DAFTAR SPO DI PPI

N
O
1
2
3
4
5

JENIS SPO

N
O
51
52
53
54
55

JENIS SPO

12

Hand wash
Hand rub
Penyediaan handuk kecil petugas
Permintaan cairan hand rub baru
Pengelolaan handuk pengering
petugas
Penyediaan cairan antiseptik habis
pakai
Pengelolaan sampah medis
Pengeloalaan sampahn non medis
Pengelolaan sampah benda tajam
Bundle IADP
Pengendalian transmisi MDRO
(MRSA dan ESBL)
Bundle ISK

13

Bundle ILO

63

14
15

Bundle VAP
Pencegahan IADP rekomendasi
WHO
Pencegahan ILO

64
65

67
68
69

ICRA dampak renovasi level 3

70
71
72
73
74
75

29

Pencegahan luka dekubitus

Pemakaian APD di ruang isolasi
kontak dan airbone
Pelepasan APD di ruang isolasi
kontak dan airbone
Pemakaian APD sarung tangan
Pemakaian sarung tangan steril
Melepas sarung tangan
Pemakaian APD petugas laundry
Pelepasan APD petugas laundry
Pemakaian APD di kamar ruang
bersalin
Pemakaian APD masker efisiensi
tinggi ( N-95)
Pemakaian APD petugas
Laboratorium
Pemakaian APD petugas
pemulasaran jenazah
Pemakaian APD petugas HD

Pemasangan HD cath
PemasanganCVP
Skrinning pasien batuk
Etika batuk/hygiene respirasi
Alur pelayanan pasien TB di
rawat jalan
Alur pelayanan pasien TB di
rawat inap
Triase pasien batuk di rawat
jalan
Skrining petugas pasien paru
ICRA dampak
renovasi/konstruksi
Pembersihan area
renovasi/konstruksi
ICRA dampak renovasi level 1
ICRA dampak renovasi level 2

30

Penyimpanan respirator

80

31

Pengelolaan pasien dengan

81

ICRA dampak renovasi level 4

Cuci tangan bedah
Penggunaan alat kesehatan
Memasang infus
Dializer re use
Memberikan suntikan intra
muskuler (IM)
Memberikan suntikan intra
vena (IV )
Memberikan suntikan sub kutan
(SC)
Memberikan suntikan intra
cutan (IC )
MCU calon pegawai dan
pegawai rumah sakit
Pengelolaan alat kesehatan
prong ventilator
Pembersihan peralatan

6
7
8
9
10
11

16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

56
57
58
59
60
61
62

66

76
77
78
79

Pemulasaran jenazah
Pemul;asaran jenazah infeksius
Pembersihan ambulance
Pembersihan mortuary
Penanganan dan pemindahan
jenazah
Perawatan CVP

32

33

34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

kewaspadaan berbasis transmisi

kontak
Pengelolaan pasien dengan
kewaspadaan berbasis transmisi
Droplet
Pengelolaan pasien dengan
kewaspadaan berbasis transmisi
Airbone
Pembersihan ruang perawatan
Penatalaksanaan KLB (Outbreak )
Sosialisasi/orientasi program PPI
Pelaksanaan rapat rutin
Kategori luka operasi
Pencatatan dan pelaporan
surveilance
Pelaksanaan surveilance ISK
Pelaksanaan surveilance ILO
Pelaksanaan surveilance IADP
Cara menghitung angka kejadian
INOS
Pelaporan ILO yang di temukan di
luar RS
Penanganan pasien HIV AIDS
Pemulangan pasien
infeksius/menular
Pengelolaan pasien dengan gas
gangren
Pengelolaan pasien dengan
hepatitis B & C
Pemindahan pasien yasng di rawat
di ruang isolasi
Pengelolaan petugas paska
pajanan

perawatan pasien
82

Pengelolaan alat kesehatan

laparascopy

83

Praktik menyuntik yang aman

84
85
86
87
88
89

Pengendalian transmisi MDRO

khususnya MRSA dan ESBL )
Perawatan infus
Perawatan luka bersih
Perawatan luka kotor
Perawatan kateter pria
Perawatan kateter wanita

90

Pungtie lumbal

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA KETERANGA
O
K
N
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene
2.
3.
4.
5.
6.

di rumah sakit
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
Tersedia hand rub di nurse station
Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan

7.
8.

kondisi baik
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
Tersedia tempat sampah non medis untuk

9.
10

tissu
Tersedia tissu di setiap ruangan
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene

.
11

Wastafel dalam kondisi bersih

.
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCLN)

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN SISA SAMPLE
DARAH
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
URAIAN
TANGG YA TIDA KETERANGA
O
AL
K
N
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Letakkan semua sample darah yang
tidak di pakai,kumpulkan sementara
4.

(box medis )
Masukkan semua darah yang tidak
terpakai ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor

5.

( plastik tahan bocor )

Masukkan sisa-sisa darah tersebut ke
dalam autoclave untuk proses

6.

sterilisasi
Serahkan sisa sample darah yang
sudah di proses di autoclave kepada
petugas kebersihan untuk di bawa ke

7.

TPS limbah
Di serahkan pada pihak ketiga untuk
proses pemusnahan

Sukoharjo,.......................... 20
Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)

CEKLIST MONITORING DAN EVALUASI

PENANGANAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH PEMUSNAHAN STOK DARAH
YANG KADALUARSA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
URAIAN
O
1. Memakai APD lengkap
2. Autoclave dalam kondisi siap pakai
3. Dilakukan pengecekan stok darah
4. Masukkan semua darah yang
kadaluarsa ke dalam plastik khusus
yang tertutup dan tidak bocor
5.

