AO DE LA INVERSIN PARA EL DESARROLLO RURAL Y LA SEGURIDAD

ALIMENTARIA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

DOCENTE:

LIC. SHIRLEY IPANAQUE.

NOMBRE:
ALBAN RAMIREZ MERLY STEFANY.
HUERTAS SANDOVAL INGRID.
TEMAS:

DX. TEC MODERADO + NEUMONIA ASPIRATIVA

DX. CRANEOTOMA HEMATOMA SUBDURAL

PIURA PER
2013

INDICE

1. Introduccin
2. Objetivos
3. PAE aplicado a fisiopatologa: TEC M. + NEUMONIA ASPIRATIVA
4. Primera etapa: Valoracin
4.1

Datos de Filiacin

4.2

Datos de la historia clnica

4.3

Examen fsico

4.3.1 Control de funciones vitales

4.3.2 Tratamiento
4.3.3 Exploracin cfalo caudal
4.3.4 Valoracin neurolgica
4.4

Situacin problema

5. Segunda etapa: Diagnstico

5.1

Anlisis e interpretacin de datos

5.2

Priorizacin de diagnsticos

6. Tercera etapa: Planificacin

7. Cuarta etapa: Ejecucin
8. Quinta etapa: Evaluacin
9. Anexos
10.

Bibliografa

1. INTRODUCCIN

La Enfermera es una profesin que tiene como base la atencin al hombre

sano o enfermo, la familia y la comunidad como unidad biopsicosocial; lo
que conlleva la relacin del saber cientfico y la prctica. Como parte de las
ciencias mdicas se apoya en diferentes leyes de la naturaleza y la
sociedad, para satisfacer las necesidades bsicas de salud del ser humano;
lo que se considera su objeto de estudio.

Despus de esta conceptualizacin se reafirma el cientfico de la

Enfermera, su basamento en la Lgica y su mtodo cientfico de trabajo, el
Proceso de Atencin de Enfermera (PAE).

El proceso de atencin de enfermera (PAE) es el mtodo que aplica la base

terica al ejercicio de la profesin; sirve de gua para el trabajo prctico.
A continuacin se presenta el proceso de atencin de enfermera realizado
a un paciente con TEC MODERADO + NEUMONIA ASPIRATIVA, adulto
medio de iniciales M.G.F de 48 aos de edad que se encontraba
hospitalizado en el Hospital Privado del Per.

Para valorar al paciente seleccionado utilizaremos el modelo de Gordon con

sus 11 patrones funcionales de la salud debido a que proporciona la
organizacin completa y sistemtica sobre los datos del paciente, para as
identificar y priorizar los problemas y sus respectivos diagnsticos de
enfermera.

Para poder realizar un buen proceso de atencin de enfermera se har uso

de las teoras de enfermera que son una serie de conceptos relacionados
entre s que proporcionan una perspectiva sistemtica de los fenmenos,
predictiva y explicativa.
2.-OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL

Aplicar

el proceso de atencin de enfermera identificando las

necesidades alteradas de la persona de tal manera que brindemos

cuidados eficientes,

contribuyendo en el bienestar y

la pronta

recuperacin del paciente.

OBJETIVOS ESPECFICO
Realizar una buena valoracin para as realizar un buen diagnstico
del paciente.
Identificar los principales problemas reales y/o potenciales, y
necesidades que presenta el paciente.
Establecer planes de cuidado individuales para la pronta recuperacin
del paciente.

 Brindar apoyo emocional y educar a la familia sobre el correcto

cuidado del paciente para evitar complicaciones y lograr su pronta
recuperacin.
Aplicar
etapas.

los

conocimientos

aprendidos

en

cada

una

de

las

4.1 DATOS DE FILIACIN:

NOMBRE Y APELLIDOS

M.G.F

 SEXO

Masculino

EDAD

48 Aos

LUGAR DE NACIMIENTO
Sullana

FECHA DE NACIMIENTO

: 21/02/1965

ESTADO CIVIL

Casado

GRADO DE INSTRUCCIN

5to de primaria

RELIGIN

Catlico

OCUPACIN

Agricultor

MODO DE INGRESO

Emergencia

FECHA DE INGRESO

14 de Junio del 2013

Cieneguillo Centro

FECHA DE VALORACIN

15 de Junio del 2013

DIAGNSTICO PROBABLE
+NEUMONIA ASPIRATIVA

TEC MODERADO

NOMBRE D ELA INSTITUCIN

Per

Hospital Privado del

N HC

4.2 DATOS DE LA HISTORIA CLNICA

0167762

N DE HISTORIA CLNICA: 0167762

N DE CAMA: 117 A

4.3 EXAMEN FISICO

MOTIVO DE INGRESO
Persona adulto medio, de 48 aos de edad es llevado al hospital Privado
del Per por sufrir un accidente de trnsito, con prdida de conciencia y
vmitos persistentes, ingreso al servicio de emergencia el 14 de junio del
2013 a las 6:30pm.
Familiar refiere: que su esposo tuvo el accidente cuando iba a cruzar la
pista para tomar el colectivo he irse a casa pero no se percato que vena
otro auto y lo encontr inconsciente lo cual lo traje de inmediato al
hospital.
ANTECEDENTES PATOLGICOS:

Hace 5 aos se le detecto paludismo

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Niega
ALERGIAS:
Niega
INGESTA DE ALCOHOL DROGAS:

Niega

INTERVENCIONES QUIRURGICAS:
TEC MODERADO
CRANEOTOMIA + HEMATOMA SUBDURAL
BALANCE HIDROELECTROLITICO

Balance: -310 [En nuestro paciente se encontr con un BH negativo

porque los ingresos (va oral, parenteral, H2O metablica, sangre) son
menores que los egresos (sudor, la respiracin, deposiciones, orina)].
EXMENES AUXILIARES:

HEMOGRAMA

PARMETROS NORMALES ( H )

Hemoglobina: 11.5 g/dl

12.1 a 15.1 g/dl

Hematocrito: 34.90%

37

- 42

Hemates: 3,710.000

12.00 16.00 %

Eosinfilos: 2.0%

0.0 6.0%

Monocitos: 0.0%

0.0-20.0%

Linfocitos: 10.0 %

20-50%

rea: 27.00 mg/ dl

7 20 mg/dl

Creatinina: 0.49 mg/dl

0.5 - 1.2 mg/dl

Leucocitos: 12,300 mil/mm3

5 10 mil/mm3

Eritrocitos: 3.83 mill/mm3

4.2 5.4 mill/mm3

Volumen plaquetario: 9.00 f

7.5 11.5 f

Plaquetas: 379.00 mil/mm3

150.000 400.000/mm3

Basfilos: 0.00%

0.0 2.0%

Blastos: 0.00%

0.0 0.0%

Eritroblastos: 0.00%

0 0%

Segmentados: 85.00%

37.0 72.0%

Abastonados: 3.00%

0 -7%

Glucosa: 100mg/dl

115 200 mg/dl

4.3.1.-CONTROL DE LAS FUNCIONES VITALES:

Presin Arterial
Temperatura
Frecuencia
Cardiaca
Frecuencia

150/70mm

(Sistlica 90 a 130 mmHg; Diastlica 60- 90

Hg

mmHg)

37.8C

36,5C a 37,2C

63puls x

60 y 80 latidos x min

min
20 res x

Respirt.

min.

SaO2

97%

16 a 20 respiraciones x min

4.3.2.-TRATAMIENTO:
Dieta licuada V.L= 1000 x SNG
Ensure 3tomas = 250cm c/u x SNG
ClNa al 9x1000: 1Na+1K+1Mg 15 gotas EV
Manitol 20/1000 EV c/8h
Ceftriaxona 2g EV c/24h
Clindamicina de 600mg EV c/8h
Zoltum 40mg VO c/24h
Fenitoina 100mg VO c/8h

100%

Ninodipino de 60mg VO c/4h

Lactulosa 200mg VO c/8h
Supracalm c/8h
Nebulizaciones con ClNa 5cm + Fluimicil amp
Aspiracin de secreciones PRN
4.3.3.-EXPLORACIN CEFALO CAUDAL
CABEZA

Normocfalo.
Presencia de herida quirrgica de aproximadamente 15cm en
temporal derecho y en parietal derecho presencia de herida de 7cm.

CARA

Fascie estuporosa.
Ojos redondos.
Pupilas anisocoricas no reactivas en ojo derecho presenta pupilas
anisocoricas de aproximadamente 5cm y en ojo izquierdo de unos

3cm.
Presencia de legaas.

OREJAS

Tamao normal.
Ausencia de cerumen en canal auditivo.

NARIZ

Presencia de sonda nasogstrica (narina derecha).

Mucosa seca.
Simtrica.

BOCA

Labios resecos.

Lengua saburral.
Mal aliento.
Dentadura incompleta.
No ulceraciones.
Presenta tubo orotraqueal.
Presenta tubo de mayo.

CUELLO

Forma: normal, cilndrico

Volmen: Normal
Posicin: Central
Inmvil
No tumoraciones

TORAX

Sonidos roncantes en ambos campos pulmonares.

Presencia de electrodos para monitoreo constante.

ABDOMEN

Blando deprecible a la palpacin

EXTREMIDADES SUPERIORES

Presencia de sello salino en MSD.

Lesiones en la piel (sensibilidad de la piel)
Articulaciones inmviles y debilidad muscular en ambos MS.
Uas largas y sucias.

EXTREMIDADES INFERIORES

Babinsky Atrofia muscular.

Uas largas, gruesas.

GENITALES

Limpios
Sin presencia de secreciones.
Presencia de paal descartable.

Presenta sonda Foley, orina colrica volumen 220 cm3.

PIEL

Piel diafortica (++/+++).

Sensibilidad.

4.3.4.-VALORACION NEUROLOGICA
NIVEL DE CONCIENCIA
CATEGORIA

PUNTUACION

APERTURA OCULAR

1 puntos

RESPUESTA MOTORA

3 punto

RESPUESTA VERBAL

1 punto + TOT

Nivel de conciencia: Estupor

OJOS Y PUPILAS
- Tamao: Midriticas
- Forma: Anisocoricas
FUNCION RESPIRATORIA
Va area: Presencia de secreciones ligosas y blanquecinas; sonidos
roncantes en ambos campos pulmonares.
FUNCION MOTORA
1.- Movimiento motor involuntario:
Tamao: atrofia muscular
2.- Tono muscular:
Hipotona

3.- Estimacin de la fuerza muscular:

1 punto (Indicios de contraccin en ambos MS)
FUNCIONES VITALES
Presin Arterial
Temperatura
Frecuencia

150/70mm

(Sistlica 90 a 130 mmHg; Diastlica 60- 90

Hg

mmHg)

37.8C

36,5C a 37,2C

63puls x

60 y 80 latidos x min

min

Cardiaca
Frecuencia

20 res x

Respirt.

min.

SaO2

97%

16 a 20 respiraciones x min

100%

4.4 SITUACION PROBLEMA

FECHA: 15-06-13

HORA: 11:05 am

Paciente adulto medio complejo, de 48 aos de edad, sexo masculino, con

iniciales

M.G.F

en su 8avo da de hospitalizacin en el servicio de

hospitalizacin en la cama N 117 A del Hospital Privado del Per.

