Shock

Int. Johana Oporto

22/07/2016

Definicin
Estado crtico que resulta de una administracin inadecuada de O2 y

nutrientes para satisfacer el requerimiento metablico tisular.

Puede caracterizarse por una perfusin perifrica y de rganos vitales

inadecuados.

Puede ocurrir por:

Volumen sanguneo o capacidad de transporte inadecuado

Distribucin inadecuada de volumen sanguneo y flujo

Mala contractilidad cardiaca
Flujo sanguneo obstruido

 GC: VS x FC
VS: precarga, contractilidad y poscarga

PAM: GC x RVS

SHOCK fisiopatologa
Hipovolmico

Sptico

Cardiognico

Mediadores

Escape capilar

vasodilatacin

depresin
Miocrdica

Precarga

contractilidad
Gasto cardaco

COMPENSADO

Pr. Arterial

Descarga simptica
Vasocontricin

Mejora

G.C. y P.A.

Frec. Cardaca

Contractilidad

Perfusin miocrdica
Consumo O2 miocrdico
Gasto cardaco
Liberacin de
mediadores

Isquemia tisular
Funcin
celular

DESCOMPENSADO
Muerte celular
Dao en rganos claves
HIPOVOLEMICO

Muerte del organismo

prdida
autorregulacin
microcirculacin

Factores determinantes de la entrega de oxgeno

DO2 = CaO2 x Gasto cardaco

Hb x sat x 1,36

FC

Volumen expulsivo

Precarga

Contractilidad

Postcarga
CaO2 = Contenido arterial de O2

Signos de alarma (compensado

hipotenso)
Taquicardia

Pulsos perifricos dbiles o no palpable

Pulsos centrales dbiles
Acortamiento de la presin diferencial

Extremidades distales fras con llenado capilar prolongado

Menor nivel de conciencia
Hipotensin

Aspectos bsicos del manejo

Optimizar contenido de O2 en sangre

Mejorar volumen y distribucin del GC

Reducir la demanda de O2
Correccin de alteraciones metablicas

Optimizacin del contenido de O2 en

sangre
Administrar alta concentracin de O2

Usar ventilacin mecnica invasiva o no invasiva para mejorar

oxigenacin

Manejo
Reanimacin con lquidos

Identificar prdida de volumen

Compensar dficit de volumen
Evitar y compensar las prdidas

Restablecer balance cido base

Corregir alteraciones metablicas

Prueba de
laboratorio

Resultados

Etiologa
posible

Tipos de shock
Hipovolmico
Distributivo

Cardiognico
Obstructivo

SHOCK HIPOVOLEMICO
Es la causa ms frecuente de shock en la infancia y la niez.

Causas
a). Prdida sangunea
Hemorragia externa. Ej. Laceraciones, fracturas abiertas
Hemorragia interna. Ej. Ruptura esplnica, fractura cerrada
b). Prdida de plasma
Quemaduras
c). Deshidratacin
Gastroenteritis
Peritonitis

Diabetes mellitus/inspida
Prdidas por ileostoma

Precarga

Contractilidad

Poscarga

Reducida

N o aumentada

Aumentada

SHOCK HIPOVOLEMICO
Signos vitales

SHOCK HIPOVOLEMICO
Signos de prdida sangunea
Compensado

Hipovolmico

Irreversible

Prdida sangre %)

Sobre 25

25 40

> 40

Frecuencia cardaca

Taquicardia +

Taquicardia ++

Taqui / bradicardia

Pr. art. sistlica

Normal

Normal/disminuida

Disminuida

Volumen de pulso

Normal/disminuido

Disminuido +

Disminuido ++

Llene capilar

Normal/aumentado

Aumentado +

Aumentado ++

Piel

Fra, plida

Fra, moteada

Fra, plida, livideces

Frec. Respiratoria

Taquipnea +

Taquipnea ++

Resp. c/ suspiros

Estado mental

Agitacin leve

Letrgico no coopera

Reaccin con color

Manejo
Reanimacin con lquidos

Identificar prdida de volumen

Compensar dficit de volumen
Evitar y compensar las prdidas continuadas

Restablecer balance cido base

Corregir alteraciones metablicas
Parmetros clnicos

SHOCK DISTRIBUTIVO
Postcarga
Precarga

Contractilidad

Poscarga

N o disminuida

N o disminuida

variable

Sepsis
Anafilaxis

Neurognico (injuria mdula espinal)

Intoxicaciones
Drogas vasodilatadoras

 Baja RVS

Mayor flujo sanguneo

Perfusin inadecuada
Liberacin de mediadores inflamatorios

Reduccin del volumen

Acumulacin de acido lctico

Distribucin incorrecta de volumen sanguneo con perfusin

inadecuada de los rganos y tejidos

SHOCK SEPTICO
Entidad

Precarga

Contractilidad

Poscarga

Disminuida

N o disminuida

variable

Criterios diagnsticos

Bacteremia

Hemocultivos positivo

Sepsis

Evidencia clnica de infeccin ms signos de respuesta

sistmica a la infeccin (taquicardia, polipnea, fiebre)