( plastik tahan bocor )

Masukkan darah tranfusi tersebut ke
dalam autoclave untuk proses

6.

mematikan kuman
Serahkan darah yang sudah di proses
di autoclave kepada petugas
kebersihan untuk di bawa ke TPS
dengan menulis dokumen di buku

TANGG
AL

YA

TIDA
K

KETERANGA
N

7.

ekspedisi
Di serahkan pada pihak ketiga untuk

proses pemusnahan
Autoclave di bersihkan setelah
semua kegiatan selesai
Sukoharjo,.......................... 20
Petugas Laboratorium/ Bank darah

(.....................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN KAMAR JENAZAH DAN PEMULASARAN JENAZAH
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.

JENIS KEGIATAN
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia
Tersedia

tempat sampah medis

tempat sampah non medis
ruang dekontaminasi jenazah
tempat linen infeksius
tempat linen non infeksius
APD yang lengkap di ruang jenazah

untuk petugas antara lain:

masker
google
sarung tangan panjang
sepatu boot
tutup kepala
aproon (dari plastik)

YA

TIDAK

KETERANGA
N

7.
8.

Tersedia ruang untuk mensholatkan jenazah

Tersedia wastafeldengan sabun
antiseptik,poster handwash,dan tissu

9.
10

pengering
Tersedia cairan handrub dan poster handrub
Tersedia gudang peralatan di kamar jenazah

.
11

Petugas kamar jenazah melakukan

pengelolaanyang sama antara jenazah pasien

12

yang menular dengan yang tidak menular

Petugas menggunakan APD lengkap saat
melakukan perawatan jenazah

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA TIDA
O
K
1. Apakah petugas melakukan identifikasi pasien
2. Apakah petugas menjelaskan prosedur
3.
4.
5.

pengobatan yang akan di lakukan

Apakah obat di spulit di beri label sesuai prosedur
Apakah obat yang di berikan single dosis
Apakah obat di simpan di lemari pendingin (2-

6.

8c )atau sesuai rekomendasi pabrik

Apakah petugas melakukan hand hygiene

7.

sebelum melakukan tindakan

Apakah petugas melakukan swap pada vial pada

8.

karet penutup vial sebelum menusuk vial

Apakah petugas menggunakan 1 spuilt untuk satu

9.

pasien
Apakah petugas menggunakan 1 needle untuk

10

satu pasien
Apkah petugas memberikan 1 waktu dalam

KETERANG
AN

.
11

memberikan obat
Apkah petugas menggunakan recapping dengan

.
12

satu tangan
Apakah petugas menggunakan teknik aseptik

13

dalam pencampuran obat

Apakah petugas membuang spuilt dan needle

14

benda tajam pada sampah benda tajam

Apakah petugas menggunakan APD saat

15

melakukan tindakan pencampuran obat

Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah

melakukan tindakan
JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA TIDAK
O
1. Apakah petugas ruangan segera mengambil
linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak
2.

setelah pasien pulang

Apakah petugas laundry mengambil linen kotor
untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor

3.

dengan cara yang benar

Apakah petugas ruangan penempatkan linen

4.

kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan

Apakah petugas yang memasukkan linen kotor
ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist

5.

dengan teratur
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di

6.

lantai dengan sembarangan

Apakah fasilitas bak penampung linen kotor

7.

tersedia dengan baik di ruangan

Apakah plastik untuk linen kotor tersedia

KETERANGA
N

8.

dengan baik di ruangan

Apakah petugas linen laundry mengambil linen

9.

kotor sesuai jadwal

Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen
infeksius dan non infeksius
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PEMBUANGAN SISA DARAH DI CSSD
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
O
K
1. Tersedia spoolhock
2. Spoolhock dalam kondisi baik,tidak ada
3.
4.

sumbatan
Tersedia APD di unit CSSD
Petugas menggunakan APD dengan benar
pada saat mengelola sisa darah dari tindakan

5.

pembedahan di ruangan
Air kran di spoolhock mengalir dengan

6.
7.
8.

lancar,tanpa hambatan
Tersedia sampah medis
Tersedia sampah non medis
Dilakukan pembersihan setelah membuang

9.

darah atau cairan tubuh di spoolhock

Petugas melepas APD dengan segera setelah

10

melakukan pengelolaan sisa darah di CSSD

Petugas melakukan hand hygiene setelah

tindakan selesai
JUMLAH

KETERANGAN

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN DI KAMAR BERSALIN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA TIDA KETERANG
O
K
AN
1. Apakah petugas melakukan hand hygiene
2.

sebelum melakukan tindakan

Apakah petugas menggunakan APD lengkap saat

3.

melakukan tindakan
Apakah petugas sudah mempersiapkan alat

4.

termasuk bengkok sebelum melakukan tindakan

Apakah petugas melakukan pembuangan darah di

5.

setelah tindakan di spoolhock

Apakah petugas melakukan penyiraman di

6.

spoolhock dengan bersih

Apakah petugas membuang sampah yang

7.

terkontaminasi dengan darah di sampah medis

Apakah aliran di spoolhock mengalir dengan

8.

lancar tanpa hambatan

Apakah petugas melakukan pembersihan dan

9.

dekontaminasi terhadap alat yang di gunakan

Apakah petugas melepas APD sesegera mungkin

10

setelah tindakan selesai

Apakah petugas membuang APD dispossible di

.
11

sampah medis
Apakah petugas melakukan hand hygiene setelah

tindakan selesai
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCLN)
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGELOLAAN DARAH POST TINDAKAN PEMBEDAHAN (IBS)
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA
TIDA
KETERANGAN
O
K
1. Tersedia spoolhock di IBS/RR
2. Aliran spoolhock mengalir dengan lancar
3.
4.

tanpa hambatan
Petugas paham fungsi spoolhock
Petugas melakukan handwash/handrub

5.
6.
7.

setelah membuang sisa darah di spoolhock

Kondisi spoolhock bersih
Kondisi spoolhock lancar dan tidak berbau
Petugas menggunakan APD sesuai ketentuan

8.
9.

saat membuang sisa darah di spoolhock

Tersedia sampah medis
Petugas membuang sampah medis di tempat
sampah medis
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

FASILITAS ALAT PERLINDUNGAN DIRI ( APD )
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK
N
O
1.