Paciente se encuentra en posicin semifowler cabecera 30, NO LOTEP, en
estado de estupor, con Glasgow 4 ptos (AO=1 ptos, RV=1pto, RM= 2 ptos) +
tubo orotraqueal + signos de decorticacin. Presencia de herida quirrgica
de aproximadamente 15cm en temporal derecho y en parietal derecho
presencia de herida de 7cm.
Paciente presenta afasia, pupilas anisocoricas no reactivas, presencia de
legaas, presencia de SNG en narina derecha para alimentacin y
tratamiento, mucosa seca, labios resecos, dentadura incompleta, lengua
saburral, mal aliento, presencia de tubo orotraqueal, tubo de mayo para
aspiracin de secreciones, presencia de cuello inmvil, ruidos roncantes en
ambos campos pulmonares y presencia de abundantes secreciones ligosas

blanquecinas , piel diafortica (++/+++), sensibilidad, presencia de sello

salino en MSD, lesiones en la piel (sensibilidad de la piel), escoleaciones en
zona de espalda y glteo por el accidente, articulaciones inmviles y
debilidad muscular en ambos MS y MI, uas largas y sucias, Babinsky
-,atrofia muscular, uas largas, gruesas, presencia de Sonda Foley, orina
colrica volumen 220cm3, presencia de paal.
T=37.8 C

PA=150/70mmhg

5.1.- ANLISIS E INTERPRETACIN DE DATOS

Confrontacin con el modelo de Virginia Henderson
En los postulados que sostienen el modelo de Virginia Henderson, el
individuo sano o enfermo es un todo completo, que presenta catorce
necesidades fundamentales y el rol de la enfermera consiste en ayudarle a
recuperar su independencia lo ms rpidamente posible.
1.- Patrn de Percepcin-control de la Salud
Paciente se encuentra postrado en cama, presentando hemiplejia en el
hemicuerpo derecho y realiza escasos movimientos en el hemicuerpo
izquierdo. Se le realiz CRANEOTOMA + HEMATOMA SUBDURAL del
presente ao.

LITERATURA: Este patrn se encuentra alterado a que con frecuencia los

sntomas son originados por una creciente presin en el crneo, por
bloqueo o infamacin. Los sntomas pueden incluir:

Problemas visuales
Cambios de comportamiento
Epilepsia
Prdida de control de vejiga o intestinos
Prdida de la sensacin o debilidad en los brazos y piernas

2.- Patrn Nutricional y Metablico

Paciente con Hemoglobina de 11.5 g/dl, hematocrito 34.9 %
Las principales causas son: alteracin de la coordinacin neuromuscular
-la ms frecuente. La SNG est indicada para aquellas personas incapaces
de deglutir, para drenaje de secreciones.
Podemos definir la anemia como la disminucin de los niveles de
hemoglobina. Segn el grado la clasificamos en:
- Anemia leve o funcional. Hb<12 g/dl. Es asintomtica. Puede aparecer
cierto grado de palidez de piel y mucosas.
3.- Patrn Eliminacin
Paciente hace uso de paal y de sonda vesical para control de balance
hdrico, conteniendo orina colrica.
LITERATURA: Este patrn se ve alterado ya que la postracin es uno de los
signos ms comunes en pacientes en estado crtico debido a la diversidad
de procesos musculoesquelticos, neurolgicos, metablicos, entre otros.
La postracin genera anormalidades gastrointestinales.
4.- Patrn de Actividad y Ejercicio
El

paciente presenta articulaciones inmviles y debilidad muscular en

ambos MS y MI. Es totalmente dependiente.

Presenta tubo orotraqueal con un FiO2 de 50% para nebulizacin y

aspiracin de secreciones.
LITERATURA: Una de las causas de inmovilidad en el adulto mayor son
enfermedades neurolgicas, as mismo se ve afectada la funcin de
respiracin ya que el bulbo raqudeo controla dicha actividad y el paciente
puede presentar riesgo de aspiracin.
5.- Patrn Cognitivo-Perceptivo
El paciente M.G.F presenta Glasgow 4 puntos (R.O=1 ptos, R.V=1 ptos y
R.M=2 ptos)+ tubo orotraqueal, en estado estupor.
LITERATURA: En adultos, los sntomas pueden incluir dolores de cabeza,
letargo, u otros cambios en la personalidad o el conocimiento, incluida la
prdida de la memoria.
Los valores suponen que el valor ms bajo que se puede obtener con la
escala de Glasgow es 3 puntos, mientras que el valor ms alto es 15
puntos. Este patrn se encuentra alterado debido a que el paciente tiene
menor puntaje (4puntos + tubo orotraqueal).
6.- Patrn de Rol y Relaciones
Presenta afasia.
LITERATURA: El lenguaje constituye un instrumento a travs del cual
interactuamos con el entorno, aprendemos y nos relacionamos. La afasia
es la caracterstica comn de quienes presentan lesiones neurolgicas. La
alteracin de la comunicacin depende de la magnitud de la lesin y de
las areas del cerebro que se hayan visto ms afectadas.

5.2 PRIORIZACIN DE DIAGNSTICOS

1.- Alteracin de la perfusin tisular R/C interrupcin del fujo sanguneo
cerebral S/A intervencin quirrgico E/P Glasgow 4 ptos.

2.- Patrn respiratorio ineficaz R/C disminucin de la expansin pulmonar

S/A Neumona Aspirativa E/P ruidos roncantes en ambos campos
pulmonares.
3.- Limpieza ineficaz de las vas areas R/C

disminucin del fujo

sanguneo S/A TEC E/P aspiracin de secreciones ligosas blanquecinas.

