Blangko Daftar Riwayat Hidup. DadangJSN PDF
Blangko Daftar Riwayat Hidup. DadangJSN PDF
Pas Photo
3 x 4 Cm.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
NIP
Jenis Kelamin
Agama
Status Perkawinan
Pria/Wanita *)
Alamat Rumah
c. Kecamatan
d. Kabupaten /Kota
e Propinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
II.
PENDIDIKAN
1.
No.
Tingkat
Nama
Pendidikan
Jurusan
STTB/Tanda
Lulus/Ijazah
Tahun
Tempat
Nama Kepala
Sekolah/Direktur/
Dekan/Promotor
SD
SLTP
SLTA
D.I
D.II
D.III/
Akademi
D.IV
S.1
S.2
10 S.3
11 Spesialis I
12 Spesialis II
13 Profesi
2.
No.
Nama Kursus/
Latihan
Lamanya/Tgl/
Bln/Thn
s.d.
Tgl/Bln/Thn
Ijazah/Tanda
Lulus/Surat
Keterangan
Tahun
Tempat
Keterangan
III.
RIWAYAT PEKERJAAN
1.
No.
Pangkat
2.
No.
Surat Keputusan
Pejabat
Nomor
Tanggal
Peraturan
yang
Dijadikan
Dasar
9
Jabatan /
pekerjaan
Mulai dan
Sampai
Golongan
Ruang
Penggajian
Gaji
Pokok
Surat Keputusan
Pejabat
Nomor
Tanggal
IV.
No.
Tahun Perolehan
V.
PENGALAMAN
1.
No.
Negara
VI.
Tujuan
Kunjungan
3
Lamanya
Yang Membiayai
KETERANGAN KELUARGA
1.
Isteri / Suami
No.
Nama
Tempat Lahir
2.
Anak
No.
Nama
Jenis
Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal lahir
Pekerjaan
Keterangan
3.
No.
Nama
Pekerjaan
Keterangan
4.
No.
Nama
Pekerjaan
Keterangan
5.
Saudara Kandung
No.
Nama
Jenis
Kelamin
Pekerjaan
Keterangan
No.
Nama
Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
Dalam Tahun
s/d Tahun
Tempat
Nama Pimpinan
Organisasi
2.
No.
Nama
Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
Dalam Tahun
s/d Tahun
Tempat
Nama Pimpinan
Organisasi
3.
No.
Nama
Organisasi
Kedudukan dalam
Organisasi
Dalam
Tahun
s/d Tahun
4
Tempat
Nama Pimpinan
Organisasi
Nama keterangan
Surat Keterangan
Pejabat
Nomor
3
4
Tanggal
5
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian
hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan serta bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
. 20..
Yang Membuat,
PERHATIAN :
1.
2.
3.
Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan di
atas atau di bawahnya dan diparaf.
Kolom yang kosong diberi tanda (strip).