JENIS KEGIATAN
Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah

2.

Sakit
Tersedia masker di ruang perawatan

3.

intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

Tersedia sarung tangan on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai

4.

kebutuhan
Tersedia topi on steril di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai

5.

kebutuhan
Tersedia gaun di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai

6.

kebutuhan
Tersedia aproon di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai

7.

kebutuhan
Tersedia pelindung kaki di ruang
perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai

8.

kebutuhan
Tersedia sarung tangan steril di ruang

YA

TIDA
K

KETERANGA
N

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai

9.

kebutuhan
Penyimpanan APD dilakukan dengan cara
yang benar
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui

(Petugas IPCLN)

TABEL PENILAIAN SKILL HAND HYGIENE

NAMA :...................................
RUANG : ...................................
N
O
1
2
3
4
5
6
7
8

PERTANYAAN
Ada berapa macam kebersihan tangan
Ada berapa gerakan dalam hand rub
Ada berapa gerakan dalam hand wash
Berapa waktu yang dibutuhkan
melakukan hand rub
Berapa waktu yang dibutuhkan
melakukan hand wash
Berapa kecepatan dalam melakukan
kebersihan tangan
Kapan saja kita harus melakukan
kebersihan tangan
Bagaimana langkah melakukan
kebersihan tangan
TOTAL SCORE

Penilai :

BELUM
BISA

DGN
BANTUAN

LANCA
R

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS
RS ISLAM SURAKARTA
Ruang :.....................
N
Petugas rumah sakit
Five moment
Dokter
Peraw
Yank Admi
Sblm
Sblm
Stlh
Stlh
o
at
es
n
kontak
mlkk
kontak
kontak
lain
pasien
tindaka
pasien
cairan
n
pasien

Stl
ko
lin
pa

Petugas :......................

AUDIT PENEGLOLAAN PASIEN MRSA/ESBL DI RUANGAN PERAWATAN RS

ISLAM SURAKARTA
Ruang :...............
N
O
1
2
3
4
5
6

7
8

9
10

Bulan :.........................
PERTANYAAN

Hasil kultur pasien positif ESBL/MRSA

Tersedia APD sesuai kebutuhan
Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
Paien di ruang isolasi /single room
Di berlakukan kohortting jika pasien isolasi
penuh
Pasien berada di tempat paling ujung berjarak
>1 meter dengan pasien lain (jika tidak di R
isolasi/single room)
Memisahkan pasien se ruangan dengan pasien
TB paru
Edukasi pada pennggu /pengunjung untuk selalu
cuci tangan sebelum dan sesudah ke pasien
sudah di lakukan
Beri muporisin nasal 3 hari berturut turut (MRSA)
Pasien di mandikan dengan klorhexidin pagi dan
sore 3 hari berturut-turut

Y
A

TID
AK

KETERANGA
N

11
12
13
14
15
6
16
17
18

Pasien ganti pakaian rutin tiap pagi dan sore

Penggantian linen lengkap dilakukan tiap hari
Penggantian linen rutin di lakukan tiap minggu
atau tiap pasien pulang
Linen kotor pasien di tempatkan di tempat linen
infeksius
Pengukuran alat vital pasien dengan alat khusus
Dilakukan penempelan warna ungu pada
kamar/tempat tidur pasien
Dilakukan dekontaminasi alat kesehatan yang di
pakai sesuai prosedur yang ada
Menggunakan bantal/guling sesuai ketentuan

Monitoring oleh :.............

score :..............

AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI

(APD )
Ruang :........................
NO

TANGG
AL

JENIS KEGIATAN

Bulan :....................
MASKER

SARUNG
TANGAN

YA

YA

TD
K

TD
K

SEPATU
PELINDU
NG
YA
TD
K

APRO

YA

JUMLAH TOTAL
SKOR AKHIR : YA
YA+TIDAK

100%

Petugas :....................

Nama pasien
Tanggal lahir
No Rekam medis
Ruangan
Tanggal pasang
No ETT

FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI

Ventilator Associated Pneumonia (VAP )
: -----------------------------------: ------/-------/20---: --------------------------: --------------------------------: ------/-------/20----:---------------------------------

Ventilator
: YA TIDAK
Endo Trakhea Tube : YA TIDAK
Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
Demam >38C
: YA
TIDAK
Apabila Ya, terjadi pada hari ke .......setelah pemasangan ventilator

 Dyspneu
: YA TIDAK
PCO2/ PO2 >240 mmHg : YA TIDAK
Apabila Ya, terjadi pada hari ke ........ setelah pemasangan ventilator
PCO2/ PO2 <240 mmHg : YA TIDAK
Apabila Ya, terjadi pada hari ke....... setelah pemasangan ventilator
Foto thorak
: Infiltrat Merata Atelektasis
Kultur Aspirasi
: YA TIDAK
Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 ----Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20----Pindah RS
: ---------------------------------------------Tanggal lepas
: ------/------/20----

Petugas :....................

FORMULIR SURVEILANCE INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (IADP )

PASIEN USIA > 1 TAHUN
Nama pasien
: -----------------------------------Tanggal lahir
: ------/-------/20---No Rekam medis
: --------------------------Ruangan
: --------------------------------Pemasangan kateter vena sentral : YA TIDAK
Tanggal pasang
: ------/-------/20----Lokasi pemasangan : 1. ----------------------------2. ----------------------------3. ----------------------------4. ----------------------------Didapatkan tanda-tanda sebagai berikut :
Demam >38C
Hipotensi
Nyeri

: YA
: YA
: YA

TIDAK
TIDAK
TIDAK

Merah
: YA
TIDAK
Bengkak
: YA
TIDAK
Periksa kultur darah
: YA
TIDAK
Pus
: YA
TIDAK
Hasil kultur darah positif 1 mikroba patogen
: YA
TIDAK
Jenis mikroorganisme : 1. -------------------------2. --------------------------

Pemakaian Antimikroba
1. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----2. ------------------------------ dosis mulai tanggal -------/------- 20 ----3. ------------------------------ dosis mulai tanggal ------/-------- 20 ----Tanggal pasien keluar RS/meninggal :----/-----/20----Pindah RS
: ---------------------------------------------Tanggal lepas
: ------/------/20----

Petugas :....................

INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA TAHUN 2014
N
O

1.

JENIS
KELOMP
OK
RESIKO
Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is

SKO
R

PRIORITAS

TUJUAN UMUM

TUJUAN
KHUSUS

Belum
terlaksanany
a program
ICRA
dampak
konstruksi
dan renovasi
bangunan
Rumah Sakit
dengan
benar

Meminimalkan
terjadinya transmisi
pada petugas,pasien
dan pengunjung
akibat dampak
kontruksi dan renovasi
bangunan

Mengerjaka
n
identifikasi
resiko
dampak
kontruksi
dan
renovasi
pada saat
membangu
n sesuai
dengan

STRATEGI

1. Menyus
kebijaka
SOP ten
ICRA da
kontruk
renovas
bangun
2. Mensos
kan keb
dan SO
dampak
kontriks
renovas

tahaptahap
dalam ICRA
bangunan

3.

4.

2.

3.

4.

Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is

Kewaspad
aan
Isolasi/HA
Is
Surveilan
ce HAIs

Belumtersed
ianya ruang
isolasi yang
sesuai
standar
berdasarkan
transmisi
penularan

Meminimalkan
terjadinya penularan
pada
petugas,pesien,pengu
njung,dan lingkungan

Penempata
n pasien
berbasis
transmisi
kontak,airb
one, dan
droplet di
lakukan
sesuai
standar

1.

2.

bangun
kepada
terkait
Monitor
dan eva
terhada
pelaksa
ICRA re
dan kon
bangun
sebelum
saat da
setelah
memba
Pencata
dan pel
terkait
pelaksa
ICRA ak
dampak
selama
kontruk
renovas
Menyus
kebijaka
SOP ten
perawa
pasien d
transmi
droplet,
e dan k
Mengus
pembua
ruang is
dengan
tekanan
negatif
positif u
setiap
ruangan
sesuai d
persyar

5.

Surveilan
ce HAIs

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PEMBUANGAN LIMBAH RUMAH SAKIT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK
N
O
1.

JENIS KEGIATAN
Pemisahan limbah di lakukan segera oleh

YA

TIDA
K

KETERANGA
N

2.

penghasil limbah
Limbah infeksius di masukkan ke dalam

3.

kantong plastik kuning

Limbah non infeksius di masukkan ke dalam

4.

kantong plastik hitam

Limbah sitotatika di masukkan ke dalam

5.

kantong plastik ungu

Limbah setelah 3/4 penuh segera di ikat dan

6.

di buang
Limbah segera di bawa bawa ke tempat

7.
8.
9.

pembuangan sementara Rumah Sakit

Tempat sampah dalam kondisi bersih
Plastik limbah di tulis ruangan
Tersedia trolly tertutup untuk transportasi
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
Petugas Ruangan
Monitoring oleh
IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)

FORMULIR AUDIT KEPATUHAN

PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Berilah tanda pada kolom YA atau TIDAK
N
O
1.

JENIS KEGIATAN
Wadah tahan tusukan ada/tersedia

YA

TIDA
K

KETERANGA
N

2.
3.

Wadah ada identitas ruangan

Melakukan penutupan jarum suntik dengan

4.
5.

tehnik satu tangan

Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
Hindari memberikan benda tajam habis pakai

6.

kepada orang lain

Jika harus memberikan benda tajam kepada

7.

orang lain,gunakan kontainer

Limbah benda tajam di masukkan ke dalam
kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/

8.

safety box)
Kotak limbah benda tajam,jika sudah penuh
ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak

9.

ke tiga
Penempatan limbah benda tajam di
tempatkan sesuai prosedur (tidak di
sembarang tempat )
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA
X 100%
Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
Petugas Ruangan
Monitoring oleh
IPCN/IPCLN
(................................)
(........................................)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
JUMLAH

YA

TIDA

O
1.

PEMAKAIA
N ALAT

2.
3.

Pengamatan secara fisik:

warna berubah
bentuk berubah
kekerasan alat berubah
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama

4.
5.

10 menit
Alat di bersihkan dengan air mengalir
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di

gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup

6.
7.

dengan kasa steril

Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat

8.

dalam kondisi baik

Petugas yang melakukan re use harus

menggunakan APD sesuai dengan ketentuan

JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)

LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI

PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
JUMLAH
YA
O
PEMAKAIA
N ALAT

TIDA
K

1.

2.
3.

Pengamatan secara fisik:

warna berubah
bentuk berubah
kekerasan alat berubah
Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama

4.
5.

10 menit
Alat di bersihkan dengan air mengalir
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di

6.
7.

gantung
Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat

8.

dalam kondisi baik

Petugas yang melakukan re use harus

menggunakan APD sesuai dengan ketentuan

JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)

MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP

NAMA/REG:....................
RUANGAN :...............................
BULAN/TAHUN :................................
TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR
SCO
RE
36,5C-

38,4C
38,5C38,9C
39C-36,5C
LEKOSIT
4.000-11.000
<4.000atau>1
1.000
<4.000atau>1
1.000
+ band form
50%
EKSKRESI
TRAKEA
(SPUTUM)
Tidak ada
Ada non
purulent
Ada purulent
FOTO
THORAK
Tidak ada
infiltrat
Ada infiltrat
difusi/menyeba
r
Infiltrat
terlokalisisr
HASIL PX
KULTUR
SPUTUM
Tidak ada
petumbuhan
bakteri
Ada
pertumbuhan
bakteri
TOTAL SCORE
KETERANGAN :CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan
lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di
perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami
pneumonia,sebelum di serahkan harap total hari pemasangan di isi.total hari
pemasangan menjadi denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data
tambahan di bagian keterangan.
Mengetahui
IPCN/IPCLN
(......................)

CEKLIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL

RSIS

No RM
Nama
Umur
Alamat
Ruang

:
:
:
:
:

FAKTOR RESIKO SELAMA DI RAWAT :

1.INFUS : YA / TIDAK
N
Tanggal
Tempat/ruan
Tanggal
Lama hari
o
pemasangan
g
lepas/af
pemasangan
infus
pemsangan
infus
infus
infus
1
2
3
4
5
TOTAL HARI PEMASANGAN
TERJADI PLEBHITIS/INFEKSI LUKA INFUS (ILI) : YA / TIDAK
N
Tanda-tanda
Waktu terjadi ILI (di isi tanggal)
o
plebhitis/ILI
1
Kemerahan
2
Sakit/nyeri gerak
3
Bengkak
4
Panas lokal infus
2.KATERISASI URINE : YA / TIDAK
N
Tanggal
Tempat/Ru Tanggal
o
pemasangan DC
ang
lepas/ af
pemasang
DC
an DC
1
2
3
Total hari pemasangan
Terjadi infeksi saluran kencing(ISK) : YA / TIDAK
N
Tanda-tanda ISK
Waktu terjadi ISK
o
(di isi tgl)
1
Demam ( Temp >38C)
2
Nokturia (Anyanganyangan)
3
Dysuria (nyeri sewaktu
BAK)
4
Nyeri Supra Pubik

Lama Hari
Pemasang
an kateter
Urine

Ket/score
plebithis

Score

keteranga
n

Dilakukan kultur
urine
YA / TIDAK
Hasil:

3.DEKUBITUS
a. Pasien tirah baring : YA / TIDAK
Tanggal mulai tirah baring :---------------- s.d
---------------b. Dilakukan alih baring : YA / TIDAK Tanggal mulai tirah baring :----------------- s.d
--------------N
Tanda-tanda dekubitus
Waktu terjadi dekubitus (diisi tgl)
o
1
Kemerahan
2
Melepuh
3
Lecet
4
Nyeri/sakit
Pindah Ruang : Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal
------------------------: Dari Ruang ------------------------ ke Ruang ----------------------- Tanggal
------------------------Petugas Ruangan

CEKLIST MONITORING INFEKSI RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

AA.

No RM
Nama
Umur
Alamat
Ruang

:
:
:
:
:

OPERASI

Tanggal operasi
: ............................
Nama
operasi : ......................................................
Lama operasi
:......... Jam/ Menit
Jenis operasi : Bersih
Bersih terkontaminasi
Terkontaminasi

Kotor

Perawat IBS

(...............................)

B
Pindah Ruang
Dari Ruang : ....................
Ke Ruang : ....................
Tgl : .......................
Dari Ruang : ....................
Ke Ruang : .....................
Tgl : ......................
Pemakaian Antibiotik
: Ada / Tidak ada
Nama/ Jenis
:1. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d -----------------2. ------------------------- Mulai tgl : -------------- s.d -----------------3. ------------------------ Mulai tgl : -------------- s.d ----------------Komplikasi dan Infeksi nosokomial
1. Infeksi luka operasi : Ada

Tidak

Hari ke : --------------

No

Tanda-tanda infeksi
luka operasi

1
2
3
4
5

Kemerahan
Bengkak
Nyeri
Panas
Nanah

Pemeriksaan kultur pus

----------------------Hasil kultur

Waktu terjadi reaksi (di isi tgl )

: Ada

Tidak

Tempat
kejadian
(Nama/
lokasi)

Hari ke / Tgl :

: ------------------------------------------------------------------Mengetahui

(...................................)
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA

D
r

Petugas
kesehatan
Prw Mh Yank
t
s
es
lain

Score:

Five moment
Sbl
kon
t p/

Sbl
tind
aspt
k

Stl
kon
t
cai
r P/

Stl
kon
t P/

YA
YA+TIDAK

Stl
kon
t
ling
k P/

Hand
hygiene
Ya
Tida
k
H
H
W
R

Sarung tangan
Sebelu
m

Sesud
ah

Nilai (%)

LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
N
JENIS KEGIATAN
YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
.
11
.

di RS
Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
Tersedia hand rub di nurse station
Tersedia hand rub di tempat tidur pasien
Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan
kondisi baik
Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
Tersedia tempat sampah non medis untuk
tissu
Tersedia tissu di setiap ruangan
Tersedia poster hand rub dan hand hygiene
Wastafel dalam kondisi bersih

JUMLAH
Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCLN)
SURVEI HEALTH ASSOCIATED INFECTION (HAIS) RUMAH SAKIT ISLAM
SURAKARTA
Ruang
: ------------------------Bulan/ Tahun : ------------------------TANGG JUML
HARI PEMAKAIAN BR PLEBHI DEKUBI
ANTIBIO HAS
AL
AH
ALAT
T
TIS
TUS
TIK
IL
CV DC ET
PASIE IV
L
C
T
N

JUMLAH

Mengetahui

LEMBAR MONITORNG DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT LAPARASKOPI

RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :.........................
TANGGAL :.........................
Beri tanda () pada kolom YA dan TIDAK
N
JENIS KEGIATAN
YA TIDAK KETERANGAN
O
1. Pengamatan secara fisik :
Warna berubah
Bentuk berubah
Kekerasan alat berubah
2. Nomer pemakaian alat di tulis pada alat
3. Dilakukan perendaman dengan klorhexidin 10
menit
4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Lakukan pengeringan dengan air jet gun
6. Letakkan alat di lemari khusus dengan di alasi
dengan kain yang steril
7. Lakukan perendaman dengan sydex selama
jam sebelum di gunakan
8. Guyur dengan air steril
9. Petugas yang melakukan re-use
menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
JUMLAH