4.-Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica S/A
alteracin neurolgica E/P postracin en cama.
5.- Deterioro de la movilidad fsica R/C lesin cerebral E/P articulaciones
inmviles y debilidad muscular en ambos M, signos de decorticacin.
6.- Dficit de autocuidado: alimentacin, vestido, higiene, evacuacin R/C
deterioro neurolgico E/P inmovilidad, nivel de conciencia Glasgow (4ptos
+ TOT).
7.- Alteracin de la conciencia R/C problema neurolgico E/P Glasgow
4ptos (AO=1ptos, RV=1pto, RM= 2ptos)+ tubo orotraqueal, no LOTEP.
8.- Trastorno de la deglucin R/C problemas neurolgico E/P presencia de
sonda nasogstrica en narina derecha.
9.- Deterioro de la comunicacin verbal: Afasia R/C alteracin en el SNC
E/P Glasgow 4ptos + tubo orotraqueal (RV=1 pto).
10.- Alto riesgo de infeccin R/C procesos invasivos (tubo orotraqueal,
SNG, sonda vesical, vas perifricas).

PLANIFICACION

6.- PLANIFICACION
1.- Alteracin de la perfusin tisular R/C interrupcin del fujo sanguneo
cerebral S/A intervencin quirrgico E/P Glasgow 4 ptos.
OBJETIVO

Paciente mejorar la perfusin cerebral

CRITERIO DE EVALUACION

de conciencia.

evidenciado por la estabilidad de funciones

vitales, mejora del nivel de conciencia
durante su estada hospitalaria.

Valoracin del nivel de consciencia

mediante la Escala de Glasgow en todo
momento.

Paciente evidenciara un mejor

fujo sanguneo a nivel cerebral

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Paciente lograr un mejor nivel

FUNDAMENTO CIENTIFICO

La Escala de Glasgow es una

escala neurolgica diseada
para evaluar el nivel de
consciencia de los pacientes ya
que valora tres parmetros:
apertura ocular, respuesta
motora y respuesta verbal.

Evaluar la presin arterial en cada turno.

La mayora de los accidentes

cerebrovasculares ocasionan el

Administrar anticoagulantes como

heparina segn prescripcin mdica

aumento de la presin arterial.

Los anticoagulantes, como

heparina o warfarina
(Coumadin), se utilizan para
tratar accidentes
cerebrovasculares debidos a

cogulos sanguneos.
2.- Patrn respiratorio ineficaz R/C disminucin de la expansin pulmonar
S/A Neumona Aspirativa E/P ruidos roncantes en ambos campos
pulmonares.
OBJETIVO

CRITERIO DE EVALUACION

Paciente lograr un patrn

respiratorio eficaz durante su
estancia hospitalaria.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

El paciente evidenciar secreciones

fuidas y disminuidas.
El paciente evidenciar ruidos
claros en ambos campos
pulmonares a la auscultacin.
El paciente evidenciar FR entre 16
y 22 x.

FUNDAMENTO CIENTIFICO

Mantener al usuario en posicin

semifowler en cada turno.

Cambiar paulatinamente de posicin

al paciente en el transcurso del da.

El cambio de posicin es til para

que los pulmones estn limpios, por
movilizacin de secreciones.

Realizar auscultacin de ambos

campos pulmonares c/6h.

La auscultacin permite valorar el

movimiento de aire a travs del rbol
traqueobronquial y detectar la
intensidad de la obstruccin de las
vas areas.

Realizar nebulizacin con suero

fisiolgico, cada 4/h.

La nebulizacin, proceso que permite

conservar las vas areas hmedas,
liberando y movilizando las
secreciones; con la finalidad de
facilitar la limpieza de las vas areas.

Realizar aspiracin de secreciones

por tubo y/o boca cada vez que sea

Este procedimiento nos ayudara a la

La posicin semifowler favorece la

expansin pulmonar y reduce la
presin del diafragma contribuyendo
a un adecuado intercambio entre el
oxgeno y el dixido de carbono,
adems disminuye la hipertensin
arterial por disminucin de la presin
intracraneales.

necesario.
Valorar las caractersticas de las
secreciones en cada turno.

extraccin de secreciones acumulada

en la orofaringe, nasofaringe, o de la
trquea del paciente para facilitar el
intercambio gaseoso, mantener la va
area permeable y as proporcionar
comodidad al paciente.

Fluctuaciones de estos signos, nos

indicaran cambios en la homeostasia
intracraneal. En cuanto a al FR, nos
permite valorar la difusin,
ventilacin y perfusin.

La fisioterapia respiratoria permite

movilizar las secreciones y evita que
se acumulen, con la finalidad de
proporcionar una ventilacin y
oxigenacin adecuada.

La percusin, procedimiento que nos

permite despojar mecnicamente las
secreciones adheridas a las paredes
bronquiales, facilitando el
desplazamiento de estas desde los
bronquios hacia la trquea.

Permite que los familiares participen

en el cuidado del paciente para su
pronta recuperacin.

Controlar signos vitales: FR, P.A,

F.C., T, y Saturacin de Oxgeno en
cada turno.

Realizar fisioterapia respiratoria c/

2h

Realizar vibropercusin despus de

cada nebulizacin.

Educar a los familiares en todo

momento.

3.- Limpieza ineficaz de las vas areas R/C

disminucin del fujo

sanguneo S/A TEC E/P aspiracin de secreciones ligosas blanquecinas.

OBJETIVOS

INTERVENCIONES

1. Identificar

FUNDAMENTO

CRITERIOS DE

CIENTFICO

RESULTADO

1. Es
importante
conocer
la
los
etiologa
para 1. Las

vas

factores
causantes
anotarlos.

