Anda di halaman 1dari 2

PENILAIAN KELENGKAPAN

DAN KETEPATAN ISI REKAM


MEDIS
No. Dokumen
:
SOP

No Revisi

Tanggal Terbit

Halaman

Kabupaten
Banyuwangi

Hj. Yatianiningsih.S.Kep.Ns.M.Kes
NIP.19720608 1995503 2 005

1.Pengertian
2.Tujuan

Proses menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis


Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah untuk meningkatkan

3.Kebijakan

kualitas dan statistik dari rekam medis tersebut


Kebijakan tentang Akses Terhadap Rekam Medis Di Puskesmas

4.Referensi
5.Prosedur

Kalibaru Kulon Nomor : 188.4/......../429.114.40/2016


1. Buka Pedoman Standar Akreditasi Puskesmas
2. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia
1. Petugas melakukan penilaian pada lembar Identitas pasien;
2. Petugas melakukan penilaian pada lembar Tanggal dan waktu;
3. Petugas melakukan penilaian pada lembar Hasil anamnesis,
mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
4. Petugas melakukan penilaian pada lembar Hasil pemeriksaan fisik

dan penunjang medik;


5. Petugas melakukan penilaian pada lembar Diagnosis;
6. Petugas
melakukan
penilaian
pada
lembar

Rencana

penatalaksanaan;
7. Petugas melakukan penilaian pada lembar Pengobatan dan/atau

tindakan;
8. Petugas melakukan penilaian pada lembar Pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien;
9. Petugas melakukan penilaian pada lembar Ringkasan kondisi

pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan


rencana tindak lanjut;
10. Petugas melakukan penilaian pada lembar Nama dan tanda tangan

dokter,

dokter

gigi,

atau

tenaga

kesehatan

tertentu

yang

memberikan pelayanan kesehatan;


11. Petugas melakukan penilaian pada lembar Sarana transportasi

yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana


pelayanan kesehatan lain;
12. Petugas melakukan penilaian Untuk pasien kasus gigi dilengkapi
dengan odontogram klinik; dan
13. Petugas melakukan penilaian pada lembar Persetujuan tindakan
1.Unit Terkait
2.Rekaman

Historis

bila diperlukan.
Semua Unit Pelayanan Di Puskesmas Kalibaru Kulon
No

Yang diubah

Isi perubahan

Diberlakukan Tgl.