Cara penghitungan :
Sukoharjo,.......................... 20
Jumlah YA

X 100%

Jumlah YA+TIDAK
Mengetahui
(Petugas IPCN/IPCLN)

Nomor :
Lamp :
Hal : Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use dan air HD
Kepada Yth :
Direktur Rumah Sakit Islam Surakarta
Di Tempat

Assalamu'alaikum Wr Wb
Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah darin Alloh SWT selalu
tercurah jkepada kita semua,amin
Bersama ini kami sampaikan hasilpemeriksaaan angka kuman (kultur) Air HD.
Adapun hasil kultur angka kuman sebagaimana terlampir.
Demikian surat ini kami msampaikan,atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Wassalamu'alaikum Wr W.

Sukoharjo,........................20......

Mengetahui

( Dr. Didit Novianto Sp.PD )

Ketua Panitia PPIRS

Lampiran :
Berdasarkan hasil analisa dan rekomendasi tindak lanjut dari Panitia dan Tim PPIRS
terkait dengan hasil pemeriksaan angka kuman (kultur ruangan ) di dapatkan hal-hal
sebagai berikut :
1. Analisa
Masih di temukan angka kuman (belum steril) pada dializer yang di lakukan
penyimpanan sampai hari ke empat
2. Rekomendasi tindak lanjut:
a. Perlu di lakukan monitoring dan eval;uasi kembali terhadap dializer mulai
dari pengelolaan re use, pemyimpanan, dan distribusinya
b. Perlu di lakukan monitoring terhadap alat,disinfektan, serta tempat yang di
lakukan untuk re use dializer

Sukoharjo,.........................20......

(Petugas IPCN)

Nomor :
Lamp :
Hal : Rekomendasi kontruksi dan Renovasi gedung ( R. Nn nisa)
Kepada Yth :
Ketua panitia pembangunan gedung An nisa
Di Tempat
Assalamu'alaikum Wr Wb
Ba'da salam dan bahagia semoga rahmat dan hidayah Alloh SWT selalu tercurahkan
kepada kita semua dan mengiringi langkah kita dalam menjalankan aktivitas seharihari.Amin
Berkaitan dengan pelaksanaan penyelesaian gedung annisa baru,dengan adanya
pengkajian resiko pengendalian infeksi ICRA (Infection control risk
assesmen),penentuan tipe kontruksi,Identifikasi kelompok resiko dan identifikasi
level resiko dari panitia PPIRS tanggal 3 desember 2013 yang bertujuan :
1. Mencegah terjadinya penularan infeksi baik langsung maupun tidak langsung
kepada pasien pengunjung maupun karyawan sebagai akibat proses kontruksi
bangunan
2. Memastikan bahwa proses kontruksi di lakukan sesuai ketentuan dan prinsipprinsip pencegahan infeksi yang tepat untuk mengontrol resiko kontaminasi
mikroba melalui udara pada area yang di tempati oleh pasien dan bagian
pelayanan kesehatan lainnya
3. Pengkajian dan rekomendasi ini dapat di jadikan sebagai acuan untuk
pembangunan gedung ini dengan tetap melindungi dan mengutamakan
keselamatan pasien dan karyawan

Berdasarkan kunjungan lapangan yang di lakukan oleh tim PPIRS bersam tim ICRA
terhadap proses ketentuan pelaksanaan renovasi dan kontruksi gedung ruang
annisa, maka PPIRS memberikan ketentuan sebagai berikut terlampir.

Tindakan yang harus di lakukan oleh pelaksana proyek kontruksi/renovasi

gedung annisa level IV
N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9

N
o
1
2
3
4
5

Tindakan umum
Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
Terdapat ante room
Jalur keluar / masuk bebas dari puing
Alat angkut puing harus tertutup
Prosedur dan waktu pembuangan puing di tentukan
Terdapat prosedur pembersihan (pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
Pintu keluar masuk selalu tertutup

Tindakan khusus
Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari kegiatan kontruksi
Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah inspeksi visual
Rute transportasi barang bersih tidak dekat denganmaterial yang
terkontaminasi
Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan dengan pemutusan aliran

6
7
8
9
10
11
12
13
14

sementara
Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
Memastikan barang-barang yang mendukung pertumbuhan kuman leginella
tidak di gunakan
Mengurangi debu di udara dengan membersihkan menggunakan pel basah
Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
Material harus tertutup saat di angkut
Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang udara/ventilasi
Monitor filter selama kontruksi
Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan area yang berdekatan
dengan kontruksi
Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk membuang udara dari
area kontruksi dengan memperhatikan :
system udara yang langsung keluar dari gedung
Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem pembuangan berfungsi
sesuai yang di harapkan dan sistem HVAC tidak membahayakan
Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di monitor

IPCN RS Islam Surakarta

(.....................................)

FORMAT PENENTUAN GROUP PASIEN KELOMPOK RESIKO

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi : Gedung annisa

Beri tanda ( ) pada kolom YA dan TIDAK
Kelompok
Area
resiko
Rendah
Area perkantoran
Koridor umum
Menengah
Cardiologi
Echocardiography
Endoscopy
Nuclear medicine
Physical therapi
Radiologi/ MRI
Respiratory therapy
Tinggi
ICCU

YA

TIDA
K

N/
A

highest

IRD
Laboratorium klinik,spesimen
Medical units
Ruang RR
Farmasi
Ruang anak
Surgical units
Ruang perawatan bayi
Rawat jalan
Tempat perawatan pasien
imunosupresan
Bank darah
Klinik laboratorium mikrobiologi,
ICU
Ruang isolasi tekanan nagative
Onkologi
Ruang operasi

FORMAT IDENTIFIKASI LEVEL RESIKO

PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi :......

