ms
larga sea la sibilancia, ms grave es la obstruccin (r= -0,89 entre la proporcin del
ciclo respiratorio ocupado por sibilancias y el volumen espiratorio forzado del
paciente en 1 segundo (FEV1*), p <0,001). 51,94, 95 Las sibilancias ms agudas
indican mayor obstruccin que las de tono menor, y la terapia broncodilatadora
eficaz reduce el tono de la sibilancia del paciente. 51,94
La amplitud de las sibilancias, sin embargo, no refleja la gravedad de la
obstruccin, principalmente porque muchos pacientes con obstruccin grave tienen
sibilancias dbiles o inexistentes. 51,79,94,95 Este hallazgo apoya el viejo adagio de que
en un paciente con asma, el trax silencioso, no es necesariamente un signo
favorable, en su lugar puede indicar un paciente agotado que es incapaz de movilizar
el aire a travs de las vas respiratorias obstruidas.
El sonido de flauta de mbolo, un sonido sibilante nico en el que se eleva el flujo
de aire durante la inspiracin y cae durante la espiracin, se ha descrito en un
paciente con un tumor esfrico que surge de la carina, que obstruye casi
completamente la trquea. 96
* Consulte el Captulo 26 para la definicin de FEV1.

266 PARTE 6 LOS PULMONES

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 267

268 PARTE 6 LOS PULMONES

3. Estridor
En los pacientes con estenosis traqueal despus de la traqueotoma, el estridor es un
hallazgo tardo, por lo general aparece despus de sntomas como disnea, tos
irritativa, o dificultad en el aclaramiento de la garganta. 53 El estridor indica que el
dimetro de la va area es inferior a 5 mm. 53
4. Frote pleural
La EBM Box 28.2 indica que la presencia o ausencia de un roce pleural no cambia
la probabilidad de embolia pulmonar o derrame pleural.

Las referencias para este captulo se pueden encontrar en www.expertconsult.com.

CAPTULO 28 AUSCULTACIN PULMONAR 269

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