El

paciente

ser

capaz de Eliminar
secreciones
ayuda

de

nebulizaciones.

con
las

2. Mantener
al
paciente
en
posicin
2.
semifowler.
3. Informar
al
familiar sobre los
diferentes
procedimientos a
realizar.
4. Nebulizaciones
cada 4 horas y
segn necesidad
del paciente.
5. Fisioterapia
3.
respiratoria,
palmoterapia
percusin
y
vibracin en la
zona
de
auscultacin de
ruidos
areos 4.
anormales.
6. Controlar
funciones vitales
c/2 hrs.
7. Registrar
acciones en las
notas
de
enfermera

5.

actuar
areas
se
directamente
mantendrn
sobre el factor
limpias
causal de una
durante
el
posible
turno.
complicacin.
2. Los
ruidos
La
posicin
pulmonares
semifowler
sern
mejora
la
normales
en
expansin
24 horas.
torcica,
disminuye
la
compresin
pleural
y
aumenta
la
ventilacin
pulmonar.
Nos
permite
tener una mejor
comunicacin y
por
ende
la
colaboracin por
parte
del
familiar.
Fluidifica
secreciones,
favoreciendo su
eliminacin,
generando
ausencia
de
agentes
que
obstaculicen en
el desarrollo del
bienestar
del
cliente.
La
fisioterapia
respiratoria
facilita el drenaje
de secreciones y
el
pasaje
de

oxigeno.La
percusin es una
accin mecnica
sobre la pared
torcica,
que
transmite
un
impulso sonoro,
cuyo
efecto
consiste en la
movilizacin de
las secreciones y
la
vibracin
aumenta
la
velocidad
y
turbulencia del
aire exhalado.
6. Las
funciones
vitales
nos
refejan el estado
hemodinmico
del
paciente,
cualquier
variacin de las
mismas
nos
permite realizar
acciones
en
forma oportuna.
7. Garantizan
la
continuidad en
el cuidado del
paciente.
4.-Deterioro de la integridad cutnea R/C inmovilizacin fsica S/A
alteracin neurolgica E/P postracin en cama.
OBJETIVO

CRITERIO DE EVALUACION

Paciente recuperar la integridad

Paciente no presentara lceras

por presin.

despus de las intervenciones de

enfermera.
INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

Realizar cambios posturales, para

FUNDAMENTO CIENTIFICO

El momento crtico de rotura de

la integridad cutnea es al

evitar nuevas ulceras por presin,

cabo de 3 o 4 horas de presin

cada 2h.

constante.

Utilizar estricta tcnica asptica en

disminuye la posibilidad de que

todos los procedimientos que as lo

Una adecuada tcnica asptica

requieran.

los microorganismos entren en

Realizar limpieza con jabn

el cuerpo durante ciertos

procedimientos reduciendo as

antibacteriano y aplicar cremas segn

el riesgo de infeccin.

prescripcin mdica.

Este procedimiento permite

disminuir la presin ejercida en

Usar bolsas de agua en los talones

los talones por el peso del

constantemente

cuerpo.

Mantener seca la piel del paciente en

maceracin de la piel y favorece

todo momento.

el crecimiento bacteriano

Inspeccionar el paal constantemente

y si esta hmedo ,cambiarlo

Permite mantener estable la

necesidad de proteccin y
seguridad.

Asegurar que el paciente quede

cmodo y confortable.
Educar a los familiares en todo
momento.

La humedad aumenta la

Permite que los familiares

participen en el cuidado del
paciente para su pronta
recuperacin.

7.- EJECUCION
La ejecucin del plan de atencin de Enfermera se llev a cabo junto a las
acciones planificadas, por medio de una atencin holstica al paciente para
su bienestar.
La ejecucin de las actividades se realiz desde el momento de la
valoracin, inicindose el 15 de Junio del presente ao.
Se actu bajo el consentimiento y supervisin de los miembros del equipo
de salud del servicio de Hospitalizacin del hospital Privado del Per
quienes nos brindaron apoyo para realizar nuestras acciones en todo
momento.
Se control constantes vitales.
Se nebuliz al paciente.
Se administra medicamentos segn indicacin mdica, poniendo en
prctica los 5 correctos.
Brindamos cuidados de aseo, limpieza del rostro, genitales.
Realizamos cambios posturales cada 4 horas.
Se realiz arreglo personal.
Se realiz arreglo de la unidad del paciente
Se valor y protegi la integridad cutnea.
Se brind un ambiente cmodo.
Se realizaron masajes en los miembros superiores e inferiores.
Se practica la asepsia en todo procedimiento.
Se le realizo palmoterapia, fisioterapia respiratoria.
Se realizo ejercicios vesicales.
La atencin brindada fue interdisciplinaria con los miembros de salud del
servicio de Hospitalizacin, teniendo en cuenta los principios ticos como
el respeto a la persona, autonoma, no maleficencia, beneficencia,
privacidad y justicia.

Se lleg a cumplir con las acciones planificadas en un 80% de acuerdo a

las tcnicas estudiadas en los diferentes cursos que contribuyeron a la
pronta mejora del paciente y a evitar complicaciones, las cuales ayudaron
a la recuperacin del paciente.

8.- EVALUACION
Esta actividad nos permiti ver: El progreso del paciente referido a la
consecucin de los objetivos y la eficacia del plan de cuidados de
enfermera adems de llegar a conclusiones que nos permitieron analizar
si las intervenciones de enfermera deban suspenderse, cambiarse o
continuarse.

Etapa 1: Valoracin

Se inici con la eleccin del paciente en estudio y se analiz su estado de

salud a travs de la recoleccin de datos: por medio de la observacin,
exploracin fsica y se recolect datos de la Historia Clnica.

La formulacin de la situacin problema se realiz de forma satisfactoria.