Resiko
Rendah
Sedang
Tinggi

Tipe A
I
I
I
III

Matrik Pengkajian Level Resiko

Tipe B
Tipe C
II
III
II
III
II
III / IV
III / IV
III / IV

Tipe D
III / IV
IV
IV
IV

Sukoharjo,........................20.....

Auditor

(...................................)

AUDIT INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA ) DAMPAK RENOVASI

DAN KONTRUKSI BANGUNAN
PPI RS ISLAM SURAKARTA
Instalasi : ..............................

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Tindakan umum
Ada tanda penunjuk/peringatan yang jelas
Prosedur keluar masuk yang jelas bagi pekerja
Lift yang di gunakan dan waktu penggunaan harus jelas
Terdapat ante room
Jalur keluar / masuk bebas dari punig
Alat angkut puing harus terttutup
Prosedur dan waktu pembuangan punig di tentukan
Terdapat prosedur pembersihan
(pembersihan,penghisapan,penyikatan,Mop)
Pintu keluar masuk selalu tertutup

YA

TIDAK

N/A

N
o
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Tindakan khusus

YA

TIDAK

N/A

Gunakan metode untuk meminimalisasi debu dari

kegiatan kontruksi
Plafon / langit-langit segera ditutup kembali setelah
inspeksi visual
Rute transportasi barang bersih tidak dekat
denganmaterial yang terkontaminasi
Hindari perpindahan pasien melalui area proyek
Menjadwalkan pengerjaan pipa air yang berhubungan
dengan pemutusan aliran sementara
Mempertahankan lingkungan pekerjaan tetap kering
Memastikan barang-barang yang mendukung
pertumbuhan kuman leginella tidak di gunakan
Mengurangi debu di udara dengan membersihkan
menggunakan pel basah
Menempatkan keset pada pintu keluar/ masuk
Material harus tertutup saat di angkut
Sebelum mulai,blok da tutup/segel lubang
udara/ventilasi
Monitor filter selama kontruksi
Bagian kebersihan harus lebih sering membersihkan
area yang berdekatan dengan kontruksi
Ketika sistem penanganan udara akan digunakan untuk
membuang udara dari area kontruksi dengan
memperhatikan :
system udara yang langsung keluar dari gedung
Analisa tehnik di perlukan untyuk memastikan sistem
pembuangan berfungsi sesuai yang di harapkan dan
sistem HVAC (heating,ventilation, and air condition)
tidak membahayakan
Penggunaan kipas pembuangan udara selalu di
monitor
IPCN RS Islam Surakarta
(.....................................)
FORMAT PENENTUAN TIPE KONTRUKSI GEDUNG RUMAH SAKIT ISLAM
SURAKARTA
PPI RS ISLAM SURAKARTA

Instalasi :.......................
TIP
E
A

DESKRIPSI
Proses inspeksi dan kegiatan non invasive,termasuk tetapi tidak
terbatas:

YA

TID
AK

Memindahkan plafon untuk inspeksi visual batasan ( 5 m 2 )

Pengecatan bukan pengamplasan
Pekerjaan bukan pipa air (memutus suplay air sementara air
15 menit di area tertentu)
Kegiatan yang tidak menghasilkan debu atau membutuhkan
pembongkaran dinding atau langit-langit selain dari untuk
inspeksi visual
Proses dengan waktu yang kecil dan pendek yang
mwengakibatkan debu minimal,termasuk tetapi tidak terbatas :
Pemassangan instalasi telepon dan kabel
komputer,membongkar dinding atau langit-langit dimana
debu masih bisa di kontrol
Pengamplasan atau memperbaiki area kecil dinding
Pekerjaan pipa air / memutus 5 menit suplay air 30 menit
lebih dari 1 area ruang perawatan
Akses ke ruang terbuka
Pekerjaan yang menghasilkan debu yang banyak,termasuk tetapi
tidak terbatas :
Pengamplasan dinding kering, untuk pengecatan atau
menutup dinding
Pembongkaran dinding, merobohkan dinding kering atau
menyelesaikan bangunan, di mana pekerjaan selesai satu
kamar
Pembongkaran dinding atau pembangunan tembok baru
Pekerjaan kecil saluran pipa, listrimk dilangit-langit ( tidak
termasuk pembongkaran atau instalasi )
Renovasi ruangan terbuka
Menarik kabel utama dari beberapa kamar ke jalur akses
yang di butuhkan
Kegiatan apapun yang tidak bisa di selesaikan dala shift
kerja tunggal
Setiap aktivitas yang tidak memerlukan penutup/ barier
yang tidak memenuhi syarat tipe D
Pembongkaran besar dan proyek-proyek kontruksi utama namun
tidak terbatas pada :
Kegiatan yang memerlukan penutupan unit / relokasi pasien
Pembongkaran instalasi kabel lengkap,HVAC
(heating,ventilation, and air condition),pipa,perlengkapan
gas atau sistem listrik
Pembongkaran gedung utama
Kontruksi baru yang terletak dekat gedung Rumah Sakit
( sebagaimana di tentukan TIM ICRA )
Kontruksi beru yang terletak di dekat jalur keluar pasien
area perawatan ( yang telah dfi tetapkan oleh TIM ICRA
primer )
Kegiatan penggalian yang jaraknya dekat dengan bangunan
Rumah Sakit ( sebagaimana telah di tetapkan oleh TIM ICRA
primer )

Sukoharjo,........................20.....
Auditor
(......................................)
FORM PDSA
Tool : Audit Hand Hygiene
Cycle : Siklus 2
Plan
Kami berencana