Sndrome sptico

Shock sptico

Falla multiorgnica

Diagnstico clnico de sepsis ms evidencia de

alteracin de la perfusin de un rgano blanco
Diagnstico de sndrome sptico ms hipotensin
mayor de una hora
Shock sptico ms evidencia de insuficiencia
de un rgano

Sndrome sptico en el paciente peditrico

Adulto

Nio

Evidencia clnica de infeccin

Evidencia clnica de sepsis

Fiebre o hipotermia

Fiebre (> 38,3 C) o hipotermia

Taquicardia
Polipnea

Taquicardia (> 100 o ajustada para la edad)

Polipnea (> 40 respirando espontneamente)

Evidencias de perfusin orgnica

Al menos uno de los siguientes signos de
inadecuada
disfuncin de rgano

Compromiso del sensorio

Hipoxemia
Acidosis
Oliguria

Compromiso del sensorio

Hipoxemia (PaO2 > 75 mmHg con
aire ambiental o PaFi < 350)
Acidosis metablica
Oliguria (diuresis < 1 ml/kg/h)

ETAPAS EN EL SHOCK SEPTICO

Shock caliente

Signos clnicos
Buena perf. perifrica
Piel tibia
Taquicardia
Inestabilidad trmica
Polipnea
Pulsos amplios
Compromiso sensorial

Deterioro fisiolgico
saturacin venosa mixta
el gasto cardaco
resist. vasc. sistmica

Alteracin bioqumica
Hipocarbia
Hipoxia
Lactato elevado
Hiperglicemia

ETAPAS EN EL SHOCK SEPTICO

Shock fro
Signos clnicos

Deterioro fisiolgico

Cianosis perifrica
Piel fra mala perfusin
Pulsos dbiles
Respiracin superficial
Taquicardia
Compromiso sesorial

Oliguria
del gasto cardaco
RVS
de PVC
Trombocitopenia
de sat. venosa mixta

Alteracin bioqumica
Hipoxia
Acidosis metablica
Coagulopata
Hipoglicemia

ETAPAS EN EL SHOCK SEPTICO

falla multiorgnica
Coma
Sndrome de distrs respiratorio

Insuficiencia cardaca
Insuficiencia renal CIVD

Manejo

Dopamina5 ug/kg/min, hasta alcanzar

como mximo15 ug/kg/min.

Los objetivos clnicos y bioqumicos a

alcanzar son:
Adecuada perfusin perifrica
Diuresis por encima de 1 ml/kg/h
Presin arterial normal
Presin venosa central mayor a 10 cms de agua
Bicarbonato y Exceso de base normal
Acido lctico normal
Saturacin venosa central de oxgeno normal (>70%)
Mantener glicemia por debajo de 120 mg/dl
Hemoglobina >10 g/L

Shock anafilctico
Precarga

Contractilidad

Poscarga

Disminuida

Variable

VI: disminuida
VD: aumentada

Respuesta alrgica multisistmica aguda causada por una

reaccin grave a un frmaco, vacuna, alimento, toxina,

planta, etc.
Ocurre: venodilatacin, vasodilatacin arterial, aumento de
la capilaridad celular y vasoconstriccin pulmonar.
Signos de shock: ansiedad o agitacin, nauseas y vmitos,
urticaria, angioedema, dificultad respiratoria, hipotensin ,
taquicardia.

Manejo
Se basa en corregir problemas cardiopulmonares que

amenazan la vida y en anular o bloquear los mediadores

liberados como parte de una respuesta alrgica no
controlada.
Administrar adrenalina para revertir hipotensin y la
liberacin de histamina y otros mediadores alrgicos

Shock neurognico
Prdida repentina de seales del SNS al musculo liso de las

paredes de vasos, genera vasodilatacin incontrolada.

Precarga

Contractilidad

Poscarga

Disminuida

disminuida

Manejo

SHOCK CARDIOGENICO
Contractilidad
Precarga

Contractilidad

Poscarga

Variable

Disminuida

Aumentada

Post operados cardacos

Arritmias
Cardiomiopatas
Infarto miocrdico
Enfermedad valvular
Contusin miocrdica

Manejo

SHOCK OBSTRUCTIVO
Neumotrax a tensin
Hemoneumotrax

Trax volante
Taponamiento cardaco

Embolia pulmonar
Hipertensin
Precarga

Contractilidad

Poscarga

variable

Aumentado

 Obstruccin fsica que causa una escaso gasto cardiaco,

perfusin tisular inadecuada y aumento compensatorio de la

RVS
Presentacin clnica puede ser idntica al shock hipovolmico

Manejo

Referencias
Curso PALS

Donoso Alejandro, Shock sptico en pediatra I. Enfoque

actual en el diagnstico y tratamiento (2013)

Donoso Alejandro, Shock sptico en pediatra II. Enfoque
actual en el diagnstico y tratamiento (2013)