Etapa 2: Diagnstico
El anlisis de datos se realiz favorablemente en forma breve y concisa a
partir de los datos obtenidos lo que contribuy a la identificacin de las
necesidades y posteriormente a la formulacin de los Diagnsticos de
Enfermera.
Etapa 3: Planificacin
Se estableci el plan de atencin en base a los diagnsticos de enfermera,
teniendo en cuenta su priorizacin y considerando la realidad, as como
factores que infuyen en la ejecucin de los planteamientos y nuestro nivel
de conocimientos.
Trazndose objetivos y acciones que contribuyan a la recuperacin de la
paciente.
Etapa 4: Ejecucin
Las actividades programadas fueron ejecutadas en un 80% gracias al
esfuerzo del equipo de salud; dando confort y comodidad a la paciente;
contribuyendo en su bienestar y del familiar en todo momento del proceso.
Etapa 5: Evaluacin
De acuerdo a los cuidados que le brindamos paciente evidencia una
progresiva mejora.
9.- ANEXOS
CRANEOTOMIA:
Craneotoma es una operacin quirrgica en que parte del crneo,
llamado colgajo seo, se elimina con el fin de acceder al cerebro. Las
Craneotomas son a menudo una operacin de emergencia que es realizada
en los pacientes que sufren de lesiones cerebrales o de Traumatismo
encfalo craneano (TEC), y tambin puede permitir a los mdicos
implantar estimuladores para el tratamiento de Parkinson y epilepsia.

La Craneotoma en humanos usualmente se realiza bajo anestesia general,

pero puede tambin hacerse con el paciente despierto utilizando un
anestsico local; el procedimiento general, no implica importantes
molestias para el paciente. En general, una craneotoma estar precedida
por una resonancia magntica que proporciona una imagen del cerebro
que el cirujano utiliza para planificar la ubicacin precisa para la
eliminacin de hueso y el ngulo apropiado de acceso a las reas del
cerebro.
Por qu se realiza el procedimiento?
La ciruga cerebral se puede hacer si usted tiene:

Tumor cerebral.

Sangrado (hemorragia) en el cerebro.

Cogulos de sangre (hematomas) en el cerebro.

Debilidades en los vasos sanguneos (Ver tambin: reparacin de

aneurisma cerebral).

Vasos sanguneos anormales en el cerebro (malformaciones

arteriovenosas; MAV)

Dao a tejidos que cubren el cerebro (duramadre).

Infecciones en el cerebro (abscesos cerebrales).

Dolor facial o neuralgia intensa (como la neuralgia del trigmino o

un tic doloroso).

Fracturas del crneo.

Presin en el cerebro despus de una lesin o accidente

cerebrovascular.

Epilepsia.

Ciertas enfermedades cerebrales (tales como el mal de Parkinson)

que se pueden aliviar con la implantacin de un dispositivo
electrnico.

Riesgos:
Los riesgos de cualquier anestesia son:

Reacciones a los medicamentos

Problemas respiratorios

Los riesgos de cualquier ciruga son:

Sangrado

Infeccin

Los posibles riesgos de la ciruga del cerebro son:

La ciruga en cualquier rea puede causar problemas con el habla,

la memoria, la debilidad muscular, el equilibrio, la visin, la
coordinacin y otras funciones. Estos problemas pueden durar por
un tiempo corto o pueden no desaparecer.

Cogulo de sangre o sangrado en el cerebro

Convulsiones

Accidente cerebrovascular

Coma

Infeccin en el cerebro, en una herida o en el crneo

Infamacin cerebral

Hematoma subdural:
Es una acumulacin de sangre en la superficie del cerebro.

Causas:
Los hematomas subdurales son con mucha frecuencia el resultado de un
traumatismo craneal grave. Cuando uno ocurre de esta manera, se le
denomina hematoma subdural "agudo". Los hematomas subdurales
agudos estn entre los ms letales de todos los traumatismos craneales. El
sangrado llena el rea cerebral rpidamente, comprimiendo el tejido del
cerebro. Esto a menudo ocasiona lesin cerebral y puede llevar a la
muerte.
Los hematomas subdurales tambin se pueden presentar despus de un
traumatismo craneal menor, especialmente en las personas de edad
avanzada. Estos hematomas pueden pasar inadvertidos por perodos de
muchos das a semanas y se les denomina hematomas subdurales
"crnicos". Con cualquier hematoma subdural, las pequeas venas que
estn entre la superficie del cerebro y su cubierta externa (la duramadre)
se estiran y se rompen, permitiendo que la sangre se acumule. En las
personas de edad avanzada, las venas a menudo ya se han estirado debido
a la atrofia cerebral (encogimiento) y se lesionan ms fcilmente.
Algunos hematomas subdurales ocurren sin causa (espontneamente).
Los siguientes factores incrementan el riesgo de sufrir un hematoma
subdural:

Medicamentos anticoagulantes, incluyendo cido acetilsaliclico

(aspirina)

Consumo excesivo de alcohol durante mucho tiempo

Cadas frecuentes

Traumatismo craneal repetitivo

Ser muy joven o de muy avanzada edad

Sntomas:

Lenguaje confuso

Dificultad con el equilibrio o la marcha

Dolor de cabeza

Letargo o confusin

Prdida del conocimiento

Nuseas y vmitos

Entumecimiento

Crisis epilpticas

Problemas del habla

Alteraciones visuales

Debilidad

Pruebas y exmenes:
Siempre consiga ayuda mdica despus de un traumatismo craneal. Las
personas mayores deben recibir atencin mdica si muestran signos de
problemas de memoria o deterioro mental aunque no se crea que hayan
tenido una lesin. El examen debe incluir una evaluacin neurolgica
completa.
El mdico puede ordenar un estudio imagenolgico del cerebro si se
presenta cualquiera de los siguientes sntomas:

Lenguaje confuso

Dificultad con el equilibrio o la marcha

Dolor de cabeza

Incapacidad para hablar

Letargo o confusin

Prdida del conocimiento

Nuseas y vmitos

Entumecimiento

Deterioro intelectual reciente en una persona de edad avanzada,

incluso sin antecedentes de traumatismo craneal

Crisis epilpticas (convulsiones)

Problemas del habla

Alteracin visual

Debilidad

Probablemente, se realice una tomografa computarizada o una resonancia

magntica con el fin de evaluar la presencia de un hematoma subdural.
Tratamiento:
Un hematoma subdural es una situacin de emergencia!
Para reducir la presin dentro del cerebro, se puede requerir una ciruga
de emergencia. Esto puede comprender la perforacin de un pequeo
agujero en el crneo, el cual permite drenar la sangre y alivia la presin en
el cerebro. De igual manera, puede ser necesario extraer los hematomas
grandes o los cogulos slidos de sangre a travs de un procedimiento
llamado craneotoma, con el cual se crea una abertura ms grande en el
crneo.
Los medicamentos empleados para tratar un hematoma subdural
dependen del tipo de hematoma, de la gravedad de los sntomas y de la
magnitud del dao cerebral que se haya presentado. Los diurticos y los
corticosteroides pueden utilizarse para reducir la hinchazn y los
medicamentos anticonvulsivos, tales como la fenitona, se pueden emplear
para prevenir o controlar las crisis epilpticas.
Posibles complicaciones

Hernia cerebral (presin sobre el cerebro tan intensa que causa

coma y muerte)

Sntomas persistentes, tales como prdida de la memoria, mareos,

dolor de cabeza, ansiedad y dificultad de concentracin

Crisis epilpticas

Debilidad temporal o permanente, entumecimiento y dificultad para

hablar

CUIDADOS DE ENFERMERIA:
Administrar Oxigeno.
Control de hoja neurolgica.
Control hemodinmica.
Administrar analgsicos y otros medicamentos segn orden mdica.
Aspirar secreciones segn sea el caso.
Disminuir la ansiedad.
Brindar un ambiente de seguridad y confianza.
Control de lquidos administrados y eliminados.
Cuidados con herida quirrgica.
Va endovenosa permeable.
TEC (TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO):
Lesin del encfalo y/o sus envolturas provocada por descarga de una
energa directa o secundaria a la inercia.
Todo impacto violento recibido sobre la caja craneana (cuero cabelludo,
cara, crneo, duramadre o cerebro) provocando alteraciones orgnicas y
funcionales y como consecuencia producir incapacidad o hasta la muerte.
Qu puede provocar un golpe en la cabeza?
Puede tratarse simplemente de un golpe contra un objeto duro lo que
inevitablemente producir una contusin en el cuero cabelludo, la que a
su vez puede producir un hematoma o algn sangramiento. Esto ltimo
ocurre fcilmente porque en esa parte del cuerpo hay gran irrigacin
sangunea y como consecuencia producir incapacidades hasta la muerte.
Etiologa:

Casi el 90% de los traumatismos del sistema nervioso central se

deben a lesiones del crneo.

El 60 al 65% de T.E.C. Por accidente de trnsito.

El 20% de T.E.C. Por cadas o agresiones.

El 15% de T.E.C. Por otras causas (suicidios, accidentes de diversas

ndoles).

De los pacientes que sufren T.E.C:

70 al 90% perdida funcional permanente.

5% trastornos epilpticos.

2% estado vegetativo.

Clasificacin:
POR SU GRAVEDAD:
1er.grado.- No hay perdida de la conciencia, se hospitaliza si presente
cefalea, nauseas, vmitos, fiebre o fuga de lquido cfalo raqudeo.
2do.grado.- Prdida momentnea de la conciencia y alteracin de la
funcin neurolgica (letrgica, confusin, hemiparesia) y se hospitalizan.
3er.grado.- Es incapaz de seguir instrucciones sencillas a causa de la
prdida de conciencia, con lesiones graves del sistema nervioso (midriasis
o posturas). Este paciente puede morir si no se valora y se acta con
rapidez.
POR LESIONES EN EL CUERO CABELLUDO:
Lesiones cerradas.- lesiones no penetrantes que no alteran la integridad
del crneo.
Lesiones abiertas.- ingreso del exterior a la bveda craneana y se
clasifica en:

Lineal
Conminuta
Deprimida
Compuesta
HEMATOMA INTRACEREBRAL:
La laceracin cerebral produce edema en los tejidos circundantes.
Es producido por contusiones en los lbulos frontales y temporales.
El paciente presenta cefalea, hemiplejia, midriasis.
Manifestaciones clnicas:
Depender del tipo y la localizacin de la misma. Los sntomas principales
son:
Reduccin del nivel de conciencia.
Inquietud.
Irritabilidad.
Confusin.
Cefaleas.
Otros (Anomalas pupilares, nuseas, vmitos, cambios de las funciones
vitales).
Las lesiones graves pueden producir signos de dao tronco enceflico como
la perdida de los refejos del vomito o de la deglucin.
Complicaciones potenciales:
EDEMA.- Producido como consecuencia de la agresin directa al tejido
cerebral y secundario a la isquemia y anoxia.

 Edema cerebral: La lesin directa produce dao a nivel celular

vasgena.
Edema citotxico: La clula aumenta de tamao, aumenta el
volumen cerebral y reduccin del espacio extracelular.
Edema isqumico: Se produce despus de la isquemia
cerebral.
1.-

Trastornos

convulsivos.-

menudo

estn

asociadas

con

la

hemorragia intra craneana.