Step : Observasi Skill Hand Hygiene

Saya berharp

Tindakan

Do

Hasil pengamatan kami

Study

Hasil pengamatan di
sesuaikan dengan tujuan

Action

Kesimpulan dalam siklus ini

Mengetahui skill hand hygiene petugas,petugas

di minta mempraktekkan langkah-langkah cuci
tangan setelah melakukan absen di tempat
absensi
Dalam minggu ini semua petugas yang
melakukan absen sudah mahir dalam
melakukan cuci tangan
1. 15 menit sebelum jam
masuk,PPI,SKP,PMKP dan keperawatan
sudah datang di tempat absen
2. Kamim meminta p[etugas yang
melakukan absensi untuk
mempraktekkan langkah-langkah cuci
tangan
3. Dalam 1 minggu kami akan melihat
berapa banyak petugas yang sudah
mahir melakukan langkah-langkah cuci
tangan
1. Petugas-petugas yang melakukan
absensi sudah banyak yang hafal
langkah-langkah mencuci tangan
2. Petugas mengatakan masih grogi karena
di lihat orang banyak sehingga mereka
jadi lupa
Kamim masih menemukan 5,1% petugas yang
belum mahir melakukan cuci tangan dan masih
ada petugas yang sudah bisa tapi lupa
1. Petugas sudah banyak yang tahu
langkah-langkahnya mencuci tangan
2. Masih ada beberapa petugas yang belum
hafal langkah-langkah cuci tangan
dengan alasan grogi
Sosialisasi akan di lakukan terus menerus oleh
kepala/ manager masing-masing dan akan
dilakukan audit kepatuhan cuci tangan oleh TIM
PPI

FISHBONE TINGGINYA ANGKA PLEBHITIS

Manusia Sistem
Perawat tidak cuci tangan
Tidak semua paham tanda tanda plebhitis
Kebijakan
pemakaian CVC untuk pasien dng osmolaritas tinggi
SPO hand hygiene.
Perawat jarang monitoring infus
Tehnik aseptik tidak diperhatikan
Algoritma
plebhitis ada
Pelatihan tindakan
a
aseptik ada
Pasien geriatri banyak
Pasien banyak
Sosialisasi algoritma
SPO pasang infus
Memakai dng obat cairan osmolaritas tinggi banyak
pasien pediatrik banyak
SPO perawatan infus belum ada
Tingginya
angka plebhitis
Penyediaan handrub sudah ada tiap bed Alat-alat disposible ada Pasien banyak
Sering menggunakan obat konsetrat tinggi Dresing transparan masih sedikit
Tool Lingkungan

Manusia
Sistem

Alat

Lingkung
an

EVALUASI AKAR MASALAH

Akar masalah adalah di kepatuhan petugas
Rekomendasi di lakukan
audit kepatuhan
Kebijakan pemasangan CVC untuk pasien
Rekomendasi :
dengan osmolaritas tinggi belum ada
Pembuatan kebijakan
SPO perawatan infus belum ada
pemasangan CVC
Sosialisasi tanda tanda plebhitis kurang
Pembuatan SPO
perawatan infus
Sosialisasi tanda tanda
plebhitis ke ruang
perawatan
Semua sarana dan prasarana alat sudah di
Rekomendasi : Dilakukan
penuhi oleh Rumah Sakit
audit kepatuhan terhadap
penggunaan alat-alat
tersebut
Pasien banyak tidak bisa di jadikan alasan
Rekomendasi : Dilakukan
audit kepatuhan cuci
tangan

DAFTAR FORM PPI RSIS

N
O
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JENIS FORM
Daftar SPO PPI
Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah&
komponen darah, pemusnahan sisa sample darah
Ceklist monitoring dan evaluasi penanganan darah&
komponen darah, pemusnahan stok darah yang kadaluarsa
Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan kamar jenazah&
pemulasaran jenazah
Ceklist monitoring dan evaluasi praktek menyuntik yang aman
Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan linen kotor di
ruangan
Ceklist monitoring dan evaluasi pembuangan sisa darah di
CSSD
Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post
tindakan di kamar bersalin
Ceklist monitoring dan evaluasi pengelolaan darah post
tindakan pembedahan ( IBS )
Ceklist monitoring dan evaluasi fasilitas alat perlindungan diri (
APD )
Tabel penilaian skill hand hygiene
Lembar monitoring dan evaluasi angka kepatuhan hand
hygiene petugas
Audit pengelolaan pasien MRSA/ESBL di ruangan
Audit kepatuhan petugas menggunakan APD
Formulir surveilance infeksi ( VAP )
Formulir surveilance infeksi ( IADP i pasien usia > 1 tahun
Infection control Risk Assesment ( ICRA )
Formulir audit kepatuhan pembuangan limbah RS rsis
Formulir audit kepatuhan penanganan limbah benda tajam
Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat CPAAP di
ruang KBRT

ADA () /
TIDAK (-)

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Lembar monitoring& evaluasi penggunaan alat breathing

sirkuit ventilator ruang ICU
Monitoring pasien dng tirah baring lama yang di curigai HAP
Ceklist monitoring infeksi nosokomial Operasi
Ceklist monitoring infeksi nosokomial rsis rawat inap
Lembar audit hand hygiene dan fasilitas kebersihan tangan
Survei HAIs Rumah Sakit Islam Surakarta
Lembar monitoring & evaluasi penggunaan alat lapaskopi
Surat pengantar hasil kultur alat single use yang di re use& air
HD
Rekomendasi konstruksi dan renovasi gedung
Tindakan yg harus dilakukan oleh pelaksana proyek
kontruksi/renovasi gedung
Format penentuan group pasien kelompokn resiko
Format identifikasi level resiko
Audit ICRA dampak renovasi& kontruksi bangunan
Format penentuan tipe kontruksi gedung
Form PDSA
Fishbone tingginya angka plebhitis
Evaluasi akar masalah
Panduan pengawasan alat kesehatan single use re use