2.- Ulceras de estrs.- por uso de esteroides y activacin

del

sistema

simptico y parasimptico.
3.- Edema cerebral.- se produce como
del tejido

consecuencia la agresin directa

cerebral y secundario a la isquemia, la anoxia y

la

hipercapnea cerebral.
Tipos
Vasgeno (lesin directa).
Citotxico (infamacin de neuronas).
Isqumico (disminucin de oxigeno).
4.- Sndrome de secrecin inadecuada de hormona antidiurtica y
diabetes inspidas.- Presin que produce el edema o la hemorragia sobre
el hipotlamo provocando una disminucin de la produccin de la
hormona ADH, dando lugar a una

excrecin exagerada de lquidos a

travs del aparato renal.

5.- Fstulas cartidas cavernosas.- Poco frecuente, se produce cuando
la sangre pasa de la arteria cartida al seno cavernoso..
6.- Meningitis.- Ruptura de las capas menngeas, lo cual favorece la
penetracin de bacterias a la zona craneana.

7.- Hipertermia / hipotermia.-

por comprensin

o lesin del

hipotlamo, compromiso metablicerebralo.

NEUMONIA:
DEFINICIN:
La neumona es una infamacin de los pulmones causada por una
infeccin por muchos organismos diferentes como bacterias, virus y
hongos, en el cual existe una condensacin originada por la ocupacin de
los espacios alveolares con exudado, adems es una enfermedad comn
que afecta a millones de personas cada ao, esta puede ser desde muy leve
a muy severa, e incluso mortal. La gravedad depende del tipo de organismo
causante, al igual que de la edad y del estado de salud subyacente.
NEUMONA ASPIRATIVA:
Es la infamacin de los pulmones y las vas respiratorias que llevan a ellos
(bronquios) debido a la inhalacin de materiales extraos.
La neumona por aspiracin ocurre cuando se inhalan materiales extraos
(por lo regular alimento, lquidos, vmito o fuidos de la boca) hacia los
pulmones o vas respiratorias que llevan a stos.
Es un cuadro respiratorio propio de pacientes con un estado de
consciencia disminuido (coma, embriaguez extrema u otros), ancianos y en
personas que presentan disfagia, enfermedad por refujo gastroesofgico o
divertculo de Zenker. Es tambin frecuente en intubados y en aquellos
pacientes en los que el vmito es repetido.
Esto puede llevar a que se presente:

Una acumulacin de pus en los pulmones (absceso pulmonar).

Hinchazn e infamacin en el pulmn.

Una infeccin pulmonar (neumona).

Causas:

Los factores de riesgo para una aspiracin o inhalacin de material

extrao hacia los pulmones son:

Estar menos despierto debido a medicamentos, enfermedades u

otras razones.

Coma.

Trastornos del esfago, el conducto que transporta el alimento de la

boca hasta el estmago (estenosis esofgica, refujo gastroesofgico).

Tomar grandes cantidades de alcohol.

Medicamento que le induce un sueo profundo durante la ciruga

(anestesia general).

Edad avanzada.

Insuficiencia del refejo nauseoso en personas que no estn

despiertas (inconscientes o semiconscientes) despus de un
accidente cerebrovascular o una lesin cerebral.

Problemas con la deglucin.

Sntomas:

Coloracin azulada de la piel causada por falta de oxgeno

Dolor torcico

Tos
o con fema (esputo) ftido
o con esputo que contiene pus o sangre
o con esputo verdoso

Fatiga

Fiebre

Dificultad para respirar, Sibilancias

Otros sntomas que pueden ocurrir con esta enfermedad son:

Halitosis

Sudoracin excesiva

Dificultad para deglutir

Pruebas y exmenes:
El examen fsico puede revelar:

Sonidos crepitantes en los pulmones.

Disminucin del oxgeno.

Pulso rpido (frecuencia cardaca).

Tratamiento
Algunas personas pueden requerir hospitalizacin. El tratamiento vara
dependiendo de la gravedad de la neumona. Se pueden suministrar
antibiticos que tratan los organismos en el ambiente. Algunas personas
pueden recibir antibiticos especiales para tratar los organismos que viven
en la boca.
Los tipos de bacterias que causan la neumona dependen de:

Su salud

Dnde vive (residencia privada o instalaciones para cuidados de

enfermera crnicos, por ejemplo)

Si ha estado hospitalizado recientemente

Uso reciente de antibiticos

Es posible que sea necesario que le evalen la funcin de la deglucin. Los

pacientes que tengan problemas para deglutir posiblemente necesiten usar
otros mtodos de alimentacin para reducir el riesgo de aspiracin.

Prevencin

Evite los comportamientos que puedan conducir a que se presente

aspiracin, como el consumo excesivo de alcohol.

Sea consciente del riesgo de aspiracin.

10.-BIBLIOGRAFIA

Diagnsticos Enfermeros: Definiciones y Clasificacin (2003-2004)

http://es.scribd.com/doc/14429510/Manual-de-Alimentacion-DelPaciente-Neurologico

 http://www.enfermeria21.com/pfw_files/cma/revistas/Educare21/
2004/09/9024.pdf
http://www.lookfordiagnosis.com/faq.php?
term=Meningioma&lang=2
http://wwwrayos.medicina.uma.es/rmf/radiobiologia/revista/Nume
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http://enfermeria-integral.blogspot.com/2008/05/trastornosneuroquirrgicos-y-pae.html
http://es.scribd.com/doc/51405991/ATENCION-DE-ENFERMERIAEN-PACIENTES-CON-ALTERACIONES-NEUROLOGICAS
http://scielo.isciii.es/scielo.php?
pid=s021056912007000800003&script=sci_arttext
http://www.espaciologopedico.com/articulos/articulos2.php?
Id_articulo=496